bab i dan bab ii

28

BAB 1TINJAUAN PUSTAKA1.1 Konsep Dasar Stroke1.1.1 PengertianWHO (World Health Organization) mendefinisikan stroke adalah gejala-gejala berkurangnya fungsi susunan saraf akibat penyakit pembuluh darah otak dan disebut juga sebagai CVA (Cerebrovascular Accident). (Anwar A, 2010)Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (GPDO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun infeksi susunan saraf pusat (Dewanto G, 2009).Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Batticaca, 2008).1.1.2 Etiologi

1) Trombosis Serebral

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan trombosis otak (Muttaqin, 2008).a. Aterosklerosisb. Hiperkoagulasi pada polistemia

c. Arteritis (radang pada arteri)

d. Emboli2) Hemorragi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, edema, dan herniasi otak.3) Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :a. Hipertensi yang parah;

b. Henti jantung-paru;

c. Curah jantung turun akibat aritmia.4) Hipoksia SetempatBeberapa penyebab berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subaraknoid;

b. Vasokontriksi arteri otak disertai kepala migren.1.1.3 Faktor Risiko

Beberapa faktor penyebab stroke antara lain : hipertensi yang merupakan faktor risiko utama; hipotensi atau tekanan darah rendah; penyakit kardiovaskular embolisme serebral berasal dari jantung; kolesterol tinggi; usia; obesitas; peningkatan hematokrit, meningkatkan resiko infark serebral; diabetes terkait dengan aterogenesis terakselerasi; kontrasepsi oral (khususnya dengan hipertensi, merokok, dan kadar ekstrogen tinggi); merokok; stres; penyalahgunaan obat (khususnya kokain); dan konsumsi alcohol (Batticaca, 2008)1.1.4 KlasifikasiTerdapat 2 jenis stroke berdasarkan keadaan patologi yaitu :1) Stroke Iskemia

Iskemia terjadi akibat suplai darah ke jaringan otak berkurang, hal ini disebabkan karena obstruksi total atau sebagian pembuluh darah otak. Hampir 80% pasien stroke merupakan stroke iskemik. Penyebab stroke iskemia adalah karena trombosis, emboli, atau hipoperpusi global. Trombosis merupakan penyebab stroke yang paling sering, biasanya berkaitan dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis. Stroke karena emboli biasanya berasal dari suatu trombosis dalam jantung, juga berasal dari plak aterosklerosis sinus karotikus atau arteri karotis interna. Pada stroke karena hipoperpusi global biasanya disebabkan karena cardiac arrest dan embolis pulmonal (Wartonah, 2007)

2) Stroke Hemorragik

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subaraknoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu. Biasanya terjadi pada saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bsa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Muttaqin, 2008).1.1.5 PatofisiologiAliran darah di setiap otak terhambat karena trombus atau embolus, maka terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otot, kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia imun (karena henti jantung atau hipotensi) hipoxia karena proses kesukaran bernafas suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu area infark (kematian jaringan). (Sumber : Hudak dan Gallo). Perdarahan intraksional biasanya disebabkan oleh ruptura arteri cerebri ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subarachnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar pendarahan, spasme ini dapat menyebaar ke seluruh hemisfer otak, bekuan darah yang semua lunak akhirnya akan larut dan mengecil, otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Infark regional kortikal, sub kortikal ataupun infark regional di batang otak terjadi karena daerah perdarahan suatu arteri tidak/ kurang mendapat aliran darah. Aliran/ suplai darah tidak disampaikan ke daerah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau pecah. Sebagai akibat keadaan tersebut bias terjadinya anoksia atau hypoksia. Bila aliran darah ke otak berkurang sampai 24-30 ml/100 gr jaringan akan terjadi ischemia untuk jangka waktu yang lama dan bila otak hanya mendapat suplai darah kurang dari 16 ml/100 gr jaringan otak, maka akan terjadi infark jaringan otak yang permanen.(Sumber : DepKes 1993)1.1.6 Manifestasi Klinis1) Manifestasi klinis stroke tergantung pada bagian atau sisi mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral. Gejala klinis pada stroke hemorragik berupa (Dewanto G, 2009)

a. Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang terjadi pada saat istirahat atau bangun pagi.b. Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran.c. Terjadi terutama pada usia >50 tahun.d. Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.2) Gejala klinis pada stroke iskemik (akut) berupa :

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.b. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik).c. Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, dan koma).d. Afasia (tidak lancar atau tidak dapat bicara)e. Disartria (bicara pelo atau cadel).f. Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran).

g. Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala).1.1.7 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita stroke antara lain (Watonah, 2008)1) Gangguan otak yang berat;

2) Hipertensi/hipotensi.

3) Kejang.

4) Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK).

5) Kontraktur.

6) Tonus otot abnormal.

7) Trombosis vena.

8) Malnutrisi.9) Inkontinensia urin, bowel.

10) Kematian1.1.8 Penatalaksaan

Penatalasanaan keperawatan pada penderita stroke adalah : 151) Pertahankan nutrisi yang adekuat.

2) Program managemen bladder dan bowel.

3) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi/Range Of Motion (ROM).

4) Pertahankan integritas kulit.

5) Pertahankan komunikasi yang efektif.

6) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.1.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Stroke1.2.1 Pengkajian1.2.1.1 Pengkajian Primer

Airway

Kaji adanya obstruksi jalan nafas antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis

2. Breathing

Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.3 SirkulasiKaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.

1. DisabilityKaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.

2. EksposureBuka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.1.2.1.2 Pengkajian Skunder

1) Anamnesa

Anamnesis pada pasien stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.13 Selain itu juga melakukan wawancara tentang kejadian awal stroke (saat aktivitas atau istirahat), faktor penyebab dan risiko stroke seperti hipertensi, perokok, hiperkolesterol, diabetes, obesitas, anemia, pola latihan atau aktivitas sehari-hari.

2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang biasanya dilakukan pada pasien stroke adalah sebagai berikut:

a. Paralisis/paresis motorik : hemiplegia/hemiparesis, kelemahan otot wajah, tangan.

b. Gangguan sensorik : kehilangan sensasi pada wajah, lengan dan ekstremitas bawah.

c. Disphagia : kesulitan mengunyah, menelan, paralisis lidah dan laring.

d. Gangguan visual: pandangan ganda, lapang pandang menyempit.

e. Kesulitan komunikasi : adanya aphasia sensorik (kerusakan pada area wernick), aphasia motorik/ekspresi (kerusakan pada area broca), aphasia global, kesulitan menulis (agraphia), kesulitan membaca (alexia).

f. Disatria (kesulitan mengucapkan artikulasi/pelo,cadel), kelemahan otot wajah, lidah, langit-langit atas, faring dan bibir.

g. Kemampuan emosi : perasaan, ekspresi wajah, penerimaan terhadap kondisi dirinya.

h. Memori : pengenalan terhadap lingkungan, orang, tempat,waktu.

i. Fungsi bladder dan bowel.1.2.1.3Pengkajian B1-B6

1. B1 (Breathing) Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

2. B2 (Blood)Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

3. B3 (Brain)Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :

1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia. 3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata. 4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. 5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. 6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. 4. B4 (Blader)Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.

5. B5 (Bowel)Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.

6. B6 (Bone)Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot1.2.2 Diagnosa Diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan pada pasien stroke adalah :1) Gangguan perfusi jaringan serebral

Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain terjadi penurunan kesadaran, nilai GCS (Gasllow Coma Scale) rendah, perubahan tanda vital, nyeri kepala, muntah, kejang, perubahan sensorik dan motorik. Intervensi yang dilakukan adalah : Kaji status neurologis, kaji tingkat kesadaran, evaluasi keadaan motorik dan sensorik pasien, periksa tanda-tanda vital, anjurkan pasien istirahat, berikan lingkungan yang tenag bagi pasien, atur waktu istirahat dan aktivitas2) Gangguan mobilitas fisik

Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain pasien mengatakan tidak mampu menggerakkan tangan atau kaki, pasien tidak mampu memenuhi kebutuan ADL, adanya hemiplegia/hemiparesis, tonus otot kurang, kekuatan otot kurang, atropi/kontraktur. Intervensi yang dilakukan adalah : kaji kemampuan motorik, ajarkan pasien untuk melakukan ROM minimal 4x sehari bila mungkin, latih berbicara dan bahasa serta lakukan massase.3) Kurang Pengetahuan tentang perawatan stroke

Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain klien dan keluarga menanyakan masalah kesehatan, kurang mengenal masalah, salah menginterpretasikan informasi, keterbatasan pengetahuan, tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi. Intervensi yang dilakukan adalah : kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga, berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit, berikan kesempatan bagi keluarga untuk menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti dari penjelasan perawat, berikan umpan balik kepada klien dan keluarga seperti menanyakan kepada mereka tentang hal-hal yang berkaitan dengan penyakit, berikan pujian pada klien dan keluarga bila dapat menjawab dengan benar umpan balik dari perawat.4) Gangguan perawatan diri : ADL Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain adanya penurunan kesadaran, kelemahan fisik (hemiparesis), atropi otot, kontraktur otot. Intervensi yang dilakukan adalah : kaji kemampuan pasien ADL, anjurkan pasien untuk melakukan sendiri perawatan dirinya jika memungkinkan, berikan umpan balik positif atas usaha pasien, anjurkan keluarga untuk pertahankan dukungan dan membantu pasien memnuhi kebutuhannya jika pasien tidak mampu.5) Gangguan komunikasi verbal/non-verbal

Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain pasien tidak mampu berkomunikasi, tanda-tanda frustasi karena tidak mampu berkomunikasi, disartria, aphasia, kelemahan otot wajah, kelemahan otot lidah. Intervensi yang dilakukan adalah : kaji kemampuan komunikasi adanya gangguan gangguan bahasa dan bicara, pertahankan kontak mata denngan pasien saat berkomunikasi, jangan terburu-buru dalam berbicara, bicara dengan perlahan dan intonasi normal, kurangi bising lingkungan, jangan paksa pasien untuk berkomunikasi, gunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh, ajarkan teknik untuk memperbaiki bicara, instruksikan pasien untuk bicara lambat dan dalam kalimat pendek, dorong pasien untuk berbagi perasaannya.6) Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain klien menunjukkan ketidakadekuatan kebutuhan nutrisi, terjadi penurunan berat badan 20% atau lebih dari berat badan ideal, konjungtiva anemis, sulit membuka mulut, sulit menelan, lidah sulit digerakkan. Intervensi yang dilakukan adalah : kaji kebiasaan makan pasien, catat jumlah makanan yang dimakan, anjurkan pasien untuk makan makanan cair sedikit namun sering.7) Gangguan persepsi Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain diplopia, pandangan kabur, aphasia sensorik, disorientasi, perubahan pola komunikasi. Intervensi yang dilakukan adalah : kaji kemampuan persepsi pasien dan penerimaan sensorik, anjurkan untuk menciptakan lingkungan yang sederhana dan jauh dari benda-benda berbahaya, tempatkan barang pada tempat semula, anjurkan untuk selalu membantu pasien dalam beraktivitas.8) Gangguan eliminasi : konstipasi, diare

Data yang mendukung diangkatnya diagnosa ini antara lain pasien mengatakan tidak bisa BAB (Buang Air Besar) atau BAB lebih dari 3 kali sehari, intake makanan normal, bising usus lambat atau cepat, penurunan kesadaran. Intervensi yang dilakukan adalah : kaji pola BAB pasien, lakukan pemeriksaan peristaltik usus, anjurkan pasien untuk sering melakukan mobilisasi bila memungkinkan, kaji status nutrisi, anjurkan pasien untuk lebih banyak makan makanan berserat tinggi, anjurkan pasien untuk banyak minum.1.2.3 Implementasi KeperawatanImplementasi merupakan komponen dari proses keperawatan, dimana tindakan yang digunakan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan. Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat sebelumnya berdasarkan masalah keperawatan yang ditemukan dalam kasus, dengan menuliskan waktu pelaksanaan dan respon klien (Perry&Potter, 2005).1.2.4 EvaluasiEvaluasi menentukan respons klien terhadap tindakan keperawatan dan seberapa jauh tujuan perawatan telah terpenuhi (Perry&Potter, 2005)BAB II

TINJAUAN KASUS2.1 Pengkajian KeperawatanBerdasarkan hasil pengkajian tanggal 9 Pebruari 2015 (jam 10.00 WIB) di ruang ICU BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.2.1.1 Data KlienNama:Tn. M No RM : 14.24.58

Usia:62 Tahun

Alamat:Jl. Christopel Mihing

Status:Menikah

Pekerjaan :PNS

Pendidikan:Sarjana

Agama:Kristen Protestan

Tgl. MRS:03 Pebruari 2015

Diagnosa Medis:Stroke Hemoragik dan Post Op Craniotomy

Cara pasien masuk menggunakan brankar, tipe masuk emergensi, berasal dari IGD di antar keluarga. Obat yang di bawa infusRL, Pemeriksaan penunjang X-ray yaitu CT-scan dan EKG, Cek laboratorium (Darah Lengkap); Tidak menggunakan kacamata dan gigi palsu. Peralatan saat masuk yaitu oksigenasi RM 5-8 liter, IV line lokasi kanan, NGT lokasi kanan, D/C urine no 16; penurunan kesadaran coma (GCS= E1M1V1).

Keluhan utama/ alasan masuk ICU yaitu klien mengalami penurunan kesadaran dan post operasi craniotomy pada tanggal 3 Pebruari 2015 pukul 24.00 WIb. Keadaan umum yaitu pasien terlihat lemah, pucat dan wajah terlihat meringis, kesadaran pasien coma, posisi terlentang, terpasang infus pump Assering 1000 cc/24 jam dan Syiringe Pump Raivas, terpasang Ventilator Mode SimV FiO2: 100%, terpasang Endotrakeal tube, terpasang dower cateter dan terpasang NGT ukuran 16.2.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga Tn. M mengatakan, ayahnya terjatuh saat dirumah dan pingsan dan langsung di bawa ke BLUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya masuk IGD langsung di beri tindakan di beri terapi infus Ringer Laktat 20 tetes per menit, serta dilakukan pemeriksaan laboratorium, CT-Scan dan EKG dan di pasang NGT dan dower cateter dan di anjurkan untuk operasi segera dikarenakan ada bekuan darah pada otak pasien dan untuk di rawat inap di ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga Tn. M mengatakan mengalami stroke sejak 6 bulan yang lalu pada saat itu Tn. M mengalami sakit kepala hebat dan sampai muntag dan dirawat di Rumah sakit Suaka Insan Banjar Masin selama 1 bulan.3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga Tn. M ada riwayat penyakit Hipertensi dari ayahnya.2.1.3 Tanda-tanda Vital

Suhu 39,2 oC di axila, Tekanan Darah 193/103 mmhg MAP : 133, Nadi 127 kali/menit, pernapasan 32 kali/menit.2.1.4 Pemeriksaan Fisik

1. Pernapasan

Ventilasi menggunakan ventilator, bunyi napas tidak normal terdapat ronchi dan dilakukan suction secara berkala, menggunakan otot bantu pernapasan.2. Kardiovaskular

Edema, bunyi jantung tidak normal dan ada masalah pada sistem kardiovaskular yaitu gangguan perfusi jaringan.3. Neurologi

Kesadaran koma, GCS: E= 1 M= 1 V= 1, pupil R/L: anisokor Reaksi R/L: +/+, pergerakan kaki R/L: 1/1 Tangan R/L: 1/1, kekuatan 1, nyeri pada bagian kepala.

4. Gastrointestinal

Abdomen lembut, tidak tegang, konsistensi ataupun keras, bising usus ada 16 kali/menit5. Kulit

Warna kulit cokelat tidak ada kemerahan, turgor kering ada dehidrasi, ada lesi, tidak ada dekubitus., sianosi dan CTR < 2 detik6. Eliminasi Urine/Alvi

Kandung kemih teraba, warna urine jernih tidak inkontinensia, tidak ada masalah yang terjadi pada eliminasi urine/alvi.

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 6 Pebruari 2015NoParameterHasilNormal

1WBC10,09 x 103 /UL4,00-10,00

2RBC3,05 x 106 /UL3,50-5,50

3HGB10,0 g/dl11,0-16,0

4PLT189 x 103 /UL150-400

5GDS138 mg/dl200

6Ureum21 mg/dl21-53

7Kreatinin0,167 mg/dl0,17-1,5

8Albumin3,67 mg/dl3,5-5,5

2. Pemeriksaan CT-Scan Kepala (3 Pebruari 2015)

Terdapat Bekuan darah pada Ganglia Basalis3. Terapi Obat (9 Pebruari 2015)

a. Assering 1000 cc/24 jam 20 tpmb. Infus Manitol 6x 125 ccc. Infus Pharmadol 4 x 1 Flashd. Injeksi phenitoin 3 x 150 mg/IVe. Injeksi antrain 3 x 1 gr/IV

f. Injeksi Meropenen 3 x 1 gr/IVg. Injeksi Metoclopramide 3 x 1 ampul/IVh. Injeksi Omz 2 x 1 ampul/IVi. Injeksi Ca Gluconas 2 x 1 ampul/IVj. Injeksi Metilprenisdon 1 x 125 mgk. Syiringe Pump Vascon 1 ampul dalam NaCl 50ccl. Syiringe Pump Raivas 0,4/Kg BB kecepatan 21 ml/jamm. Obat Oral Ibuprofen 5 x 400 mgn. Diet Sonde Cair 12 x 100 cc1.1.6 Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan Pola Napas2. Hipertermi3. Gangguan Perfusi jaringan Serebral4. Gangguan Mobilitas Fisik5. Resiko

2.2 Analisa DataTabel 2.5 Analisa Data Pada Tn. MDataEtiologiMasalah

Data Subyektif -

Data Obyektif

kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat, tanda-tanda vital: TD= 193/1030 mmhg, N= 127 kali/menit, RR= 32 kali/menit, S: 39,2 oC, terpasang infus pump dan syringe pump ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2: 100% Suction secara berkala, suara napas ronchi dan menggunakan otot bantu pernapasanPost Op CraniotomyHiperventilasi dan depresan pusat pernapasanKetidakefektifan pola napas

Data Subyektif

-

Data Obyektif

kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat, tanda-tanda vital: TD= 193/1030 mmhg, N= 127 kali/menit, RR= 32 kali/menit, S: 39,2 oC, terpasang infus pump dan syringe pump ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2: 100% Suction secara berkala, suara napas ronchi dan menggunakan otot bantu pernapasan. Terdapat luka post operasi craniotomy.Respon Inflamasi sistemikPeningkatan MetobolismeHipertermi

Data Subyektif -Data Obyektif

kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat, tanda-tanda vital: TD= 193/1030 mmhg, N= 127 kali/menit, RR= 32 kali/menit, S: 39,2 oC, terpasang infus pump dan syringe pump ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2, GCS= E: 1, M: 1, V: 1, SianosisCTR < 2 detik

Oedem Otak

Hipoksia Jaringan dan Peningkatan TIKGangguan Perfusi jaringan Serebral

Data SubyektifKeluarga mengatakan sejak stroke pasien aktivitas pasien dbantu oleh keluargaData Obyektif

pasien tampak sakit berat skala kekuatan otot1 11 1 Tanda-tanda Vital 193/1030 mmhg, N= 127 kali/menit, RR= 32 kali/menit, S: 39,2 oC, terpasang infus pump dan syringe pump ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2, GCS= E: 1, M: 1, V: 1melakukan aktivitas di bantu totsl keluarga petugas kesehatanPenurunan kekuatan atau ketahananGangguan Mobilitas Fisik

2.3 Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Hiperventilasi dan depresan pusat pernapasan2. Hipertermi berhubungan dengan Respon Inflamasi Sistemik dan Peningkatan Metabolisme.

3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan dan peningkatan TIK4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau ketahanan tubuh2.4 Intervensi/Implementasi Intervensi/Implementasi pada Tn. MTanggal/JamDiagnosa KeperawatanIntervensiImplementasiEvaluasi

9 Pebruari 2015

Pukul 08. 00 wib1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Hiperventilasi dan depresan pusat pernapasanTujuan (Kriteria Hasil)

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 jam di harapkan pola nafas kembali efektif, dengan kriteria hasil:

1. meminimalkan penggunaan otot bantu nafas2. Bunyi nafas normal Ronchi -/-3. Rasa nyaman terpenuhi t4. idak terdapat sianosis5. Tanda-tanda vital dalam batas normal:

1. Kaji keadaan umum pasien.

2. Ukur tanda-tanda vital.

3. Berikan posisi senyaman mungkin.

4. Ciptakan suasana senyaman mungkin.

5. Suctioning secara berkala6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pengobatan1. Mengkaji keadaan umum pasien.

2. Mengukur tanda-tanda vital.

3. Memberikan posisi senyaman mungkin.

4. Menciptakan suasana senyaman mungkin.

5. Melakukan Suction secara berkala6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi pengobatan.S: -O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat, tanda-tanda vital: TD= 193/103 mmHg MAP 133 mmhg, N= 127 kali/menit, RR= 32 kali/menit, S: 39,2 oC, terpasang infus pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2: 100%A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi Observasi Keadaan umu setiap

Observasi Tanda-tanda vital per 30 menit Suction secara berkala

9 Pebruari 2015

08.00 wib2. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi sistemik dan Peningkatan metabolismeTujuan (Kriteria Hasil)

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 jam di harapkan pola nafas kembali efektif, dengan kriteria hasil:1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

2. Peningkatan kesadaran

3. Suhu tubuh menurun

1. Kaji keadaan umum pasien.

2. Ukur tanda-tanda vital.

3. Berikan posisi senyaman mungkin.

4. Ciptakan suasana senyaman mungkin.

5. Beri kompres dingin pada daerah aksila, lipatan paha dan temporal bila suhu tubuh masih tinggi6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pengobatan1. Mengkaji keadaan umum pasien.

2. Mengukur tanda-tanda vital.

3. Memberikan posisi senyaman mungkin.

4. Menciptakan suasana senyaman mungkin.

5. Melakukan Suction secara berkala6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi pengobatan.: -O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat, tanda-tanda vital: TD= 193/103 mmHg MAP 133 mmhg, N= 127 kali/menit, RR= 32 kali/menit, S: 39,2 oC, terpasang infus pump Asering 41cc/jam dan syringe pump raivas ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2: 100%. Terpasang Infus Pharmadol 3 X 250 mgA: Masalah belum teratasi

9 Pebruari 2015

Pukul 11.00 WIB2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokuler.

Tujuan (Kriteria Hasil)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 7 jam di harapkan tidak ada mual dan muntah rasa sakit kepala berkurang dengan kriteria hasil:

1) Rasa nyaman terpenuhi.

2) Tidak terjadi mual/muntah

3) Tanda-tanda vital dalam batas normal:

4) GCS= 15

5) Pupil kanan 4/4, reaksi +/+1. Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan tekanan intraokuler

2. Monitor status neurologis.

3. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter.

4. Lakukan tindakan bedrest total.

5. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat).

6. Kolaborasi pemberian untuk meningkatkan volume intravaskular sesuai perintah dokter.1. Memantau tanda-tanda vital dan peningkatan tekanan intraokuler

2. Memonitor status neurologis.

3. Melakukan tindakan bedrest total.

4. Memposisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat).

5. Melakukan kolaborasi pemberian untuk meningkatkan volume intravaskular sesuai program terapi.S:

O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat, tanda-tanda vital: TD= 155/61 mmhg MAP 93 mmHg, N= 97 kali/menit, RR= 30 kali/menit, S: 37,8 oC, terpasang infus pump dan syringe pump 41c/jam ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2: A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi Observasi Keadaan umum

Observasi tanda-tanda vital setiap jam

Pemberian obat sesuai program terapi

9 Pebruari 2015

13.00 wib3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau ketahanan

Tujuan (Kriteria Hasil)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 7 jam di harapkan pasien mampu bertoleransi terhadap aktivitas motorik halus dengan kriteria hasil:

1) Pasien mampu memberikan respon terhadaptindak2) Skala kekuatan otot ada perubahan

1. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi

2. Ubah posisi secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut.

3. Lakukan latihan rentang gerak.

4. Bantu Activity Daily Living5. Berikan cairan dalam batas-batas yang telah di tentukan.1. Memeriksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi

2. Mengubah posisi secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut.

3. Melakukan latihan rentang gerak

4. Membantu ADL pasien seperti kebutuhan nutrisi, personal hyiegene.5. Memberikan cairan dalam batas-batas yang telah di tentukan.S: -O: pasien lemah dan gelisah; skala kekuatan otot atas 1 1 bawah 1 1; tanda-tanda vital TD= 152/69 mmhg MAP 88 mmHg, N= 106 kali/menit, RR= 29 kali/menit, S: 37,5 oC; ADL masih di bantu total oleh keluarga dan perawatA: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di hentikan.

2.5 Catatan PerkembanganTanggal/JamDiagnosa KeperawatanCatatan Perkembangan

(S.O.A.P)

10 Pebruari 2015

Jam 09.00 WIBKetidakefektifan pola napas berhubungan dengan Hiperventilasi dan depresan pusat pernapasan

S : -

O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat, tanda-tanda vital: TD= 152/96 mmHg MAP 75 mmhg, N= 93 kali/menit, RR= 29 kali/menit, S: 37,2 oC, terpasang infus pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml /Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2: 100%

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Observasi Keadaan umu setiap

Observasi Tanda-tanda vital per 30 menit

Suction secara berkala

10 Pebruari 2015

Jam 09.00 WIB1. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi sistemik dan Peningkatan metabolisme

S : -

O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat, tanda-tanda vital: TD= 152/96 mmHg MAP 75 mmhg, N= 93 kali/menit, RR= 29 kali/menit, S: 37,2 oC, terpasang infus pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml /Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2: 100%. Terapi Pharmadol 3 x 250 mg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Pertahankan Intervensi

10 Pebruari 2015

Jam 09.00 WIBGangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokulerS:

O tanda-tanda vital: TD= 152/96 mmHg MAP 75 mmhg, N= 93 kali/menit, RR= 29 kali/menit, S: 37,2 oC, terpasang infus pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml /Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2: 100%., terpasang infus pump dan syringe pump 41c/jam ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2:



Observasi Keadaan umum



10 Pebruari 2015

Jam 09.00 WIB2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau ketahanan

pasien lemah dan gelisah; skala kekuatan otot atas 1 1 bawah 1 1; tanda-tanda vital TD= 178/90 mmhg, N= 106 kali/menit, RR= 29 kali/menit, S: 36,7 oC; ADL masih di bantu total oleh keluarga dan perawat


P: Lanjutkan Intervensi Observasi Keadaan umum


Mika/Miki setiap 2 jam

11 Pebruari 2015Tanggal/JamDiagnosa KeperawatanCatatan Perkembangan

(S.O.A.P)

11 Pebruari 2015

Jam 16.00 WIBKetidakefektifan pola napas berhubungan dengan Hiperventilasi dan depresan pusat pernapasan

S : -



P: Lanjutkan Intervensi Observasi Keadaan umu setiap

Observasi Tanda-tanda vital per 30 menit

Suction secara berkala

11 Pebruari 2015

Jam 16.00 WIB2. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi sistemik dan Peningkatan metabolisme

S : -

O: kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat, tanda-tanda vital: TD= 103/54 mmHg MAP 68 mmhg, N= 102 kali/menit, RR= 30 kali/menit, S: 36,2 oC, terpasang infus pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml /Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2: 100%A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

11 Pebruari 2015

Jam 16.00 WIBGangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokulerS:

O kesadaran supor coma, pasien tampak lemah dan pucat, tanda-tanda vital: TD= 103/54 mmHg MAP 68 mmhg, N= 102 kali/menit, RR= 30 kali/menit, S: 36,2 oC, terpasang infus pump Assering 41cc/jam dan syringe pump raivas 0,5 ml /Kg BB/menit kecepatan 21ml/ jam, ditangan kiri dengan 3 jalur, pernapsan dengan ventilator Mode SimV FiO2: 100%.






11 Pebruari 2015

Jam 16.00 WIB3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau ketahanan

S: -



P: Lanjutkan Intervensi



Mika/Miki setiap 2 jam

Palangka Raya, 9 Pebruari 2015

Perawat Pelaksana,

Isna Wiranti

bab i dan bab ii

Documents