askep nutrisi rsik

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR:NUTRISI

DI BANGSAL MINA RSI KLATEN

Pembimbing Akademik: Setiyaningsih S.Kep.Ns Pembimbing Lahan: Siti Mulyani SPK

Di susun Oleh :

1. NUR FATIMAH (104024)2. WULAN SEPTIANA N R (104040)3. LURY VIDIASTUTI (104061)4. RONY SINGGIH R (104071)5. SAFRINA ARUM Y (104072)

PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KLATEN

2012

Kasus :

Ny.S berumur 81 tahun,datang bersama keluarganya ke RSI Klaten dengan keluhan

utama sesak nafas dan batuk tanpa mengeluarkan sekret,tampak lemah .Data pengkajian

diperoleh TD: 180/90 mmHg,nadi : 125x/menit,RR : 20x/menit.Ny.S mempunyai riwayat

penyakit Asma dan Maag. Hasil pemeriksaan radiologis menyatakan bahwa tampak

perselubungan pulmo kiri sangat mungkin efusi pleura kiri. Diagnosa medis : Efusi

pleura sinistra.

Hari / Tanggal : 30 Januari 2012

Jam : 11.00 wib

Ruang : Mina

Perawat : Kelompok IV

I.IDENTITAS

A. PASIEN

Nama : Ny.S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 81 tahun

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

Alamat : Babad Kradenan Trucuk Klaten

No CM : 023-80-94

Tanggal masuk : 29 Januari 2012

Diagnosa medik : Efusi Pleura Sinistra

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.M

Umur : 50 tahun

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Alamat : Babad Kradenan Trucuk Klaten

No telp : -

II RIWAYAT KEPERAWATAN

A.RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan mual, pusing dan sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami penurunan asupan nutrisi

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mempunyai riwayat penyakit asma dan maag

Saat menghadiri pesta pernikahan,hujan turun sangat deras disertai angin

kencang,malamnya pasien batuk dan dada terasa sesak,dipriksakan ke rumah sakit dan

diberi obat jalan,dan selang satu minggu sudah sembuh. Akan tetapi sebulan kemudian

sesak nafas kembali kambuh.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

ayah

suami

ayah ibuibu

pasien

1. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan

Pasien mengatakan tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.Saat sakit

pasien hanya berobat ke Puskesmas. Pasien mengatakan penyakit yang di derita sekarang

adalah cobaan dari Allah dan pasien pasrah semoga cepat sembuh. Pasien mengatakan

penyakit agak berat karena ADL dibantu keluarga. Dan pasien yakin pasti akan sembuh.

2. Pola Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit pasien bisa / mampu melakukan ADL sendiri. Mandi rutin 2X sehari.

Setelah sakit ADL pasien dibantu keluarga.

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi V

Berpakaian/berdandan V

Mobilisasi di TT V

Pindah V

Ambulasi V

Makan/Minum V

Keterangan :

Skore 0 : mandiri

Skore 1 : dibantu sebagian

Skore 2 : perlu dibantu orang lain

Skore 3 : perlu bantuan orang lain dan alat

Skore 4 : tergantung / tidak mampu

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit, pasien tidur selama 8 jam setiap hari. Tidak mempunyai gangguan pola

tidur / insomnia. Ketika sakit, pasien mengatakan kalau malam susah tidur, tidur hanya 4

jam, sering terbangun. Karena faktor lingkungan yang ramai dan gaduh,terutama nafas

yang kadang masih terasa sesak.

4. Pola nutrisi metabolik

Sebelum sakit pasien makan teratur 3X sehari, setelah sakit nafsu makan berkurang,

makan 3X sehari tetapi hanya 3 suap. Makanan yang di sukai pasien makanan berkuah

dan bubur,supaya mudah menelan. Pasien tidak mengkonsumsi suplemen. Pasien

mengatakan sulit menelan tapi tidak ada nyeri telan.

5. Pola eliminasi

a. Kebiasaan BAK

Sebelum sakit, pasien BAK normal, 6X sehari, warna kuning jernih,bau normal.Pasien

terpasang alat bantu DC.

b. Kebiasaan BAB

Sebelum sakit pasien BAB 1X sehari pada pagi hari warna kuning, konsistensi lembek,

tidak ada darah. Setelah sakit, pasien mengalami susah BAB, selama 3 hari pasien tidak

bisa BAB.

6. Pola kognitif dan perseptual

Pasien mengatakan dada sesak.Fungsi penglihatan normal, pendengaran berkurang.Pasien

terpasang DC dan oksigen (kanul). Kemampuan bicara berkurang.

7. Pola konsep diri

Klien merasa sangat berharga bagi keluarganya karena klien sangat disayang oleh

keluarganya.

8. Pola koping

Pasien mengatakan tidak ada masalah selama masuk rumah sakit, kecuali masalah

keperawatan. Apabila ada masalah selalu bercerita pada keluarganya.

9. Pola seksual reproduksi

Pasien sudah monopause. Selama ditinggal suami ke Rahmatullah sudah tidak

berhubungan seksual lagi.

10. Pola peran hubungan

Pasien adalah pribadi yang mudah bergaul dengan masyarakat. Teman dekatnya adalah

salah satu anaknya yang tinggal 1 rumah dan selalu bercerita bila ada masalah/kesulitan.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien menganut agama islam. Sebelum sakit selalu mengerjakan sholat 5 waktu.setelah

sakit, susah mengerjakan sholat.

III PEMERIKSAAN FISIK

A.KEADAAN UMUM

1. Kesadaran : kompos mentis

2. Kondisi umum : lemah, ADL ditempat tidur

3. Vital sign : TD : 160/90 mmHg, N : 125 x/mnt, S: 38°c, RR: 24 x/mnt

4. Pertumbuhan fisik : TB = 155 cm, BB = 55 cm, postur tubuh = sedang

5. Keadaan kulit : warna kulit kuning,tidak ada edema,turgor turun.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

a. Bentuk simetris, kulit kepala lembab, pertumbuhan rambut merata dan beruban.

b. Mata : fungsi penglihatan normal, refleks pupil terhadap cahaya baik, sklera warna

ikterik, konjungtiva tidak anemis, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

c. Telinga : bentuk simetris, fungsi pendengaran berkurang, bersih tidak ada serumen.

d. Hidung : lubang hidung bersih, tidak ada sekret, tidak ada nyeri, sinus simetris, dapat

menghidu dengan baik,terpasang oksigen kanul.

e. Mulut : pasien berbicara kurang lancar, bibir normal, selaput mukosa bibir lembab,

warna lidah merah muda, tidak ada nyeri waktu menelan.

2. Leher

Bentuk simetris, tidak ada pembesaran tiroid, dan kelenjar getah bening, tidak ada nyeri

waktu menelan.

3. Dada

Paru – paru

Inspeksi : bentuk dada asimetris, ada kelainan, terdapat retraksi dada, jenis

pernapasan tidak normal ; dypsnoe

Palpasi : tidak ada massa/lesi, tidak ada nyeri tekan, traktil fermitus

abnormal(turun)

Perkusi : bunyi paru redup

Auskultasi : bunyi nafas ronkhi (+)

Jantung

Inspeksi : ada ekspansi otot dada

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Batas jantung : intercosta 2 – 3

Batas Kanan : linea sternum kanan

Batas kiri : linea midklavikula kiri

Auskultasi :bunyi S1 & S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan

4. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit kuning

Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit

Perkusi : tidak ada udara, tidak ada penumpukan cairan organ

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5.Genetalia

Terpasang alat bantu/kateter tanggal 29januari 2012 penggantian ± 7 hari

6. Rektum & Anus

Tidak ada pembesaran vena/hemoroid

7. Ekstremitas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan Radiologi

Tanggal : 30 Januari 2012

Waktu : 08.04 wib

Hasil : Tampak perselubungan pulmo kiri sangat mungkin efusi pleura kiri.

Pulmo kanan dalam batas normal

CTR tak dapat dinilai

2) Pemeriksaan EKG


Waktu : 08.04 wib

Hasil : STC, HR 115x/menit

3) Pemeriksaan KS Sputum


Waktu : 06.15 wib

Hasil : Amikacin, Fosfomicin, Netilmicin = SENSITIF

4) Pemeriksaan KS Darah


Waktu : 06.15 wib

Hasil :

5) Pemeriksaan Urin


Waktu : 20.13 wib

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Keterangan

URINALISA

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Jernih Jernih

BJ 1.015 1.005-1.050

PH 6.50 5.00-8.50

Protein 1+ Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton urin Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Darah 1+ Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Urobilinogen 2.00 0.20-1.00

Lekosit Negatif Negatif

SEDIMEN URIN

Epitel 3-5 1+

Eritrosit 0-2 0-2 / LPB

Lekosit 0-3 0-3 / LPB

Kristal Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Silinder Granula Positif Negatif

6) PEMERIKSAAN DARAH

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Keterangan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.5 11.7-15.5 g/dl

Lekosit 20.6 3.6-11.0 10^3/uL

Trombosit 392.0 156.0-11.0 10^3/uL

Hematokrit 39.8 35.0-47.0 vol %

LED 71 0-20 mm/jam

Eritrosit 4.67 3.80-5.20 10^6/uL

HITUNG JENIS

Neutrofil 90.1 36.0-66.0 %

Limfosit 4.4 25.0-8.0 %

Monosit 5.0 2.0-8.0 %

Eosinofil 0.5 1.0-4.0 %

Basofil 0.0 0.0-1.0 %

NILAI-NILAI MC

MCV 85.1 80.0-100.0 u^3

MCH 26.7 26.0-34.0 pg

MCHC 31.4 32.0-36.0 g/dl

KIMIA KLINIK

FUNGSI GINJAL

Ureum 44.6 15.0-50.0 mg/dl

Creatinin 0.7 0.6-1.3 mg/dl

FUNGSI HATI

SGOT 99 0-35 U/L

SGPT 25 0.35 U/L

7) PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Tanggal : 1 Februari 2012

Waktu : 13.13 wib

Hasil : Efusi pleura sinistra berkurang,masih ada / perbaikan

V. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Obat Serta Dosis :

Tanggal 29 januari 2012

Infus RL 16tpm

Injeksi : Lasix 2 x 1amp (20mg)

Oral : syrup Nytex 3 x CI

Aspar K 1 x 1tb

Tanggal 30 januari 2012

Infus RL : 16tpm

Injeksi : Lasix 3x1 amp (20mg)

Ceftriaxone 2x1gr

Rantin 2x1 amp (50 mg)

Oral : Azitromicin 1 x 500mg resisten diganti Fosfomicin

Nytex 3x1 CI 200mg

Aspar K 1x1 tb

Tanggal 31 januari

Infus RL 16 tpm

Injeksi :Lasix 2x1 amp (20mg)

Ceftriaxone 2x1 gr

Metronidazol 3x500mg

Rantin 2x1 amp (50mg)

Oral : Valsartan 1x80 mg

Nytex 3xCI

Azitromicin 1x500 mg

Aspar K 1X1tb

Tanggal 1 februari 2012

Infus RL 16 tpm

Injeksi : Lasix 2x1 amp

Ceftriaxone 2x1 gr

Metronidazol 3x500mg

Rantin 2x1 amp

Oral : Valsartan 1x80 mg

Nytex 3xCI

Azitromicin 1x500 mg

Aspar K 1X1tb

VI. ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi

1. DS : klien mengeluh sulit menelan

Perut terasa panas, merasakan

mual

DO : makanan tidak dihabiskan, 3-4

sendok

Setiap makan harus perlu

dukungan cairan untuk membantu

menelan makanannya

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

Anoreksia

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

Gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan anoreksia.

Tujuan : Kebutuhan

nutrisi dapat

terpenuhi.

Kriteria Hasil :

• Keadaan umum baik

• Mukosa bibir

lembab

• Nafsu makan baik

• Tekstur kulit baik

• Klien menghabiskan

porsi makan yang

disediakan

Intervensi :• Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, rambut, konjungtiva).

• Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

• Anjurkan klien minum air hangat saat makan.

Menentukan dan

membantu dalam

intervensi lanjutnya

pengetahuan klien

dapat menaikkan

partisi bagi klien

dalam asuhan

keperawatan

Air hangat dapat

• Berat badan dalam

batas normal. • Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering.

• Kolaborasio Consul dengan tim gizi/tim mendukung nutrisi,(Tinggi Kalori Tinggi Protein)

o Berikan obat sesuai indikasi.

mengurangi mual.

Memenuhi kebutuhan

nutrisi klien.

Menentukan kalori

individu dan

kebutuhan nutrisi

dalam pembatasan.

IX. IMPLEMENTASI

No.Dx

Kep

Hari/tanggal Implementasi Respon

Senin,30 Januari

2012

09.00

10.00

13.00

14.00

1. Mengobservasi keadaan

umun klien

2. Mengukur tanda – tanda vital

klien

3. Memantau makan pasien

(Bubur nasi)

4. Memantau perkembangan

pasien tentang pola nutrisi.

5. Memberikan obat melalui

oral

Klien tampak lemah

TD = 160/90 mmHg

N = 84 x/menit

S = 36,8 °C

RR = 24 x/menit

Pasien kesulitan

menelan,harus dibantu

dengan air ,habis 3 sdm

Obat masuk dan tidak

muntah

Selasa,31 januari

2012

09.00

10.00

13.00

16.10

17.00

17. 30

Mengobservasi keadaan umum klien

Mengukur tanda-tanda vital pasien

Memantau asupan makanan pasien

Memberikan cefriaxon..mg dan

rantin


Menjelaskan kepada pasien dan

keluarga tentang pentingnya asupan

makanan

Klien tampak lemas dan

masih lemah

TD = 160/90 mmHg

N = 84x/menit

RR= 24x/menit

S= 36,8 C

Obat masuk melalui IV

TD = 120/80 mmHg

N = 96 mmHg

S = 38

RR = 18x/menit

Pasien dan keluarga

memahami

Rabu,1 februari

2012

09.00

10.00

Memantau keadaan umum pasien


Memantau asupan makanan pasien

Memberikan cefriaxon dan rantin


Menjelaskan kepada pasien dan

keluarga tentang pentingnya asupan

makanan

EVALUASI

Senin,30 januari 2012 S : klien mengeluh sulit menelan dan menelan

dengan bantuan cairan

O : pasien hanya makan bubur nasi 3 sendok

makan

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Motivasi pasien dan keluarga untuk terus

memberikan nutrisi pasien dan berikan pendkes

untuk meningkatkan asupan nutrisi

Selasa,31 Januari 2012 S : pasien mengeluh lemas

O: pasien makan hanya 3sendok

A : Malasah teratasi sebagian


Motivasi keluarga untuk memberikan nutrisi

selain dari RSI namun yang sesuai kebutuhan

klien ; biskuit yang diencerkan

Rabu,1 Februari 2012 S : pasien mengeluh perut terasa panas dan

lemas

O: tidak muntah dan nafsu makan meningkat 5-

6sendok

A : Masalah teratasi sebagian


- Motivasi keluarga untuk terus

memberikan nutrisi agar pasien tidak

mengalami mual serta tidak mengeluh

pusing dan lemas

- Motivasi keluarga untuk terus

memberikan asupan makanan sedikit tapi

sering

- Kolaborasi dengan ahli gizi, mengganti

bentuk makanan tanpa mengubah diit

(Bubur Sumsum)

Kamis,2 Februari 2012 S : Pasien mengeluh mual berkurang,pusing (-)

Lebih nyaman makan dengan bubur sumsum

5sendok

O : - sudah mau minum susu 200cc

- Makan ½ biskuit yang diencerkan

A : masalah teratasi sebagian


- motivasi pasien untuk sabar menghadapi

penyakit yang dialami.

- Motivasi keluarga untuk selalu

berpartisipasi memberikan asupan

makanan dan sabar merawat pasien.

Klaten ,

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

( )

Pembimbing Klinik

( )

askep nutrisi rsik

Documents