Tutorial II

Kelompok 4

Dibimbing olehdr. Sarniwaty Kamissy, Sp. PD

RSUD Undata Palu

Identitas Penderita

• Nama : Ny. H• Usia : 46 thn• Alamat : -• Pekerjaan : URT• Ruangan : Flamboyan• Tgl pemeriksaan : 14 Januari 2015

Anamnesis• Keluhan Utama : Pusing• Riwayat Penyakit Sekarang:

Os masuk denga keluhan pusing dirasakan sejak 1 minggu belakangan ini, memberat pada 3 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti lingkungan sekitar berputar, pandangan kabur, sakit kepala(+) terasa berdenyut. Mual(+), muntah(+) 1-2 kali dalam sehari berisi makanan yang dimakan dan air, nyeri ulu hati(+), nafsu makan menurun. Batuk(-), sesak (-), demam(-).

Os juga mengeluh Lemas (+), sering merasa kram pada telapak tangan dan kaki, sering terbangun malam hari untuk BAK, BB Menurun, BAK lancar, tidak sakit, semakin sering, BAB tidak lancar.

• Riwayat Penyakit Dahulu:– DM (+) sudah 4 tahun menderita DM, riwayat

minum 2 kombinasi OHO (Metformin, ......)– HT disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga:DM +

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Sakit sedang• Berat badan : 55 kg• Tinggi badan : 156 cm• IMT : 22,6 kg/m2

Tanda Vital• Denyut Nadi : 78x/menit, reguler (), kuat ()• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Suhu : 36 C• Respirasi : 22 x/menit

• Kulit : DBN• Kepala–Wajah : nomal–Deformitas: (-)–Bentuk : Normocephal–Mata : konjungtiva anemis - / -

skelera ikterus - / - pupil RCL +/+ isokor

–Mulut : lidah Kotor () tepi hiperemis .....

candidiasis ()

• Leher–Kelenjar limfe : pembesaran (-)–Kelenjar tiroid : pembesaran (-)– Tekanan Vena Jugulare : R 5 + 0 cm–Massa Lain: (-)

Dada• Paru-paru– Inspeksi : bentuk dada normal, retraksi otot

bantu pernapasan (-), massa (-)– Palpasi : Tactil fremitus simetris

kanan=kiri, massa (-)– Perkusi : sonor seluruh lapangan paru– Auskultasi : vesikuler +/+, Rh (-/-) , Wh (-/-)

• Jantung– Inspeksi : IC tidak terlihat – Palpasi : IC teraba pada SIC V– Perkusi :

batas atas : linea parastenal dextra dan sinistra, sic IIbatas kiri : linea parasternal dextra, sic 4batas kanan : linea midclavikularis sinistra, sic 5

– Auskultasi : SI / SII murni reguler, bunyi tambahan (-), murmur (-)

• Abdomen– Inspeksi : abdomen cembung, Massa (-),

caput medusa (-), stria (-)– Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal– Perkusi : timpani seluruh kuadran,

hepatomegali (-), splenomegali (-)– Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrik (+),

kuadran ingunal dextra (+).

• Anggota gerak– Ekstremitas atas : edema (-), deformitas (-),

hangat (+)– Ekstremitas bawah : edema (-),

deformitas (-), hangat (+)• Punggung : DBN• Otot-otot : DBN• Refleks : DBN• Pemeriksaan khusus : -

Resume

• Os masuk rumah sakit dgn keluhan dizzness sejak 1 minggu, memberat pada 3 hari SMRS. nausea +, vomiting +, nyeri epigastrik +, lemas, kram pada telapak tanga dan kaki, BAK sering, BB menurun.

• Pada pemeriksaan fisik ditemukan underweight, HR: 780 x/menit, reguler () kuat() BP: 120/80 mmHg, T : 36 C, RR: 22 x/menit, pem.abdomen nyeri tekan epigastrik dan ingunal dextra.

Diagnosis Kerja

• Vertigo • DM tipe 2 • Dispepsia

Diagnosis Banding

• Polineuropati DM• ISK• BSK

Penatalaksaan

• NonmedikamenosabedrestAtur pola diet DM

Diet DM• TB 156 cm, BB : 55kg• BB ideal :90% x (156-100) x 1 kg = 50,4 kg (Perempuan)• Status gizi: BB actual/BB ideal x 100% = 55/50,4 x 100 = 109 (80-

110) • Kebutuhan basal (KB):

Perempuan 50,4 kg x 25 kal = 1260 kalori• Koreksi atau penyesuaian:

• Umur diatas 40 tahun -5% KB = -63 kalori• Keadaan istirahat + 10% KB = 126 kalori• Stress metabolik +10% KB = -• Kegemukan = status gizi 109

• Jadi kebutuhan kalori perhari = 1260 kal – 63 kal+126 = 1323 kkal

• Karbohidrat (45%-65%) x 1323 = 595,35 kkal dibagi 4 kal = 148 gr

• Protein (10-20%) x 1323 =132,3 kkal dibagi 4 kal = 33 gr

• Lemak (20-25 %) x 1323 = 264,6 kkal dibagi 9 kal = 29,4 gr

• Medikamentosa– IVFD RL 20 tpm– Novorapid 6-6-6 UI– Levemir 12 UI– Vastigo 3 x 1– Neurodex 2x1– Ondancentron 1 ap/12 jam– Omeprazol 20mg 2x1

Pemeriksaan Penunjang

• Lab:– darah rutin (belum dilakukan pemeriksaan)

• WBC : -• Lym% : -• RBC : -• Hgb : -• Hct : -• Plt : -

– GDS (11/02/2015) : 520 mg/dl (meningkat)– GDP (12/02/2015) : 352 mg/dl (meningkat)– GDS ( 14/02/2015) : 408 mg/dl (meningkat)

• Urinalisis–Sedimen (11/02/2015)• Leukosit : 1• Eritrosit : 1• Epitel : +• Kristal Ca.oxalat : +• Glukosa : +4• Epitel : +• Silinder : -

Prognosis

• Dubia

Diagnosa akhir

• Vertigo perifer• DM tipe 2 dengan polineuropati • BSK

Terapi

• Medikamentosa– IVFD RL 20 tpm– Novorapid 6-6-6 UI– Levemir 12 UI– Vastigo 3 x 1– Neurodex 2x1– Ondancentron 1 ap/12 jam– Omeprazol 20mg 2x1– Nephrolit 3x1– Rencana antibiotik:

Ciprofloxacin 2 x 500 mg

• NonmedikamenosabedrestAtur pola diet DMperbanyak minum

Anjuran Pemeriksaan

• Usg abdomen• Darah rutin