KESELAMATAN PASIEN RS (KPRS)PATIENT SAFETY dr. Yuli Prapancha Satar, MARSUTAMAKANKESELAMATAN PASIEN Sesi 1

PEMBAHASANPENGERTIAN KEJADIAN TIDAK

DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT SAFETYMENGAPA PERLU PATIENT SAFETY ?KONSEP DASAR PATIENT SAFETYPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGISMEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN LEADERSHIP

2. Why?1. What?3. How?

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DANPATIENT SAFETY

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN1. 12 -02-04 Alm. Lucy MaywatiRS Bersalin YPK JktMeninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya Tgl KorbanTerlaporKasus Lapor 2. 23-04-04 Wulan YuliantiRSCM JktMeninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya3. 28 -04-04 Alm Lucy MaywatiRS Bersalin YPK JktPenggelapan M/R Polda Metro Jaya4. 07-06-04 JeremiahRS Budi Lestari BksOperasi caecar mengakibatkan Polda Metro JayaRS Hermina, Bekasiluka & cacat5. 11 -06-04 Mindo SihombingRS Persahabatan JktGagal operasi hernia Polda Metro Jaya6. 15-06-04 Anissa SafitriRSCM JktHidrocepalus Polda Metro Jaya7. 24 -06-04 Alm. JajangRSUD Sukabumi JabarWabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat8. 30-06-04 Alm. Lucy MaywatiRS Bersalin YPK JktMeninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya9. 07 -07-04 Robinson L. TobingRS Kodam Bkt BarisanVegetativ State akibat operasi/ Polda SumatraMedancacat permanen Utara 10. 12-07-04 Anissa SafitriYayasan Amal BeduliPerbuatan tdk menyenangkan Polda Metro JayaSeribu, Jktkrn memulangkan pasien11. 08 -07-04 NgatmiRS Persahabatan JktOperasi kanker payudara Polda Metro Jaya12. 14-07-04 RohatiRS Darmais JktMeninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jayaoperasi kanker payudara13. 18 -07-04 Dr Jane PPT Newmont MinahasaPencemaran limbah B3 Mabes PolriRaya, Sulawesi Utara14. 18-07-04 Srifika ModeongRS CM & RS MMC JktKeracunan mercury & arsen Mabes Polri15. 18 -07-04 Rasyid RahmanRS CM & RS MMC JktKeracunan mercury & arsen Mabes Polri16. 18-07-04 Juhria RatubaheRS CM & RS MMC JktKeracunan Mercury & arsen Mabes Polri

17. 18 -07-04 Masna StimanRS CM & RS MMC JktKeracunan mercury & arsen Mabes Polri18. 26-07-04 Revy AnastasiaRS Cikini JktKeracunan Obat Polda Metro Jaya19. 09 -07-04 Revy AnastasiaApotik RS Cikini JktKeracunan Obat Polda Metro Jaya20. 12-08-04 Rasyid RahmanMenkes Ahmad SujudiPencemaran nama baik dgn Mabes PolriMentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaranMen LH Nabiel Makarim21. 18 -08-04 Fellina AzzahraRS Karya Medika JktMeninggal krn salah operasi usus Polda Metro Jaya22. 31-08-04 Again Isna NauliRS Islam BogorKelalaian medis yg berakibat SATGA OPS Polda cacat permanen Jawa Barat23. 03 -09-04 Anggi & AnggeliRSCM JktMembiarkan pasien yg hrs dirawat Polda Metro Jaya24. 03-09-04 AndreasRS Pasar Rebo JktKelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya25. 03 -09-04 Maena NurrocmahRS Setia Mitra JktOperasi usus Polda Metro Jaya26. 15-09-04 Fellina AzzahraRS K Medika CibitungMeninggal krn operasi usus Polda Metro JayaRSCM Jkt27. 16-09-04 Leonardus W PeteRS Silom GleaneglasPenyaderaan krn tdk mampu byr Polda Metro Jaya28. 27-09-04 WinoPolres Sorong PapuaPenganiayaan mengakibatkan Mabers Polri Wiranmata dan dada rusak parah29. 28-09-04 Lexyano HamsalimRS Medistra JktInfeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya30. 28-09-04 Parrel Davin H.ARS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya SinuratRawamangun Jktmeninggal31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda JktLalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah PlastikKegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda (Annisa)Bandung Jawa Barat33. 07-10-04 Tyava Putra JuliartyKlinik Dharma Bakti 2Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro JayaRS harapan Kita JktSteven Johnson Syndrom

34. 20-10-04 Chealfiro M.PRSCM JktOperasi Hemia Polda Metro Jaya35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini JktPencemaran nama baik Polda Metro Jaya36. 06-11-04 FatimahRSCM JktKelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah SDugaan tindak pidana membuat Mabes Polri Hasan Kesuma(Menkes RI)perasaan tdk menyenangkan38. 14-01-05 Siti ZulaehaRSUD Pasar Rebo JktKesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati JktKesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jayabelakang berakibat cacat40. 24-02-05 Martha ManulangRS St Carolus JktSalah obat Polda Metro Jaya41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro JayaRS Mitra Kemayoran Jkt42. 11-03-05 TumiRS Harun JktKesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.BPelaku tanpa seizin korban SIAGA OPSmengambil ginjal korban Bandar Lampung44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SHRosyid RusdiMelarang membawa anak ke SATGAS OPS JabarSandino BrataRS Hasan Sadikin Bandung(Asisten I Sukabumi)45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA IndoPemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabardiakui WHO46. 12-06-05 NabilaKa Dinkes JabarAnaknya kejang2, panas berak2 Polda Metro JayaDinkes Depoksetelah imunisasi polio, kmd Menkes RImeninggalPT Bio Farma Indonesia47. 18 -06-05 Wagirin RS PelabuhanKelalaian Medis Polda Metro JayaSumber : Dari berbagai sumberBUHAROYAN NADAPDAP SH

BrosurJCAHOutk umum(JCAHO :Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

In a Hospital :Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

KESALAHAN MEDIS (Medical Error)Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

(KKP-RS)

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse EventSuatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (KKP-RS).

NYARIS CEDERA (NC)/ Near MissSuatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :

keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atauperinganan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)

Medical ErrorPasientidak cideraPasiencideraNear MissAdverse Event-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan action tdk komplit-Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission-Krn tidak berbuat : omission(NM)(AE)Proses of Care(Non Error)Adverse EventPasiencidera(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)MalpraktekNico A. Lumenta/KKP-RS- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)- Plan, diket, dibatalkan (prevention)- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)

PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARMHIPPOCRATESS TENET (460-335 BC)

Patient Safety bukan kegiatan yang baru.Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien itu sendiri

Patient Safety programs were born of existing practices that were expanded, formalized, and centralized.

MENGAPA PERLU PATIEN SAFETY ?

IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

National Academy of Sciences :

* National Research Council (1916)* National Academy of Engineering (1964)* Institute of Medicine (1970) = IOM IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America

membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000) 1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil mengangkat fokus perhatian : - AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang meninggal 6,6 % - Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 % - Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta - Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :A. Masalah accidental injury adalah serius B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem C. Perlu redesign sistem pelayanan D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri (Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine 2002, 347 : 1272-1273)4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat. Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

TO ERR IS HUMAN CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of which were preventable

1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event, 53% of which were avoidable

Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000 avoidable deaths occur

8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa), breast cancer (42,297 deaths pa) and motor car accidents (43,458 deaths pa)

Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare error

$17 - $29 Bn pa

HRRI.Healthcare Risk Resources International

DI INDONESIA ?The cockroach theory : For every one you see, hundreds more are hiding in the woodwork !

Our hospital are very safe and couple of accidents are acceptable

Masih di daerah Blaming yang sangat costly dan menjauhkan pasien dari rumah sakit

- Litigious Society defensive medicine

Mengapa Patient Safety

Process of careOutcomeStructure

: AE BlamingPengaduan, TuntutanTuduhan Malpraktek(Pid/Perd)

-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan-Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatifPertahanan RS :PengacaraRS/Dr : AsuransiTuntutan balik

- Dsb Patient Safety-Culture-Reporting-Learning/Analysis/Research-K&R-based Standard-Guideline-Implementasi,Monitor-Patient InvolvementCostlyKecurigaan meningkatKepercayaan meningkatCost: InvsmentQualityQualityQuality

Nico A. Lumenta/KKP-RS