catatan sesat ppds interna unair
DESCRIPTION
catatanTRANSCRIPT
HIPOGLIKEMI
A. Gejala : - Lapar- gemetar- pusing- berdebar- keringat dingin- gelisah- koma
B. Laboratorium: GDA <30-60mg/dLC. Terapi
Kadar gluc(mg/dL)
D40 (i.v) Follow up/30 menit( D40 i.v)
30 mg/dL 3 flakon bolus 1 flakon (2-3x)30-60mg/dL 2 flakon bolus 1 flakon (2-3x)60-100mg/dL 1 flakon bolus 1 flakon (2-3x)
Setelah 30 menit injeksi terakhir (2-3x) cek GDA(usahakan mencapai ≥ 120 mg/dL)
Catatan:1 flakon D40 = 25 ml = 10mg dextrose1 flakon D40 ≈25-50 mg/dL
Contoh :Koma hipoglikemi GDA 20 mg/dL< 30 mg/dL 3 flakon D40 20 + (3 x 25) = 95 mg/dLsupaya GDA≥ 120 mg/dL 1 flakon D40/ 30 menit (2x) 95 + (2 x 25)= 145 mg/dL
KOMA LAKTOACIDOSIS ( KLA)
A. Gejala : - stupor/komaB. Laboratorium : GDA ~ 250 mg/dL
Anion gap > 15-20 mEq/LC Terapi : kausal
Faktor predisposisi KLA :1. Infeksi2. syok & gangguan kardiovaskuler3. gangguan faal hati & ginjal4. DM + phenformin5. gangguan O2 : PPOM, mikroangiopati,dsb
Catatan:Anion Gap = ( K + Na ) – ( Cl + CO2 ) > 20 mEq
= ( Na ) – ( Cl + CO2 ) > 15 mEq
KOMA ASIDOSIS DIABETIK
A. Gejala : - Poliuria- Polidipsi- mual/muntah- pernapasan Kussmaul ( dalam dan sering)- lemah- dehidrasi, hipotensi, syok- kesadaran terganggu/koma
B. Laboratorium : GDA > 300 mg/dlHCO3 < 20 mEq/LpH < 7,35GlukosuriaKetonuria
C. Terapi :Fase gawat :1. infus PZ / RL
2 jam : 2 L4 jam : 80 tts/menit total 24 jam I 4-6 L18 jam : 30 tts/menit24 jam berikutnya : 20 tts/menit
2. RCI : 4 Unit/jam sampai glukosa darah 250 mg/dL ataureduksi ± ( rumus minus satu )
3. infus K :Kadar K (mEq/L) Dosis/24 jam
< 2 100 mEq2 – 2,5 75 mEq2,5 – 3 50 mEq3 – 3,5 25 mEq
4. Infus Na Bic- Bila pH < 7,3 atau HCO3ˉ< 12 mEq/L 50-100 mEq/2jam (drip )
- Bila pH ≤7 bolus Na Bic 50-100 mEq
6. Antibiotika
Fase Rehabilitasi :1. Infus PZ/ Pot R (IR 4-8 U)/ Maltosa 10% (IR 6-12 U)
bergantian 20 tts/menit2. Kalium
< 4 mEq/L p.eper os ( air tomat/kaldu)
3. IR : 3 x 8-12 U s.c ( rumus kali dua )4. Makanan lunak KH kompleks : per os
Catatan4 botol KCl = 25 cc = 25 mEq(dapat dimasukkan PZ/ RL/ Martos )Na Bic :
Drip : 100 mEq/100ml/2 jam = 20 tts/menitpH< 7 : bolus 25 mEq/25ml (pelan²)
drip 75 mEq/ 75ml (20 tts/menit)
Defisit cairan
Defisit Bikarbonat
( BJ plasma – 1,025 ) x BB x 4 liter
( 25 – Bik ) x 1/5 BB
REGULASI CEPAT INSULIN (I.V ATAU S.C)
Kadar glukawal
Dosis awal insulinRCI (iv)4U/jam RCS (sc)1x
Dosis maintenanceRCI (sc) atau RCS sc)
200-300 1x 4 U 3 x 4 U300-400 2x 6 U 3 x 6 U400-500 3x 8 U 3 x 8 U500-600 4x 10U 3 x 10 U600-700 5x 12U 3 x 12 U
Indikasi RCI atau RCS :1. DM ( GDA harus segera diturunkan )2. DM+ sepsis prooperasi (gangrene,kholesistitis,batu ginjal,dll)3. DM+ GPDO (stroke)4. DM pro amputasi5. DM+ IMA6. DM rawat inap & GDA > 250mg/dL (agar NPE dapat segera
dimulai
Catatan :RI 4 U/jam ~ 50-75 mg/dL glukosa tiap jamnya
KOMA HIPEROSMOLER NONKETOTIK ( KHONK )
A. Gejala : Riwayat DM tidak ada atau meragukanPernapasan Kussmaul tidak adaUsia > 60 th : - ggn kesadaran
- ggn neurologik ( konvulsi )- dehidrasi berat
B. Laboratorium : GDA ≥200 mg/dlpH > 7,3Hiper Na ( > 150 mEq/L)Ketomuria (-) atau positif ringanUremia pre renalOsmolallitas ≥325 mOsm /L
C. Terapi :Idem KAD tanpa infuse Na BicInfus NaCl :
Na < 150 mEq/L : PZNa > 150 mEq/L : NaCl 0,45%
Catatan:
Osm darah = 2(Na+K)+ glukosa (mg/dL) +ureum (mg/dL)
18 6
SEPSIS
Indikasi tranfusi pada sepsis :1. HCT< 30% mendadak PRC2. Hb < 10 gr%
Whole blood : sepsis + anemia + hipotensiSyok septik : - PZ 2 kolf/ 20-30 menit
- koloid 1 kolf/ 20-30 menitCairan yang diberikan cukup apabila :
1. Tensi sistolik = 90mmHg + tanda klinik perbaikan endorgan
2. Tensi sistolik > 100 mmHg pada ortu, PJK, CVA
ENCEPHALOHEPATICUM
Dx : SH + Encephalohepatikum IV + melenaKriteria Child C
- Bilirubin :- Serum albumin : 2,46- Ascites : +- Encephalopati : +- Nutrisi : jelek- Prognisis : jelek
PDx : - Bilirubin D/T, PPT/APPT- USG abdomen- Elektroforesa protein- Alk fosfatase- Proof punksi ascites- cek Na, K ulang
PTx : - O2 2 L/menit nasal prong- pasang sonde pro pemasukan obat- lactulosa 3 x C I- Antasida 3 x I a.c- Total parenteral :
RA : DIO : AARC1 : 2 : 1
28 tts/menit- inj vit K 3 x 1 amp- inj Ranitidin 2 x 1 amp- lavement/12 jam bila sadar- Neomycin 2 x 500 mg- GC / 6 jam
PMx : VSTx Tambahan :
- Inj Cefotaxime 3 x 2 gr i.v ( skin test dulu )- Kompres bila panas
Hasil Proof punksi : - Gram : tidak ada- Sel : 300
Monosit : 10% = 30PMN : 90% = 270
Catatan :Albumin : 2,46 ( N : 3,8-4,4gr/dL )Globulin : 3,15 ( N : 2,8-4,4gr/dL )
INTOKSIKASI BAYGON
PDx : DL, LFT, RFT
PTx : - Infus PZ : D5 = 1 : 2 per hari- kumbah lambung ulang- SA 2,5 mg IV bolus
5 menit : 0,5 mg i.v10 menit : 0,5 mg i.v15 menit : 0,5 mg i.v30 menit : 0,5 mg i.v1 jam : 0,5 mg i.v2 jam : 0,5 mg i.v4 jam : 0,5 mg i.v6 jam : 0,5 mg i.v12 jam : 0,5 mg i.v
- Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp IV- Antasida 4 x C I ac- diet TKTP
PMx : VS/ Pupil dan tanda – tanda atropinisasi
Catatan :Loading NaCl 3 x 250 cc dalam 30 menit monitor tensi ( s/d TDS ≥100mmHg )( total 2 liter/ 2 jam
PROTOKOL KALIUM (HIPOKALEMIA)
2 2,5 3 3,5
100 75 50 25
24J 24J 24J 24J
4 BTL 3BTL 2BTL 1BTL/24J
1 Botol KCl = 25cc = 25mEq
PROTOKOL Na Bic7 7,2 ( BIK < 12 mEq/L)
pH
Bolus pelan 25mEq 100mEq/2j (drip)
¼ btl 1 btl/2j (drip)
25 ml 100 ml/2j(drip)
Sisa : 75 mEq 20 tts/menit
¾ btl
75 ml (drip)
20 tts/menit
1 botol NaBic 8,4%=100 ml=100mEq BikarbonatAsal usul :
1 ml = 1 mmol (= 1 mval ) =23 mg Na+= 1 mmol (= 1 mval) = 61 HCO3ˉ
BM HCO3ˉ= 1 + 12 + 3(16)= 61
1ml = 1 mmol = 61 mg/61 = 1 mEq HCO3ˉ
HIPERKALEMIA:Tx koreksi:
Ca Glukonas 1 amp iv (1x)D40% ( 25ml ) + 2 U Actrapid diulang 3x selang 1 jam
Maintenance koreksi hiperkalemia1 flash D10% + 20 U insulin/24 jam
INGAT:- Cito : 5 gram Glukosa ~ 1 U Actrapid- Maintenance :
- 2,5 mg Glukosa ~ 1 U actrapid- 5 gram Glukosa
Alkohol (Maltosa,Sorbitol,dll) ~ 1 U Actrapid
OBAT-OBAT DARURAT :
- Adrenalin amp : 1 mg/ml @1ml sc/im- Metoklopramide/Sotatic amp: 5 mg/ml @2ml iv/im- Sod.bicarbonat 8,4% botol : 1 mEq/ml @100ml iv- Calcii Gluconas amp : 100mg/ml @10ml iv/im- KCl flash 7,46% : 1 mEq/ml @25ml iv- Aminophyllinum amp : 24 mg/ml @10ml iv- Cedilanid amp : 0,2mg/ml @2ml iv/im- Cardiject/Dobutamin vial : 25 mg/ml @10ml- Dyphenhidramin amp : 10 mg/ml @1ml im/iv- Dexamethasone amp : 5 mg/ml @1ml im/iv- Furosemide/lasix amp : 10 mg/ml @2ml im/ivslow- Lanoxin amp : 0,25mg/ml @2ml- Diazepam amp : 5 mg/ml @2ml im/iv- Dopamin Guilini amp : 50 mg/5ml 200mg/10ml- Dobutamin Guilini vial : 250 mg/10ml- Ranitidin amp : 50 mg/2ml @2ml iv/im- Stilamin/Somatostatin amp : 200μg/ml @1ml iv- Sandostatin/Octreotid : 0,1 mg/ml iv/im/sc
DOPAMIN vial Guilini :1 vial = 530 mg serbuk keringDobutamin HCl 280 mg~ Dobutamin 250 mgSetelah dilarutkan dalam aqua
< 8°C tahan 48 jamsuhu ruangan tahan 6 jam
Pemberian Dopamin dengan :a. Infusion pump
Dopamin : D5 = 1:1
1 ml = 1 mg = 1000 μg
Rumus :Dosis (μg) x BB x 60 = ……….ml/jam
1000
Contoh ; :BB = 50 kg Dosis Dopamin = 5 μg/kg/menitMaka :
5 μg x 50 x 60 = 15 ml/jam1000
b. Syringe pumpDopamin : D5 = 5 : 1
1 ml = 5 mg = 5000 μg
Rumus :Dosis ( μg ) x BB x 60 = …..ml/jam
5000
Contoh :BB = 50 kg Dosis Dopamin = 5μg/kg/menitMaka :
( 50 x 50 x 60 )/ 5000 = 3 ml/jam
PENGENCERAN DOPAMIN
1 ampul = 10 ml = 200 mg1 ml = 20 mg1 mg = 1000 μg
Tetesan biasa : 1 ml = 20 tts
200 mg/500 ml D5 = 200000 μg/ 500 ml D5= 400 μg/ 1ml D5
Rumus :Dosis ( μg ) x BB = ………. Tts/menit
20
Contoh :BB = 50 kg Dosis 3 μg/kg/menit( 3 x 50 ) / 20 = 7,5 tetes/menit
Kalau perlu restriksi cairan pakai mikrodrip : 1 ml = 60 tts
200mg/500 ml D5= 200000 μg/ 500 ml D5= 400μg/1 ml D5
Rumus :
(Dosis ( μg ) x BB ) x 3 = ………tts/menit20
Contoh :
BB = 50 kg Dosis 3 μg/kg/menit(( 3 x 50 )/20)x 3 = 23 tts/menit
Kalau mengunakan syring pump :
200mg/40 ml D5 = 200000 μg/ 40 ml D5= 5000 μg/1 ml D5
Rumus :Dosis (μg) x BB x 60
=…. Ml/jam5000
Contoh : BB= 50 kg dosis 3 μg/kg/menit( 3 x 50 x 60 )/5000 = 2 ml/jam
PEMBERIAN CAIRAN (DEFISIT)a. BJ plasma ( cairan resusitasi dalam waktu 2 jam )
(BJ plasma – 1.025 )x BB x 4 liter
Contoh:BB = 50 kg BJ plasma = 1,030Maka juml cairan yang harus diberikan:
( 1,030 -1,025 )x50x 4 liter = 1 liter
b. Derajat dehidrasi ( 1 kg = 1 liter )Ringan : 2 %Sedang : 5 %Berat : 8 %
Contoh :BB = 50 kg, dehidrasi beratMaka juml cairan yang diberikan :
8% x 50 = 4 liter
c. Luka bakar (formula Baxter )Rumus :
4 cc x BB x luas luka baker
½ nya dalam 8 jam pertama½ nya dalam 16 jam berikutnyaContoh :
BB = 50 kg luas luka bakar 25%Maka juml cairan yang harus diberikan :
4 x 50 x 25 = 5000 ml½ nya ( 2500 ml) / 8 jam I½ nya sisanya ( 2500 ml) / 16 jam berikutnya
Tanda Dehidrasi 2%BB 5%BB 8%BBParameter Ringan Sedang Berat
Turgor kulitTakikardia + + +
Haus + + +Hipotensi - + +
Nadi lemah - + +Nadi tak teraba - - +Stupor/koma - - +
Syok - - +Mata cekung - - +
Cyanosis ujungjari
- - +
Pada malnutrisi gunakan larutan RAD5% atau RD5% ( agar takjatuh dlm keadaan hipoglikemia )
Jenis cairan Resisitasi GEA + syok hipovolumik + asid metab1. Ringer laktat ( RL )2. Ringer asetat ( RA )
Jeniscairan
NamEq/L
K+mEq/L
Cl-mEq/L
Ca2+mEq/L
HCO3-mEq/L
Tek.OsmmOsm/L
RL 130 4 109 3 28 273RA 130 4 109 3 28 273
RL RAMetabolismeHCO3-
Hati//, ginjal/ Otot//.ginjal/,jantung/
Pada ggnhepar
Tidak baik(x) Bagus (v)
Lajumetabolisme
100mEq/jam 250-400 mEq/jam
Cepat atasiasidosis
Lambat Cepat
Sindroma syok Kurang rasional rasional
Prinsip Tx cairan GEA :1. Resusitasi
- perhitungan deficit : - klinis- laboratories
- cairan : RA atau RL- jumlah cairan harus diberikan dalm waktu 2 jam ( pantauproduksi urine )
2. Maintenanceinput = outputMinum + infuse = tinja + produksi urine + keringat + napas
+ panasHarus cairan yang mengandung glukosa ( cegah hipoglikemi)
Jenis cairan elektrolit maintenanceJenis cairan Na
mEq/LK
mEq/LCl-
mEq/LLaktatmEq/L
Glukgr/L
Tekosm
KAEN 1B 38,5 - 38,5 - 37,5 285KAEN 3A 60 10 50 20 27 290KAEN 3B 50 20 50 20 27 290KAEN MG3 50 20 50 20 100 728IONOSOLMB
25 20 22 23 50 -
NORMOSOLMB
40 13 40 16 50 -
Catatan :Juml cairan tubuh = 60%BBExtravasc = 20%BB intravasc 5%BB
Interstitial 15%BBIntraseluler = 40%BB
Contoh : BB= 50 kgCairan tubuh total : 30 literIntravasc : 2,5 litre !! ( dehidrasi sedang )Interstitiel : 7,5 literItraseluler : 20 liter
PERDARAHAN SMBAEtiologi : - Sirosis ( hipertensi portal ) = 80%
- SRMD- Gastritis Erosiva akut- Ulkus duodenum,lambung- Keganasan lambung- sindroma Mallory Weiss- Kelainan hematology- GGK- DHF
Tatalaksana perdarahan SMBA
Tata laksana umum :HM
Resusitasi
Pipa NG(lavas lambung)
3 – 6 jam
perdarahan terus positif
Tatalaksana khusus :Perdarahan
Minimal/massif min/massif massifEKG : N EKG : N/ ABN EKG : N/ABNUsia < 60 Usia : bebas Usia : bebasVar/nonvar Var/nonvar Varices
Vasopressin Somatostatin SB tube
Hemostasis endoskopik
Resusitasi :- Pasien DM hindari D5- Ascites + Edema berat ( sirosis ) hindari PZ- syok kristaloid 1-2 liter/jam
colloid 500 ml/jam (sambil menunggu darah)- Kristalloid = 2-3x jumlah darah yang hilang- T : 80-90 mmHg penggunaan PRC hanya untuk :
1. Pertahankan HCT 25- 30 % atau Hb 9% dan2. Diuresis ≥40 ml/jam
- over tranfusi / tek portal ( sirosis ) perdarahan ulang
* Bila ada SRMD berikan :1. antasida oral2. Sucralfate3. Inj. Antagonis Reseptor H2 atau proton pump inhibitor
* laktulosa cegah ensefalohepatik* Inj vit K dan as. Traneksamat perbaiki faal hemostasis* Vasopressin ( RSUD Dr. Soetomo )
- 50 U vasopressin dalam 50-500 ml D5syringe pump 0,5 U /menit selama 20-60 menittetesan iv
dapat diulang setiap 3-6 jam( jika setelah lavas air,perdarahan tetap tidak bisadiberhentikan)
- Sediaan :Pitresin ( Vasopresin / ADH murni )Pituitary Gland ( Vasopresin/ ADH + Oxytocin )
- Efek samping :1. Kolik abdomen2. Nausea3. Diare4. Pucat5. Angina pectoris6. Bradikardia7. Hipertensi8. IMA9. VF/ Cardiac arrest10. Gangren extremitas
- Untuk menghindari efek samping , gunakan :1. Analog vasopressin
- Octapresin- Glypresin/Terlipresin
2. Vasopresin iv + nitroglyserinsecara topical, sublingual,iv
- Cara kerja :Vasokonstriktor otot polos pembuluh darah
Vasokonstroksi system splanknik
Aliran darh ke lambung /usus /
/ tekanan portal
SOMATOSTATIN:- / aliran darah splanknik- / sekresi lambung / pancreas- efek samping sistemik rendah
2 sediaan :1. Alami ( Stilamin )
IV bolus : 250 μg ( 1 ampul )
Infus kontinyu 250 μg/jam( 1 ampul stilamin 3 mg dilarutkan dalam 500 ml D5/RLdalam 12 jam )
2. Analog ( Sandostatin/ Ocreotide )IV bolus : 100 μg ( 1 ampul )
Infuse kontinyu 25 μg/jam selama 8-24 jam ( 2ampuldalam 8 jam )
Pencegahan perdarahan pertama maupun ulang ( varises yangbesar ) :
1. βblocker2. Isosorbide 5 mononitrat
Balon Tamponade:1. 1 Balon ( Linton-Nachlas tube ) varises kardia dan fundus
2. 2 balon ( Sengsteken Blakemore tube ) varies esophagus
Komplikasi pemasangan SB tube :1. Pn. aspirasi2. Laserasi/ perforasi esophagus3. Obstruksi saluran nafas ( Balon masuk hipofaring )
Komplikasi STE :1. Lokal : - Nyeri retrosternal
- ulserasi esophagus- disfagia- stenosis esophagus- perforasi esophagus
2. Sistemik :- Demam pasca STE- Perdarahan pasca STE- Mediastinitis- Efusi pleura- Sepsis- emboli otak- Abses serebri
PENGENCERAN DOBUTAMIN
10 amp = 10 ml = 25 mg1 ml = 25 mgtetesan biasa : 1 ml = 20 tetes
250 mg 250000 μg=
500 ml D5 500 ml D5
= 500 μg / 1 ml D5
Rumus :
Dosis ( μg ) x BB =……… tetes /menit25
Menggunakan syringe pump :
250 mg 250000 μg=
50 ml D5 50 ml D5
= 5000 μg/ 1 ml D5
Rumus :
Dosis ( μg ) x BB x 60= …. m/jam
5000
TERAPI Na Bic (Acidosis MetaboliK )
Indikasi : pH < 7,2HCO3̄ < 12 mEq/ L
Rumus :
HCO3ˉdeficit (mEq) = ( 25 – HCO3̄ pasien ) mEq/Liter x ½ BB
Rumus : ( yang benar )
HCO3 d̄efisit ( mEq) = ( 25 – HCO3ˉpasien ) x TBWDimana TBW = 0,6 BB(kg)
Jadi :
HCO3ˉdeficit = ( 25 – HCO3 p̄asien) x 0,6 BB
Contoh :HCO3ˉ= 10 BB = 50 kgHCO3ˉdeficit = ( 25 – 10 ) x 0,6 x 50
= 450 mEq½ nya (~ 200 mEq ) diberikan
Rumus :
HCO3ˉdeficit ( mEq) = 0,2 x BB x BE
TERAPI Clˉ( ALKALOSIS METABOLIK )
Rumus :
Cl̄ deficit (mEq) = ( 100 - Cl̄ pasien ) x 0,3 BB (kg)
Pakai 0,9% NaClJadi jumlah NaCl 0,9% yang dibutuhkan untuk tx Cl d̄efisit=
ClˉdefistLiter
154
MAP = D + ( S –D ) / 3BSA = TB 0,725 x BB 0,425 x 71,84 x 10-4
TB = cmBB= kgSatuan BSA = m²
Contoh :TB : 150 cm BSA = ?BB : 50 kg
BSA = 1500,725 x 50 0,425 x 71,84 x 10-4
= 1,43 m²
RUMUS TETESAN INFUS
1. Tetesan besar ( 1 ml = 20 tts )jumlah cairan masuk ( ml )
…….. tetes/ menit =
lama infuse ( jam )
2. Tetesan kecil/ mikro ( 1 ml = 60 tetes )jumlah cairan masuk ( ml)
………tetes/menit =lama infuse ( jam )
Terapi darurat :
1 – 2 liter /jam tetesan besar = 335-670 tts/mnt
Maintenance :
60 ml/jam tetesan besar = 20 tts/mnt
SATUAN
mg/L = berat elektrolitmmol/L = jumlah molekul elektrolitmEq/L = jumlah muatan elektrolitmOsm/L = jumlah partikel- partikel
Dalam 1 gr/ 1000 mg Na Cl terdapat1000/58,5 = 17,1 mEq
Dalam 1 gr/ 1000 mg Na Cl terdapat1000/74,5 = 13,4 mEq
NaCl0,9% = 154 mEq/L0,45% = 77 mEq/L3 % = 513 mEq/L
1 flash NaCl0,9% = 77 mEq0,45% = 38,5 mEq3 % = 257 mEq
TEKANAN OSMOTIK ELEKTROLIT
Na ,̄K ,̄Cl̄ , Laktatˉ1 mEq = 1 mOsm
Mg 2+,Ca 2+, SO4 2+1 mEq = 1 mOsm/2 = ½ mOsm
1 mmol 1 mEq 1 mEq
Na CL Na+ + Clˉ58,5 mg 23 mg 35,5mg
1 mol atom 1 mol atom
1 mmol 1 mEq 1 mEq
KCl K+ + Clˉ74,5 mg 39 mg 35,5 mg
1 mol atom 1 mol atom
RL : K+ = 4 mEq/LNa+ = 130 mEq/LClˉ = 109 mEq/LLaktat =̄ 28 mEq/LCa2+ = 3 mEq/L
Tekanan osmotic RL= 4 + 130 + 109 + 28 + ( ½ x 3 )= 272,5 mOsm/L
TEKANAN OSMOTIK NON ELEKTROLIT
Bahan terurai ( gr/L ) x 1000 = ……..mOsm/L
BM bhn dlm larutan
Glukosa 5% (D5)BM glukosa = C6H12)6 = 180
50/180 x 1000 = 278 mOsm/L
KOMPOSISI ELEKTROLIT dalam urine (mEq/L)
Na+ = 185 HCO3 =̄ 17K+ = 90 HPO32- = 26Cl̄ = 200 SO42- = 20Ca2+ = 20 As. Organik = 50
- Pemasukan NaCl org normal perhari100 -260 meq/hari Na+
6 – 15 gr / hari NaCl( 1 gram NaCL = 17 mEq Na+)
Dextrose C6H12O6 = 180Fruktosa C6H12O6 = 180Sorbitol C6H14O6 = 182Xylitol C5H12O5 = 152Maltosa C12H22O11H2O = 360
- Pengeluaran NaCl orang normal per hari dalam :- urine : 100 – 240 mEq /hari Na+
6 – 14 gr / hari NaCL- Keringat : 6,8 – 17 mEq/ hari Na+
0,4 – 1,0 gr/hari NaCL
Komposisi Cairan tubuh ( mEq/L) DewasaJenis Plasma Interstitiel Intraseluler
Na+
K+
HCO3-
HPO42-
Mg2+
Ca2+
Cl-
SO42-
H2CO3AS ORGANIK
PROTEIN
1424,527235
1031
1,45,516
1404,52723
3,51141
1,45,51,5
15157101002754
181,4-
72
BB= 50 kg 2,5 liter 7,5 liter 20 liter60 kg 3 liter 9 liter 24 liter70 kg 3,5 liter 10,5 liter 28 liter
PROTAP SANDOSTATIN
1 amp (0,1 mg) iv bolus lambat 3 mnt dalam 30cc PZ/D5
2 amp dlm 500cc PZ selama 8 jam ( 20ttes/mnt)
perdarahan masih (+)
2 amp dalam 500cc PZ selama 8 jam ( 20tts/menit)
perdarahan masih (+)
2 amp dalam 500cc PZ selama 8 jam (20tts/menit)
PROTAP STILAMIN
1 amp ( 250μg ) dlm 5 cc PZ iv bolus
1 amp ( 3 mg ) dlm 500 cc PZ dalam 12 jam ( 14 tts/mnt)
perdarahan masih (+) (GC (+))
1 amp (3 mg) dlm 500 cc PZ dlm 12 jam ( 14 tts/menit)
Indikasinya :1. GC (++)2. Hb < 83. T < 100 mmHG4. N > 100x/Menit5. umur 18 -70 tahun
PEMBERIAN FORCED DIURESIS1.Diuresis paksa netral
1 amp Ca Glukonas iv
D5 (500cc) + 20 cc KCl 7,46%
3 liter/12 jam( 84 tetes/menit)setiap 6 jam 40 mg lasix iv ( 2 amp )
dapat diulang setiap 12 jam sampai px sadar
2. Diuresis paksa alkalis1 amp Ca Glukonas iv
500 cc D5 + 20 cc KCl 7,46% + 10 mEq NaBic
3 liter/12 jam( 84 tts/mnt )
setiap 6 jam 40 mg lasix iv ( 2 amp )
dapat diulang setiap 12 jamsampai penderita sadar
PROTAP DBD
Derajat I : tes tourniquet (+)Derajat II : tes Torniquet (+), perdarahan spontanDerajat III : II + gagal sirkulasi ( N/, tek. Nadi < 20
mmHg, hipotensi, akral dingin,gelisah )Derajat IV : Syok berat ( TD tak terukur, N takteraba )
Derajat I & II :RL 500 cc/ 6 jam
Evaluasi tiap 2-3 jam
24 jam kemudian klinis membaik( trombosit dan HCT normal)
stop infus
Derajat III :RL 500 cc/ 4 jam
( 42 tts/mnt atau grojok)
gagal
tambah dextran 40( maximal 1L /hari)
gagal
plasma segar/ darah segar
Derajat IV :2 infus :RL grojok
Dextran 40 ( maximal 1L /hari)
Gagal
Plasma segar/darah segar
CONTOH PROTOKOL REGULASI CEPAT INSULIN
DM mg/dL
Pasang infuse RL / NaCl 0,9% 20 tts/menit( pada KAD lihat protocol tx KAD)
Actrapid 4 U/jam (iv) sebanyak (7-1)= 6x ( rumus-1)
satu jam sesudah pemberian terakhir periksa glukosa darahlagi(missal : 450 mg/dL)
tidak gawat gawat(rumus x 12)
Actrapid 4 U/jam (iv) Insulin Syringe pumpSebanyak (4-1)= 3x 4 x 12 = 48 U
( rumus -1) maka dosisnya :48 U/24 ml NaCL0,9%/24 jam
BesoknyaDosis rumatan
Dosis rumatan
- Nafsu makan baik 4 x 2 = 8 UnitActrapid sebanyak berikan 3x secara s.c ( rumusx2)(7x2) = 14 Unit ( rumus x2)s.c sebanyak 3x
- Nafsu makan belum normal(makan belum habis)Actrapid 1/2nya14/2=7 Unit s.csebanyak 3x
Catatan : Apabila 2x regulasi cepat,glukosa darah tetap tinggigunakan rumus x12 dgn insulin syringe pump
SERUM ELEKTROLIT TUBUHNa+ K+ Mg2+ Ca2+ PO43-
BMSerum Conc
(mmol/L)Ionised Fraction
( %)Ionised Conc( mmol/L)
Total BodyStores(mmol)Juml dlm ECF
(%total)
23135-145
-
-
4000
60%
393,5-5
-
-
3500
2%
240,7-1
45%
45%(0,7-1)0,4-0,61000
1%
400,7-1
55%
56%(2,1-2,6)
1-1,530000
<1%
310,8-1,5-
-
20rb
<1%
/ 100 mg/dL Glukosa = / 1,6 mEq/L Na+
Batas maximal koreksi hyponatrenia = 125 mEq/LKecepatan koreksi hyponaremi = 0,5 mEq/L/jamSediaan cairan NaCl 0,45%,0,9%,3% =500cc
HIPONATREMI (Na < 135 meq/L)Seru osmolalitas(mOsm/L)
2(Na+ + K+) mEq/L + BUN(mg/dL)/2,8+gluk(mg/dL)/18N = 285 mOsm/L
≥286 < 285 (hipotonik)
Peudohyponatremi volume ECF ?- lipid- glukosa- protein hipovolemik euvolemik hipervolemik
non renal losses hormonal edemarenal losses jiwa
tumor
Non renal losses : diare,vomiting, skin losses, rongga ke3Renal losses : diuretic,gagal sinjalHormonal/tumor : SIADH, Hypothyroidism,adrenal insuff,
Psikogenik polidipsiaEdema : ggl jantung,ggl ginjal,Nephrosis,
Sirosis.
TERAPI HIPONATRemi ( < 135 mEq/L)Serum Osmolalitas < 285 mOsm/L
(hipotonik)
volume ECF
hipovolemik Euvolemik hipervolemik
symptom symptom symptom
+ - + - + -hipertonik Isotonik Furosemid Furosemid Furosemid lasixsalin salin + + +
hipertonik Isotonik Hipertoniksalin salin salin
Batas maksimal koreksi = 125 mEq/LKecepatan koreksi = 0,5 mEq/L/jam
Na+ deficit = 60% (125- Na+ saat periksa ) mEq(total body)
Excess water = 60% ( 1 – Na+ saat periksa/ 125) L(L)
Lama koreksi = 2( 125 – Na+ saat periksa ) jamNa+ (jam)
Jumlah cairan NaCl x % yang diberikan =
60% BB ( 125- Na+ saat periksa )L
n.154
x = 0,45% n = ½0,9% n = 13% n = 3,3
Jumlah tetesan cairan ( tetes/menit)
1 ml = 20 tetes0,65 BB/n
Jumlah air yang harus dibuang ( ml/jam )
BB/416,6
Volume air yang diekskresikan/jam =Vol.urine( vol air yg hrs dibuang)/jam – vol cairan infuse(iv)
Cara perhitungan alamiah :
Contoh ;Hypovolumik hyponatremiBB = 50 kg Na saat periksa = 105Jawab:Na deficit ( total body)= 60%BB (125-Na+)
60%x50x(125-105)600mEq
1 L NaCl 0,9% = 154 mEqJumlah cairan yg diberikan = 600/154 = 3,9L~ 4L NaCl0,9%Kecepatan koreksi 0,5 mEq/L/jamJadi lama pemberian = (125-105)/0,5=40 jam
Jadi (4 L NaCl 0,9%)/40 jam = 100 ml/jam= 34 tetes/menit
Cara perhitungan dgn rumus :
Contoh:Hypovolemik HyponatremiaBB = 50 kg Na saat periksa = 105Jawab: lama koreksi Na (jam) =
2(125 – Na saat periksa )= 2(125 – 105) = 40 jam
jumlah tetesan cairan NaCl 0,9% yang diberikan ( 1 ml =20tetes)
0,65 BB/n dimana n = 1
= 0,65 BB/1 =( 0,65 x 50 )/1 = 32,5 tts/menit
Cara perhitungan alamiah :
Contoh :Euvolemik HyponatremiaBB = 50 kg Na saat periksa = 105Jawab:Excess water = 60%BB (1- (Na saat periksa/125))L
= 60% x 50 x ( 1 – (105/125)) L= 4,8 L ~ 5 L
Lama koreksi = 2 ( 125 – Na saat periksa ) jam= 2 ( 125 – 105) jam= 40 jam
Jumlah air yang hilang/dibuang seharusnya5L/40 jam = 125 ml/jam ( 5 L slm 40 jam )
Cara : 1. Furosemid saja2. Furosemid ( 1 mg/kg BB iv) perthnkan prod
urine+
NaCl 0,9% ivAtau
NaCl 3% iv* Kehilangan Na+ diganti dgn infuse cairan di atas* Volume air yg diekskresikan/jam =
vol urine(vol air yg hrs dibuang)/jam-vopl cairan infus(iv)* K+ yang hilang hrs diganti
Cara perhitungan pakai rumus:
Contoh:Euvolemik HyponatremiaBB = 50 kg Na saat periksa = 105Jawab:Volume air yang dibuang/jam ( vol urine /jam)
Excess water = 60%BB( 1 – ( Na saat periksa/125)) L= 60% x 50 ( 1 – (105/125)) L= 4,8 L~ 5L
Lama koreksi = 2 ( 125 – Na saat periksa ) jam= 2 ( 125 – 105 ) jam= 40 jam
Jumlah air yang harius dibuang( ml/jam )= BB/416,6= 50/416,6= 120 ml/jam
Volume cairan infuseNa deficit = 60%BB ( 125 – Na )
= 60% x 50 x ( 125 – 105 )= 600 mEq
1 L NaCl0,9% = 154 mEqJumlah cairan yang diberikan 600/154 = 3,9 L
~ 4 L NaCl 0,9%Lama koreksi = 2 ( 125 – Na ) jam
= 2 ( 125-105)= 40 jam
Jadi kecepatan infuse (ml/jam )= 4 L/ 40 jam = 100 ml/jam
Volume air yang dibuang = 120 ml/jam(produksi urine )Volume cairan infuse ( iv ) = 100 ml/jam
Supaya tetap euvolemik setelah koreksi maka pasien hrsrestriksi air ( 20 ml/jam )= 500 cc/24 jamKarena ada yg keluar insensible loss 500 cc/24 jam Maka jumlah air yg boleh diminum = 500+500=1000cc/24jam.Catatan:
Terapi khronis/ non emergensi :
Jika plasma Na sudah 125 mEq/L,maka :1. Hypervolemik Hyponatremia
Tx : 1. Loop diuretik2. Restriksi air
2. Euvolemik HyponatremiTx : restriksi air 800 – 1200 ml/ hari
3. Hypovolemik Hyponatremia
Tx : NaCl 0,9% iv4. SIAD + tak mampu merestriksi air
Tx : Demeclocycline 600 – 1200 mg/hari
HYPERNATREMI ( Na > 145 mEq/L )
- Jarang ( ok ada mekanisme haus minum )- Hanya pada posisi :
1. or-tu2. bayi3. Koma
Hypernatremia( > 145 mEq/L )Osmolalitas > 30 mOsm/L
Volume ECF
Hypovolemik Euvolemik HypervolemikExtra renal losses Extrarenal losses IatrogenikRenal Losses Renal Losses
Hypernatremi Hypovolemik- Extrarenal : vomit, diare, skin ,respiratory- Renal : diuretic, osmotic diuresis: manitol & glukosa,
Diabetes InsipidusEuvolemik Hypernatremia
- Extrarenal : idem- Renal : Diabetes Insipidus
Hypernatremi HypervolemikIatrogenik : - Hypertonik saline
- NaBicMineralokortikoid / : - Cushing syndrome
- hiperaldosteronismeDiabetes Insipidus :1. Central : Tx : Desmopressin Acetate ( PDAVP)
Nasal spray 0,1 – 0,4 ml( 10 – 40 μg )/ hari sebagai single dose atau2 – 3 dalam dosis terbagi
2. Nephrogenik : Tx :a. Thiazide diuretic : HCT 25 mg/harib. Diet rendah garam : 2 – 3 gr /hr
c. NSAID ( / urine flow )d. JIka penyebabnya lithium berikan amiloride
Hypernatremi ( > 145mEq/L )( osmolalitas > 350 mEq/L )
volume ECF
Hypovolemik Euvolemik Hypervolemik
PZ D5 loop diuretic
NaCl 0,45%(<300ml/j) Hypotonik fluidAtau kalau perluAir per os
Monitor K+
Defisit cairan = 60%BB ( 1 – (140/Na+)) L
Lama koreksi = 2 (Na – 140 0 jam
Kecepatan koreksi = 0,5 mEq/L/jam
Contoh :Euvolemik HypernatremiaBB = 50 kg Na = 165 meq/LJawab :Defisit cairan = 60%BB ( 1 – ( 140/Na))L
= 60% x 50 ( 1 – (140/165))L= 4,5 L
Lama koreksi = 2 ( 165 – 140 )= 50 jam
Jadi kecepatan pemberian air:4,5 L/50 jam = 90 ml/jam~ 2160 ml/24 jam ( infuse )input = output + 500 cc
minum + infuse = 2000 + 500minum + 2160 = 2500 cc
minum = 2500 – 2160= 340 ~500 cc
Rumus Tetesan Dobutamin ( 1 ml= 20 tts )
1 amp = 10 ml = 250 mgdicampur 1 flash D5 ( 500 ml)maka jika dosis dobutamin
Rumus Tetesan Dopamin ( 1 ml = 20 tetes )
1 amp = 10 ml = 200 mgdicampur 1 flash D5 ( 500 ml )maka jika dosis dopamine :
2S + DMAP=
3Kalau tetesan mikro x3
1 μg = 0,04BB tetes/menit3 μg = 0,12BB tetes/menit5 μg = 0,2 BB tetes/menit7 μg = 0,28BB tetes/menit9 μg = 0,36BB tetes/menit10μg = 0,4BB tetes/menit
3 μg = 0,15BB tetes/menit5 μg = 0,25BB tetes/menit7 μg = 0,35BB tetes/menit9 μg = 0,45BB tetes/menit11 μg = 0,55BB tetes/menit13 μg = 0,65BB tetes/menit15 μg = 0,75BB tetes/menit17 μg = 0,85BB tetes/menit19 μg = 0,95BB tetes/menit20 μg = BB tetes/menit
KRITERIA ORGAN SYSTEM FAILURE ( MODIFIKASI APACHEII)
> Cardiovascular failure ( 1 atau > )1. HR ≤54x/menit2. MABP ≤49 mmHg ( sistolik ≤ 60 mmHg )3. Adanya VT/&VF4. pH≤ 7,24 dgn PaCO2 ≤40 mmHg
> Respiratory failure ( 1 atau > )1. RR≤ 5x / menit atau > 49x/menit2. PaCO2 ≥50 mmHg3. AaDO2≥350 mmHg
AaDO2 = 713 FiO2 – PaCO2 – PaO24. Tergantung pada ventilator atau CPAP pada hari kedua
organ system failure> Renal Failure
1. Produksi urine ≤479 ml/hari atau ≤159 ml/8 jam2. BUN ≥100 mg/dL ( > 39mOsm/L )3. SK≥ 3,5 mg/dL ( 310 mOsm/L )kecuali pasien dialysis
> Hematologi failure ( 1 atau > )1. Leukosit ≤1000μL2. Trombosit ≤20000μL3. HCT ≤20%
> Neurologic failure1. GCS≤ 6 ( tanpa obat sedasi )
> Hepatic failure ( ada 2 tanda )1. Bilirubin > 6 mg%2. Protrombin Time > 4 detik dibandingkan control ( tnp
antikoagulan system )
Catatan :AaDO2 = Arterial – alveolar difference in oxygen tensionCPAP = Continuous Positive Airway Pressure
ANAPHYLAXIS
1. Adrenalin ( 1 : 1000 ) = 0,3-0,5 ml s.c/im
2 – 3x selang waktu 15 – 30 detik2. O2 5 – 10 L/menit ( mask )3. Infus PZ 2 – 3 L/m2 luas tubuh /24 jam4. Torniquet : proximal lesi
( longgarkan 1 – 2 menit setiap 10 menit )5. Diphenhidramin 1 -2 mg/KgBB ( maximal 50 mg ) iv pelan
im,per os dosis tunggal
tiap 6 jam per os selama 2 hari6. Dopamin ( TD < 100 mmHg )7. Aminophillin 4 – 6 mg/kgBB iv selama 20 menit ( dilarutkan
dalam 10 cc PZ )
0,2 – 1,2 mg/kgBB/jam8. Kortikosteroid 5 – 20 mg/kgBB
2 – 5 mg/kgBB/4 – 6 jam selama 3 hari9. Intubasi/tracheostomi ( kalau ada obstruksi saluran napas
atas )
Catatan:* Adrenalin ( 1 : 1000 ) iv :
1. penderita terminal2. pemberian pertama gagaldosis : 1 ml dalam 9 ml PZ
1 – 2 ml selama 5 – 20 menit* Infus RL/PZ
Tensi : - tak terukur : grojok ( 20 ml/kg BB )- TS < 100 : 500 ml/ 30 menit- TS > 100 : 500 ml/60 menit
SYOK SEPTIK
1. O2 dgn masker : 5 – 10 L/menit2. Infus PZ :
a. CVP tak terpasangloading 1 – 2 liter/1 – 2jam
evaluasi setiap ½ jam
TS<90 TS > 90N <120x/m N < 120 x/m
Syok septic berhasil ( syok hipovolemik )
Dopamine drip
b. CVP terpasang
10-14 cmH2O
Tidak ( < ) Ya
Syok septic berhasil( syok hipovolemik )
Dopamin drip
3. Koreksi asidosis metabolic dengan NaBik4. Antibiotika :
a. Ampicillin – Cloxacillin 1 – 2 gr/3 – 6 jam+
- Gentamycin 60 – 80 mg/8 jam atau- Amikin 250 – 500 mg /12 jam atau- Dibekacin 50 100 mg / 12 jam
b. Cephalosporin 1 – 2 gr/6 – 12 jam+
Gentamycin 60 – 80 mg/8 jamc. Lincomycin 600 mg/ 8-12 jam
+Gentamycin atau Cephalosporin
d. Metronidazole 500 – 1000 mg/8 – 12 jam+
Gentamycin atau Cephalosporin atau Ampicilline. Cefotaxim 3 – 6 gr/hari ( kalau ada ggn faal ginjal)
5. Hilangkan sumber infeksi
CVP TAK TERPASANG ( LOADING 1 – 2 L/ 1 – 2 JAM )
250 cc/15 manit
ulangi sampai berhasil (TS > 90)(8x)
gagal (TS<90) Berhasil (TS>90)
syok septic syok hipovolumik
Dopamin drips Atur cairan sesuaiMulai dosis : kebutuhan5 μg/kgBB/menits/d 20 μg/kgBB/menit
berhasil mau berhasil gagal( n > 120)
maintenance tambahkan dobutamin tambahkandopamine 2-10μg/kg/mnt noradrenalin
( MAP > 70 ) 0,01-0,2μg/kg/m
turunkan sambil menurunkanpelan2 dopamin pelan2
MAP = (S + 2D)/3 = D + ((S –D)/3)
Produksi urine normal : > 20 cc/jam
SYOK HIPOVOLUMIK ( atur cairan sesuai kebutuhan )
1. Perdarahan- fluid replacement : infuse RL/PZ tetesan cepat ( 1-2 L/1j
Pertama )
Tidak ada perbaikan
Haemacel / Dextran 40 tetesan cepat ( maximal : 1L /24j)- fluid replacement : 2–4x juml darah yg diperkirakan hilang
2. Bukan perdarahan- Cairan kristaloid sesuai deficit ………an ( berdasarkanRumus BJ….
STATUS ASMATIKUS
1. O2 mask : aliran cepat ( 40 – 60 %)2. Salbutamol 5 mg : nebulizer3. Hidrokortison 200 mg iv
100 mg tiap 6 jam- tablet Prednisolone 30 mg awal & setiap pagi
4. Tambahkan Ipratropium nebulized ),5 mg ( jika adagambaran mengancam nyawa )
5. Adrenalin 0,3 ml ( 1 : 1000 ) s.c setiap 20 menit selama 3 x(jika tdk ada respon no 2 βagonis )Hati – hati : - orang tua
- CAD6. Aminophyllin 5 mg/kg iv selama 30 menit ( loading dose )
0,4 mg/kg/jam iv ( maintenance dose )
INTREPETASI HORMON THYROID
FT4 HIPERTHIROID(ng/dL) FT4 > 1,8 EUTHIROID FT4
TSHs < 0,11,8
EUTHIROID HIPERTSH EUTHIROID thyroid
Subklinik
0,7
EUTHIROID SICK SYNDR HIPOTHIROIDKLINIK
0,1 0,5 TSHs(mIU/L)
Nilai normal :T3 : 1 -2 ng/mlT4 : 5,3 – 12,6 µg/dLFT4 : 0,68 – 1,76 ng/dLFT4I : 3,7 – 13,5 ( MEIA )TBK : 0,8 – 13TSHs : 0,30 – 5,0 nU/mlTMAb( anti mikrosome ) : -TGAb ( antithyroglobulin) : -TRAb (anti TSH ) : < 10 U/L
THYROID STIMULATOR :1. Penyakit Graves : TRAb2. Toxic Multinodular : TRAb
( Goiter ( Marine Lenhart Syndrome )3. Chorio – Ca : Chorionic Gonadotropin
Mola Hydatidosa4. Hyperemesis Gravidarum : Chorionic Gonadotrop gravidarum5. Acromegali : TSH /6. TSH secreting Pituit : TSH
……………. Adenoma7. Approriate Secre : TSH
…………….of TSH
Kegunaan TRAb :1. Follow –up Tx penyakit Graves
a. predictor adanya relaps ( TRAb > 10 mU/L )b. Hipothiroid post strumektomi permanent ( TRAb sgt
rendah )c. penentu reversibility dari hipothiroid post strumektomi
2. Hamil : antisipasi adanya neonatal Graves Disease
INDEX THYROID1. New Castle
a. Euthyroid : - 11 s/d 23b. Prb. Hyper : 24 s/d 39c. Def. Hyper : 40 s/d 80
2. Waynea. No Hyper : < 10b. Prob Hyper : 10 s/d 20c. Hyper : > 20
INDEX WAYNE :
Subyektif Obyektif ada tdk adaDyspnoe on effort +1Palpitasi +2Capai/lelah +2Suka panas -5Suka dingin +5Keringat banyak + 3Nervous +2Nafsu makan / +3
/ -3BB / -3
/ +3Fibrilasi atrium +4
Thyroid teraba +3 -3Bruit +2 -2Exophtalmus +2 -2Lid Retraksi +2 -2Lid lag +1 -1Hiperkinesis +4 -2Tanganpanas +2 -2Tangan basah +1 -1Nadi <80 - -3
80-90 - -> 90 +3 -
INDEX NEW CASTLEHal Derajat Angka
Umur waktu mulai
Psychological PrecipitantFrequent Checking ( sbl sakit )Severe anticipatory anxiety ( sblsakit )Nafsu makan bertambahThyroid terabaBruitExophtalmusLid retractionHiperkinesisTremorhalus jariNadi < 80
80-90> 90
15 – 2425 – 3435 – 4445 – 54
55 – ke atas
ADA
-5-3-5
+5+3
+18+19+9+4+40
+8+16
0+4+8+12+16
Tdk Ada
000
0000000---
DX PASTI PENYAKIT GRAVESA. 1. Struma difusa, Gejala Umum, Kardiovaskuler ( NTN
>80x.mnt atau Nadi basal > 90x/menit )2. Ophtalmopathy, Dermopathy, Acropathy3. FT4 > 1,8 ; TSHs < 0,1
B. 1. I. Wayne > 20I. New Castle > 40
2. FT4 > 1,8 ; TSHs < 0,1
DIABETES INSIPIDUS
Dx :1. Gx : - Poliuria ( 3 – 20 L hari)
- Polidipsia- haus
2. Lab : - BJ urine < 1,006- Kasus berat : - dehidrasi
- Hipernatremi3. Khusus : Pemberian Vasopressin / juml urine DI cranial
Vasopressin Chalenge test :1. Desmopressin Acetate :
a. Intranasal : 0,05 – 0,1 mlb. s.c/iv : 1 µgdosis dapat diduakalikan
2. Ukur urine sebelum, sesudah, dan kadar Na3. DI Kranial : poliuria / , rasa haus /
DI Netrogenik : kadar vasopressin //
Terapi Cairan DI ( rumus 4321 )Urine ( Produksi urine ) Infuse RL/PZ15 – 20 liter / hari10 – 15 liter / hari6 - 10 liter / hari3 - 6 liter / hari
4 liter3 liter2 liter1 liter
Obat Terapi DI :1. Desmopressin ( DI kranial )
a. Intranasal : 0,05 – 0,1 ml/12 – 24 jam( 100 µg/ml) ditingkatkan sesuai dgn keadaan poliuri
dan hausb. sc/im/iv : 4 µg/ml/12 -24 jamc. p os : 0.1 mg/hari
( tablet 0,1/0,2 mg) dosis maximal : 0,2 mg/8 jam
2. Vasopressin Aqua ( jangan iv )
3. Obat lain :Obat Lain DI-K DI-N
1. HCT 50 – 100 mg/hari+ Kalium atau Amiloride
V V
2. Chlorpropamide V3. Indometasin 50 mg/8 jam
Ditambaha. HCTb. Desmopressinc. Amiloride
VVV
Efek samping :1. Desmopressin : - LFT /
- GIT- Asthenia- Iritasi Halus
2. Vasopressin : - vasokonstriksi- Cardiac Arrest
KRISIS THYROID
Def : Komplikasi hiperthiroid yang mengancam jiwaKriteria Dx :1. Disfungsi termoregulator Nilai
37,2 – 37,7°C 537,7 – 38,2°C 1038,3 – 38,8°C 1538,9 – 39,3°C 2039,4 – 39,9°C 25≥40°C 30
2. efek SSPtidak ada 0ringan ( agitasi ) 10sedang ( delirium,psikosis,lethargi 20
berat )berat ( kejang,koma ) 30
3. Disfungsi GIT- HepatikTidak ada 0Sedang ( diare/nausea/vomiting/ 10
Nyeri perut )
Berat ( ikterus ) 20
4. Disfungsi kardiovasculer Nilaia. Nadi
99 – 109 5110 - 119 10120 - 129 15130 - 139 20≥140 25
b. Congestif Heart Failuretidak ada 0ringan ( edema kaki ) 5sedang ( ronki basah ) 10Berat ( edema paru ) 15
c. Fibrilasi atrialtidak ada 0ada 10
5. Riwayat pencetusnegatif 0positif 10
Skor :< 25 : bukan krisis thyroid25 – 44 : krisis thyroid mengancam≥ 45 : sangat mungkin krisis thyroid
Diagnosa penunjang :1. DL + kultur2. UL + kultur3. Sputum + kultur4. Foto thorax5. EKG6. Hormon Thyroid : T3,FT4, TSHs7. Fungsi organ lain : LFT, RFT
Prinsip terapi :1. Koreksi hiperthiroid
a. hambat sintesa hormon thiroidPTU : dosis awal 600 – 1000 mg NG tube
200 – 250 mg tiap 4 jam
MM2 : dosis awal 60 – 100 mg NG tube
20 mg tiap jamb. hambat sekresi hormon thiroid
SSKI : 5 tetes tiap 6 jamLugol : 30 tetes dosis terbagi
( 4x / hari )= 7,5 tetes / x
c. hambat konversi T4 T3 di periferPTU
Β blockerKortikosteroid
2. Normalkan dekompensasi mekanisme homeostasisa. terapi suportif
* atasi dehidrasi* atasi ggn keseimbangan elektrolit* obati aritmia* atasi gagal jantung* O2* / panas badan : kompres dingin, panas* beri glukokortikoid
- hidrokortison 100 mg/ 8 jam- dexametason 2 mg / 6 jam
* sedasi bila perlub. terapi anti adrenergik
- βblocker :propanolol : per os 20 – 40 mg ( maximal 240 – 480
mg/hari )iv 1 – 5 mg/ 6 jam
- bila ada kontraindikasi βblocker :Guanetidine : 1 – 2 mg/kg/hari dosis terbagiReserpin : 2,5 – 5 mg/ 4 – 6 jam
3. Obati faktor pencetusAntibiotika bila ada sumber infeksi
TERAPI HIPERCALSEMIA PADA KANKER
A. Ringan /sedang C Ca2+ darah < 12 mg/dL danasimtomatis1. NaCl 0,9 % 4 – 6 liter/24 jam pertama2. Tx causal ( operasi/kemoterapi/radiasi )
B. Berat ( Ca2+ > 13,5 mg/dL )1. PZ 5 – 7 liter/24 jam pertama ( 250-500 ml/jam )2. Jika ada hidrasi adekuat berikan :
Furosemide 20 – 80 mg/ 4 jam3. Calcitonin 4 – 8 U/kg/iv tiap 6 – 8 jam( slm 2-3hr)4. Bisophosponate – diphosponate
a. Pamidronat disodium ( aredi..... 60-90 mg dlm 1 LPZ/24 jam)
b. Etidronate disodium ( didio…………7,5 mg/kg/250 mlPZ/iv/ …. ( selama 3 -7 hari )
5. KortikosteroidHidrokortison 250 – 500 mg/8 jam iv
Maintenance prednisone 10 – 30 mg/ hari/ p. os6. Prostaglandin inhibitor ( NSAID )
Indometasin 50 mg/ 8 jam/ hariAtauAspirin 1 gr/8 jam/hari
Hidokortison : - limfopoliperatif- LNH- Multiple Myeloma- Kanker Payudara metastase ke tulang
Indometasin : - Renal cell Cancer- kanker para squamosa Cell
Catatan :- Rehidrasi : / reabsorbsi Ca2+ di tubulus proximal- Furosemide : blokir reabsorbsi Ca2+ do Loop of henle- calcitonin : hambat osteolitik dan osteoklastik ( reabrorbsi)
tulang
- Biphosponate : hambat reabsorbsi tulang
- Kortikostroid : - peran pada phospholipase A2 ( blokir sintesaprostaglandin )
- / turn over tulang- / kecepatan absorbsi Ca2+ di usus- / kecepatan reabsorbsi Ca2+ di tubulus ginjal
RUMUS CLEARANCE CREATININ
ClCr ( ml/menit )= U sk(mg/dL) x V (ml/hr) x 1 hrPsk (mg/dL) 1,440 menit
Persamaan Cockroft & Gault
140 – usiaClCr ( ml/menit) = x BB ( kg )
72 x Psk
laki-laki : x1perempuan : x 0,85
GASTROINTESTINAL BLEEDING(bag atas SMBA )
- Anamnesa :* hematemesis.melena,darah segar pd BAB* Mual/ muntah ( muntah darah )* Volume/ juml darah yang keluar* tanda2 syok : pusing pingsan ( hipotensi), berdebar (
takikardi), BAK sedikit s/d (-) ( disuri/anuri)* Riw. Perdarahan sebelumnya/ MRS keluhan sama* Riw. Ulkus peptik* Riw. Obat2 spt aspirin. NSAID,alkohol dll* Riw. Minum jamu pil ( liver ), ……….. ( gaster )* Riw. Aortic surgery aorto-duodenal fistula* Riw. Keluarga diastesis hemorafik
- Pemeriksaan fisik :* hematemesis( > 1000 cc ), melena ( < 500 cc )* Hipotensi : 1,5 L loss/ 25 % vol darah total* Anemis* tanda SH : eritema palm, icterus, ascites,
hepatosplenomegali, ginekomasti- E/ :
1. Perdarahan varises esofagus akibat H. portal pada SH atau peny,hati kronik lain
2. Tukak peptik3. Gastritis erosiva peminum alkohol,aspirin/NSAID, trauma bedah, peny
sistemik berat, luka bakar luas,pd px pe / tek intrakranial
4. Lain2:- syndr. Mallory weiss ( muntah2 hebat )- Esofagitis- Karsinoma/ limfoma/polip pada lambung/usus halus- Diskrasia darah : leukemi, hemofili, trombositopeni, DIC- Polisitemia vera- dll
- Lab ( PDx ) :* Hb, L, Tr, PCV
( PCV < 30% tranfusi secepatnya/ NaCl fis )* faal hemostasis
* Morfologi eritrosit : kronik* LFT, RFT, Bil, R Alb/glob* endoskopi, EKG
- Tx : Resusitasi : PZ/RL/Plasma expander O2 : utk saturasi sel eritrosit yg optimal PCV < 25% tranfusi segera sp min 30% (WB) kumbah lambung tiap 2,4, atau 6 jam Tx khusus :
1. Varises esofagus ( VTS2POP)- Vasopressin o,5 U/mnt 20’ iv- Tamponade dengan pipa SB ( Sengsteken Blakemore
tube )- skleroterapi ( dengan endoskopi )- Sterilisasi usus cegah pembentukan amonia dll
yi lactulosa 4 x CIINeomisin 4 – 6 gr/hr dalam 4 – 6 dosis
- propanolol 3 x 10 – 20 mg p.o- Obliterasi varises perkutan- pembedahan
Catatan :Pansitopenia tanpa pembesaran hepar/lien :
- Anemia Aplastik- Displasia Syndrome
Pada penderita ITP :1. Trombosit tidak meningkatkan trombosit tetapi
menghentikan perdarahan2. prednison 60 gr/hari3. splenectomy4. imunosupressantPada penderita penyakit terminal, anamnesa memegangperanan penting untuk menentukan penyakit primerPada GGk K :1. Diet2. water balance3. penyebab4. penyulit5. HD & transplantasiPada SH periksa HbsAg dan anti HCV utk kepentingan etiologiKalau (+) hati2 dengan manusia sekeliling
Skrining hipertiroidisme : TSH, FT4Pada sepsis : Antibiotika paling bagus dari generasi III Ceftriaxone 2 x 1 gr ( 1 x 2 gr ) pada imunocompetence
adultKedua : beta laktamaseKetiga : ClavulanatBoleh dikombinasi aminoglikosida/ tobramycin
Bila alergi beta laktam Cipro + klinda Bila netropeni Ceftazidin Nefropati sesuaikan dosisDiagnosa Hepatoma : Imaging + AFP
nodul tungga,jelas, AFP / Bila ragu2 biopsi hati
SIRS ( Systemic Infammatory Respon Syndr ) :1. Leuko > 12000 atau < 4000
Diff count : Premature cell > 10%PMN > 80%
2. HR > 903. RR > 20
PaCo2 < 324. t° > 38°C atau < 36°CSEPSIS :1. SIRS2. Sumber infeksi3. Kultur (+)
SIROSIS HATI ( SH )+ HEMATEMESIS MELENAPDx : - DL,LFT, UL
- Elektroforesis prot : alb, Glob rasio terbalik Alb< glob- Endoskopi,EKG- USG Abd
PTx :- Infus PZ 20 tts/menit- gasric Cooling tiap 6 jam- Lavement tiap 12 jam- Lactulosa 4 x C II- Inj Ranitidine 2 x 1 amp iv- ( Antasida 4 x C I )
PMx : - VS
- Perdarahan
Prof Soebandiri ( ESPASAV):- Eritema Palmaris- Spider Nevi- Perdarahan varises- Ascites- Splenomegali- A: Hipoalbuminemi- Vena kolateralSH ( + ) bila ada 5 dari kriteria di atas
SINDROMA VENA CAVA SUPERIORA. Penyebab
1. Tumor Ganas Mediastenal ( 80 – 90% )- kanker paru ( 67 – 62 % ) : small cell Ca- LNH ( 5 – 15 % )- Thymoma- Germ Cell- Tumor metastatik kanker payudara ( 3 – 20% )
B. Gejala1. Dilatasi vena bagian atas tubuh2. / TIK ( sakit kepala, nausea, vomoting )3. Sinkop4. sesak napas, batuk5. Suara serak6. Disfagia7. Nyeri dada8. Muka,leher,lengan ipsilateral bengkak9. Vena melebar berkelok-kelok
10. Plethora/sianosis pada muka11. Proptosis/ ggn penglihatan12. Edema : lidah, laring13. Rhinorrhea14. ggn mental
C. Terapi1. Terapi umum :
- Kepala ditinggikan- diuretika ( / edema tungkai atas )- Kortikosteroid ( / edema otak )
2. Radiasi- Dosis tinggi : 3 x 400 cGy ( / volume tumor )
3. Kemoterapi- untuk llimfoma maligna & kanker paru sel kecil
EFUSI PERIKARDIUM DAN TAMPONADE JANTUNG
A. Penyebab :1. kanker paru & payudara ( 25 – 35% )2. Limfoma3. kanker GIT4. Melanoma5. perikarditis
B. Gejala :1. Nyeri dada2. Napas pendek, ortopnea3. disfagia4. Vena leher terbendung5. Suara jantung terdengar jauh6. Nadi mengecil & takikardi7. Gelisah, sesak napas pada posisi tegak ( berkurang jika
membungkuk )8. Pulsus paradoksus ( TS/ > 10 mmHg pada inspirasi )9. Hipotensi/ syok
10. Batas jantung melebarC. Terapi
1. Terapi simtomatik ( non-spesifik )- Perikardiosentesis
a. pig tail catheter selama 2 – 3 hari + anbib. Perikardiotomi subxiphoid
- Pericardial windowdrainage dari kavum perikardium ke kavum pleura
- perikardiodesis* tetrasiklin 500 mg dlm 25 ml Salin dimasukkan selama
2 – 3 menit* Bleomisin 30 U dlm 20 ml Salin
- Perikardiektomi- angkat perikardium- dilakukan pd perikarditis konstriktif
2. Terapi spesifika. Kemoterapi
Tut pada : - kanker payudara- kanker paru sel kecil- limfoma- Leukemia
b. Radioterapi- untuk kanker radiosensitif- dosis 2000 – 3000 cGy dalam 2 – 3 minggu
OBSTRUKSI SAL. NAPAS BAG ATAS
A. Penyebab :1. Ca thyroid2. kanker kepala & leher3. Kanker esofagus4. Limfoma5. Kanker paru ( sel squamosa )
B. Gejala :1. Sesak napas inspiratoar2. ortopnea3. batuk dengan wheezing4. stridor5. suara serak6. Hemoptisis7. pneumonia aspirasi8. Gagal napas
C. Terapi1. Terapi umum:
a. O2 ( O2 20% Helium 80% )b. Dexamethasone 10 – 16 mg/ hr kemudian tappering off
2. Terapi spesifik :a. Radioterapi
- awal : fraksi tinggi 300 – 400 cGy- seterusnya : fraksi konvensional 180 – 200 cGy
b. Bronchoscopic laser/ photodynamic therapyc. intraluminal radioisotop therapy ( high dose rate
brachytherapy atau isotop I 125 )d. Kemoterapi
segera setelah radioterapi awal
EFUSI PLEURA MALIGNA
A. Penyebab :1. Kanker paru ( 30 – 33 % )2. metastasis kanker payudara3. Limfoma maligna ( 20 – 30% )
B. Gejala :1. Lemah2. sesak napas, memberat jika
a. tidur miring kontralateralb. berbaring mendatar
3. nyeri dada4. batuk non produktif5. takikardi6. Takipnea
C. Terapi :1. Terapi simtomatik
a. O2b. Thoracosintesis
pengambilan cairan maximal 1500 ( bila timbul edemaparu )
c. Pipa torakostomid. Pleurodesis ( lengketkan )
- tetrasiklin 500 – 3000 mg dalam 100 ml Salin- Bleomisin 60 mg- setelah dimasukkan posisi px dibolak-balik selama 3
jam2. terapi spesifik
a. kemoterapib. radioterapi
200cGy x 10
KOMPRESI MEDULLA SPINALIS
A. Penyebab :1. kanker paru ( 12 – 30% )2. kanker payudara ( 16 – 28 % )3. kanker prostat ( 4 – 9% )4. Kanker ginjal ( 3 – 7%)5. Limfoma maligna ( 6 – 16% )
B. Gejala1. Nyeri pinggang segmental ( subakut ) 90%2. Nyeri / saat batuk, mengejan ,berdiri3. Hilangnya kemampuan sensorik & motorik4. rasa lemah5. ggn miksi & defekasi
C. Terapi1. Dexamethasone 10 – 16 mg iv
4 mg iv/ 6 jam2. Radioterapi ( Tx utama )
4000 cGy dalam masa 21 -28 hari3. bedah ( laminektomi dekompresi )
a. Tumor radioresistenb. penyakit tetap progresif walaupun sudah diradioterapic. tumor relapse pd tempat yg sudah diradiasid. diagnosa patologik ( utk singkirkan abses epidural atau
hematoma )
PENINGKATAN TIKA. Penyebab :
1. metastasis ke otak ( 25% )a. Melanomab. Germ Cell Tumorc. Tumor paru ( small cell )d. Kanker payudarae. kanker ginjalf. tumor kepala & leherg. tumor hati & GIT
B. Gejala:1. sakit kepala2. Nausea,Vomitus3. Visus /4. Bradikardi5. Gx neurologis6. / kesadaran7. kejang2
C Terapi1. / TIK + herniasi
a. tinggikab kepala ( VR optimal / tekanan arterial )b. dexamethasone 10 mg iv/ 4 jam ( / TIK )c. Hiperventilasi ( dengan intubasi )
- / 1 mmHg PaCO2 ~ / 4% aliran darah ke otak- pertahankan PaCO2 25 – 30 mmHg- Mampu bertahan selama 2 – 3 hari
d. / osmolalitas serum- sel berkerut / TIK- mannitol 1 gr/kgBB iv- furosemide 10 mg iv- digunakan jika b & c gagal
e. Bedah- Tumor soliter- TIK sudah terkontrol
2. TIK / tanpa herniasia. Dexamethasone 10 mg iv/ 4 jamb. radiasi kepala
3000 – 5000 cGy selama 2 mingguc. antikonvulsan
- fenitoin 15 mg/kgBB iv ( kalau ada kejang )
OBSTRUKSI URETER
A. Penyebab :1. Kanker leher rahim2. kanker prostat3. kanker urotelial4. kanker kandung kemih5. kanker ovarium6. kanker uterus
B. Gejala :1. GGA ( nefropati obstruktif )2. Nyeri pinggang ( ok hidronephrosis )3. Demam dan menggigil4. Nyeri ketok pinggang5. Hematuria6. piuria
C. Terapi1. Stent sitoskopik2. Nefrostomi perkutan3. Nefrostomi terbuka4. Radioterapi
HIPERCALSEMI
A. Penyebab :1. kanker paru ( 35%)2. Kanker payudara ( 25%)3. Mieloma ( 7%)4. Limfoma ( 6% )5. Tumor kepala & leher ( 6%)6. Tumor ginjal ( 3% )7. Kanker esofagus8. Kanker thyroid
B. Gejala :1. Lethargi, fatigue2. poliurua,polidipsi3. mual,muntah, anoreksia4. pruritus5. lemah otot6. hiporefleksia7. nyeri perut, ulkus peptikum8. gejala pankreatitis9. konstipasi s/d ileus10. bradikardia & aritmia11. Dehidrasi12. PR interval memanjang
QT interval memendekC. Terapi
1. Tindakan umuma. stop obat ( thiazid, vit A, vit D )b. hindari imobilisasic. Intake Ca dari makanan tidak banyak pengaruh
2. Rehidrasi iv ( PZ )1 L / 1 jam pertama
4 – 5 L / 24 jamHiper Ca2+ ringan ( < 12 mg/dL ) cukup tx cairan sajaJika sudah euvolemik :
Lasix 40 mg/ 6 jam( monitor keseimbangan cairan & elektrolit )
3. Biphosphonates- Etidronate 7,5 mg/kgBB/hari dalam 250-500 ml PZ dlm2 jam selama 3 hari
- Ibandronate 2 mg
a. Calcitoninsalmon Calcitonin 15 – 25 μg/kgBB iv/im/sc
b. kortikosteroidyang responsif terhadap kortikosteroid ( multiplemieloma, limfima )
c. Mitramycinberguna pada HiperCalsemia refrakter
KOREKSI ALBUMIN
Koreksi defisit :
( D – A ) ( BB x 40 ) x 2=……………..gram
10040 : normal plasma 40 cc/ kgBB100 : konversi 100 ccD : bdemand ( yang diinginkan ) = 3,5A : actual ( saat ini )BB : berat badan
Jadi rumus di atas menjadi :
0,8 x BB x ( 3,5 – A ) = ……….gram
- Koreksi dilakukan bila albumin < 2,5 gr/dL- Kecepatan koreksi pada hipoproteinemia
max : 2 ml /menit- Perubahan dalam ml :
1. albumin 20% : x 52. Albumin 25% : x 4
WHO BLOOD SAFETY 2001
WB ( Whole blood )…Hb x BB x 68 ml/kgBB untuk kenaikan 1 gr/dL
PRC ( Packed Red Cell )4 ml/kgBB untuk kenaikan 1 gr/dL
TC ( Trombosit Concentrate )10 ml/kgBB
FFP ( Fresh Frozen Plasma )10 – 20 ml/kg BB1 cc/kgBB/jammonitor faal hemostasis
.
TRANFUSI
WB sangat segar ( < 6 jam ) : - trombosit ( + )- F. koagulasi ( labil & stabil) (+)
WB segar ( < 24 jam ): - trombosit ( + )- f.koagulasi ( labil (-), stabil ( +))
WB simpan ( > 24 jam ) : - eritrosit (+)- albumin (+)- f.koagulasi umur panjang (+)
PRC : 250 ml ~ 0,5 gr/dLPRP : - berisi 90% trombosit
- 1 unit = 28 milyar trombosit = / trombosit 5000/mm³TC : - berisi 70 – 80 % trombosit
- 1 inut = 28 milyar trombosit = / trombosit 5000/mm³PRP/TC (22°C) : - masa simpan 3 hari ( digoyang )
- fungsi hemostatik /FFP : - semua F. koagulasi (+)
- Trombosit (-)
Dari 250 ml WB :1. 100 – 125 ml PRC2. 125 ml plasma3. 50 ml PRP4. 20 ml TC5. 15 -20 ml cryoprecipitate
FP : - f. koagulasi ( labil & stabil ) (+)- trombosit (+)- segera diberikan dalam 6 jam
Plasma biasa / simpan : - protein plasma (+)- f. koagulasi //
cryoprecipitate :- 15 – 20 ml berisi: - 50 – 75 IU f.VIIIc- waktu paruh : 12 jam pemberiannya 2x/hariSaat tranfusi :1. O2 need ( mata berkunang, palpitasi,pusing,gelisah, sesak )2. Hb < 6 gr/dL3. Ada penyakit sistemik ( Hb < 8 gr/dL )
EBV normal = 70 ml/kgBBLoss 30% EBV : cukup RL/PZLoss > 30% EBV : RL/PZ tranfusi ( jika Hb < 8 gr/dL )
Tranfusi masif :1. pemberian darah > volume darah pasien dlm waktu 24 jam2. terjadi / f. Koagulasi & trombosit ( ok pengenceran )
Hal yg penting dlm tranfusi :1. jarum besar no.18496 ( jarum kecil > 236 menyebabkan
hemolisis )2. Kantung darah jangan dikocok ( agar tdk terjadi hemolisis )
kecuali PRP/TC3. Darah donor tidak perlu dihangatkan kecuali pada tranfusi
masif cepat ( 1 L/2 jam )4. 100 ml pertama diteteskan ≥10 menit ( pelan2)5. Tunggu 15 menit setelah masuk tranfusi & evaluasi ulangan
tiap jam sampai 1 jam post tranfusi6. Bilas dgn PZ setelah selesai tranfusi 1 unit7. Jika tdk ada hipovolemia & jantung baik maka kecepatan
tranfusi 1 ml/kgBB/jam ( 1 unit/3 jam ) atau 1 L/24 jam8. 1 unit jangan > 5 jam ( agar tidak tumbuh kuman )9. Untuk tranfusi WB/PRC, pakai macrofilter 170 micron (
untuk menyaring mikroaggregate yg terbentuk selamapenyimpanan )
10. Untuk tranfusi masif, pakai mikrofilter 20 mikron ( utkmenyaring emboli agar tdk terjadi ARDS )
11. No 9 kalau memakai 70 mikron bisa timbul hemolisis
12. TC tidak menggunakan filter ( ok merusak trombosit )13. Anemia kronis yg perlu tranfusi sampai 20 ml/kgBB/24
jam, perlu diberikan diuretika
TRANFUSI MASIF :1. Trombositopania terjadi setelah tranfusi WB simpan > 80
ml/kgBB
Tx : 1. trombosit < 50.000 berikana. PRPb. TC
2. Setiap 4 unit WB simpan berikan 1 unit WBsangat segar ( < 6 jam )
2. Faktor koagulasi labil
Tx : 1. F V & VIII / berikan FFP2. 10 unit WB/ PRC berikan 2 unit FFP3. 20 unit WB/PRC berikan 6 unit TC
3. Keracunan sitrat- Terjadi pada syok, penyakit hati kronis, lansia
Tx : 4 unit darah berikan Ca Glukonas 10% 1 gr ivpelan2
4. Hiperkalemia
Tx : WB simpan berikan Ca Glukonas 10 % 5 mg/kgBB,100 mg pelan2
KLASIFIKASI PERDARAHAN ( STENE- GIESECK )
KLAS EBV HILANG TENSI NADI SIGN1. - 15%
( <10ML/kgBB)-msh N-hipotensipostural±
< 100 Agak gelisahRR 14 - 25
2. 15 – 30%10-20ml/kgBB)
-sist±tetap-diast /-tek.nadi /-hipotensipostural
< 100 Agak gelisahRR 20 – 30
3. 30 – 40%20-30ml/kgBB
-sist / < 120 Capiler refilllambatOliguriaGelisahBingungRR 30-40
4. > 40%( >30ml/kgBB)
-sist sgt / < 140 Kulit dinginAnuriaBingung
- Cairan elektrolit ( RL/PZ ) = 2 – 4x volume darak yang hilang- Cairan koloid ( dextran, gelatin, hydroxyethylstarch )= 1x
volume darah yg hilang
REAKSI ALERGI
1. Stop tranfusi2. ganti infus set3. berikan PZ4. Observasi T,N,RR,t,perfusi5. Difenhidramin 1 cc im6. Gejala (-) lanjutkan tranfusi dgn unit darah lainnya
REAKSI ANAFILAKTIK
1. Angkat kaki2. Stop tranfusi3. Ganti infus set4. Berikan PZ5. Adrenalin 0,1 – 0,2 mg iv, dapat diulang tiap 10 menit
sampai sirkulasi membaik. Bila perlu dilanjutkan dgndopamin drip
6. observasi T,N,RR,t,perfusi7. Difenhidramin 1 cc im/iv8. Hidrokortison 100 mg iv atau Dexamethasone 4 – 5 mg ( 1
amp ) iv9. O2 6 L/menit10. Aminofilin 5 mg/kgBB ( 1 amp ) pelan2,setelah Tensi
membaik11. Cardiac arrest RJPO
REAKSI SEPTIK
1. Stop tranfusi2. Ganti infus set3. Berikan PZ4. Observasi T,N,RR,t,perfusi5. Atasu syok : cairan + dopamin drip6. O2 6 L/menit7. Antibiotika broad spectrum & dosis tinggi8. Antipiretika9. steroid
OVERLOAD SIRKULASITata laksana :1. Stop tranfusi2. O2 6 L/menit3. Posisi setengah duduk4. Lasix 1 – 2 mg/kgBB iv ( 2 – 5 amp )5. kalau perlu digitalisasi cepat6. phlebotomi :± 500 ml7. Morfin iv dgn titrasi pelan 1 mg dpt diulang setiap 10 menit
sampai mereda ( edema paru berat (+))
SKOR DEFISIT DALDIJONOGejala SkorMuntahSuara serakApatisSomnolen,sopor,atau komaTS ≤90Tdiast ≤60N≥ 120Pernafasan Kussmaul
( > 30x/menit )Turgor /Mata & pipi cowongUjung jari keriputAkral dinginSianosisUsia antara 50 -60 thUsia≥ 60 th
12121111
12112-1-2
SKOR TOTAL =…….
Defisit Cairan :
SKOR total/15 x 10%BB x 1 Liter
Disederhanakan :
BB x SKOR totaldlm liter
150
atau
0,0067 x BB x SKOR total
GAGAL GINJAL AKUT
A. Penyebab1. Pre renal ( fungsional )
a. / volume- perdarahan- kehilangan cairan dlm GIT ( muntah,diare,fistula )- diabetes insipidus- combustio- dermatitis eksfoliatif
b. Kardiovaskuler- Decomp. Cordis- Tamponade- aritmia- emboli paru akut- Vasodilatasi sistemik ( syok,obat,alkohol )
c. Redistribusi cairan- sepsis- edema- ascites- pankreatitis- peritonitis, rhabdomyolisis
2. Renala. Vaskuler
- Kompresi ( tumor,perdarahan, abses, fibrosis )- Oklusi ( emboli, thrombosis, vaskulitis, sindroma
hiperviskositas, lekositosis, emboli udara, cairanamnion )
- diseksi aneurysma aorta- kehamilan
b. Tubuler- iskemia- obat, antibiotika, khemoterapi, imunosupresif, anestesi- logam berat ( Hg,Br,As.Fe,Ag,Au)- toksin, solven organik- sepsis- bahan kontras- pigmen- penyakit hati- kristal, asam urat, Ca fosfat
c. Interstitiel- Obat ( penicillin, cephalosporin, sulfonamid,
Rifampicin,phenytoin, Cimetidin, allopurinol )- Injeksi ( pneumococcus, Staphilococcus, Salmonella
Typhii, Corynebacterium Diphterie )d. Glomerular
- rapid Progressive Glomerulonephritis- Autoimun disease- kompleks imun- penyakit anti basal membran- obat
3. Post renala. Obstruksi intrinsik
- batu- nekrosis papilla renalis- bekuan darah- debris- tumor- striktur- katub urethra
b. Obstruksi ekstrinsik- tumor- fibrosis retroperitoneal- hematoma- ascites- kehamilan- abses ( appendik, divertikulitis )- kista ovarial- endometriosis- prolapsus uteri
c. Obstruksi fungsional- neuropathy ( disfungsi bladder outlet )
B. Gejala1. Penyakit dasar ( perdarahan akut, syok, dehidrasi,demam)2. Oliguria ( < 400 ml/hari )3. Anuria ( < 100 ml/hari )4. Poliuria ( fase poliuria )5. Sesak ( ok asidosis metabolik, edema paru )6. edema tungkai7. Gx ok penurunan fungsi ginjal
C. Laboratorium1. Hb : N/ /2. BUN/SK /3. Asidosis metabolik4. Hiperkalemia5. Berat jenis : 1,0106. Osmolalitas urine : 300 – 400 mOsm/L7. Na urine > 70 mEq/L8. Ureum urine < 160 mMol/L9. Rasio Ureum/plasma = < 10/L
TES PRERENAL RENAL POSTRENALNa Urine ( mEq/L )Osmol.urine(mOsm/L)BJ urineRasio osml urine/plasmaRsio ureum urin/plasmaRasio kreatinin urin/plas
Toleransi cairan iv
Infus manitol ( 0,2gr/kg)
Furosemid iv ( 40 mg )
< 20°> 450> 1,020> 2°> 20> 20°
diuresis >20 ml/jamdiuresis40 ml/jamdiuresis40 ml/jam
> 20°°< 400< 1,015< 1,9°°< 20< 20°°
tetap
tetap
tetap
Keterangan : ° akut°° kronis
D. Radiologi1. KUB : - kontur ginjal membesar
- batu2. USG : - batu
- kontur ginjal
E. Tata laksanaMati ok : 1. overhidrosis
2. Hiperkalemia3. Acidosis4. Kelainan non renal
1. Konservatifa. Koreksi pre dan / post renalb. Kalau masih GGA menetap ( ada kerusakan arenkim
ginjal )1. Balance cairan
- intake = output + 500 cc- keseimbangan tercapai jika BB / 0,25-0,5 kg/hr
2. Kontrol elektrolit ( hiperkalemia )- Ca glukonas 10% 10 cc iv- D40% 25 ml + 2 U actrapid iv- Na Bic- Dialisis
3. Nutrisi- Tinggi kalori : 2500 – 3000 kal/hr- Protein : 30 – 40 gram- KH minimal 100 gr- Buah/kaldu dilarang- prn nutrisi parenteral
4. Kontrol infeksi- antibiotika
5. Dialisis- Konservatif gagal
2. Aktif artifisialDialisis : indikasi- K+ > 7 mEq/L + aritmia yg tdk dpt dikoreksi dgn obat- asidosis berat ( pH < 7,1 atau CO2 < 5 mEq/L ) tdkresponsif dgn NaBic ( laktat asidosis )
- BUN > 200 mg/dL atau kenaikan BUN > 30 mg.dL/hari- edema paru/ gagal jantung kongestif- perikarditis uremik- konsentrasi toksik ( dialyzable nephrotoxic antibiotic/
chemical )- sindroma uremik berat
FASE –FASE GGA1. INITIAL PHASE
- Gx penyebab primer ( perdarahan akut,syok,dehidrasi dsb )2. OLIGURIA/ANURIA PHASE
- Oliguria ( < 400 ml/hari )- Ggn keseimbangan air- elektrolit- Ggn ekskresi sisa metabolisme- Uremia akut- Asidosis metabolik- Hiperkalemia- Retensi cairan
3. DIURETIK/POLIURIA PHASE- Produksi urine 5 – 10 liter/ 24 jam- terjadi setelah fase oliguria berlangsung 1 – 3 minggu- tanpa perawatan yang baik jatuh ke fase oliguria
TUJUAN DIALISIS1. Perbaiki keseimbangan air dan natrium
- / edema- kadar Na+ : N
2. Pengendalian azotemia- urea predialisis < 30 U tac- Urea mendekati 20 mmol/L
3. Pengendalian asam basa- serum interdialisis HCO3 > 20 mmol/L
4. Pengendalian serum K+
- serum K+ 3,5 – 5,5 mmol/L5. Keseimbangan kalsium fosfat serum 1,0 – 2,0 mmol/L6. Keseimbangan kalsium serum 2,25 – 2,50 mmol/L7. Nutrisi yang cukup :
- Kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari- Protein ≥1,2 gr/kgBB/hari
8. Koreksi anemia- Hb > 8 gr/dL
9. Cegah komplikasi bedrest10. Mencapai fungsi ginjal yang ideal
- membran dialisis biokompatibel
TATA LAKSANA OVERLOAD CAIRAN
A. Pada : 1. Edema resisten2. GGA oliguria
B. Cara :1. Retriksi garam2. Lasix 40 mg bolus/ 2 ampul iv atau Bumetanide 2 mg iv3. Lasix dosis tinggi ( 200/6 jam ) atau 10 ampul/6 jam iv
bolus4. Lasix infus kontinue 10 – 40 mg/jam atau Bumetanide
1 – 4 mg/jam5. Lasix dosis tinggi dalam albumin rendah garam tiap 6 jam
selama > 30 menit atau Thiazide ( HCT/ Metolazone )kemudian setelah 30 menit berikan lasix dosis tinggibolus
6. Ultrafiltrasi ( tersendiri atau bersama dialisis )
TATA LAKSANA KOMPLIKASI NTA
1. OverloadTx : - batasi garam ( 1 – 2 gr/hari )
- batasi cairan ( < 1 L/hari )- diuretika ( loop diuretik ± thiazide )
2. Hipo NaTx : - batasi cairan enteral ( < 1 L/ hari )
- hindari cairan iv hipotonik ( termasuk dextrose )3. Hiper K
Tx : - Batasi K dari diet ( < 40 mmol/hari )- tidak boleh : - suplemen K
- diuretika hemat K- Resin pengikat K
* Sodium Polystyrene Sulfonate* Calsium Resonium
- Glukosa ( 50 ml D50 )- Na Bic ( 50 – 100 mmol/L )- β2 agonis ( 10 ml solusi 10% selama 2 – 5 menit )
4. Acidosis MetabolikTx : - kurangi protein ( 0,6 gr/kgBB/hari dgn nilai biologis
tinggi )- Na Bic ( pertahankan HCO3ˉserum > 15 mmol/L dan
pH arterial > 7,2 )
5. HiperfosfatemiaTx : - kurangi fosfat dari diet ( < 800mg/hari )
- Obat pengikat fosfat* CaCO3* Ca Acetate* Al(OH)2
6. HipoCalsemiaTx : - CaCO3 ( diberikan jika : 1. simptomatik
2. Mendapat Tx NaBic )- Ca Gluconate ( 10 – 20 ml solusi 10% )
7. HipermagnesiaTx : - stop antasida yang berisi Mg
8. HiperurisemiaTx : - kalau kadar asam urat > 15 mg/dL atau > 900 μmol/L)
9. NutrisiTx : - jika tidak dalam keadaan katabolisme ( protein ~ 0,6
gr/kgBB/hari )- KH ( ~ 100 gr/hari )- Nutrisi enteral /parenteral( jika perawatan jangka
panjang )
KERACUNAN AKUT
Dx :1. Koma yang tenang : sedativa - hipnotika2. Koma gelisah, sampai kejang-kejang :
- Alkohol- INH- Insektisida Hidrokarbon
3. Luka-luka sekitar mulut : bahan korosif4. Hipersalivasi, hiperhidrosis, pupil miosis :
- Insektisida Fosfat Organik ( IFO )
TATA LAKSANA UMUM KERACUNAN AKUT
A. Pertolongan pertama1. Racun tertelan
a. Baringkan penderitab. Muntahkan racun dengan cara :
- rangsang faring dengan ujung telunjuk- beriakn 1 – 2 sendok makan ( 15 – 30 ml )sirupIPECAC + ½ gelas air minum ( tidak boleh diulang )Kontraindikasi ;- Kejang - kejang- Koma- Bahan korosif- Minyak ( minyak tanah, bensin, minyak cat/ thinner)
c. Norit ( karbon aktif ) 25 – 40 gram per os2. Racun terhirup
a. Bawa segera ke udara bebasb. O2 secepatnya ( napas buatan prn )
3. Racun melalui kulita. Bersihkan kulit yang terkena dgn air mengalirb. Lepaskan pakaian, sambil tetap mengguyur air pada
tubuh penderitac. Sabuni kulit yang terkena sebersih mungkind. keramasi rambut px
B. Tatalaksana darurat ( umum/khusus )a. Resusitasi ( ABC )b. Eliminasi:
- Emesis- Katarsis
- Gastric Lavage- Forced Diuresis- Dialisis- Mandi dan keramas dengan sabun
c. Tanpa penunjang- Keseimbangan ( cairan, elektrolit, asam basa )- Kalori- Pengobatan komplikasi
d. AntidotumC. Perawatan jiwa