NAMA :NIM :PENGUJI

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama:Umur:Jenis kelamin:Alamat:Pekerjaan:Tanggal pemeriksaan:Nomer RM:

II. KELUHAN UTAMA

III. ANAMNESISA. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat sakit mata sebelumnya:Riwayat trauma mata:Riwayat DM:Riwayat hipertensi:Riwayat asma:Riwayat alergi:C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat sakit mata:Riwayat DM:Riwayat hipertensi:Riwayat asma:Riwayat alergi:

IV. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:Kesadaran:Vital SignTD:RR:N:S:Status LokalisA. Pemeriksaan SubjektifNOPEMERIKSAANODOS

1.2.3.Visus juahProyeksi sinarPersepsi warna

B. Pemeriksaan ObjektifNOPEMERIKSAANODOS

1.

Sekitar Mataa. Tanda radangb. Sikatriksc. Lukad. Kelainan warnae. Kelainan bentuk

2. Supersiliuma. Warna b. Tumbuhnyac. Gerakannyad. Kulit

3. Pasangan Bola Mataa. Strabismusb. Eksophtalmusc. Enophtalmus

4. Ukuran Bola Mata

5. Gerakan Bola Mata ke araha. Nasal b. Nasal atasc. Nasal bawahd. Temporale. Temporal atasf. Temporal bawah

6. Kelopak Mataa. Gerakannya Membuka Menutup b. Rima Lebar c. Tepi kelopak mata Entropion Ekstropion Trikiasis Oedem Hiperemis

7.Sekitar Gld. Lakrimalisa. Tanda radangb. Benjolan

8. Sekitar Sakus Lakrimalisa. Oedemb. Hiperemis

9. Tekanan Intra Okulera. Palpasib. Tonometri Schiotz

10. Konjungtiva a. Konjungtiva palpebra superior Oedem Hiperemis b. Konjungtiva palpebra inferior Oedem Hiperemis c. Konjungtiva forniks superior Oedem Hiperemis d. Konjungtiva forniks inferior Oedem Hiperemis e. Konjungtiva bulbi Pingeukula Hiperemis Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Oedem Pterigium

11. Sklera a. Warna b. Penonjolan

12. Kornea a. Ukuran b. Bentukc. Permukaan d. Fluoresin teste. Arcus senilis

13. Kamera Okuli Anteriora. Isib. Kedalaman

14. Iris a. Warnab. Bentukc. Sinekia anterior

15. Pupil a. Ukuran b. Bentukc. Letakd. Reflek pupil direke. Reflek pupil indirekf. Tepig. Sinekia posterior

16. Lensa a. Ada/tidak lensa aslib. Kejernihanc. Letak d. Iris shadow test

V. RESUME MASALAH

VI. DIAGNOSIS KERJA

VII. DIAGNOSIS BANDING1. 2. 3.

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. PROGNOSIS1. Quo ad vitam:2. Quo ad sanam:3. Quo ad fungsionam: