KASUS KECIL

SEORANG LELAKI 55 TAHUN DENGAN NEFROPATI DM STAGE V

DENGAN OEDEM PULMO, CHF NYHA IV, DAN HIPOALBUMIN

Oleh:

Larissa Amanda G99141091

Annisa Budiastuti G99131017

Intan Savira G99131042

Residen Pembimbing

dr. Gigih dr. Bayu Basuki Wijaya, SpPD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LELAKI 55 TAHUN DENGAN NEFROPATI DM STAGE V DENGAN

OEDEM PULMO, CHF NYHA IV, DAN HIPOALBUMIN

Oleh :

Larissa Amanda G99141091

Annisa Budiastuti G99131017

Intan Savira G99131042

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Bayu Basuki Wijaya, SpPD, M.Kes

2

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. S

No. RM : 01178972

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 55 tahun

Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal masuk RS : 4 Mei 2015

Tanggal dikasuskan : 5 Mei 2015

B. Data Dasar:

Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Mei 2015.

1. Keluhan Utama:

Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

3

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum

masuk rumah sakit. Sesak dirasakan bertambah berat bila pasien tidur

terlentang atau beraktivitas, sesak tidak berkurang dengan beristirahat.

Pasien lebih nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Pasien mengaku sering

terbangun di malam hari karena sesak. Sesak nafas tidak dipengaruhi

oleh perubahan cuaca, debu, maupun lingkungan sekitar. Pasien juga

mengeluhkan mual muntah. Muntah ± 4-5x sehari, bewarna coklat

kekuningan, berisi makanan, darah (-), kehitaman (-). Pasien merasa

badan lemas, mudah capek, nggliyer (+), berkunang-kunang (+) terutama

saat perubahan posisi dari tiduran atau duduk ke berdiri. Selain itu, ± 1

bulan ini kedua tangan dan kaki pasien dirasakan membengkak, semakin

lama semakin membesar. Pasien mengeluh nyeri perut yang dirasakan di

ulu hati, hilang timbul ± 1 bulan terakhir ini. Nyeri perut dirasakan

bertambah berat bila pasien terasa lapar, dan berkurang setelah

mengkonsumsi makanan. Nyeri dirasakan seperti teriris-iris dan tidak

berpindah tempat. Pasien tidak mengeluhkan adanya telinga berdenging,

batuk malam hari (-), nyeri telan (-), dada berdebar-debar (-). BAK

pasien dirasakan sedikit, 3-4x sehari, masing-masing ± hanya sekitar ¼

gelas belimbing, darah (-), berpasir (-), anyang-anyangen (-). BAB tidak

dirasakan adanya keluhan. Biasanya BAB 2hari sekali, konsistensi lunak,

mencret (-), lendir (-), darah (-), BAB kehitaman (-).

Pasien merupakan pasien rutin cuci darah di RSDM sejak ± 1

bulan terakhir. Pasien juga mengaku menderita kencing manis sejak ± 12

tahun SMRS, pernah mengkonsumsi glibenklamid, metformin, dan

perrnah disuntikkan insulin selama 2 tahun, namun pasien tidak rutin

kontrol. Pasien memilik darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, namun

pasien tidak tahu nama obat yang dikonsumsinya. Pasien merupakan

rujukan RSUD Karanganyar dengan nefropati DM stage V, HD rutin.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat sakit kuning : disangkal

Riwayat muntah darah : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat sakit kuning : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

Keterangan:

P = Pasien = Laki – laki

X = meninggal = Perempuan

5. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : (-)

Riwayat minum-minuman berenergi : disangkal

Riwayat minum alkohol : (-)

P

5

Riwayat minum obat bebas : (-)

Riwayat Olahraga : jarang (2 kali seminggu pasien

jalan kaki)

6. Riwayat Asupan Gizi

Pasien makan 2-3 kali / hari, 4-5 sendok tiap kali makan dengan

nasi, sayur, lauk pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Nafsu makan pasien

menurun sebelum masuk ke rumah sakit. Minum air putih 4-6 gelas

aqua / hari.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki usia 55 tahun. Pasien bekerja

sebagai wiraswasta. Pasien tinggal bersama istri dan salah satu anaknya.

Saat ini pasien berobat menggunakan BPJS.

8. Anamnesis Sistemik

Keluhan utama : sesak nafas

Kepala : nyeri kepala (-), nggliyer (+)

Mata : pandangan kabur (-), berkunang-kunang

(+)

Hidung : pilek (-), mimisan (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), telinga

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-)

Tenggorokan : sakit saat menelan (-)

Sistem respirasi : sesak napas (+) batuk (-) batuk darah (-)

mengi (-)

Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-) berdebar-debar (-) nyeri

tengkuk (-)

Sistem gastrointestinal : nafsu makan meningkat (-), rasa haus (-),

mual (+), muntah (+), muntah darah (-),

nyeri ulu hati (+), perut terasa

mengganjal/merongkol (-), nyeri perut

6

saat BAB (-), BAB hitam (-), lendir (-),

BAB berbau amis (-), BAB konsistensi

lunak, BAB 2 hari sekali.

Sistem musculoskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot

(-), badan lemas (+), kejang (-)

Sistem genitouterina : BAK 3-4 kali sehari, tiap BAK @ ± 1/4

gelas belimbing, berwarna kuning jernih,

nyeri saat berkemih (-), panas saat

berkemih (-), anyang-anyangan (-), darah

(-), pasir (-)

System neuropsikiatri : kejang (-)

Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-),ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (+/+)

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (+/+)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Mei 2015:

1. Keadaan umum : Tampak sakit berat, compos mentis, GCS

E4/V5/M6

2. Tanda vital

Tensi : 170/100 mmHg

Nadi : 98 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup, equal

Frekuensi nafas : 28 x /menit

Suhu : 36,80C

VAS : 2

3. Status gizi

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : 22,08 kg/m2

7

Kesan : normoweight

4. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), kering (-) teleangiektasis (-),

petechie (-), kuning (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, atrofi m. Temporalis (-), rambut mudah

rontok (-), luka (-)

6. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter

(3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (+/+),

strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-), katarak (+/-)

7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus

(-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Mukosa basah (+), papil lidah atrofi (+), ikterik sublingual (-)

sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-), oral thrush (-)

10. Leher : JVP= R + 3 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

retraksi intercostal (-), pernafasan thorakoabdominal,

pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-), spidernevi (-),

atrofi m. Pectoralis (-)

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba 1 cm lateral di

linea midclavicularis sinistra SIC VI

Perkusi :

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : 1 cm lateral di linea midclavicularis sinistra

SIC VI

→ Kesan : batas jantung kesan melebar ke caudo lateral

8

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),

gallop (-)

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

ketertinggalan gerak(-), retraksi intercostal(-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = dinding

dada kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VI linea medioclavicularis dextra,

pekak pada batas absolut paru hepar

- Kiri : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI

linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (+)

- Kiri : Suara dasar vesikuler menurun, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (+)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

9

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=kiri,

fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor

- Kiri : Sonor

- Peranjakan diafragma 4 cm

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (+) di basal paru

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (+) di basal paru

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, scar (-),

striae (-), venektasi (-), caput medusa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal 18 kali/menit,bising epigastrium

(-)

Perkusi : timpani, pekak sisi (+), undulasi (+), pekak alih (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, hepar dan

lien tidak teraba

14. Ekstremitas

CRT < 2 detik

Akral dingin fvvvOedem _ _

_ _

+ +

+ +

10

Spoon nail Clubbing finger

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah 4 Mei 2015 pukul 16.21

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 7,4 g/dl 12,0-15,6

Hematokrit 25 % 33-45

Leukosit 10,9 ribu/ul 4.500 – 11.800

Trombosit 261 ribu/ul 150.000-450.000

Eritrosit 3,37 106/ul 4,5-5,9

Golongan Darah AB

KIMIA

GDS 145 mg/dl 60-140

SGOT 10 u/l <35

SGPT 7 u/l <45

Ureum 86 mg/dl 10-50

Kreatinin 6,3 mg/dl 0,9-1,3

Albumin 2,6 g/dl 3,5-5,2

ELEKTROLIT

Natrium darah 132 mmol/L 136-145

Kalium darah 3,3 mmol/L 3,3-5,1

Chlorida darah 104 mmol/L 98-106

_ _

_ _

_ _

_ _

11

III.RESUME

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah

sakit. Sesak dirasakan bertambah berat bila pasien tidur terlentang atau

beraktivitas, sesak tidak berkurang dengan beristirahat. Pasien lebih

nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Pasien mengaku sering terbangun di

malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluhkan mual muntah.

Muntah ± 4-5x sehari, bewarna coklat kekuningan, berisi makanan

Pasien merasa badan lemas, mudah capek, nggliyer (+), berkunang-

kunang (+) terutama saat perubahan posisi dari tiduran atau duduk ke

berdiri. Selain itu, ± 1 bulan ini kedua tangan dan kaki pasien dirasakan

membengkak, semakin lama semakin membesar. Pasien mengeluh nyeri

perut yang dirasakan di ulu hati, hilang timbul ± 1 bulan terakhir ini.

Nyeri perut dirasakan bertambah berat bila pasien terasa lapar, dan

berkurang setelah mengkonsumsi makanan. Nyeri dirasakan seperti

teriris-iris dan tidak berpindah tempat. BAK pasien dirasakan sedikit, 3-

4x sehari, masing-masing ± hanya sekitar ¼ gelas belimbing. Pasien

merupakan pasien rutin cuci darah di RSDM sejak ± 1 bulan terakhir.

Pasien juga mengaku menderita kencing manis sejak ± 12 tahun SMRS,

pernah mengkonsumsi glibenklamid, metformin, dan perrnah disuntikkan

insulin selama 2 tahun, namun pasien tidak rutin kontrol. Pasien memilik

darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, namun pasien tidak tahu nama obat

yang dikonsumsinya. Pasien merupakan rujukan RSUD Karanganyar

dengan nefropati DM stage V, HD rutin.

12

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak

sakit berat, compos mentis, tanda vital TD 170/100 mmHg, nadi 98 x/

menit, RR 28 x /menit, suhu 36,80C, VAS 2. Status gizi kesan

normoweight. Pada pemeriksaan ditemukan conjungtiva pucat (+/+),

oedem palpebra (+/+). Pada jantung didapatkan JVP R+3 cm, batas

jantung kesan melebar ke caudo lateral. Dari pemeriksaan pulmo

ditemukan ronkhi basah halus (+/+) di basal paru. Pada pemeriksaan

abdomen ditemukan nyeri tekan di daerah epigastrium. Dari pemeriksaan

ekstremitas didapatkan oedem pada ekstremitas atas dan bawah.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hipoalbumin

(Albumin 2,6 g/dl).

IV. DAFTAR MASALAH

1. Nefropati DM stage V, HD rutin dengan Oedem Pulmo

2. F(x) : CHF NYHA IV

A(x) : LVH

E(x) : HHD, cardiomiopati

3. Hipoalbumin

13

V. Rencana Awal

No Diagnosis/

masalah

Pengkajian (Assesment) Rencana Awal

diagnosis

Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana

Monitoring

Prognosis

1. Nefropati DM

stage V, HD

rutin dengan

Oedem Pulmo

Sesak napas dan tidak

berkurang dengan

istirahat

Lemas

Mata berkunang-kunang

BAK sedikit

Riwayat HD rutin ± 4x

Riwayat HT ± 2 tahun

terakhir

Pemeriksaan fisik :

TD= 170/100mmHg

RR= 28x/menit

CP +/+, edema palpebra

+/+

Pulmo: RBH (+) setinggi

SIC V

Abdomen : DP>>DD,

Foto thorax

PA

Urin rutin

Urin esbach

BGA

USG Urologi

Tirah baring

total, ½ duduk.

O2 2-3 lpm

Diet ginjal DM

1200kkal,

rendah garam <

5gr/hari, protein

60gr/hari

IVFD NaCl

0,9% 16tpm

mikro

Inj. Furosemid

40 mg/8jam

CaCo3 3x1

As. Folat

1x800µg

Transfusi PRC

Tirah baring total,

½ duduk

Membatasi

konsumsi garam

dan protein

Penjelasan

kepada pasien dan

keluarganya

mengenai

penyakitnya

seperti penyebab,

faktor risiko,

rencana terapi

selanjutnya, dan

komplikasi

Membatasi

minum

KUVS

BC

Ad vitam :

Dubia

Ad sanam :

Dubia ad malam

Ad fungsionam:

Dubia ad malam

undulasi (+), pekak alih

(+),pekak sisi (+)

Ekstremitas : oedem

pada kedua ekstremitas

atas dan bawah

Pemeriksaan penunjang:

Kreatinin: 6,3mg/dl

Ur :

s.d Hb > 10 (on

HD)

Hemodialisa

2. F(x) : CHF

NYHA IV

A(x) : LVH

E(x) :

HHD,cardiomi

opati

Anamnesis :

Dyspneu d’effort Paroxismal nocturnal

dyspneu Ortopneu Riw. DM (+) Riw. HT (+)

Pemeriksaan fisik:

KU: tampak sakit berat

TD: 170/100mmHg

RR: 28 x/menit

EKG

Echocardiografi

Tirah baring

total, ½ duduk

O2 2-3 lpm

Injeksi

Furosemid

40mg/8jam

Captopril

3x25mg

Tirah baring

total, ½ duduk

Membatasi

konsumsi rendah

garam, rendah

protein

Penjelasan

kepada pasien dan

keluarganya

mengenai

KUVS

BC

Ad vitam :

Dubia

Ad sanam :

Dubia ad malam

Ad fungsionam:

Dubia ad malam

15

Batas jantung kesan

melebar caudolateral,

ictus cordis teraba di

1cm lateral LMCS SIC

V

Oedem pada kedua

ekstremitas kaki dan

tangan

Pemeriksaan Penunjang

Ro thorax :

cardiomegali, efusi

pleura sinistra

penyakitnya

seperti penyebab,

faktor risiko,

rencana terapi

selanjutnya, dan

komplikasi

3. Dispepsia

Ulcer Like

Type

Anamnesis :

Pasien mengeluh nyeri di

ulu hati, hilang timbul sejak

± 3bulan, nyeri seperti

teriris-iris, tidak berpindah

tempat. Nyeri bertambah

berat jika pasien lapar dan

berkurang setelah makan.

Inj.

Omeprazole

40mg/12jam

Penjelasan

kepada pasien

dan keluarganya

mengenai

penyakitnya

seperti penyebab,

faktor risiko,

rencana terapi

KUVS Ad vitam :

Dubia

Ad sanam :

Dubia ad bonam

Ad fungsionam:

Dubia ad bonam

16

Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan regio

epigastrium

selanjutnya, dan

komplikasi

4 Hipoalbumin Anamnesis:

-

Pemeriksaan Fisik :

Oedem pada kedua

ektremitas atas dan

bawah

Pemeriksaan penunjang:

Natrium darah: 2,6g/dl

- Penjelasan

kepada pasien

tentang diagnosis,

rencana terapi,

diet, dan

komplikasi

penyakitnya

17