[Miastenia gravis

Miastenia gravis adalah suatu penyakit yang bermanifestasi sebagai

kelemahan dan kelelahan otot-otot rangka akibat defisiensi reseptor asetilkolin

pada sambungan neuromuscular.Miastenia gravis dapat terjadi akibat gangguan

sistem saraf perifer yang ditandai dengan pembentukan autoantibodi terhadap

reseptor asetilkolin yang terdapat di daerah motor and-plate otot rangka.

Autoantibodi igG secara kompetitif berikatan dengan reseptor asetilkolin dan

mencegah peningkatan asetilkolin ke reseptor sehingga mecegah kontraksi otot.

Miastenia gravis pada awalnya dapat menyebabkan kelemahan otot yang

mengontrol gerakan bola mata atau dapat mempengaruhi seluruh tubuh.

Miastenia gravis merupakan penyakit kelemahan otot yang parah.Penyakit

ini merupakan penyakit neuromuscular yang merupakan gabungan antara

cepatnya terjadi kelelahan otot-otot volunter dan lambatnya pemulihan.Sindrom

klinis ini ditemukan pertama kali pada tahun 1600, dan pada akhir tahun 1800

Miastenia gravis dibedakan dari kelemahan otot akibat paralisis burbar.Pada

tahun 1920 seorang dokter yang menderita penyakit Miastenia gravis merasa

lebih baik setelah minum obat efedrin yang sebenarnya obat ini ditujukan untuk

mengatasi kram menstruasi.Dan pada tahun 1934 seorang dokter dari Inggris

bernama Mary Walker melihat adanya gejala-gejala yang serupa antara Miastenia

gravis dengan keracunan kurare.Mary Walker menggunakan antagonis kurare

yaitu fisiotigmin untuk mengobati Miastenia gravis dan ternyata ada kemajuan

nyata dalam penyembuhan penyakit ini.

Miastenia gravis banyak timbul antara umur 10-30 tahun.Pada umur

dibawah 40 tahun miastenia gravis lebih banyak dijumpai pada wanita.Sementara

itu diatas 40 tahun lebih banyak pada pria (Harsono, 1996).Insidens miastenia

gravis di Amerika Serikat sering dinyatakan sebagai 1 dalam 10.000.Tetapi

beberapa ahli menganggap angka ini terlalu rendah karena sesungguhnya banyak

kasus yang tidak pernah terdiagnosis.

Patofisiologi

Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu

kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara

terus-menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas.Penyakit ini timbul

karena adanya gangguan dari synaptictransmission atau pada neuromuscular

junction. Gangguan tersebut akan mempengaruhi transmisi neuromuscular pada

otot tubuh yang kerjanya di bawah kesadaran seseorang (volunter). Karakteristik

yang muncul berupa kelemahan yang berlebihan, dan umumnya terjadi kelelahan

pada otot-otot volunter dan hal itu dipengaruhi oleh fungsi saraf

cranial.Miastenia gravis merupakan sindroma klinis akibat kegagalan transmisi

neuromuskuler yang disebabkan oleh hambatan dan destruksi reseptor

asetilkolin oleh autoantibodi.Sehingga dalam hal ini, miastenia gravis merupakan

penyakit autoimun yang spesifik organ.Antibodi reseptor asetilkolin terdapat

didalam serum pada hampir semua pasien.Antibodi ini merupakan antibodi IgG

dan dapat melewati plasenta pada kehamilan.

Pada orang normal, bila ada impuls saraf mencapai hubungan

neuromuskular, maka membran akson terminal presinaps mengalami depolarisasi

sehingga asetilkolin akan dilepaskan dalam celah sinaps. Asetilkolin berdifusi

melalui celah sinaps dan bergabung dengan reseptor asetilkolin pada membran

postsinaps.Penggabungan ini menimbulkan perubahan permeabilitas terhadap

natrium dan kalium secara tiba-tiba menyebabkan depolarisasi lempeng akhir

dikenal sebagai potensial lempeng akhir (EPP). Jika EPP ini mencapai ambang akan

terbentuk potensial aksi dalam membran otot yang tidak berhubungan dengan

saraf, yang akan disalurkan sepanjang sarkolema. Potensial aksi ini memicu

serangkaian reaksi yang mengakibatkan kontraksi serabut otot. Sesudah transmisi

melewati hubungan neuromuscular terjadi, astilkolin akan dihancurkan oleh

enzim asetilkolinesterase.

Pada miastenia gravis, konduksi neuromuskular terganggu.Abnormalitas

dalam penyakit miastenia gravis terjadi pada endplate motorik dan bukan pada

membran presinaps.Membran postsinaptiknya rusak akibat reaksi imunologi.

Karena kerusakan itu maka jarak antara membran presinaps dan postsinaps

menjadi besar sehingga lebih banyak asetilkolin dalam perjalanannya ke arah

motor endplate dapat dipecahkan oleh kolinesterase. Selain itu jumlah asetilkolin

yang dapat ditampung oleh lipatan-lipatan membran postsinaps motor end plate

menjadi lebih kecil. Karena dua faktor tersebut maka kontraksi otot tidak dapat

berlangsung lama.

Klasifikasi miastenia gravis

Klasifikasi klinis miastenia gravis dapat dibagi menjadi:

1. Kelompok I: Miastenia okular

Hanya menyerang otot-otot ocular, disertai ptosis dan diplopia.Sangat

ringan, tidak ada kasus kematian.

2. Kelompok IIA: Miastenia umum ringan

Awitan lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar ke otot-otot

rangka dan bulbar.Sistem pernapasan tidak terkena.Respon terhadap terapi

obat baik.Angka kematian rendah.

3. Kelompok IIB: Miastenia umum sedang

Awitan bertahap dan sering disertai gejala-gejala ocular, lalu berlanjut

semakin berat dengan terserangnya seluruh otot-otot rangka dan

bulbar.Disartria, disfagia, dan sukar mengunyah lebih nyata dibandingkan

dengan miastenia gravis umum ringan.Otot-otot pernapasan tidak

terkena.Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan dan aktifitas

pasien terbatas, tetapi angka kematian rendah.

4. Kelompok III: Miastenia berat akut

Awitan yang cepat dengan kelemahan otot-otot rangka dan bulbar yang

berat disertai mulai terserangnya otot-otot pernapasan.Biasanya penyakit

berkembang maksimal dalam waktu 6 bulan.Respons terhadap obat

buruk.Insiden krisis miastenik, kolinergik, maupun krisis gabungan

keduanya tinggi.Tingkat kematian tinggi.

5. Kelompok IV: Miastenia berat lanjut

Miastenia gravis berat lanjut timbul paling sedikit 2 tahun sesudah awitan

gejala-gejala kelompok I atau II.Miastenia gravis berkembang secara

perlahan-lahan atau secara tiba-tiba.Respons terhadap obat dan prognosis

buruk.

Disamping klasifikasi tersebut di atas, dikenal pula adanya beberapa

bentuk varian miastenia gravis, yaitu:

1. Miastenia neonatus

Jenis ini hanya bersifat sementara, biasanya kurang dari bulan. Jenis ini

terjadi pada bayi yang ibunya menderita miastenia gravis, dengan

kemungkinan 1:8, dan disebabkan oleh masuknya antibodi antireseptor

asetilkolin ke dalam melalui plasenta.

2. Miastenia anak-anak (juvenile myastenia)

Jenis ini mempunyai karakteristik yang sama dengan miastenia gravis pada

dewasa.

3. Miastenia kongenital

Biasanya muncul pada saat tidak lama setelah bayi lahir.Tidak ada kelainan

imunologik dan antibodi antireseptor asetilkolin tidak ditemukan.Jenis ini

biasanya tidak progresif.

4. Miastenia familial

Sebenarnya, jenis ini merupakan kategori diagnostik yang tidak jelas.Biasa

terjadi pada miastenia kongenital dan jarang terjadi pada miastenia gravis

dewasa.

5. Sindrom miastenik (Eaton-Lambert Syndrome)

Jenis ini merupakan gangguan presinaptik yang dicirikan oleh terganggunya

pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf.Sering kali berkaitan dengan

karsinoma bronkus (small-cell carsinoma).Gambaran kliniknya berbeda

dengan miastenia gravis.Pada umumnya penderita mengalami kelemahan

otot-otot proksimal tanpa disertai atrofi, gejala-gejala orofaringeal dan

okular tidak mencolok, dan refleks tendo menurun atau negatif.Seringkali

penderita mengeluh mulutnya kering.

6. Miastenia gravis antibodi-negatif

Kurang lebih ¼ daripada penderita miastenia gravis tidak menunjukkan

adanya antibodi.Pada umumnya keadaan demikian terdapat pada pria dari

golongan I dan IIB. Tidak adanya antibodi menunjukkan bahwa penderita

tidak akan memberi respons terhadap pemberian prednison, obat

sitostatik, plasmaferesis, atau timektomi.

7. Miastenia gravis terinduksi penisilamin

D-penisilamin (D-P) digunakan untuk mengobati arthritis rheumatoid,

penyakit Wilson, dan sistinuria. Setelah penderita menerima D-P beberapa

bulan, penderita mengalami miastenia gravis yang secara perlahan-lahan

akan menghilang setelah D-P dihentikan.

8. Botulisme

Botulisme merupakan akibat dari bakteri anaerob, Clostridium botulinum,

yang menghalangi pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf

motorik.Akibatnya adalah paralisis berat otot-otot skelet dalam waktu yang

lama. Dari 8 jenis toksin botulinum, tipe A dan B paling sering menimbulkan

kasus botulisme. Tipe E terdapat pada ikan laut (see food).Intoksikasi

biasanya terjadi setelah makan makanan dalam kaleng yang tidak

disterilisasi secara sempurna.Mula-mula timbul mual dan muntah, 12-36

jam sesudah terkena toksin. Kemudian muncul pandangan kabur, disfagia,

dan disartri.Pupil dapat dilatasi maksimal.Kelemahan terjadi pola

desendens selama 4-5 hari, kemudian mencapai tahap stabil

(plateau).Paralisis otot pernapasan dapat terjadi begitu cepat dan bersifat

fatal.Pada kasus yang berat biasanya terjadi kelemahan otot ocular dan

lidah.Sebagian besar penderita mengalami disfungsi otonom (mulut kering,

konstipasi, retensi urin).

Miastenia gravis juga menyerang otot-otot, wajah, dan laring.Keadaan ini

dapat menyebabkan regurgitasi melalui hidung jika pasien mencoba menelan

(otot-otot palatum), menimbulkan suara yang abnormal atau suara nasal, dan

pasien tak mampu menutup mulut yang dinamakan sebagai tanda rahang

menggantung.Pada sistem pernapasan, terserangnya otot-otot pernapasan

terlihat dari adanya batuk yang lemah, dan akhirnya dapat berupa serangan

dispnea dan pasien tidak lagi mampu membersihkan lender dari trakea dan

cabang-cabangnya.Pada kasus yang lebih lanjut, gelang bahu dan panggul dapat

terserang hingga terjadi kelemahan pada semua otot-otot rangka.

Kelainan kelenjar timus terjadi pada miastenia gravis.Meskipun secara

radiologis kelainan belum jelas terlihat karena terlalu kecil, tetapi secara

histologik kelenjar timus pada kebanyakan pasien menunjukkan adanya

kelainan.Wanita muda cenderung menderita hiperplasia timus, sedangkan pria

yang lebih tua dengan neoplasma timus.Elektromiografi menunjukkan penurunan

amplitudo potensial unit motorik apabila otot dipergunakan terus-menerus.

Penyebab Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, miastenia gravis diduga

merupakan gangguan otoimun yang merusak fungsi reseptor asetilkolin dan

mengurangi efisiensi hubungan neuromuskular.Keadaan ini sering bermanifestasi

sebagai penyakit yang berkembang progresif lambat.Tetapi penyakit ini dapat

tetap terlokalisir pada sekelompok otot tertentu saja.

Gangguan tersebut kemungkinan dipicu oleh infeksi, operasi, atau

penggunaan obat-obatan tertentu, seperti nifedipine atau verapamil (digunakan

untuk mengobati tekanan darah tinggi), quinine (digunakan untuk mengobati

malaria), dan procainamide (digunakan untuk mengobati kelainan ritme jantung).

Neonatal myasthenia terjadi pada 12% bayi yang dilahirkan oleh wanita yang

mengalami myasthenia gravis.Antibodi melawan acetylcholine, yang beredar di

dalam darah, bisa lewat dari wanita hamil terus ke plasenta menuju janin.Pada

beberapa kasus, bayi mengalami kelemahan otot yang hilang beberapa hari

sampai beberapa minggu setelah lahir.Sisa 88% bayi tidak terkena.

Tanda dan gejala

Peristiwa pada gejala-gejala yang memperburuk sering terjadi. Pada waktu

yang lain, gejala-gejala kemungkinan kecil atau tidak ada. Gejala-gejala yang

paling sering terjadi sebagai berikut:

Kelemahan otat mata yang menyebabkan ptosis ( turunnya kelopak mata).

kelemahan otot wajah, leher dan tenggorokan yang menyebabkan

kesulitan makan dan menelan.

Penyebaran kelemahan otot yang berkelanjutan. Pada awalnya terjadi

keletihan ringan dengan pemulihan kekuatan setelah beristirahat. Namun

pada akhirnya kekuatan tidak pulih lagi setelah melakukan istrahat.

Pada sistem pernapasan, terserangnya otot-otot pernapasan terlihat dari

adanya batuk yang lemah, dan akhirnya dapat berupa serangan dispnea

dan pasien tidak lagi mampu membersihkan lender dari trakea dan cabang-

cabangnya.

Gangguan emosi atau stres. Kebanyakan pasien mengalami kelemahan otot

apabila mereka berada dalam keadaan tegang,

Pengobatan

Secara garis besar, pengobatan Miastenia gravis berdasarkan 3 prinsip,

yaitu:

1. Mempengaruhi transmisi neuromuskuler:

a. Istirahat

Dengan istirahat, banyaknya ACh dengan rangsangan saraf akan

bertambah sehingga serat-serat otot yang kekurangan AChR di bawah

ambang rangsang dapat berkontraksi.

b. Memblokir pemecahan Ach

Dengan anti kolinesterase, seperti prostigmin, piridostigmin, edroponium

atau ambenonium diberikan sesuai toleransi penderita, biasanya dimulai

dosis kecil sampai dicapai dosis optimal. Pada bayi dapat dimulai dengan

dosis 10 mg piridostigmin per os dan pada anak besar 30 mg , kelebihan

dosis dapat menyebabkan krisis kolinergik.

2. Mempengaruhi proses imunologik

a. Timektomi

Tujuan neurologi utama dari Thymectomi ini adalah tercapainya perbaikan

signifikan dari kelemahan pasien, mengurangi dosis obat yang harus

dikonsumsi pasien, serta idealnya adalah kesembuhan yang permanen

dari pasien.Timektomi dianjurkan pada MG tanpa timoma yang telah

berlangsung 3-5 tahun. Dengan timektomi, setelah 3 tahun ± 25%

penderita akan mengalami remisi klinik dan 40-50% mengalami perbaikan.

b. Kortikosteroid

Diberikan prednison dosis tunggal atau alternating untuk mencegah efek

samping.Dimulai dengan dosis kecil, dinaikkan perlahan-lahan sampai

dicapai dosis yang diinginkan.Kerja kortikosteroid untuk mencegah

kerusakan jaringan oleh pengaruh imunologik atau bekerja langsung pada

transmisi neromuskuler.

c. Imunosupresif

Yaitu dengan menggunakan Azathioprine, Cyclophosphamide (CPM),

Cyclosporine,.Namun biasanya digunakan azathioprin (imuran) dengan

dosis 2½ mg/kg BB.Azathioprine merupakan obat yang secara relatif dapat

ditoleransi dengan baik oleh tubuh dan secara umum memiliki efek

samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan obat imunosupresif

lainnya.Perbaikan lambat sesudah 3-12bulan.Kombinasi azathioprine dan

kortikosteroid lebih efektif yang dianjurkan terutama pada kasus-kasus

berat.

d. Plasma exchange

Berguna untuk mengurangi kadar anti-AChR; bila kadar dapat diturunkan

sampai 50% akan terjadi perbaikan klinik.

3. Penyesuaian penderita terhadap kelemahan otot

a. Memberikan penjelasan mengenai penyakitnya untuk mencegah problem

psikis.

b. Alat bantuan non medikamentosa

Pada Miastenia gravis dengan ptosis diberikan kaca mata khusus yang

dilengkapi dengan pengkait kelopak mata.Bila otot-otot leher yang kena,

diberikan penegak leher. Juga dianjurkan untuk menghindari panas

matahari, mandi sauna, makanan yang merangsang, menekan emosi dan

jangan minum obat-obatan yang mengganggu transmisi neuromuskuler

seperti B-blocker, derivate kinine, phenintoin, benzodiazepin, antibiotika

seperti aminoglikosida, tetrasiklin dan d-penisilamin.