catatan sesat ppds interna unair

83
HIPOGLIKEMI A. Gejala : - Lapar - gemetar - pusing - berdebar - keringat dingin - gelisah - koma B. Laboratorium: GDA <30-60mg/dL C. Terapi Kadar gluc (mg/dL) D40 (i.v) Follow up/30 menit ( D40 i.v) 30 mg/dL 3 flakon bolus 1 flakon (2-3x) 30-60mg/dL 2 flakon bolus 1 flakon (2-3x) 60-100mg/dL 1 flakon bolus 1 flakon (2-3x) Setelah 30 menit injeksi terakhir (2-3x) cek GDA (usahakan mencapai 120 mg/dL) Catatan: 1 flakon D40 = 25 ml = 10mg dextrose 1 flakon D40 25-50 mg/dL Contoh : Koma hipoglikemi GDA 20 mg/dL < 30 mg/dL 3 flakon D40 20 + (3 x 25) = 95 mg/dL supaya GDA 120 mg/dL 1 flakon D40/ 30 menit (2x) 95 + (2 x 25)= 145 mg/dL

Upload: munawar-latif

Post on 22-Dec-2014

785 views

Category:

Documents


196 download

DESCRIPTION

catatan

TRANSCRIPT

Page 1: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

HIPOGLIKEMI

A. Gejala : - Lapar- gemetar- pusing- berdebar- keringat dingin- gelisah- koma

B. Laboratorium: GDA <30-60mg/dLC. Terapi

Kadar gluc(mg/dL)

D40 (i.v) Follow up/30 menit( D40 i.v)

30 mg/dL 3 flakon bolus 1 flakon (2-3x)30-60mg/dL 2 flakon bolus 1 flakon (2-3x)60-100mg/dL 1 flakon bolus 1 flakon (2-3x)

Setelah 30 menit injeksi terakhir (2-3x) cek GDA(usahakan mencapai ≥ 120 mg/dL)

Catatan:1 flakon D40 = 25 ml = 10mg dextrose1 flakon D40 ≈25-50 mg/dL

Contoh :Koma hipoglikemi GDA 20 mg/dL< 30 mg/dL 3 flakon D40 20 + (3 x 25) = 95 mg/dLsupaya GDA≥ 120 mg/dL 1 flakon D40/ 30 menit (2x) 95 + (2 x 25)= 145 mg/dL

Page 2: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

KOMA LAKTOACIDOSIS ( KLA)

A. Gejala : - stupor/komaB. Laboratorium : GDA ~ 250 mg/dL

Anion gap > 15-20 mEq/LC Terapi : kausal

Faktor predisposisi KLA :1. Infeksi2. syok & gangguan kardiovaskuler3. gangguan faal hati & ginjal4. DM + phenformin5. gangguan O2 : PPOM, mikroangiopati,dsb

Catatan:Anion Gap = ( K + Na ) – ( Cl + CO2 ) > 20 mEq

= ( Na ) – ( Cl + CO2 ) > 15 mEq

KOMA ASIDOSIS DIABETIK

A. Gejala : - Poliuria- Polidipsi- mual/muntah- pernapasan Kussmaul ( dalam dan sering)- lemah- dehidrasi, hipotensi, syok- kesadaran terganggu/koma

B. Laboratorium : GDA > 300 mg/dlHCO3 < 20 mEq/LpH < 7,35GlukosuriaKetonuria

C. Terapi :Fase gawat :1. infus PZ / RL

2 jam : 2 L4 jam : 80 tts/menit total 24 jam I 4-6 L18 jam : 30 tts/menit24 jam berikutnya : 20 tts/menit

2. RCI : 4 Unit/jam sampai glukosa darah 250 mg/dL ataureduksi ± ( rumus minus satu )

Page 3: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

3. infus K :Kadar K (mEq/L) Dosis/24 jam

< 2 100 mEq2 – 2,5 75 mEq2,5 – 3 50 mEq3 – 3,5 25 mEq

4. Infus Na Bic- Bila pH < 7,3 atau HCO3ˉ< 12 mEq/L 50-100 mEq/2jam (drip )

- Bila pH ≤7 bolus Na Bic 50-100 mEq

6. Antibiotika

Fase Rehabilitasi :1. Infus PZ/ Pot R (IR 4-8 U)/ Maltosa 10% (IR 6-12 U)

bergantian 20 tts/menit2. Kalium

< 4 mEq/L p.eper os ( air tomat/kaldu)

3. IR : 3 x 8-12 U s.c ( rumus kali dua )4. Makanan lunak KH kompleks : per os

Catatan4 botol KCl = 25 cc = 25 mEq(dapat dimasukkan PZ/ RL/ Martos )Na Bic :

Drip : 100 mEq/100ml/2 jam = 20 tts/menitpH< 7 : bolus 25 mEq/25ml (pelan²)

drip 75 mEq/ 75ml (20 tts/menit)

Defisit cairan

Defisit Bikarbonat

( BJ plasma – 1,025 ) x BB x 4 liter

( 25 – Bik ) x 1/5 BB

Page 4: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

REGULASI CEPAT INSULIN (I.V ATAU S.C)

Kadar glukawal

Dosis awal insulinRCI (iv)4U/jam RCS (sc)1x

Dosis maintenanceRCI (sc) atau RCS sc)

200-300 1x 4 U 3 x 4 U300-400 2x 6 U 3 x 6 U400-500 3x 8 U 3 x 8 U500-600 4x 10U 3 x 10 U600-700 5x 12U 3 x 12 U

Indikasi RCI atau RCS :1. DM ( GDA harus segera diturunkan )2. DM+ sepsis prooperasi (gangrene,kholesistitis,batu ginjal,dll)3. DM+ GPDO (stroke)4. DM pro amputasi5. DM+ IMA6. DM rawat inap & GDA > 250mg/dL (agar NPE dapat segera

dimulai

Catatan :RI 4 U/jam ~ 50-75 mg/dL glukosa tiap jamnya

Page 5: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

KOMA HIPEROSMOLER NONKETOTIK ( KHONK )

A. Gejala : Riwayat DM tidak ada atau meragukanPernapasan Kussmaul tidak adaUsia > 60 th : - ggn kesadaran

- ggn neurologik ( konvulsi )- dehidrasi berat

B. Laboratorium : GDA ≥200 mg/dlpH > 7,3Hiper Na ( > 150 mEq/L)Ketomuria (-) atau positif ringanUremia pre renalOsmolallitas ≥325 mOsm /L

C. Terapi :Idem KAD tanpa infuse Na BicInfus NaCl :

Na < 150 mEq/L : PZNa > 150 mEq/L : NaCl 0,45%

Catatan:

Osm darah = 2(Na+K)+ glukosa (mg/dL) +ureum (mg/dL)

18 6

Page 6: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

SEPSIS

Indikasi tranfusi pada sepsis :1. HCT< 30% mendadak PRC2. Hb < 10 gr%

Whole blood : sepsis + anemia + hipotensiSyok septik : - PZ 2 kolf/ 20-30 menit

- koloid 1 kolf/ 20-30 menitCairan yang diberikan cukup apabila :

1. Tensi sistolik = 90mmHg + tanda klinik perbaikan endorgan

2. Tensi sistolik > 100 mmHg pada ortu, PJK, CVA

Page 7: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

ENCEPHALOHEPATICUM

Dx : SH + Encephalohepatikum IV + melenaKriteria Child C

- Bilirubin :- Serum albumin : 2,46- Ascites : +- Encephalopati : +- Nutrisi : jelek- Prognisis : jelek

PDx : - Bilirubin D/T, PPT/APPT- USG abdomen- Elektroforesa protein- Alk fosfatase- Proof punksi ascites- cek Na, K ulang

PTx : - O2 2 L/menit nasal prong- pasang sonde pro pemasukan obat- lactulosa 3 x C I- Antasida 3 x I a.c- Total parenteral :

RA : DIO : AARC1 : 2 : 1

28 tts/menit- inj vit K 3 x 1 amp- inj Ranitidin 2 x 1 amp- lavement/12 jam bila sadar- Neomycin 2 x 500 mg- GC / 6 jam

PMx : VSTx Tambahan :

- Inj Cefotaxime 3 x 2 gr i.v ( skin test dulu )- Kompres bila panas

Hasil Proof punksi : - Gram : tidak ada- Sel : 300

Monosit : 10% = 30PMN : 90% = 270

Catatan :Albumin : 2,46 ( N : 3,8-4,4gr/dL )Globulin : 3,15 ( N : 2,8-4,4gr/dL )

Page 8: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

INTOKSIKASI BAYGON

PDx : DL, LFT, RFT

PTx : - Infus PZ : D5 = 1 : 2 per hari- kumbah lambung ulang- SA 2,5 mg IV bolus

5 menit : 0,5 mg i.v10 menit : 0,5 mg i.v15 menit : 0,5 mg i.v30 menit : 0,5 mg i.v1 jam : 0,5 mg i.v2 jam : 0,5 mg i.v4 jam : 0,5 mg i.v6 jam : 0,5 mg i.v12 jam : 0,5 mg i.v

- Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp IV- Antasida 4 x C I ac- diet TKTP

PMx : VS/ Pupil dan tanda – tanda atropinisasi

Catatan :Loading NaCl 3 x 250 cc dalam 30 menit monitor tensi ( s/d TDS ≥100mmHg )( total 2 liter/ 2 jam

Page 9: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

PROTOKOL KALIUM (HIPOKALEMIA)

2 2,5 3 3,5

100 75 50 25

24J 24J 24J 24J

4 BTL 3BTL 2BTL 1BTL/24J

1 Botol KCl = 25cc = 25mEq

PROTOKOL Na Bic7 7,2 ( BIK < 12 mEq/L)

pH

Bolus pelan 25mEq 100mEq/2j (drip)

¼ btl 1 btl/2j (drip)

25 ml 100 ml/2j(drip)

Sisa : 75 mEq 20 tts/menit

¾ btl

75 ml (drip)

20 tts/menit

Page 10: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

1 botol NaBic 8,4%=100 ml=100mEq BikarbonatAsal usul :

1 ml = 1 mmol (= 1 mval ) =23 mg Na+= 1 mmol (= 1 mval) = 61 HCO3ˉ

BM HCO3ˉ= 1 + 12 + 3(16)= 61

1ml = 1 mmol = 61 mg/61 = 1 mEq HCO3ˉ

HIPERKALEMIA:Tx koreksi:

Ca Glukonas 1 amp iv (1x)D40% ( 25ml ) + 2 U Actrapid diulang 3x selang 1 jam

Maintenance koreksi hiperkalemia1 flash D10% + 20 U insulin/24 jam

INGAT:- Cito : 5 gram Glukosa ~ 1 U Actrapid- Maintenance :

- 2,5 mg Glukosa ~ 1 U actrapid- 5 gram Glukosa

Alkohol (Maltosa,Sorbitol,dll) ~ 1 U Actrapid

Page 11: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

OBAT-OBAT DARURAT :

- Adrenalin amp : 1 mg/ml @1ml sc/im- Metoklopramide/Sotatic amp: 5 mg/ml @2ml iv/im- Sod.bicarbonat 8,4% botol : 1 mEq/ml @100ml iv- Calcii Gluconas amp : 100mg/ml @10ml iv/im- KCl flash 7,46% : 1 mEq/ml @25ml iv- Aminophyllinum amp : 24 mg/ml @10ml iv- Cedilanid amp : 0,2mg/ml @2ml iv/im- Cardiject/Dobutamin vial : 25 mg/ml @10ml- Dyphenhidramin amp : 10 mg/ml @1ml im/iv- Dexamethasone amp : 5 mg/ml @1ml im/iv- Furosemide/lasix amp : 10 mg/ml @2ml im/ivslow- Lanoxin amp : 0,25mg/ml @2ml- Diazepam amp : 5 mg/ml @2ml im/iv- Dopamin Guilini amp : 50 mg/5ml 200mg/10ml- Dobutamin Guilini vial : 250 mg/10ml- Ranitidin amp : 50 mg/2ml @2ml iv/im- Stilamin/Somatostatin amp : 200μg/ml @1ml iv- Sandostatin/Octreotid : 0,1 mg/ml iv/im/sc

Page 12: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

DOPAMIN vial Guilini :1 vial = 530 mg serbuk keringDobutamin HCl 280 mg~ Dobutamin 250 mgSetelah dilarutkan dalam aqua

< 8°C tahan 48 jamsuhu ruangan tahan 6 jam

Pemberian Dopamin dengan :a. Infusion pump

Dopamin : D5 = 1:1

1 ml = 1 mg = 1000 μg

Rumus :Dosis (μg) x BB x 60 = ……….ml/jam

1000

Contoh ; :BB = 50 kg Dosis Dopamin = 5 μg/kg/menitMaka :

5 μg x 50 x 60 = 15 ml/jam1000

b. Syringe pumpDopamin : D5 = 5 : 1

1 ml = 5 mg = 5000 μg

Rumus :Dosis ( μg ) x BB x 60 = …..ml/jam

5000

Contoh :BB = 50 kg Dosis Dopamin = 5μg/kg/menitMaka :

( 50 x 50 x 60 )/ 5000 = 3 ml/jam

Page 13: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

PENGENCERAN DOPAMIN

1 ampul = 10 ml = 200 mg1 ml = 20 mg1 mg = 1000 μg

Tetesan biasa : 1 ml = 20 tts

200 mg/500 ml D5 = 200000 μg/ 500 ml D5= 400 μg/ 1ml D5

Rumus :Dosis ( μg ) x BB = ………. Tts/menit

20

Contoh :BB = 50 kg Dosis 3 μg/kg/menit( 3 x 50 ) / 20 = 7,5 tetes/menit

Kalau perlu restriksi cairan pakai mikrodrip : 1 ml = 60 tts

200mg/500 ml D5= 200000 μg/ 500 ml D5= 400μg/1 ml D5

Rumus :

(Dosis ( μg ) x BB ) x 3 = ………tts/menit20

Contoh :

BB = 50 kg Dosis 3 μg/kg/menit(( 3 x 50 )/20)x 3 = 23 tts/menit

Kalau mengunakan syring pump :

200mg/40 ml D5 = 200000 μg/ 40 ml D5= 5000 μg/1 ml D5

Rumus :Dosis (μg) x BB x 60

=…. Ml/jam5000

Contoh : BB= 50 kg dosis 3 μg/kg/menit( 3 x 50 x 60 )/5000 = 2 ml/jam

Page 14: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

PEMBERIAN CAIRAN (DEFISIT)a. BJ plasma ( cairan resusitasi dalam waktu 2 jam )

(BJ plasma – 1.025 )x BB x 4 liter

Contoh:BB = 50 kg BJ plasma = 1,030Maka juml cairan yang harus diberikan:

( 1,030 -1,025 )x50x 4 liter = 1 liter

b. Derajat dehidrasi ( 1 kg = 1 liter )Ringan : 2 %Sedang : 5 %Berat : 8 %

Contoh :BB = 50 kg, dehidrasi beratMaka juml cairan yang diberikan :

8% x 50 = 4 liter

c. Luka bakar (formula Baxter )Rumus :

4 cc x BB x luas luka baker

½ nya dalam 8 jam pertama½ nya dalam 16 jam berikutnyaContoh :

BB = 50 kg luas luka bakar 25%Maka juml cairan yang harus diberikan :

4 x 50 x 25 = 5000 ml½ nya ( 2500 ml) / 8 jam I½ nya sisanya ( 2500 ml) / 16 jam berikutnya

Page 15: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Tanda Dehidrasi 2%BB 5%BB 8%BBParameter Ringan Sedang Berat

Turgor kulitTakikardia + + +

Haus + + +Hipotensi - + +

Nadi lemah - + +Nadi tak teraba - - +Stupor/koma - - +

Syok - - +Mata cekung - - +

Cyanosis ujungjari

- - +

Pada malnutrisi gunakan larutan RAD5% atau RD5% ( agar takjatuh dlm keadaan hipoglikemia )

Jenis cairan Resisitasi GEA + syok hipovolumik + asid metab1. Ringer laktat ( RL )2. Ringer asetat ( RA )

Jeniscairan

NamEq/L

K+mEq/L

Cl-mEq/L

Ca2+mEq/L

HCO3-mEq/L

Tek.OsmmOsm/L

RL 130 4 109 3 28 273RA 130 4 109 3 28 273

RL RAMetabolismeHCO3-

Hati//, ginjal/ Otot//.ginjal/,jantung/

Pada ggnhepar

Tidak baik(x) Bagus (v)

Lajumetabolisme

100mEq/jam 250-400 mEq/jam

Cepat atasiasidosis

Lambat Cepat

Sindroma syok Kurang rasional rasional

Page 16: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Prinsip Tx cairan GEA :1. Resusitasi

- perhitungan deficit : - klinis- laboratories

- cairan : RA atau RL- jumlah cairan harus diberikan dalm waktu 2 jam ( pantauproduksi urine )

2. Maintenanceinput = outputMinum + infuse = tinja + produksi urine + keringat + napas

+ panasHarus cairan yang mengandung glukosa ( cegah hipoglikemi)

Jenis cairan elektrolit maintenanceJenis cairan Na

mEq/LK

mEq/LCl-

mEq/LLaktatmEq/L

Glukgr/L

Tekosm

KAEN 1B 38,5 - 38,5 - 37,5 285KAEN 3A 60 10 50 20 27 290KAEN 3B 50 20 50 20 27 290KAEN MG3 50 20 50 20 100 728IONOSOLMB

25 20 22 23 50 -

NORMOSOLMB

40 13 40 16 50 -

Catatan :Juml cairan tubuh = 60%BBExtravasc = 20%BB intravasc 5%BB

Interstitial 15%BBIntraseluler = 40%BB

Contoh : BB= 50 kgCairan tubuh total : 30 literIntravasc : 2,5 litre !! ( dehidrasi sedang )Interstitiel : 7,5 literItraseluler : 20 liter

Page 17: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

PERDARAHAN SMBAEtiologi : - Sirosis ( hipertensi portal ) = 80%

- SRMD- Gastritis Erosiva akut- Ulkus duodenum,lambung- Keganasan lambung- sindroma Mallory Weiss- Kelainan hematology- GGK- DHF

Tatalaksana perdarahan SMBA

Tata laksana umum :HM

Resusitasi

Pipa NG(lavas lambung)

3 – 6 jam

perdarahan terus positif

Tatalaksana khusus :Perdarahan

Minimal/massif min/massif massifEKG : N EKG : N/ ABN EKG : N/ABNUsia < 60 Usia : bebas Usia : bebasVar/nonvar Var/nonvar Varices

Vasopressin Somatostatin SB tube

Hemostasis endoskopik

Page 18: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Resusitasi :- Pasien DM hindari D5- Ascites + Edema berat ( sirosis ) hindari PZ- syok kristaloid 1-2 liter/jam

colloid 500 ml/jam (sambil menunggu darah)- Kristalloid = 2-3x jumlah darah yang hilang- T : 80-90 mmHg penggunaan PRC hanya untuk :

1. Pertahankan HCT 25- 30 % atau Hb 9% dan2. Diuresis ≥40 ml/jam

- over tranfusi / tek portal ( sirosis ) perdarahan ulang

* Bila ada SRMD berikan :1. antasida oral2. Sucralfate3. Inj. Antagonis Reseptor H2 atau proton pump inhibitor

* laktulosa cegah ensefalohepatik* Inj vit K dan as. Traneksamat perbaiki faal hemostasis* Vasopressin ( RSUD Dr. Soetomo )

- 50 U vasopressin dalam 50-500 ml D5syringe pump 0,5 U /menit selama 20-60 menittetesan iv

dapat diulang setiap 3-6 jam( jika setelah lavas air,perdarahan tetap tidak bisadiberhentikan)

- Sediaan :Pitresin ( Vasopresin / ADH murni )Pituitary Gland ( Vasopresin/ ADH + Oxytocin )

- Efek samping :1. Kolik abdomen2. Nausea3. Diare4. Pucat5. Angina pectoris6. Bradikardia7. Hipertensi8. IMA9. VF/ Cardiac arrest10. Gangren extremitas

- Untuk menghindari efek samping , gunakan :1. Analog vasopressin

- Octapresin- Glypresin/Terlipresin

Page 19: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

2. Vasopresin iv + nitroglyserinsecara topical, sublingual,iv

- Cara kerja :Vasokonstriktor otot polos pembuluh darah

Vasokonstroksi system splanknik

Aliran darh ke lambung /usus /

/ tekanan portal

SOMATOSTATIN:- / aliran darah splanknik- / sekresi lambung / pancreas- efek samping sistemik rendah

2 sediaan :1. Alami ( Stilamin )

IV bolus : 250 μg ( 1 ampul )

Infus kontinyu 250 μg/jam( 1 ampul stilamin 3 mg dilarutkan dalam 500 ml D5/RLdalam 12 jam )

2. Analog ( Sandostatin/ Ocreotide )IV bolus : 100 μg ( 1 ampul )

Infuse kontinyu 25 μg/jam selama 8-24 jam ( 2ampuldalam 8 jam )

Pencegahan perdarahan pertama maupun ulang ( varises yangbesar ) :

1. βblocker2. Isosorbide 5 mononitrat

Balon Tamponade:1. 1 Balon ( Linton-Nachlas tube ) varises kardia dan fundus

2. 2 balon ( Sengsteken Blakemore tube ) varies esophagus

Page 20: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Komplikasi pemasangan SB tube :1. Pn. aspirasi2. Laserasi/ perforasi esophagus3. Obstruksi saluran nafas ( Balon masuk hipofaring )

Komplikasi STE :1. Lokal : - Nyeri retrosternal

- ulserasi esophagus- disfagia- stenosis esophagus- perforasi esophagus

2. Sistemik :- Demam pasca STE- Perdarahan pasca STE- Mediastinitis- Efusi pleura- Sepsis- emboli otak- Abses serebri

Page 21: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

PENGENCERAN DOBUTAMIN

10 amp = 10 ml = 25 mg1 ml = 25 mgtetesan biasa : 1 ml = 20 tetes

250 mg 250000 μg=

500 ml D5 500 ml D5

= 500 μg / 1 ml D5

Rumus :

Dosis ( μg ) x BB =……… tetes /menit25

Menggunakan syringe pump :

250 mg 250000 μg=

50 ml D5 50 ml D5

= 5000 μg/ 1 ml D5

Rumus :

Dosis ( μg ) x BB x 60= …. m/jam

5000

Page 22: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

TERAPI Na Bic (Acidosis MetaboliK )

Indikasi : pH < 7,2HCO3̄ < 12 mEq/ L

Rumus :

HCO3ˉdeficit (mEq) = ( 25 – HCO3̄ pasien ) mEq/Liter x ½ BB

Rumus : ( yang benar )

HCO3 d̄efisit ( mEq) = ( 25 – HCO3ˉpasien ) x TBWDimana TBW = 0,6 BB(kg)

Jadi :

HCO3ˉdeficit = ( 25 – HCO3 p̄asien) x 0,6 BB

Contoh :HCO3ˉ= 10 BB = 50 kgHCO3ˉdeficit = ( 25 – 10 ) x 0,6 x 50

= 450 mEq½ nya (~ 200 mEq ) diberikan

Rumus :

HCO3ˉdeficit ( mEq) = 0,2 x BB x BE

TERAPI Clˉ( ALKALOSIS METABOLIK )

Rumus :

Cl̄ deficit (mEq) = ( 100 - Cl̄ pasien ) x 0,3 BB (kg)

Pakai 0,9% NaClJadi jumlah NaCl 0,9% yang dibutuhkan untuk tx Cl d̄efisit=

ClˉdefistLiter

154

Page 23: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

MAP = D + ( S –D ) / 3BSA = TB 0,725 x BB 0,425 x 71,84 x 10-4

TB = cmBB= kgSatuan BSA = m²

Contoh :TB : 150 cm BSA = ?BB : 50 kg

BSA = 1500,725 x 50 0,425 x 71,84 x 10-4

= 1,43 m²

RUMUS TETESAN INFUS

1. Tetesan besar ( 1 ml = 20 tts )jumlah cairan masuk ( ml )

…….. tetes/ menit =

lama infuse ( jam )

2. Tetesan kecil/ mikro ( 1 ml = 60 tetes )jumlah cairan masuk ( ml)

………tetes/menit =lama infuse ( jam )

Terapi darurat :

1 – 2 liter /jam tetesan besar = 335-670 tts/mnt

Maintenance :

60 ml/jam tetesan besar = 20 tts/mnt

Page 24: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

SATUAN

mg/L = berat elektrolitmmol/L = jumlah molekul elektrolitmEq/L = jumlah muatan elektrolitmOsm/L = jumlah partikel- partikel

Dalam 1 gr/ 1000 mg Na Cl terdapat1000/58,5 = 17,1 mEq

Dalam 1 gr/ 1000 mg Na Cl terdapat1000/74,5 = 13,4 mEq

NaCl0,9% = 154 mEq/L0,45% = 77 mEq/L3 % = 513 mEq/L

1 flash NaCl0,9% = 77 mEq0,45% = 38,5 mEq3 % = 257 mEq

TEKANAN OSMOTIK ELEKTROLIT

Na ,̄K ,̄Cl̄ , Laktatˉ1 mEq = 1 mOsm

Mg 2+,Ca 2+, SO4 2+1 mEq = 1 mOsm/2 = ½ mOsm

1 mmol 1 mEq 1 mEq

Na CL Na+ + Clˉ58,5 mg 23 mg 35,5mg

1 mol atom 1 mol atom

1 mmol 1 mEq 1 mEq

KCl K+ + Clˉ74,5 mg 39 mg 35,5 mg

1 mol atom 1 mol atom

Page 25: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

RL : K+ = 4 mEq/LNa+ = 130 mEq/LClˉ = 109 mEq/LLaktat =̄ 28 mEq/LCa2+ = 3 mEq/L

Tekanan osmotic RL= 4 + 130 + 109 + 28 + ( ½ x 3 )= 272,5 mOsm/L

TEKANAN OSMOTIK NON ELEKTROLIT

Bahan terurai ( gr/L ) x 1000 = ……..mOsm/L

BM bhn dlm larutan

Glukosa 5% (D5)BM glukosa = C6H12)6 = 180

50/180 x 1000 = 278 mOsm/L

KOMPOSISI ELEKTROLIT dalam urine (mEq/L)

Na+ = 185 HCO3 =̄ 17K+ = 90 HPO32- = 26Cl̄ = 200 SO42- = 20Ca2+ = 20 As. Organik = 50

- Pemasukan NaCl org normal perhari100 -260 meq/hari Na+

6 – 15 gr / hari NaCl( 1 gram NaCL = 17 mEq Na+)

Dextrose C6H12O6 = 180Fruktosa C6H12O6 = 180Sorbitol C6H14O6 = 182Xylitol C5H12O5 = 152Maltosa C12H22O11H2O = 360

Page 26: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

- Pengeluaran NaCl orang normal per hari dalam :- urine : 100 – 240 mEq /hari Na+

6 – 14 gr / hari NaCL- Keringat : 6,8 – 17 mEq/ hari Na+

0,4 – 1,0 gr/hari NaCL

Komposisi Cairan tubuh ( mEq/L) DewasaJenis Plasma Interstitiel Intraseluler

Na+

K+

HCO3-

HPO42-

Mg2+

Ca2+

Cl-

SO42-

H2CO3AS ORGANIK

PROTEIN

1424,527235

1031

1,45,516

1404,52723

3,51141

1,45,51,5

15157101002754

181,4-

72

BB= 50 kg 2,5 liter 7,5 liter 20 liter60 kg 3 liter 9 liter 24 liter70 kg 3,5 liter 10,5 liter 28 liter

PROTAP SANDOSTATIN

1 amp (0,1 mg) iv bolus lambat 3 mnt dalam 30cc PZ/D5

2 amp dlm 500cc PZ selama 8 jam ( 20ttes/mnt)

perdarahan masih (+)

2 amp dalam 500cc PZ selama 8 jam ( 20tts/menit)

perdarahan masih (+)

2 amp dalam 500cc PZ selama 8 jam (20tts/menit)

Page 27: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

PROTAP STILAMIN

1 amp ( 250μg ) dlm 5 cc PZ iv bolus

1 amp ( 3 mg ) dlm 500 cc PZ dalam 12 jam ( 14 tts/mnt)

perdarahan masih (+) (GC (+))

1 amp (3 mg) dlm 500 cc PZ dlm 12 jam ( 14 tts/menit)

Indikasinya :1. GC (++)2. Hb < 83. T < 100 mmHG4. N > 100x/Menit5. umur 18 -70 tahun

PEMBERIAN FORCED DIURESIS1.Diuresis paksa netral

1 amp Ca Glukonas iv

D5 (500cc) + 20 cc KCl 7,46%

3 liter/12 jam( 84 tetes/menit)setiap 6 jam 40 mg lasix iv ( 2 amp )

dapat diulang setiap 12 jam sampai px sadar

2. Diuresis paksa alkalis1 amp Ca Glukonas iv

500 cc D5 + 20 cc KCl 7,46% + 10 mEq NaBic

3 liter/12 jam( 84 tts/mnt )

setiap 6 jam 40 mg lasix iv ( 2 amp )

dapat diulang setiap 12 jamsampai penderita sadar

Page 28: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

PROTAP DBD

Derajat I : tes tourniquet (+)Derajat II : tes Torniquet (+), perdarahan spontanDerajat III : II + gagal sirkulasi ( N/, tek. Nadi < 20

mmHg, hipotensi, akral dingin,gelisah )Derajat IV : Syok berat ( TD tak terukur, N takteraba )

Derajat I & II :RL 500 cc/ 6 jam

Evaluasi tiap 2-3 jam

24 jam kemudian klinis membaik( trombosit dan HCT normal)

stop infus

Derajat III :RL 500 cc/ 4 jam

( 42 tts/mnt atau grojok)

gagal

tambah dextran 40( maximal 1L /hari)

gagal

plasma segar/ darah segar

Derajat IV :2 infus :RL grojok

Dextran 40 ( maximal 1L /hari)

Gagal

Plasma segar/darah segar

Page 29: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

CONTOH PROTOKOL REGULASI CEPAT INSULIN

DM mg/dL

Pasang infuse RL / NaCl 0,9% 20 tts/menit( pada KAD lihat protocol tx KAD)

Actrapid 4 U/jam (iv) sebanyak (7-1)= 6x ( rumus-1)

satu jam sesudah pemberian terakhir periksa glukosa darahlagi(missal : 450 mg/dL)

tidak gawat gawat(rumus x 12)

Actrapid 4 U/jam (iv) Insulin Syringe pumpSebanyak (4-1)= 3x 4 x 12 = 48 U

( rumus -1) maka dosisnya :48 U/24 ml NaCL0,9%/24 jam

BesoknyaDosis rumatan

Dosis rumatan

- Nafsu makan baik 4 x 2 = 8 UnitActrapid sebanyak berikan 3x secara s.c ( rumusx2)(7x2) = 14 Unit ( rumus x2)s.c sebanyak 3x

- Nafsu makan belum normal(makan belum habis)Actrapid 1/2nya14/2=7 Unit s.csebanyak 3x

Catatan : Apabila 2x regulasi cepat,glukosa darah tetap tinggigunakan rumus x12 dgn insulin syringe pump

Page 30: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

SERUM ELEKTROLIT TUBUHNa+ K+ Mg2+ Ca2+ PO43-

BMSerum Conc

(mmol/L)Ionised Fraction

( %)Ionised Conc( mmol/L)

Total BodyStores(mmol)Juml dlm ECF

(%total)

23135-145

-

-

4000

60%

393,5-5

-

-

3500

2%

240,7-1

45%

45%(0,7-1)0,4-0,61000

1%

400,7-1

55%

56%(2,1-2,6)

1-1,530000

<1%

310,8-1,5-

-

20rb

<1%

/ 100 mg/dL Glukosa = / 1,6 mEq/L Na+

Batas maximal koreksi hyponatrenia = 125 mEq/LKecepatan koreksi hyponaremi = 0,5 mEq/L/jamSediaan cairan NaCl 0,45%,0,9%,3% =500cc

HIPONATREMI (Na < 135 meq/L)Seru osmolalitas(mOsm/L)

2(Na+ + K+) mEq/L + BUN(mg/dL)/2,8+gluk(mg/dL)/18N = 285 mOsm/L

≥286 < 285 (hipotonik)

Peudohyponatremi volume ECF ?- lipid- glukosa- protein hipovolemik euvolemik hipervolemik

non renal losses hormonal edemarenal losses jiwa

tumor

Page 31: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Non renal losses : diare,vomiting, skin losses, rongga ke3Renal losses : diuretic,gagal sinjalHormonal/tumor : SIADH, Hypothyroidism,adrenal insuff,

Psikogenik polidipsiaEdema : ggl jantung,ggl ginjal,Nephrosis,

Sirosis.

TERAPI HIPONATRemi ( < 135 mEq/L)Serum Osmolalitas < 285 mOsm/L

(hipotonik)

volume ECF

hipovolemik Euvolemik hipervolemik

symptom symptom symptom

+ - + - + -hipertonik Isotonik Furosemid Furosemid Furosemid lasixsalin salin + + +

hipertonik Isotonik Hipertoniksalin salin salin

Batas maksimal koreksi = 125 mEq/LKecepatan koreksi = 0,5 mEq/L/jam

Na+ deficit = 60% (125- Na+ saat periksa ) mEq(total body)

Excess water = 60% ( 1 – Na+ saat periksa/ 125) L(L)

Lama koreksi = 2( 125 – Na+ saat periksa ) jamNa+ (jam)

Jumlah cairan NaCl x % yang diberikan =

60% BB ( 125- Na+ saat periksa )L

n.154

Page 32: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

x = 0,45% n = ½0,9% n = 13% n = 3,3

Jumlah tetesan cairan ( tetes/menit)

1 ml = 20 tetes0,65 BB/n

Jumlah air yang harus dibuang ( ml/jam )

BB/416,6

Volume air yang diekskresikan/jam =Vol.urine( vol air yg hrs dibuang)/jam – vol cairan infuse(iv)

Cara perhitungan alamiah :

Contoh ;Hypovolumik hyponatremiBB = 50 kg Na saat periksa = 105Jawab:Na deficit ( total body)= 60%BB (125-Na+)

60%x50x(125-105)600mEq

1 L NaCl 0,9% = 154 mEqJumlah cairan yg diberikan = 600/154 = 3,9L~ 4L NaCl0,9%Kecepatan koreksi 0,5 mEq/L/jamJadi lama pemberian = (125-105)/0,5=40 jam

Jadi (4 L NaCl 0,9%)/40 jam = 100 ml/jam= 34 tetes/menit

Cara perhitungan dgn rumus :

Contoh:Hypovolemik HyponatremiaBB = 50 kg Na saat periksa = 105Jawab: lama koreksi Na (jam) =

2(125 – Na saat periksa )= 2(125 – 105) = 40 jam

Page 33: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

jumlah tetesan cairan NaCl 0,9% yang diberikan ( 1 ml =20tetes)

0,65 BB/n dimana n = 1

= 0,65 BB/1 =( 0,65 x 50 )/1 = 32,5 tts/menit

Cara perhitungan alamiah :

Contoh :Euvolemik HyponatremiaBB = 50 kg Na saat periksa = 105Jawab:Excess water = 60%BB (1- (Na saat periksa/125))L

= 60% x 50 x ( 1 – (105/125)) L= 4,8 L ~ 5 L

Lama koreksi = 2 ( 125 – Na saat periksa ) jam= 2 ( 125 – 105) jam= 40 jam

Jumlah air yang hilang/dibuang seharusnya5L/40 jam = 125 ml/jam ( 5 L slm 40 jam )

Cara : 1. Furosemid saja2. Furosemid ( 1 mg/kg BB iv) perthnkan prod

urine+

NaCl 0,9% ivAtau

NaCl 3% iv* Kehilangan Na+ diganti dgn infuse cairan di atas* Volume air yg diekskresikan/jam =

vol urine(vol air yg hrs dibuang)/jam-vopl cairan infus(iv)* K+ yang hilang hrs diganti

Cara perhitungan pakai rumus:

Contoh:Euvolemik HyponatremiaBB = 50 kg Na saat periksa = 105Jawab:Volume air yang dibuang/jam ( vol urine /jam)

Page 34: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Excess water = 60%BB( 1 – ( Na saat periksa/125)) L= 60% x 50 ( 1 – (105/125)) L= 4,8 L~ 5L

Lama koreksi = 2 ( 125 – Na saat periksa ) jam= 2 ( 125 – 105 ) jam= 40 jam

Jumlah air yang harius dibuang( ml/jam )= BB/416,6= 50/416,6= 120 ml/jam

Volume cairan infuseNa deficit = 60%BB ( 125 – Na )

= 60% x 50 x ( 125 – 105 )= 600 mEq

1 L NaCl0,9% = 154 mEqJumlah cairan yang diberikan 600/154 = 3,9 L

~ 4 L NaCl 0,9%Lama koreksi = 2 ( 125 – Na ) jam

= 2 ( 125-105)= 40 jam

Jadi kecepatan infuse (ml/jam )= 4 L/ 40 jam = 100 ml/jam

Volume air yang dibuang = 120 ml/jam(produksi urine )Volume cairan infuse ( iv ) = 100 ml/jam

Supaya tetap euvolemik setelah koreksi maka pasien hrsrestriksi air ( 20 ml/jam )= 500 cc/24 jamKarena ada yg keluar insensible loss 500 cc/24 jam Maka jumlah air yg boleh diminum = 500+500=1000cc/24jam.Catatan:

Terapi khronis/ non emergensi :

Jika plasma Na sudah 125 mEq/L,maka :1. Hypervolemik Hyponatremia

Tx : 1. Loop diuretik2. Restriksi air

2. Euvolemik HyponatremiTx : restriksi air 800 – 1200 ml/ hari

3. Hypovolemik Hyponatremia

Page 35: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Tx : NaCl 0,9% iv4. SIAD + tak mampu merestriksi air

Tx : Demeclocycline 600 – 1200 mg/hari

HYPERNATREMI ( Na > 145 mEq/L )

- Jarang ( ok ada mekanisme haus minum )- Hanya pada posisi :

1. or-tu2. bayi3. Koma

Hypernatremia( > 145 mEq/L )Osmolalitas > 30 mOsm/L

Volume ECF

Hypovolemik Euvolemik HypervolemikExtra renal losses Extrarenal losses IatrogenikRenal Losses Renal Losses

Hypernatremi Hypovolemik- Extrarenal : vomit, diare, skin ,respiratory- Renal : diuretic, osmotic diuresis: manitol & glukosa,

Diabetes InsipidusEuvolemik Hypernatremia

- Extrarenal : idem- Renal : Diabetes Insipidus

Hypernatremi HypervolemikIatrogenik : - Hypertonik saline

- NaBicMineralokortikoid / : - Cushing syndrome

- hiperaldosteronismeDiabetes Insipidus :1. Central : Tx : Desmopressin Acetate ( PDAVP)

Nasal spray 0,1 – 0,4 ml( 10 – 40 μg )/ hari sebagai single dose atau2 – 3 dalam dosis terbagi

2. Nephrogenik : Tx :a. Thiazide diuretic : HCT 25 mg/harib. Diet rendah garam : 2 – 3 gr /hr

Page 36: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

c. NSAID ( / urine flow )d. JIka penyebabnya lithium berikan amiloride

Hypernatremi ( > 145mEq/L )( osmolalitas > 350 mEq/L )

volume ECF

Hypovolemik Euvolemik Hypervolemik

PZ D5 loop diuretic

NaCl 0,45%(<300ml/j) Hypotonik fluidAtau kalau perluAir per os

Monitor K+

Defisit cairan = 60%BB ( 1 – (140/Na+)) L

Lama koreksi = 2 (Na – 140 0 jam

Kecepatan koreksi = 0,5 mEq/L/jam

Contoh :Euvolemik HypernatremiaBB = 50 kg Na = 165 meq/LJawab :Defisit cairan = 60%BB ( 1 – ( 140/Na))L

= 60% x 50 ( 1 – (140/165))L= 4,5 L

Lama koreksi = 2 ( 165 – 140 )= 50 jam

Jadi kecepatan pemberian air:4,5 L/50 jam = 90 ml/jam~ 2160 ml/24 jam ( infuse )input = output + 500 cc

Page 37: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

minum + infuse = 2000 + 500minum + 2160 = 2500 cc

minum = 2500 – 2160= 340 ~500 cc

Page 38: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Rumus Tetesan Dobutamin ( 1 ml= 20 tts )

1 amp = 10 ml = 250 mgdicampur 1 flash D5 ( 500 ml)maka jika dosis dobutamin

Rumus Tetesan Dopamin ( 1 ml = 20 tetes )

1 amp = 10 ml = 200 mgdicampur 1 flash D5 ( 500 ml )maka jika dosis dopamine :

2S + DMAP=

3Kalau tetesan mikro x3

1 μg = 0,04BB tetes/menit3 μg = 0,12BB tetes/menit5 μg = 0,2 BB tetes/menit7 μg = 0,28BB tetes/menit9 μg = 0,36BB tetes/menit10μg = 0,4BB tetes/menit

3 μg = 0,15BB tetes/menit5 μg = 0,25BB tetes/menit7 μg = 0,35BB tetes/menit9 μg = 0,45BB tetes/menit11 μg = 0,55BB tetes/menit13 μg = 0,65BB tetes/menit15 μg = 0,75BB tetes/menit17 μg = 0,85BB tetes/menit19 μg = 0,95BB tetes/menit20 μg = BB tetes/menit

Page 39: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

KRITERIA ORGAN SYSTEM FAILURE ( MODIFIKASI APACHEII)

> Cardiovascular failure ( 1 atau > )1. HR ≤54x/menit2. MABP ≤49 mmHg ( sistolik ≤ 60 mmHg )3. Adanya VT/&VF4. pH≤ 7,24 dgn PaCO2 ≤40 mmHg

> Respiratory failure ( 1 atau > )1. RR≤ 5x / menit atau > 49x/menit2. PaCO2 ≥50 mmHg3. AaDO2≥350 mmHg

AaDO2 = 713 FiO2 – PaCO2 – PaO24. Tergantung pada ventilator atau CPAP pada hari kedua

organ system failure> Renal Failure

1. Produksi urine ≤479 ml/hari atau ≤159 ml/8 jam2. BUN ≥100 mg/dL ( > 39mOsm/L )3. SK≥ 3,5 mg/dL ( 310 mOsm/L )kecuali pasien dialysis

> Hematologi failure ( 1 atau > )1. Leukosit ≤1000μL2. Trombosit ≤20000μL3. HCT ≤20%

> Neurologic failure1. GCS≤ 6 ( tanpa obat sedasi )

> Hepatic failure ( ada 2 tanda )1. Bilirubin > 6 mg%2. Protrombin Time > 4 detik dibandingkan control ( tnp

antikoagulan system )

Catatan :AaDO2 = Arterial – alveolar difference in oxygen tensionCPAP = Continuous Positive Airway Pressure

Page 40: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

ANAPHYLAXIS

1. Adrenalin ( 1 : 1000 ) = 0,3-0,5 ml s.c/im

2 – 3x selang waktu 15 – 30 detik2. O2 5 – 10 L/menit ( mask )3. Infus PZ 2 – 3 L/m2 luas tubuh /24 jam4. Torniquet : proximal lesi

( longgarkan 1 – 2 menit setiap 10 menit )5. Diphenhidramin 1 -2 mg/KgBB ( maximal 50 mg ) iv pelan

im,per os dosis tunggal

tiap 6 jam per os selama 2 hari6. Dopamin ( TD < 100 mmHg )7. Aminophillin 4 – 6 mg/kgBB iv selama 20 menit ( dilarutkan

dalam 10 cc PZ )

0,2 – 1,2 mg/kgBB/jam8. Kortikosteroid 5 – 20 mg/kgBB

2 – 5 mg/kgBB/4 – 6 jam selama 3 hari9. Intubasi/tracheostomi ( kalau ada obstruksi saluran napas

atas )

Catatan:* Adrenalin ( 1 : 1000 ) iv :

1. penderita terminal2. pemberian pertama gagaldosis : 1 ml dalam 9 ml PZ

1 – 2 ml selama 5 – 20 menit* Infus RL/PZ

Tensi : - tak terukur : grojok ( 20 ml/kg BB )- TS < 100 : 500 ml/ 30 menit- TS > 100 : 500 ml/60 menit

Page 41: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

SYOK SEPTIK

1. O2 dgn masker : 5 – 10 L/menit2. Infus PZ :

a. CVP tak terpasangloading 1 – 2 liter/1 – 2jam

evaluasi setiap ½ jam

TS<90 TS > 90N <120x/m N < 120 x/m

Syok septic berhasil ( syok hipovolemik )

Dopamine drip

b. CVP terpasang

10-14 cmH2O

Tidak ( < ) Ya

Syok septic berhasil( syok hipovolemik )

Dopamin drip

3. Koreksi asidosis metabolic dengan NaBik4. Antibiotika :

a. Ampicillin – Cloxacillin 1 – 2 gr/3 – 6 jam+

- Gentamycin 60 – 80 mg/8 jam atau- Amikin 250 – 500 mg /12 jam atau- Dibekacin 50 100 mg / 12 jam

Page 42: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

b. Cephalosporin 1 – 2 gr/6 – 12 jam+

Gentamycin 60 – 80 mg/8 jamc. Lincomycin 600 mg/ 8-12 jam

+Gentamycin atau Cephalosporin

d. Metronidazole 500 – 1000 mg/8 – 12 jam+

Gentamycin atau Cephalosporin atau Ampicilline. Cefotaxim 3 – 6 gr/hari ( kalau ada ggn faal ginjal)

5. Hilangkan sumber infeksi

Page 43: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

CVP TAK TERPASANG ( LOADING 1 – 2 L/ 1 – 2 JAM )

250 cc/15 manit

ulangi sampai berhasil (TS > 90)(8x)

gagal (TS<90) Berhasil (TS>90)

syok septic syok hipovolumik

Dopamin drips Atur cairan sesuaiMulai dosis : kebutuhan5 μg/kgBB/menits/d 20 μg/kgBB/menit

berhasil mau berhasil gagal( n > 120)

maintenance tambahkan dobutamin tambahkandopamine 2-10μg/kg/mnt noradrenalin

( MAP > 70 ) 0,01-0,2μg/kg/m

turunkan sambil menurunkanpelan2 dopamin pelan2

MAP = (S + 2D)/3 = D + ((S –D)/3)

Produksi urine normal : > 20 cc/jam

Page 44: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

SYOK HIPOVOLUMIK ( atur cairan sesuai kebutuhan )

1. Perdarahan- fluid replacement : infuse RL/PZ tetesan cepat ( 1-2 L/1j

Pertama )

Tidak ada perbaikan

Haemacel / Dextran 40 tetesan cepat ( maximal : 1L /24j)- fluid replacement : 2–4x juml darah yg diperkirakan hilang

2. Bukan perdarahan- Cairan kristaloid sesuai deficit ………an ( berdasarkanRumus BJ….

Page 45: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

STATUS ASMATIKUS

1. O2 mask : aliran cepat ( 40 – 60 %)2. Salbutamol 5 mg : nebulizer3. Hidrokortison 200 mg iv

100 mg tiap 6 jam- tablet Prednisolone 30 mg awal & setiap pagi

4. Tambahkan Ipratropium nebulized ),5 mg ( jika adagambaran mengancam nyawa )

5. Adrenalin 0,3 ml ( 1 : 1000 ) s.c setiap 20 menit selama 3 x(jika tdk ada respon no 2 βagonis )Hati – hati : - orang tua

- CAD6. Aminophyllin 5 mg/kg iv selama 30 menit ( loading dose )

0,4 mg/kg/jam iv ( maintenance dose )

Page 46: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

INTREPETASI HORMON THYROID

FT4 HIPERTHIROID(ng/dL) FT4 > 1,8 EUTHIROID FT4

TSHs < 0,11,8

EUTHIROID HIPERTSH EUTHIROID thyroid

Subklinik

0,7

EUTHIROID SICK SYNDR HIPOTHIROIDKLINIK

0,1 0,5 TSHs(mIU/L)

Nilai normal :T3 : 1 -2 ng/mlT4 : 5,3 – 12,6 µg/dLFT4 : 0,68 – 1,76 ng/dLFT4I : 3,7 – 13,5 ( MEIA )TBK : 0,8 – 13TSHs : 0,30 – 5,0 nU/mlTMAb( anti mikrosome ) : -TGAb ( antithyroglobulin) : -TRAb (anti TSH ) : < 10 U/L

THYROID STIMULATOR :1. Penyakit Graves : TRAb2. Toxic Multinodular : TRAb

( Goiter ( Marine Lenhart Syndrome )3. Chorio – Ca : Chorionic Gonadotropin

Mola Hydatidosa4. Hyperemesis Gravidarum : Chorionic Gonadotrop gravidarum5. Acromegali : TSH /6. TSH secreting Pituit : TSH

……………. Adenoma7. Approriate Secre : TSH

…………….of TSH

Page 47: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Kegunaan TRAb :1. Follow –up Tx penyakit Graves

a. predictor adanya relaps ( TRAb > 10 mU/L )b. Hipothiroid post strumektomi permanent ( TRAb sgt

rendah )c. penentu reversibility dari hipothiroid post strumektomi

2. Hamil : antisipasi adanya neonatal Graves Disease

INDEX THYROID1. New Castle

a. Euthyroid : - 11 s/d 23b. Prb. Hyper : 24 s/d 39c. Def. Hyper : 40 s/d 80

2. Waynea. No Hyper : < 10b. Prob Hyper : 10 s/d 20c. Hyper : > 20

INDEX WAYNE :

Subyektif Obyektif ada tdk adaDyspnoe on effort +1Palpitasi +2Capai/lelah +2Suka panas -5Suka dingin +5Keringat banyak + 3Nervous +2Nafsu makan / +3

/ -3BB / -3

/ +3Fibrilasi atrium +4

Thyroid teraba +3 -3Bruit +2 -2Exophtalmus +2 -2Lid Retraksi +2 -2Lid lag +1 -1Hiperkinesis +4 -2Tanganpanas +2 -2Tangan basah +1 -1Nadi <80 - -3

80-90 - -> 90 +3 -

Page 48: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

INDEX NEW CASTLEHal Derajat Angka

Umur waktu mulai

Psychological PrecipitantFrequent Checking ( sbl sakit )Severe anticipatory anxiety ( sblsakit )Nafsu makan bertambahThyroid terabaBruitExophtalmusLid retractionHiperkinesisTremorhalus jariNadi < 80

80-90> 90

15 – 2425 – 3435 – 4445 – 54

55 – ke atas

ADA

-5-3-5

+5+3

+18+19+9+4+40

+8+16

0+4+8+12+16

Tdk Ada

000

0000000---

DX PASTI PENYAKIT GRAVESA. 1. Struma difusa, Gejala Umum, Kardiovaskuler ( NTN

>80x.mnt atau Nadi basal > 90x/menit )2. Ophtalmopathy, Dermopathy, Acropathy3. FT4 > 1,8 ; TSHs < 0,1

B. 1. I. Wayne > 20I. New Castle > 40

2. FT4 > 1,8 ; TSHs < 0,1

Page 49: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

DIABETES INSIPIDUS

Dx :1. Gx : - Poliuria ( 3 – 20 L hari)

- Polidipsia- haus

2. Lab : - BJ urine < 1,006- Kasus berat : - dehidrasi

- Hipernatremi3. Khusus : Pemberian Vasopressin / juml urine DI cranial

Vasopressin Chalenge test :1. Desmopressin Acetate :

a. Intranasal : 0,05 – 0,1 mlb. s.c/iv : 1 µgdosis dapat diduakalikan

2. Ukur urine sebelum, sesudah, dan kadar Na3. DI Kranial : poliuria / , rasa haus /

DI Netrogenik : kadar vasopressin //

Terapi Cairan DI ( rumus 4321 )Urine ( Produksi urine ) Infuse RL/PZ15 – 20 liter / hari10 – 15 liter / hari6 - 10 liter / hari3 - 6 liter / hari

4 liter3 liter2 liter1 liter

Obat Terapi DI :1. Desmopressin ( DI kranial )

a. Intranasal : 0,05 – 0,1 ml/12 – 24 jam( 100 µg/ml) ditingkatkan sesuai dgn keadaan poliuri

dan hausb. sc/im/iv : 4 µg/ml/12 -24 jamc. p os : 0.1 mg/hari

( tablet 0,1/0,2 mg) dosis maximal : 0,2 mg/8 jam

2. Vasopressin Aqua ( jangan iv )

Page 50: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

3. Obat lain :Obat Lain DI-K DI-N

1. HCT 50 – 100 mg/hari+ Kalium atau Amiloride

V V

2. Chlorpropamide V3. Indometasin 50 mg/8 jam

Ditambaha. HCTb. Desmopressinc. Amiloride

VVV

Efek samping :1. Desmopressin : - LFT /

- GIT- Asthenia- Iritasi Halus

2. Vasopressin : - vasokonstriksi- Cardiac Arrest

KRISIS THYROID

Def : Komplikasi hiperthiroid yang mengancam jiwaKriteria Dx :1. Disfungsi termoregulator Nilai

37,2 – 37,7°C 537,7 – 38,2°C 1038,3 – 38,8°C 1538,9 – 39,3°C 2039,4 – 39,9°C 25≥40°C 30

2. efek SSPtidak ada 0ringan ( agitasi ) 10sedang ( delirium,psikosis,lethargi 20

berat )berat ( kejang,koma ) 30

3. Disfungsi GIT- HepatikTidak ada 0Sedang ( diare/nausea/vomiting/ 10

Nyeri perut )

Page 51: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Berat ( ikterus ) 20

4. Disfungsi kardiovasculer Nilaia. Nadi

99 – 109 5110 - 119 10120 - 129 15130 - 139 20≥140 25

b. Congestif Heart Failuretidak ada 0ringan ( edema kaki ) 5sedang ( ronki basah ) 10Berat ( edema paru ) 15

c. Fibrilasi atrialtidak ada 0ada 10

5. Riwayat pencetusnegatif 0positif 10

Skor :< 25 : bukan krisis thyroid25 – 44 : krisis thyroid mengancam≥ 45 : sangat mungkin krisis thyroid

Diagnosa penunjang :1. DL + kultur2. UL + kultur3. Sputum + kultur4. Foto thorax5. EKG6. Hormon Thyroid : T3,FT4, TSHs7. Fungsi organ lain : LFT, RFT

Prinsip terapi :1. Koreksi hiperthiroid

a. hambat sintesa hormon thiroidPTU : dosis awal 600 – 1000 mg NG tube

200 – 250 mg tiap 4 jam

Page 52: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

MM2 : dosis awal 60 – 100 mg NG tube

20 mg tiap jamb. hambat sekresi hormon thiroid

SSKI : 5 tetes tiap 6 jamLugol : 30 tetes dosis terbagi

( 4x / hari )= 7,5 tetes / x

c. hambat konversi T4 T3 di periferPTU

Β blockerKortikosteroid

2. Normalkan dekompensasi mekanisme homeostasisa. terapi suportif

* atasi dehidrasi* atasi ggn keseimbangan elektrolit* obati aritmia* atasi gagal jantung* O2* / panas badan : kompres dingin, panas* beri glukokortikoid

- hidrokortison 100 mg/ 8 jam- dexametason 2 mg / 6 jam

* sedasi bila perlub. terapi anti adrenergik

- βblocker :propanolol : per os 20 – 40 mg ( maximal 240 – 480

mg/hari )iv 1 – 5 mg/ 6 jam

- bila ada kontraindikasi βblocker :Guanetidine : 1 – 2 mg/kg/hari dosis terbagiReserpin : 2,5 – 5 mg/ 4 – 6 jam

3. Obati faktor pencetusAntibiotika bila ada sumber infeksi

Page 53: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

TERAPI HIPERCALSEMIA PADA KANKER

A. Ringan /sedang C Ca2+ darah < 12 mg/dL danasimtomatis1. NaCl 0,9 % 4 – 6 liter/24 jam pertama2. Tx causal ( operasi/kemoterapi/radiasi )

B. Berat ( Ca2+ > 13,5 mg/dL )1. PZ 5 – 7 liter/24 jam pertama ( 250-500 ml/jam )2. Jika ada hidrasi adekuat berikan :

Furosemide 20 – 80 mg/ 4 jam3. Calcitonin 4 – 8 U/kg/iv tiap 6 – 8 jam( slm 2-3hr)4. Bisophosponate – diphosponate

a. Pamidronat disodium ( aredi..... 60-90 mg dlm 1 LPZ/24 jam)

b. Etidronate disodium ( didio…………7,5 mg/kg/250 mlPZ/iv/ …. ( selama 3 -7 hari )

5. KortikosteroidHidrokortison 250 – 500 mg/8 jam iv

Maintenance prednisone 10 – 30 mg/ hari/ p. os6. Prostaglandin inhibitor ( NSAID )

Indometasin 50 mg/ 8 jam/ hariAtauAspirin 1 gr/8 jam/hari

Hidokortison : - limfopoliperatif- LNH- Multiple Myeloma- Kanker Payudara metastase ke tulang

Indometasin : - Renal cell Cancer- kanker para squamosa Cell

Catatan :- Rehidrasi : / reabsorbsi Ca2+ di tubulus proximal- Furosemide : blokir reabsorbsi Ca2+ do Loop of henle- calcitonin : hambat osteolitik dan osteoklastik ( reabrorbsi)

tulang

Page 54: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

- Biphosponate : hambat reabsorbsi tulang

- Kortikostroid : - peran pada phospholipase A2 ( blokir sintesaprostaglandin )

- / turn over tulang- / kecepatan absorbsi Ca2+ di usus- / kecepatan reabsorbsi Ca2+ di tubulus ginjal

RUMUS CLEARANCE CREATININ

ClCr ( ml/menit )= U sk(mg/dL) x V (ml/hr) x 1 hrPsk (mg/dL) 1,440 menit

Persamaan Cockroft & Gault

140 – usiaClCr ( ml/menit) = x BB ( kg )

72 x Psk

laki-laki : x1perempuan : x 0,85

Page 55: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

GASTROINTESTINAL BLEEDING(bag atas SMBA )

- Anamnesa :* hematemesis.melena,darah segar pd BAB* Mual/ muntah ( muntah darah )* Volume/ juml darah yang keluar* tanda2 syok : pusing pingsan ( hipotensi), berdebar (

takikardi), BAK sedikit s/d (-) ( disuri/anuri)* Riw. Perdarahan sebelumnya/ MRS keluhan sama* Riw. Ulkus peptik* Riw. Obat2 spt aspirin. NSAID,alkohol dll* Riw. Minum jamu pil ( liver ), ……….. ( gaster )* Riw. Aortic surgery aorto-duodenal fistula* Riw. Keluarga diastesis hemorafik

- Pemeriksaan fisik :* hematemesis( > 1000 cc ), melena ( < 500 cc )* Hipotensi : 1,5 L loss/ 25 % vol darah total* Anemis* tanda SH : eritema palm, icterus, ascites,

hepatosplenomegali, ginekomasti- E/ :

1. Perdarahan varises esofagus akibat H. portal pada SH atau peny,hati kronik lain

2. Tukak peptik3. Gastritis erosiva peminum alkohol,aspirin/NSAID, trauma bedah, peny

sistemik berat, luka bakar luas,pd px pe / tek intrakranial

4. Lain2:- syndr. Mallory weiss ( muntah2 hebat )- Esofagitis- Karsinoma/ limfoma/polip pada lambung/usus halus- Diskrasia darah : leukemi, hemofili, trombositopeni, DIC- Polisitemia vera- dll

- Lab ( PDx ) :* Hb, L, Tr, PCV

( PCV < 30% tranfusi secepatnya/ NaCl fis )* faal hemostasis

Page 56: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

* Morfologi eritrosit : kronik* LFT, RFT, Bil, R Alb/glob* endoskopi, EKG

- Tx : Resusitasi : PZ/RL/Plasma expander O2 : utk saturasi sel eritrosit yg optimal PCV < 25% tranfusi segera sp min 30% (WB) kumbah lambung tiap 2,4, atau 6 jam Tx khusus :

1. Varises esofagus ( VTS2POP)- Vasopressin o,5 U/mnt 20’ iv- Tamponade dengan pipa SB ( Sengsteken Blakemore

tube )- skleroterapi ( dengan endoskopi )- Sterilisasi usus cegah pembentukan amonia dll

yi lactulosa 4 x CIINeomisin 4 – 6 gr/hr dalam 4 – 6 dosis

- propanolol 3 x 10 – 20 mg p.o- Obliterasi varises perkutan- pembedahan

Catatan :Pansitopenia tanpa pembesaran hepar/lien :

- Anemia Aplastik- Displasia Syndrome

Pada penderita ITP :1. Trombosit tidak meningkatkan trombosit tetapi

menghentikan perdarahan2. prednison 60 gr/hari3. splenectomy4. imunosupressantPada penderita penyakit terminal, anamnesa memegangperanan penting untuk menentukan penyakit primerPada GGk K :1. Diet2. water balance3. penyebab4. penyulit5. HD & transplantasiPada SH periksa HbsAg dan anti HCV utk kepentingan etiologiKalau (+) hati2 dengan manusia sekeliling

Page 57: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

Skrining hipertiroidisme : TSH, FT4Pada sepsis : Antibiotika paling bagus dari generasi III Ceftriaxone 2 x 1 gr ( 1 x 2 gr ) pada imunocompetence

adultKedua : beta laktamaseKetiga : ClavulanatBoleh dikombinasi aminoglikosida/ tobramycin

Bila alergi beta laktam Cipro + klinda Bila netropeni Ceftazidin Nefropati sesuaikan dosisDiagnosa Hepatoma : Imaging + AFP

nodul tungga,jelas, AFP / Bila ragu2 biopsi hati

SIRS ( Systemic Infammatory Respon Syndr ) :1. Leuko > 12000 atau < 4000

Diff count : Premature cell > 10%PMN > 80%

2. HR > 903. RR > 20

PaCo2 < 324. t° > 38°C atau < 36°CSEPSIS :1. SIRS2. Sumber infeksi3. Kultur (+)

SIROSIS HATI ( SH )+ HEMATEMESIS MELENAPDx : - DL,LFT, UL

- Elektroforesis prot : alb, Glob rasio terbalik Alb< glob- Endoskopi,EKG- USG Abd

PTx :- Infus PZ 20 tts/menit- gasric Cooling tiap 6 jam- Lavement tiap 12 jam- Lactulosa 4 x C II- Inj Ranitidine 2 x 1 amp iv- ( Antasida 4 x C I )

PMx : - VS

Page 58: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

- Perdarahan

Prof Soebandiri ( ESPASAV):- Eritema Palmaris- Spider Nevi- Perdarahan varises- Ascites- Splenomegali- A: Hipoalbuminemi- Vena kolateralSH ( + ) bila ada 5 dari kriteria di atas

Page 59: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

SINDROMA VENA CAVA SUPERIORA. Penyebab

1. Tumor Ganas Mediastenal ( 80 – 90% )- kanker paru ( 67 – 62 % ) : small cell Ca- LNH ( 5 – 15 % )- Thymoma- Germ Cell- Tumor metastatik kanker payudara ( 3 – 20% )

B. Gejala1. Dilatasi vena bagian atas tubuh2. / TIK ( sakit kepala, nausea, vomoting )3. Sinkop4. sesak napas, batuk5. Suara serak6. Disfagia7. Nyeri dada8. Muka,leher,lengan ipsilateral bengkak9. Vena melebar berkelok-kelok

10. Plethora/sianosis pada muka11. Proptosis/ ggn penglihatan12. Edema : lidah, laring13. Rhinorrhea14. ggn mental

C. Terapi1. Terapi umum :

- Kepala ditinggikan- diuretika ( / edema tungkai atas )- Kortikosteroid ( / edema otak )

2. Radiasi- Dosis tinggi : 3 x 400 cGy ( / volume tumor )

3. Kemoterapi- untuk llimfoma maligna & kanker paru sel kecil

Page 60: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

EFUSI PERIKARDIUM DAN TAMPONADE JANTUNG

A. Penyebab :1. kanker paru & payudara ( 25 – 35% )2. Limfoma3. kanker GIT4. Melanoma5. perikarditis

B. Gejala :1. Nyeri dada2. Napas pendek, ortopnea3. disfagia4. Vena leher terbendung5. Suara jantung terdengar jauh6. Nadi mengecil & takikardi7. Gelisah, sesak napas pada posisi tegak ( berkurang jika

membungkuk )8. Pulsus paradoksus ( TS/ > 10 mmHg pada inspirasi )9. Hipotensi/ syok

10. Batas jantung melebarC. Terapi

1. Terapi simtomatik ( non-spesifik )- Perikardiosentesis

a. pig tail catheter selama 2 – 3 hari + anbib. Perikardiotomi subxiphoid

- Pericardial windowdrainage dari kavum perikardium ke kavum pleura

- perikardiodesis* tetrasiklin 500 mg dlm 25 ml Salin dimasukkan selama

2 – 3 menit* Bleomisin 30 U dlm 20 ml Salin

- Perikardiektomi- angkat perikardium- dilakukan pd perikarditis konstriktif

2. Terapi spesifika. Kemoterapi

Tut pada : - kanker payudara- kanker paru sel kecil- limfoma- Leukemia

b. Radioterapi- untuk kanker radiosensitif- dosis 2000 – 3000 cGy dalam 2 – 3 minggu

Page 61: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

OBSTRUKSI SAL. NAPAS BAG ATAS

A. Penyebab :1. Ca thyroid2. kanker kepala & leher3. Kanker esofagus4. Limfoma5. Kanker paru ( sel squamosa )

B. Gejala :1. Sesak napas inspiratoar2. ortopnea3. batuk dengan wheezing4. stridor5. suara serak6. Hemoptisis7. pneumonia aspirasi8. Gagal napas

C. Terapi1. Terapi umum:

a. O2 ( O2 20% Helium 80% )b. Dexamethasone 10 – 16 mg/ hr kemudian tappering off

2. Terapi spesifik :a. Radioterapi

- awal : fraksi tinggi 300 – 400 cGy- seterusnya : fraksi konvensional 180 – 200 cGy

b. Bronchoscopic laser/ photodynamic therapyc. intraluminal radioisotop therapy ( high dose rate

brachytherapy atau isotop I 125 )d. Kemoterapi

segera setelah radioterapi awal

Page 62: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

EFUSI PLEURA MALIGNA

A. Penyebab :1. Kanker paru ( 30 – 33 % )2. metastasis kanker payudara3. Limfoma maligna ( 20 – 30% )

B. Gejala :1. Lemah2. sesak napas, memberat jika

a. tidur miring kontralateralb. berbaring mendatar

3. nyeri dada4. batuk non produktif5. takikardi6. Takipnea

C. Terapi :1. Terapi simtomatik

a. O2b. Thoracosintesis

pengambilan cairan maximal 1500 ( bila timbul edemaparu )

c. Pipa torakostomid. Pleurodesis ( lengketkan )

- tetrasiklin 500 – 3000 mg dalam 100 ml Salin- Bleomisin 60 mg- setelah dimasukkan posisi px dibolak-balik selama 3

jam2. terapi spesifik

a. kemoterapib. radioterapi

200cGy x 10

Page 63: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

KOMPRESI MEDULLA SPINALIS

A. Penyebab :1. kanker paru ( 12 – 30% )2. kanker payudara ( 16 – 28 % )3. kanker prostat ( 4 – 9% )4. Kanker ginjal ( 3 – 7%)5. Limfoma maligna ( 6 – 16% )

B. Gejala1. Nyeri pinggang segmental ( subakut ) 90%2. Nyeri / saat batuk, mengejan ,berdiri3. Hilangnya kemampuan sensorik & motorik4. rasa lemah5. ggn miksi & defekasi

C. Terapi1. Dexamethasone 10 – 16 mg iv

4 mg iv/ 6 jam2. Radioterapi ( Tx utama )

4000 cGy dalam masa 21 -28 hari3. bedah ( laminektomi dekompresi )

a. Tumor radioresistenb. penyakit tetap progresif walaupun sudah diradioterapic. tumor relapse pd tempat yg sudah diradiasid. diagnosa patologik ( utk singkirkan abses epidural atau

hematoma )

Page 64: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

PENINGKATAN TIKA. Penyebab :

1. metastasis ke otak ( 25% )a. Melanomab. Germ Cell Tumorc. Tumor paru ( small cell )d. Kanker payudarae. kanker ginjalf. tumor kepala & leherg. tumor hati & GIT

B. Gejala:1. sakit kepala2. Nausea,Vomitus3. Visus /4. Bradikardi5. Gx neurologis6. / kesadaran7. kejang2

C Terapi1. / TIK + herniasi

a. tinggikab kepala ( VR optimal / tekanan arterial )b. dexamethasone 10 mg iv/ 4 jam ( / TIK )c. Hiperventilasi ( dengan intubasi )

- / 1 mmHg PaCO2 ~ / 4% aliran darah ke otak- pertahankan PaCO2 25 – 30 mmHg- Mampu bertahan selama 2 – 3 hari

d. / osmolalitas serum- sel berkerut / TIK- mannitol 1 gr/kgBB iv- furosemide 10 mg iv- digunakan jika b & c gagal

e. Bedah- Tumor soliter- TIK sudah terkontrol

2. TIK / tanpa herniasia. Dexamethasone 10 mg iv/ 4 jamb. radiasi kepala

3000 – 5000 cGy selama 2 mingguc. antikonvulsan

- fenitoin 15 mg/kgBB iv ( kalau ada kejang )

Page 65: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

OBSTRUKSI URETER

A. Penyebab :1. Kanker leher rahim2. kanker prostat3. kanker urotelial4. kanker kandung kemih5. kanker ovarium6. kanker uterus

B. Gejala :1. GGA ( nefropati obstruktif )2. Nyeri pinggang ( ok hidronephrosis )3. Demam dan menggigil4. Nyeri ketok pinggang5. Hematuria6. piuria

C. Terapi1. Stent sitoskopik2. Nefrostomi perkutan3. Nefrostomi terbuka4. Radioterapi

Page 66: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

HIPERCALSEMI

A. Penyebab :1. kanker paru ( 35%)2. Kanker payudara ( 25%)3. Mieloma ( 7%)4. Limfoma ( 6% )5. Tumor kepala & leher ( 6%)6. Tumor ginjal ( 3% )7. Kanker esofagus8. Kanker thyroid

B. Gejala :1. Lethargi, fatigue2. poliurua,polidipsi3. mual,muntah, anoreksia4. pruritus5. lemah otot6. hiporefleksia7. nyeri perut, ulkus peptikum8. gejala pankreatitis9. konstipasi s/d ileus10. bradikardia & aritmia11. Dehidrasi12. PR interval memanjang

QT interval memendekC. Terapi

1. Tindakan umuma. stop obat ( thiazid, vit A, vit D )b. hindari imobilisasic. Intake Ca dari makanan tidak banyak pengaruh

2. Rehidrasi iv ( PZ )1 L / 1 jam pertama

4 – 5 L / 24 jamHiper Ca2+ ringan ( < 12 mg/dL ) cukup tx cairan sajaJika sudah euvolemik :

Lasix 40 mg/ 6 jam( monitor keseimbangan cairan & elektrolit )

3. Biphosphonates- Etidronate 7,5 mg/kgBB/hari dalam 250-500 ml PZ dlm2 jam selama 3 hari

- Ibandronate 2 mg

Page 67: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

a. Calcitoninsalmon Calcitonin 15 – 25 μg/kgBB iv/im/sc

b. kortikosteroidyang responsif terhadap kortikosteroid ( multiplemieloma, limfima )

c. Mitramycinberguna pada HiperCalsemia refrakter

Page 68: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

KOREKSI ALBUMIN

Koreksi defisit :

( D – A ) ( BB x 40 ) x 2=……………..gram

10040 : normal plasma 40 cc/ kgBB100 : konversi 100 ccD : bdemand ( yang diinginkan ) = 3,5A : actual ( saat ini )BB : berat badan

Jadi rumus di atas menjadi :

0,8 x BB x ( 3,5 – A ) = ……….gram

- Koreksi dilakukan bila albumin < 2,5 gr/dL- Kecepatan koreksi pada hipoproteinemia

max : 2 ml /menit- Perubahan dalam ml :

1. albumin 20% : x 52. Albumin 25% : x 4

Page 69: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

WHO BLOOD SAFETY 2001

WB ( Whole blood )…Hb x BB x 68 ml/kgBB untuk kenaikan 1 gr/dL

PRC ( Packed Red Cell )4 ml/kgBB untuk kenaikan 1 gr/dL

TC ( Trombosit Concentrate )10 ml/kgBB

FFP ( Fresh Frozen Plasma )10 – 20 ml/kg BB1 cc/kgBB/jammonitor faal hemostasis

.

TRANFUSI

WB sangat segar ( < 6 jam ) : - trombosit ( + )- F. koagulasi ( labil & stabil) (+)

WB segar ( < 24 jam ): - trombosit ( + )- f.koagulasi ( labil (-), stabil ( +))

WB simpan ( > 24 jam ) : - eritrosit (+)- albumin (+)- f.koagulasi umur panjang (+)

PRC : 250 ml ~ 0,5 gr/dLPRP : - berisi 90% trombosit

- 1 unit = 28 milyar trombosit = / trombosit 5000/mm³TC : - berisi 70 – 80 % trombosit

- 1 inut = 28 milyar trombosit = / trombosit 5000/mm³PRP/TC (22°C) : - masa simpan 3 hari ( digoyang )

- fungsi hemostatik /FFP : - semua F. koagulasi (+)

- Trombosit (-)

Dari 250 ml WB :1. 100 – 125 ml PRC2. 125 ml plasma3. 50 ml PRP4. 20 ml TC5. 15 -20 ml cryoprecipitate

Page 70: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

FP : - f. koagulasi ( labil & stabil ) (+)- trombosit (+)- segera diberikan dalam 6 jam

Plasma biasa / simpan : - protein plasma (+)- f. koagulasi //

cryoprecipitate :- 15 – 20 ml berisi: - 50 – 75 IU f.VIIIc- waktu paruh : 12 jam pemberiannya 2x/hariSaat tranfusi :1. O2 need ( mata berkunang, palpitasi,pusing,gelisah, sesak )2. Hb < 6 gr/dL3. Ada penyakit sistemik ( Hb < 8 gr/dL )

EBV normal = 70 ml/kgBBLoss 30% EBV : cukup RL/PZLoss > 30% EBV : RL/PZ tranfusi ( jika Hb < 8 gr/dL )

Tranfusi masif :1. pemberian darah > volume darah pasien dlm waktu 24 jam2. terjadi / f. Koagulasi & trombosit ( ok pengenceran )

Hal yg penting dlm tranfusi :1. jarum besar no.18496 ( jarum kecil > 236 menyebabkan

hemolisis )2. Kantung darah jangan dikocok ( agar tdk terjadi hemolisis )

kecuali PRP/TC3. Darah donor tidak perlu dihangatkan kecuali pada tranfusi

masif cepat ( 1 L/2 jam )4. 100 ml pertama diteteskan ≥10 menit ( pelan2)5. Tunggu 15 menit setelah masuk tranfusi & evaluasi ulangan

tiap jam sampai 1 jam post tranfusi6. Bilas dgn PZ setelah selesai tranfusi 1 unit7. Jika tdk ada hipovolemia & jantung baik maka kecepatan

tranfusi 1 ml/kgBB/jam ( 1 unit/3 jam ) atau 1 L/24 jam8. 1 unit jangan > 5 jam ( agar tidak tumbuh kuman )9. Untuk tranfusi WB/PRC, pakai macrofilter 170 micron (

untuk menyaring mikroaggregate yg terbentuk selamapenyimpanan )

10. Untuk tranfusi masif, pakai mikrofilter 20 mikron ( utkmenyaring emboli agar tdk terjadi ARDS )

11. No 9 kalau memakai 70 mikron bisa timbul hemolisis

Page 71: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

12. TC tidak menggunakan filter ( ok merusak trombosit )13. Anemia kronis yg perlu tranfusi sampai 20 ml/kgBB/24

jam, perlu diberikan diuretika

TRANFUSI MASIF :1. Trombositopania terjadi setelah tranfusi WB simpan > 80

ml/kgBB

Tx : 1. trombosit < 50.000 berikana. PRPb. TC

2. Setiap 4 unit WB simpan berikan 1 unit WBsangat segar ( < 6 jam )

2. Faktor koagulasi labil

Tx : 1. F V & VIII / berikan FFP2. 10 unit WB/ PRC berikan 2 unit FFP3. 20 unit WB/PRC berikan 6 unit TC

3. Keracunan sitrat- Terjadi pada syok, penyakit hati kronis, lansia

Tx : 4 unit darah berikan Ca Glukonas 10% 1 gr ivpelan2

4. Hiperkalemia

Tx : WB simpan berikan Ca Glukonas 10 % 5 mg/kgBB,100 mg pelan2

Page 72: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

KLASIFIKASI PERDARAHAN ( STENE- GIESECK )

KLAS EBV HILANG TENSI NADI SIGN1. - 15%

( <10ML/kgBB)-msh N-hipotensipostural±

< 100 Agak gelisahRR 14 - 25

2. 15 – 30%10-20ml/kgBB)

-sist±tetap-diast /-tek.nadi /-hipotensipostural

< 100 Agak gelisahRR 20 – 30

3. 30 – 40%20-30ml/kgBB

-sist / < 120 Capiler refilllambatOliguriaGelisahBingungRR 30-40

4. > 40%( >30ml/kgBB)

-sist sgt / < 140 Kulit dinginAnuriaBingung

- Cairan elektrolit ( RL/PZ ) = 2 – 4x volume darak yang hilang- Cairan koloid ( dextran, gelatin, hydroxyethylstarch )= 1x

volume darah yg hilang

REAKSI ALERGI

1. Stop tranfusi2. ganti infus set3. berikan PZ4. Observasi T,N,RR,t,perfusi5. Difenhidramin 1 cc im6. Gejala (-) lanjutkan tranfusi dgn unit darah lainnya

Page 73: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

REAKSI ANAFILAKTIK

1. Angkat kaki2. Stop tranfusi3. Ganti infus set4. Berikan PZ5. Adrenalin 0,1 – 0,2 mg iv, dapat diulang tiap 10 menit

sampai sirkulasi membaik. Bila perlu dilanjutkan dgndopamin drip

6. observasi T,N,RR,t,perfusi7. Difenhidramin 1 cc im/iv8. Hidrokortison 100 mg iv atau Dexamethasone 4 – 5 mg ( 1

amp ) iv9. O2 6 L/menit10. Aminofilin 5 mg/kgBB ( 1 amp ) pelan2,setelah Tensi

membaik11. Cardiac arrest RJPO

REAKSI SEPTIK

1. Stop tranfusi2. Ganti infus set3. Berikan PZ4. Observasi T,N,RR,t,perfusi5. Atasu syok : cairan + dopamin drip6. O2 6 L/menit7. Antibiotika broad spectrum & dosis tinggi8. Antipiretika9. steroid

OVERLOAD SIRKULASITata laksana :1. Stop tranfusi2. O2 6 L/menit3. Posisi setengah duduk4. Lasix 1 – 2 mg/kgBB iv ( 2 – 5 amp )5. kalau perlu digitalisasi cepat6. phlebotomi :± 500 ml7. Morfin iv dgn titrasi pelan 1 mg dpt diulang setiap 10 menit

sampai mereda ( edema paru berat (+))

Page 74: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

SKOR DEFISIT DALDIJONOGejala SkorMuntahSuara serakApatisSomnolen,sopor,atau komaTS ≤90Tdiast ≤60N≥ 120Pernafasan Kussmaul

( > 30x/menit )Turgor /Mata & pipi cowongUjung jari keriputAkral dinginSianosisUsia antara 50 -60 thUsia≥ 60 th

12121111

12112-1-2

SKOR TOTAL =…….

Defisit Cairan :

SKOR total/15 x 10%BB x 1 Liter

Disederhanakan :

BB x SKOR totaldlm liter

150

atau

0,0067 x BB x SKOR total

Page 75: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

GAGAL GINJAL AKUT

A. Penyebab1. Pre renal ( fungsional )

a. / volume- perdarahan- kehilangan cairan dlm GIT ( muntah,diare,fistula )- diabetes insipidus- combustio- dermatitis eksfoliatif

b. Kardiovaskuler- Decomp. Cordis- Tamponade- aritmia- emboli paru akut- Vasodilatasi sistemik ( syok,obat,alkohol )

c. Redistribusi cairan- sepsis- edema- ascites- pankreatitis- peritonitis, rhabdomyolisis

2. Renala. Vaskuler

- Kompresi ( tumor,perdarahan, abses, fibrosis )- Oklusi ( emboli, thrombosis, vaskulitis, sindroma

hiperviskositas, lekositosis, emboli udara, cairanamnion )

- diseksi aneurysma aorta- kehamilan

b. Tubuler- iskemia- obat, antibiotika, khemoterapi, imunosupresif, anestesi- logam berat ( Hg,Br,As.Fe,Ag,Au)- toksin, solven organik- sepsis- bahan kontras- pigmen- penyakit hati- kristal, asam urat, Ca fosfat

Page 76: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

c. Interstitiel- Obat ( penicillin, cephalosporin, sulfonamid,

Rifampicin,phenytoin, Cimetidin, allopurinol )- Injeksi ( pneumococcus, Staphilococcus, Salmonella

Typhii, Corynebacterium Diphterie )d. Glomerular

- rapid Progressive Glomerulonephritis- Autoimun disease- kompleks imun- penyakit anti basal membran- obat

3. Post renala. Obstruksi intrinsik

- batu- nekrosis papilla renalis- bekuan darah- debris- tumor- striktur- katub urethra

b. Obstruksi ekstrinsik- tumor- fibrosis retroperitoneal- hematoma- ascites- kehamilan- abses ( appendik, divertikulitis )- kista ovarial- endometriosis- prolapsus uteri

c. Obstruksi fungsional- neuropathy ( disfungsi bladder outlet )

B. Gejala1. Penyakit dasar ( perdarahan akut, syok, dehidrasi,demam)2. Oliguria ( < 400 ml/hari )3. Anuria ( < 100 ml/hari )4. Poliuria ( fase poliuria )5. Sesak ( ok asidosis metabolik, edema paru )6. edema tungkai7. Gx ok penurunan fungsi ginjal

Page 77: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

C. Laboratorium1. Hb : N/ /2. BUN/SK /3. Asidosis metabolik4. Hiperkalemia5. Berat jenis : 1,0106. Osmolalitas urine : 300 – 400 mOsm/L7. Na urine > 70 mEq/L8. Ureum urine < 160 mMol/L9. Rasio Ureum/plasma = < 10/L

TES PRERENAL RENAL POSTRENALNa Urine ( mEq/L )Osmol.urine(mOsm/L)BJ urineRasio osml urine/plasmaRsio ureum urin/plasmaRasio kreatinin urin/plas

Toleransi cairan iv

Infus manitol ( 0,2gr/kg)

Furosemid iv ( 40 mg )

< 20°> 450> 1,020> 2°> 20> 20°

diuresis >20 ml/jamdiuresis40 ml/jamdiuresis40 ml/jam

> 20°°< 400< 1,015< 1,9°°< 20< 20°°

tetap

tetap

tetap

Keterangan : ° akut°° kronis

D. Radiologi1. KUB : - kontur ginjal membesar

- batu2. USG : - batu

- kontur ginjal

E. Tata laksanaMati ok : 1. overhidrosis

2. Hiperkalemia3. Acidosis4. Kelainan non renal

Page 78: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

1. Konservatifa. Koreksi pre dan / post renalb. Kalau masih GGA menetap ( ada kerusakan arenkim

ginjal )1. Balance cairan

- intake = output + 500 cc- keseimbangan tercapai jika BB / 0,25-0,5 kg/hr

2. Kontrol elektrolit ( hiperkalemia )- Ca glukonas 10% 10 cc iv- D40% 25 ml + 2 U actrapid iv- Na Bic- Dialisis

3. Nutrisi- Tinggi kalori : 2500 – 3000 kal/hr- Protein : 30 – 40 gram- KH minimal 100 gr- Buah/kaldu dilarang- prn nutrisi parenteral

4. Kontrol infeksi- antibiotika

5. Dialisis- Konservatif gagal

2. Aktif artifisialDialisis : indikasi- K+ > 7 mEq/L + aritmia yg tdk dpt dikoreksi dgn obat- asidosis berat ( pH < 7,1 atau CO2 < 5 mEq/L ) tdkresponsif dgn NaBic ( laktat asidosis )

- BUN > 200 mg/dL atau kenaikan BUN > 30 mg.dL/hari- edema paru/ gagal jantung kongestif- perikarditis uremik- konsentrasi toksik ( dialyzable nephrotoxic antibiotic/

chemical )- sindroma uremik berat

Page 79: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

FASE –FASE GGA1. INITIAL PHASE

- Gx penyebab primer ( perdarahan akut,syok,dehidrasi dsb )2. OLIGURIA/ANURIA PHASE

- Oliguria ( < 400 ml/hari )- Ggn keseimbangan air- elektrolit- Ggn ekskresi sisa metabolisme- Uremia akut- Asidosis metabolik- Hiperkalemia- Retensi cairan

3. DIURETIK/POLIURIA PHASE- Produksi urine 5 – 10 liter/ 24 jam- terjadi setelah fase oliguria berlangsung 1 – 3 minggu- tanpa perawatan yang baik jatuh ke fase oliguria

TUJUAN DIALISIS1. Perbaiki keseimbangan air dan natrium

- / edema- kadar Na+ : N

2. Pengendalian azotemia- urea predialisis < 30 U tac- Urea mendekati 20 mmol/L

3. Pengendalian asam basa- serum interdialisis HCO3 > 20 mmol/L

4. Pengendalian serum K+

- serum K+ 3,5 – 5,5 mmol/L5. Keseimbangan kalsium fosfat serum 1,0 – 2,0 mmol/L6. Keseimbangan kalsium serum 2,25 – 2,50 mmol/L7. Nutrisi yang cukup :

- Kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari- Protein ≥1,2 gr/kgBB/hari

8. Koreksi anemia- Hb > 8 gr/dL

9. Cegah komplikasi bedrest10. Mencapai fungsi ginjal yang ideal

- membran dialisis biokompatibel

Page 80: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

TATA LAKSANA OVERLOAD CAIRAN

A. Pada : 1. Edema resisten2. GGA oliguria

B. Cara :1. Retriksi garam2. Lasix 40 mg bolus/ 2 ampul iv atau Bumetanide 2 mg iv3. Lasix dosis tinggi ( 200/6 jam ) atau 10 ampul/6 jam iv

bolus4. Lasix infus kontinue 10 – 40 mg/jam atau Bumetanide

1 – 4 mg/jam5. Lasix dosis tinggi dalam albumin rendah garam tiap 6 jam

selama > 30 menit atau Thiazide ( HCT/ Metolazone )kemudian setelah 30 menit berikan lasix dosis tinggibolus

6. Ultrafiltrasi ( tersendiri atau bersama dialisis )

TATA LAKSANA KOMPLIKASI NTA

1. OverloadTx : - batasi garam ( 1 – 2 gr/hari )

- batasi cairan ( < 1 L/hari )- diuretika ( loop diuretik ± thiazide )

2. Hipo NaTx : - batasi cairan enteral ( < 1 L/ hari )

- hindari cairan iv hipotonik ( termasuk dextrose )3. Hiper K

Tx : - Batasi K dari diet ( < 40 mmol/hari )- tidak boleh : - suplemen K

- diuretika hemat K- Resin pengikat K

* Sodium Polystyrene Sulfonate* Calsium Resonium

- Glukosa ( 50 ml D50 )- Na Bic ( 50 – 100 mmol/L )- β2 agonis ( 10 ml solusi 10% selama 2 – 5 menit )

4. Acidosis MetabolikTx : - kurangi protein ( 0,6 gr/kgBB/hari dgn nilai biologis

tinggi )- Na Bic ( pertahankan HCO3ˉserum > 15 mmol/L dan

pH arterial > 7,2 )

Page 81: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

5. HiperfosfatemiaTx : - kurangi fosfat dari diet ( < 800mg/hari )

- Obat pengikat fosfat* CaCO3* Ca Acetate* Al(OH)2

6. HipoCalsemiaTx : - CaCO3 ( diberikan jika : 1. simptomatik

2. Mendapat Tx NaBic )- Ca Gluconate ( 10 – 20 ml solusi 10% )

7. HipermagnesiaTx : - stop antasida yang berisi Mg

8. HiperurisemiaTx : - kalau kadar asam urat > 15 mg/dL atau > 900 μmol/L)

9. NutrisiTx : - jika tidak dalam keadaan katabolisme ( protein ~ 0,6

gr/kgBB/hari )- KH ( ~ 100 gr/hari )- Nutrisi enteral /parenteral( jika perawatan jangka

panjang )

Page 82: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

KERACUNAN AKUT

Dx :1. Koma yang tenang : sedativa - hipnotika2. Koma gelisah, sampai kejang-kejang :

- Alkohol- INH- Insektisida Hidrokarbon

3. Luka-luka sekitar mulut : bahan korosif4. Hipersalivasi, hiperhidrosis, pupil miosis :

- Insektisida Fosfat Organik ( IFO )

TATA LAKSANA UMUM KERACUNAN AKUT

A. Pertolongan pertama1. Racun tertelan

a. Baringkan penderitab. Muntahkan racun dengan cara :

- rangsang faring dengan ujung telunjuk- beriakn 1 – 2 sendok makan ( 15 – 30 ml )sirupIPECAC + ½ gelas air minum ( tidak boleh diulang )Kontraindikasi ;- Kejang - kejang- Koma- Bahan korosif- Minyak ( minyak tanah, bensin, minyak cat/ thinner)

c. Norit ( karbon aktif ) 25 – 40 gram per os2. Racun terhirup

a. Bawa segera ke udara bebasb. O2 secepatnya ( napas buatan prn )

3. Racun melalui kulita. Bersihkan kulit yang terkena dgn air mengalirb. Lepaskan pakaian, sambil tetap mengguyur air pada

tubuh penderitac. Sabuni kulit yang terkena sebersih mungkind. keramasi rambut px

B. Tatalaksana darurat ( umum/khusus )a. Resusitasi ( ABC )b. Eliminasi:

- Emesis- Katarsis

Page 83: Catatan Sesat Ppds Interna Unair

- Gastric Lavage- Forced Diuresis- Dialisis- Mandi dan keramas dengan sabun

c. Tanpa penunjang- Keseimbangan ( cairan, elektrolit, asam basa )- Kalori- Pengobatan komplikasi

d. AntidotumC. Perawatan jiwa