BAB I

PENDAHULUAN

Bell’s palsy atau prosoplegia adalah kelumpuhan nervus fasialis perifer,

terjadi secara akut dan penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) atau tidak

menyertai penyakit lain yang dapat mengakibatkan lesi nervus fasialis. Penyakit

ini dapat mengenai semua umur, namun lebih sering terjadi pada umur 20-50

tahun. Peluang untuk terjadinya bell’s palsy pada laki-laki sama dengan para

wanita. Pada kehamilan trimester ketiga dan 2 minggu pasca persalinan

kemungkinan timbulnya bell’s palsy lebih tinggi dari pada wanita tidak hamil,

bahkan bisa mencapai 10 kali lipat.1,2

Para ahli menyebutkan bahwa pada bell’s palsy terjadi proses inflamasi

akut pada nervus fasialis di daerah tulang temporal, disekitar foramen

stilomastoideus. Bell’s palsy hampir selalu terjadi unilateral. Namun demikian

dalam jarak waktu satu minggu atau lebih dapat terjadi paralisis bilateral. Penyakit

ini berulang atau kambuh.1

Paralisis fasialis perifer dapat terjadi pada penyakit-penyakit tertentu,

misalnya diabetes melitus, hipertensi berat, anestesi lokal pada pencabutan gigi,

infeksi telinga bagian tengah, sindrom Guillain Barre. Apabila faktor penyebab

jelas maka disebut paralisis fasialis perifer dan bukannya bell’s palsy.1

Biasanya penderita mengetahui kelumpuhan fasialis dari teman atau

keluarga atau pada saat bercermin atau sikat gigi/berkumur. Pada saat penderita

menyadari bahwa ia mengalami kelumpuhan pada wajahnya, maka ia mulai

1

merasa takut, malu, rendah diri, mengganggu kosmetik dan kadangkala jiwanya

tertekan terutama pada wanita dan pada penderita yang mempunyai profesi yang

mengharuskan ia untuk tampil di muka umum. Seringkali timbul pertanyaan di

dalam hatinya, apakah wajahnya bisa kembali secara normal atau tidak.2

Permasalahan yang ditimbulkan Bell’s palsy cukup kompleks, diantaranya

masalah fungsional, kosmetika dan psikologis sehingga dapat merugikan tugas

profesi penderita. Sehingga diperlukan terapi secara cepat dan tepat untuk

mencapai pemulihan terbaik fungsi saraf wajah dan penderita dapat kembali

melakukan aktivitas kerja sehari-hari serta bersosialisasi dengan masyarakat.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Bell’s palsy adalah kelumpuhan nervus fasialis perifer (N.VII), terjadi

secara akut dan penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) atau tidak menyertai

penyakit lain yang dapat mengakibatkan lesi nervus fasialis atau kelumpuhan

fasialis perifer akibat proses non-supuratif, non-neoplasmatik, non-degeneratif

primer namun sangat mungkin akibat edema jinak pada bagian nervus fasialis di

foramen stilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut, yang

mulanya akut dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.1,2

Gambar 2.1. Bell’s Palsy 6

2.2 Struktur anatomi 3,4

Saraf otak ke VII mengandung 4 macam serabut, yaitu :

3

a. Serabut somato motorik, yang mensarafi otot-otot wajah kecuali m.

levator palpebrae (N.III), otot platisma, stilohioid, digastrikus

bagian posterior dan stapedius di telinga tengah

b. Serabut visero-motorik, (parasimpatis) yang datang dari nukleus

salivatorius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan

mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal, dan

glandula submaksilaris serta sublingual dan lakrimalis.

c. Serabut visero-sensorik, yang menghantar impuls dari alat

pengecap di dua pertiga bagian depan lidah.

d. Serabut somato-sensorik, rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu

dan rasa raba dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang

dipersarafi oleh nervus trigeminus.

Nervus VII terutama terdiri dari saraf motorik yang mempersarafi seluruh

otot mimik wajah. Komponen sensorisnya kecil, yaitu nervus intermedius

Wrisberg yang mengantarkan rasa pengecapan dari 2/3 bagian anteriort lidah dan

sensasi kulit dari dinding anterior kanalis auditorius eksterna. Serabut-serabut rasa

pengecapan pertama-tama melintasi nervus lingual, yaitu cabang dari nervus

mandibularis lalu masuk ke korda timpani dimana ia membawa sensasi

pengecapan melalui nervus fasialis ke nukleus traktus solitarius. Serabut-serabut

sekretomotor menginervasi kelenjar lakrimal melalui nervus petrosus superfisial

major dan kelenjar sublingual serta kelenjar submaksilar melalui korda tympani.

Nukleus (inti) motorik nervus VII terletak di ventrolateral nukleus

abdusens, dan serabut nervus fasialis dalam pons sebagian melingkari dan

4

melewati bagian ventrolateral nukleus abdusens sebelum keluar dari pons di

bagian lateral traktus kortikospinal. Karena posisinya yang berdekatan

(jukstaposisi) pada dasar ventrikel IV, maka nervus VI dan VII dapat terkena

bersama-sama oleh lesi vaskuler atau lesi infiltratif. Nervus fasialis masuk ke

meatus akustikus internus bersama dengan nervus akustikus lalu membelok tajam

ke depan dan ke bawah di dekat batas anterior vestibulum telinga dalam. Pada

sudut ini (genu) terletak ganglion sensoris yang disebut genikulatum karena

sangat dekat dengan genu.

Gambar 2.2. Anatomi n.fasialis 7

5

Nervus fasialis berjalan melalui kanalis fasialis tepat di bawah ganglion

genikulatum untuk memberikan percabangan ke ganglion pterygopalatina, yaitu

nervus petrosus superfisial major, dan di sebelah yang lebih distal memberi

persarafan ke m. stapedius yang dihubungkan oleh korda timpani. Lalu nervus

fasialis keluar dari kranium melalui foramen stylomastoideus kemudian melintasi

kelenjar parotis dan terbagi menjadi lima cabang yang melayani otot-otot wajah,

m. stilomastoideus, platisma dan m. digastrikus venter posterior.

2.3 Epidemiologi

Bell’s palsy menempati urutan ketiga penyebab terbanyak dari paralysis

fasial akut. Di dunia, insiden tertinggi ditemukan di Seckori, Jepang tahun 1986

dan insiden terendah ditemukan di Swedia tahun 1997. Di Amerika Serikat,

insiden Bell’s palsy setiap tahun sekitar 23 kasus per 100.000 orang, 63%

mengenai wajah sisi kanan. Insiden Bell’s palsy rata-rata 15-30 kasus per

100.000 populasi. Penderita diabetes mempunyai resiko 29% lebih tinggi,

dibanding non-diabetes. Bell’s palsy mengenai laki-laki dan wanita dengan

perbandingan yang sama. Akan tetapi, wanita muda yang berumur 10-19 tahun

lebih rentan terkena daripada laki-laki pada kelompok umur yang sama.

Penyakit ini dapat mengenai semua umur, namun lebih sering terjadi pada umur

15-50 tahun. Pada kehamilan trisemester ketiga dan 2 minggu pasca persalinan

kemungkinan timbulnya Bell’s palsy lebih tinggi daripada wanita tidak hamil,

bahkan bisa mencapai 10 kali lipat.

6

2.4 Etiologi

Ada 4 teori yang dihubungkan dengan etiologi Bell’s palsy yaitu: 2,5

1. Teori iskemik vaskuler

Terjadi gangguan regulasi sirkulasi darah ke N.VII. Terjadi vasokontriksi

arteriole yang melayani N.VII sehingga terjadi iskemik, kemudian diikuti oleh

dilatasi kapiler dan permeabilitas kapiler yang meningkat dengan akibat terjadi

transudasi. Cairan transudat yang keluar akan menekan dinding kapiler limfe

sehingga menutup. Selanjutnya akan menyebabkan keluar cairan lagi dan akan

lebih menekan kapiler dan venula dalam kanalis fasialis sehingga terjadi

iskemik.

2. Teori infeksi virus

Bell’s palsy sering terjadi setelah penderita mengalami penyakit virus,

sehingga menurut teori ini penyebab bell’s palsy adalah virus. Juga dikatakan

bahwa perjalanan klinis bell’s palsy menyerupai viral neurophaty pada saraf

perifer lainnya.

3. Teori herediter

Penderita bell’s palsy kausanya herediter, autosomal dominan. Bell’s

palsy terjadi mungkin karena kanalis fasialis yang sempit pada keturunan atau

keluarga tersebut, sehingga menyebabkan predisposisi untuk terjadinya paresis

fasialis.

4. Teori imunologi

Dikatakan bahwa Bell’s palsy terjadi akibat reaksi imunologi terhadap

infeksi virus yang timbul sebelumnya atau sebelum pemberian imunisasi.

7

Berdasarkan teori ini maka penderita bell’s palsy diberikan pengobatan

kotikosteroid dangan tujuan untuk mengurangi inflamasi dan edema di dalam

kanalis Fallopii dan juga sebagai immunosupresor.

2.5 Patofisiologi 2,5

Para ahli menyebutkan bahwa pada Bell’s palsy terjadi proses inflamasi

akut pada nervus fasialis di daerah tulang temporal, di sekitar foramen

stilomastoideus. Bell’s palsy hampir selalu terjadi secara unilateral.

Patofisiologinya belum jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan terjadinya proses

inflamasi pada nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter nervus

fasialis sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui tulang

temporal. Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis

fasialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar

sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya

inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari

konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus fasialis bisa mendapat

gangguan di lintasan supranuklear, nuklear dan infranuklear. Lesi supranuklear

bisa terletak di daerah wajah korteks motorik primer atau di jaras kortikobulbar

ataupun di lintasan asosiasi yang berhubungan dengan daerah somatotropik wajah

di korteks motorik primer.

Paparan udara dingin seperti angin kencang, AC, atau mengemudi dengan

kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya Bell’s

palsy. Karena itu nervus fasialis bisa sembab, ia terjepit di dalam foramen

stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Pada lesi LMN

8

dapat terletak di pons, di sudut serebelo-pontin, di os petrosum atau kavum

timpani, di foramen stilomastoideus dan pada cabang-cabang tepi nervus fasialis.

Lesi di pons yang terletak di daerah sekitar inti nervus abdusens dan fasikulus

longitudinalis medialis. Karena itu paralisis fasialis LMN tersebut akan disertai

kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi. Selain itu,

paralisis nervus fasialis LMN akan timbul bersamaan dengan tuli perseptif

ipsilateral dan ageusia (tidak bisa mengecap dengan 2/3 bagian depan lidah).

Berdasarkan beberapa penelitian bahwa penyebab utama Bell’s palsy adalah

reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1 dan virus herpes zoster) yang menyerang saraf

kranialis. Terutama virus herpes zoster karena virus ini menyebar ke saraf melalui

sel satelit. Pada radang herpes zoster di ganglion genikulatum, nervus fasialis bisa

ikut terlibat sehingga menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN.

Gambar 2.3. (A) Paralisis n.fasialis perifer (B) Paralisis n. fasialis sentral

9

Kelumpuhan pada Bell’s palsy akan terjadi bagian atas dan bawah dari otot

wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat dikerutkan, fisura palpebra tidak

dapat ditutup dan pada usaha untuk memejam mata terlihatlah bola mata yang

berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucurkan dan

platisma tidak bisa digerakkan. Karena lagoftalmos, maka air mata tidak bisa

disalurkan secara wajar sehingga tertimbun. Gejala-gejala pengiring seperti

ageusia dan hiperakusis tidak ada karena bagian nervus fasialis yang terjepit di

foramen stilomastoideum sudah tidak mengandung lagi serabut korda timpani dan

serabut yang mensyarafi muskulus stapedius.

2.6 Manifestasi Klinis 2

Karena saraf pada bagian wajah memiliki banyak fungsi dan kompleks,

kerusakan atau gangguan fungsi pada saraf tersebut dapat mengakibatkan banyak

masalah. Penyakit ini seringkali menimbulkan gejala-gejala klinis yang beragam

akan tetapi gejala-gejala yang sering terjadi yaitu wajah yang tidak simetris,

kelopak mata tidak bisa menutup dengan sempurna, gangguan pada pengecapan,

serta sensasi mati rasa pada salah satu bagian wajah. Pada kasus yang lain juga

terkadang disertai dengan adanya hiperakusis (sensasi pendengaran yang

berlebihan), telinga berdenging, nyeri kepala dan perasaan melayang. Hal tersebut

terjadi mendadak dan mencapai puncaknya dalam dua hari. Keluhan yang terjadi

diawali dengan nyeri pada bagian telinga yang seringkali dianggap sebagai

infeksi. Selain itu juga terjadi kelemahan atau paralisis otot, Kerutan dahi

menghilang, Tampak seperti orang letih, hidung terasa kaku terus - menerus, sulit

10

berbicara, sulit makan dan minum, sensitive terhadap suara (hiperakusis), salivasi

yang berlebih atau berkurang, pembengkakan wajah, berkurang atau hilangnya

rasa kecap, air liur sering keluar, air mata berkurang, alis mata jatuh, kelopak mata

bawah jatuh, sensitif terhadap cahaya.

Selain itu masih ada gejala-gejala lain yang ditimbulkan oleh penyakit ini

yaitu, pada awalnya, penderita merasakan ada kelainan di mulut pada saat bangun

tidur, menggosok gigi atau berkumur, minum atau berbicara. Mulut tampak

mencong terlebih saat meringis, kelopak mata tidak dapat dipejamkan

(lagoftalmos), waktu penderita menutup kelopak matanya maka bola mata akan

tampak berputar ke atas. Penderita tidak dapat bersiul atau meniup, apabila

berkumur maka air akan keluar ke sisi melalui sisi mulut yang lumpuh.

Selanjutnya gejala dan tanda klinik lainnya berhubungan dengan tempat/lokasi

lesi.

1. Lesi di luar foramen stylomastoideus

Mulut tertarik ke arah sisi mulut yang sehat, makanan berkumpul di antar

pipi dan gusi, dan sensasi dalam (deep sensation) di wajah menghilang,

lipatan kulit dahi menghilang. Apabila mata yang terkena tidak tertutup atau

tidak dilindungi maka aur mata akan keluar terus menerus.

2. Lesi di canalis facialis (melibatkan chorda tympani)

Gejala dan tanda klinik seperti pada lesi di luar foramen stylomastoideus,

ditambah dengan hilangnya ketajaman pengecapan lidah (2/3 bagian depan)

dan salivasi di sisi yang terkena berkurang. Hilangnya daya pengecapan pada

lidah menunjukkan terlibatnya intermedius nerve, sekaligus menunjukkan lesi

11

di daerah antara pons dan titik di mana chorda tympani bergabung dengan

facial nerve (N.VII) di canalis facialis.

5. Lesi di canalis facialis lebih tinggi lagi (melibatkan musculus stapedius)

Gejala dan tanda klinik seperti pada lesi di luar foramen

stylomastoideus, lesi di canalis facialis, ditambah dengan adanya hiperakusis.

6. Lesi di tempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum)

Gejala dan tanda klinik seperti lesi di luar foramen stylomastoideus. Lesi

di canalis facialis, lebih tinggi lagi disertai dengan nyeri di belakang dan di

dalam liang telinga. Kasus seperti ini dapat terjadi pasca herpes di tympani

membrane dan conchae.

7. Lesi di daerah meatus acusticus interna

Gejala dan tanda klinik seperti lesi di luar foramen stylomastoideus, lesi di

canalis facialis, lesi di canalis facialis lebih tinggi lagi, lesi di tempat yang

lebih tinggi lagi, ditambah dengan tuli sebagai akibat dari terlibatnya vagus

nerve (N.X).

8. Lesi di tempat keluarnya facial nerve (N.VII) dari pons.

Gejala dan tanda klinik sama dengan di atas, disertai gejala dan tanda

terlibatnya trigeminus nerve (N.V), vagus nerve (N.X), dan kadang-kadang

juga abducens nerve (N.VI), accessory nerve (N.XI), dan hypoglossal nerve

(N.XII).

12

Gambar 2.4. Bell’s Palsy 9

2.7 Diagnosis 1,3

Diagnosis Bell’s palsy dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisis. Pada pemeriksaan nervus kranialis akan didapatkan adanya

parese dari nervus fasialis yang menyebabkan bibir mencong, tidak dapat

memejamkan mata dan adanya rasa nyeri pada telinga. Hiperakusis dan augesia

juga dapat ditemukan. Harus dibedakan antara lesi UMN dan LMN. Pada Bell’s

palsy lesinya bersifat LMN.

a. Anamnesis.

Hampir semua pasien yang dibawa ke ruang gawat darurat merasa

bahwa mereka menderita stroke atau tumor intrakranial. Hampir semua

keluhan yang disampaikan adalah kelemahan pada salah satu sisi wajah.

13

Nyeri postauricular:

Hampir 50% pasien menderita nyeri di regio mastoid. Nyeri sering

muncul secara simultan disertai dengan paresis, tetapi paresis

muncul dalam 2-3 hari pada sekitar 25% pasien.

Aliran air mata:

Dua pertiga pasien mengeluh mengenai aliran air mata mereka. Ini

disebabkan akibat penurunan fungsi orbicularis oculi dalam

mengalirkan air mata. Hanya sedikit air mata yang dapat mengalir

hingga saccus lacrimalis dan terjadi kelebihan cairan. Produksi air

mata tidak dipercepat.

Perubahan rasa:

Hanya sepertiga pasien mengeluh tentang gangguan rasa, empat

per lima pasien menunjukkan penurunan rasa. Hal ini terjadi akibat

hanya setengah bagian lidah yang terlibat.

Mata kering.

Hyperacusis: kerusakan toleransi pada tingkatan tertentu pada

hidung akibat peningkatan iritabilitas mekanisme neuron sensoris.

b. Pemeriksaan fisik.

Gambaran paralisis wajah mudah dikenali pada pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan yang lengkap dan tepat dapat menyingkirkan kemungkinan

penyebab lain paralisis wajah. Pikirkan etiologi lain jika semua cabang

nervus facialis tidak mengalami gangguan.

14

c. Pemeriksaan neurologi

Kelumpuhan nervus fasilalis melibatkan semua otot wajah sesisi dan

dapat dibuktikan dengan pemeriksaan - pemeriksaan berikut, yaitu:

1. Pemeriksaan motorik nervus fasialis.4

Mengerutkan dahi : lipatan kulit dahi hanya tampak pada sisi

yang sehat saja.

Mengangkat alis : alis pada sisi yang sakit tidak dapat diangkat

Memejamkan mata dengan kuat : pada sisi yang sakit

kelompak mata tidak dapat menutupi bola mata dan

berputarnya bola mata ke atas dapat dilihat. Hal tersebut

dikenal Fenomena Bell. Selain itu dapat dilihat juga bahwa

gerakan kelopak mata yang sakit lebih lambat dibandingkan

dengan gerakan kelopak mata yang sehat, hal ini dikenal

sebagai Lagoftalmus.

Mengembungkan pipi : pada sisi yang tidak sehat pipi tidak

dapat dikembungkan.

Pasien disuruh utnuk memperlihatkan gigi geliginya atau

disuruh meringis menyeringai : sudut mulut sisi yang lumpuh

tidak dapat diangkat sehingga mulut tampaknya mencong ke

arah sehat. Dan juga sulcus nasolabialis pada sisi wajah yang

sakit mendatar.

2. Pemeriksaan sensorik pada nervus fasialis. 4

15

Sensasi pengecapan diperiksa sebagai berikut : rasa manis

diperiksa pada bagian ujung lidah dengan bahan berupa garam, dan

rasa asam diperiksa pada bagian tengah lidah dengan bahan asam

sitrat. Pengecapan 2/3 depan lidah : pengecapan pada sisi yang tidak

sehat kurang tajam.

3. Pemeriksaan Refleks. 4

Pemeriksaan reflek yang dilakukan pada penderita Bell’s Palsy

adalah pemeriksaan reflek kornea baik langsung maupun tidak

langsung dimana pada paresis nervus VII didapatkan hasil berupa pada

sisi yang sakit kedipan mata yang terjadi lebih lambat atau tidak ada

sama sekali. Selain itu juga dapat diperiksa refleks nasopalpebra pada

orang sehat pengetukan ujung jari pada daerah diantara kedua alis

langsung dijawab dengan pemejaman kelopak mata pada sisi,

sedangkan pada paresis facialis jenis perifer terdapat kelemahan

kontraksi m. orbikularis oculi (pemejaman mata pada sisi sakit).

Beberapa pemeriksaan sederhana lain yang dapat dilakukan untuk

membantu penegakkan diagnosa antara lain :

Stethoscope Loudness Test

Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menilai fungsi dari

muskulus stapedius. Pasien diminta menggunakan stetoskop

kemudian dibunyikan garpu tala pada membran stetoskop, maka

suara yang keras akan terlateralisasi ke sisi muskulus stapedius

yang lumpuh

16

Schirmer Blotting Test.

Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai fungsi lakrimasi.

Digunakan benzene yang menstimulasi refleks nasolacrimalis

sehingga dapat dibandingkan keluar air mata dapat dibandingkan

antara sisi yang lumpuh dan yang normal.

d. Pemeriksaan laboratorium.

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk menegakkan

diagnosis Bell’s palsy. Namun pemeriksaan kadar gula darah atau HbA1c

dapat dipertimbangkan untuk mengetahui apakah pasien tersebut

menderita diabetes atau tidak. Pemeriksaan kadar serum HSV juga bisa

dilakukan namun ini biasanya tidak dapat menentukan dari mana virus

tersebut berasal.

e. Pemeriksaan radiologi.

Bila dari anamneses dan pemeriksaan fisik telah mengarahkan ke

diagnose Bell’s palsy maka pemeriksaan radiologi tidak diperlukan lagi,

karena pasien-pasien dengan Bell’s palsy umumnya akan mengalami

perbaikan dalam 8-10 minggu. Bila tidak ada perbaikan ataupun

mengalami perburukan, pencitraan mungkin akan membantu. MRI

mungkin dapat menunjukkan adanya tumor (misalnya Schwannoma,

hemangioma, meningioma). Bila pasien memiliki riwayat trauma maka

pemeriksaan CT-Scan harus dilakukan.

2.8 Sistem Klasifikasi Derajat Fasialis Parese House And Brackmann

1. Grade I. Normal

17

Fungsi fasial normal, simetri pada semua area

2. Grade II. Disfungsi Ringan

Kelemahan ringan yang hanya dapat terlihat dengan pemeriksaan

yang teliti.

Dapat menutup mata sempurna dengan sedikit usaha

Asimetris ringan ketika tersenyum dengan usaha maksimal

3. Grade III. Disfungsi Sedang

Jelas terlihat kelemahan, tetapi tidak terlihat mencolok.

Bisa tidak mampu mengangkat alis mata

Dengan usaha keras dapat menutup mata sempurna tetapi gerakan

mulut asimetris.

4. Grade IV. Disfungsi Sedang- Berat

Jelas terlihat kelemahan

18

Tidak dapat mengangkat alis mata

Tidak dapat menutup mata dengan sempurna meskipun dengan

usaha yang maksimal

5. Grade V. Disfungsi Berat

Hanya sedikit gerakan yang terlihat

Asimetris saat istirahat

6. Grade VI Paralisis Total

Tidak ada gerakan sama sekali

2.9 Diagnosa Banding

19

1. Otitis Media Supurativa dan Mastoiditis

Disamping kemungkinan adanya paresis fasialis, maka ditemukan adanya

rasa nyeri di dalam atau di belakang telinga. Pada foto mastroid ditemukan

gambaran infeksi. Pada otitis media terjadi proses radang di dalam kavum

timpani sehingga dinding tulang kanalis fasialis ikut mengalami kerusakan

sehingga terjadi paresis fasialis.

2. Herpes Zoster Oticus

Terjadi infeksi herpes zoster pada ganglion genikulatum. Di samping

adanya paresis fasialis juga ditemukan adanya tuli persetif dan tampak

vesikel-vesikel yang terasa amat nyeri di daun telinga. Karena adanya proses

inflamasi maka akan menimbulkan pembengkakan, timbunan metabolit di

dalam kanalis Fallopii dan selanjutnya menyebabkan iskemia dan paresis

fasialis. Pada pemeriksaan darah didapatkan adanya kenaikan titer antibodi

terhadap virus varisela-zoster.

3. Trauma kapitis

Paresis fasialis terdapat pada trauma kapitis (misalnya fraktur os temporal,

fraktur basis kranii atau trauma lahir/forceps) atau karena operasi. Pada cedera

kepala sering terjadi fraktura os temporale parspetrosus yang selalu terlihat

pada foto rontgen.

4. Sindroma Guillain – Barre dan Miastenia Gravis

Pada kedua penyakit ini, perjalanan dan gambaran penyakitnya khas dan

paresis hampir selalu bilateral.

5. Tumor Intrakranialis

20

Semua neoplasma yang mengenai sepanjang perjalanan N.VII dapat

menyebabkan paresis fasialis. Tumor intra kranial yang tersering yaitu tumor

sudut serebelo pontis. Di sini selain terdapat paresis N.VII juga biasanya

ditemukan adanya lesi N.V dan N.VIII. tumor yang lain misalnya Ca-

nasofaring (biasanya disertai dengan kelainan saraf kraniales lain) dan tumor

kelenjar parotis.

6. Leukimia

Paresis fasialis disebabkan karena infiltrat sel-sel lekemia. Paresis terjadi

bilateral dan simultan. Diawali dengan rasa nyeri di dalam kepala atau telinga

dan tuli.

2.10 Penatalaksanaan 1,4,5

1. Terapi medikamentosa :

Kortikosteroid dapat digunakan salah satu contohnya adalah

prednison atau methylprednisolon 80 mg (medrol) dosis awal dan

diturunkan secara bertahap (tappering off) selama 7 hari.

Penggunaan obat antiviral (acyclovir) dengan kortioksteroid.

Penggunaan Aciclovir 400 mg sebanyak 5 kali per hari P.O selama

10 hari. Atau penggunaan Valacyclovir 500 mg sebanyak 2 kali per

hari P.O selama lima hari, penggunaan Valacyclovir memiliki efek

yang lebih baik.

21

Vitamin B1, B6 dan B12 dalam dosis tinggi dan vasodilatasi peros

dengan ACTH im 40-60 satuan selama 2 minggu dapat dipercepat

penyembuhan.

Analgesic untuk menghilangkan rasa nyeri.

Kortikosteroid oral mengurangi peradangan saraf wajah pada pasien

dengan Bell’s palsy. Tiemstra JD and Khathare N melalui penelitian Meta-

analisis dari tiga uji coba terkontrol secara acak membandingkan

kortikosteroid dengan plasebo ditemukan pengurangan kecil dan secara

statistik tidak signifikan dalam persentase.

Ada Karena Peran Kemungkinan HSV-1 dalam penyebab Bell palsy, obat

antivirus acyclovir (Zovirax) dan valacyclovir (Valtrex) telah mempelajari

tulang manfaat dalam pengobatan. Asiklovir 400 mg lima kali per hari selama

tujuh hari atau valacyclovir 1 g tiga kali per hari selama tujuh hari. Dua

terakhir uji coba terkontrol plasebo menunjukkan pemulihan penuh dalam

persentase yang lebih tinggi pasien diobati dengan obat antivirus dalam

kombinasi dengan prednisolon dibandingkan dengan prednisolon saja (100

persen dengan 91 persen dan 95 persen dengan 90 persen).

Namun, tidak bermanfaat terlihat Ketika pengobatan tertunda lebih dari

empat hari setelah timbulnya gejala (86 persen dengan 87 persen). Mengingat

profil keamanan kortikosteroid oral asiklovir, valasiklovir, dan jangka pendek.

Pasien yang hadir di dalam-tiga hari dari timbulnya gejala dan yang tidak

harus menentukan kontraindikasi obat harus ditawarkan terapi kombinasi.

Pasien yang datang dengan kelumpuhan saraf wajah lengkap memiliki tingkat

22

lebih rendah pemulihan spontan dan mungkin lebih mungkin memperoleh

manfaat dari pengobatan.

2. Terapi operatif

Indikasi terapi operatif yaitu:2

Produksi air mata berkurang menjadi < 25%

Aliran saliva berkurang menjadi < 25%

Respon terhadap tes listrik antara sisi sehat dan sakit berbeda 2,5

mA.

Tiemstra JD and Khathare N dalam American Academy of Neurology saat

ini tidak merekomendasikan dekompresi bedah untuk Bell’s palsy.

Komplikasi yang paling umum dari pembedahan adalah pasca operasi yaitu

berkurangnya pendengaran yang mempengaruhi 3 sampai 15 persen pasien.

Berdasarkan potensi yang signifikan untuk kerugian dan kurangnya manfaat

data pendukung, American Academy of Neurology saat ini tidak

merekomendasikan dekompresi bedah untuk Bell’s palsy.8

McAllister K pada penelitian juga menyimpulkan demikian bahwa ada

bukti kualitas yang sangat rendah dan ini tidak cukup untuk memutuskan

apakah operasi akan bermanfaat atau merugikan pada pengelolaan palsy Bell.

Penelitian ini tidak secara statistik membandingkan kelompok tetapi nilai dan

ukuran kelompok menyarankan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan

secara statistik. Studi kedua melaporkan tidak ada perbedaan statistik yang

signifikan antara kelompok mereka dioperasikan dan kontrol. Satu pasien

yang dioperasikan dalam studi pertama memiliki 20 dB kehilangan

pendengaran sensorineural dan vertigo yang persisten. Penelitian lebih lanjut

23

ke dalam peran operasi tidak mungkin dilakukan karena pemulihan spontan

terjadi dalam banyak kasus.

3. Rehabilitasi Medik

Sesuai dengan konsep rehabilitasi medik yaitu usaha gabungan terpadu

dari segi medik, sosial dan kekaryaan, maka tujuan rehabilitasi medik pada

Bell’s palsy adalah untuk mengurangi/mencegah paresis menjadi bertambah

dan membantu mengatasi problem sosial serta psikologinya agar penderita

tetap dapat melaksanakan aktivitas kegiatan sehari-hari. Program-program

yang diberikan adalah program fisioterapi, okupasi terapi, sosial medik,

psikologi dan ortotik prostetik, sedang program perawat rehabilitasi dan terapi

wicara tidak banyak berperan.

4. Perawatan mata :

Tindakan yang dilakukan antara lain:

Memakai salep mata (golongan artifial tears) 3x sehari dan salep mata.

Mamakai kaca mata untuk mencegah iritasi debu dan cahaya.

Kelopak mata diplaster agar tetap dalam keadaan tertutup.

Bila keadaan terlalu berat maka dilakukan tarsorafi ataupun blefarofati

dengan menjahit dan mendekatkan kedua kelopak atas dengan bawah.

Pada tempat jahit diberikan salep antibiotika.

2.11 Komplikasi 1,4

1. Crocodile tear phenomenon

24

Yaitu keluarnya air mata pada saat penderita makan makanan. Ini timbul

beberapa bulan setelah terjadi paresis dan terjadinya akibat dari regenerasi

yang salah dari serabut otonom yang seharusnya ke kelenjar saliva tetapi

menuju ke kelenjar lakrimalis. Lokasi lesi di sekitar ganglion genikulatum.

2. Synkinesis

Dalam hal ini otot-otot tidak dapat digerakkan satu per satu atau tersendiri,

selalu timbul gerakan bersama. Contohnya yaitu:

Bila pasien disuruh memejamkan mata, maka akan timbul gerakan

(involunter) elevasi sudut mulut, kontraksi platisma, atau berkerutnya

dahi.

Pada saat meperlihatkan gigi (menyeringai), maka mata penderita pada

sisi sakit manjadi tertutup.

Bila penderita menggerakkan suatu bagian wajahnya, maka semua otot

wajah pada sisi lumpuh manjadi kontraksi.

Penyebabnya adalah innervasi yang salah, serabut saraf yang

mengalami regenerasi bersambung dengan serabut-serabut otot yang

salah/keliru.

3. Clonic fasial spasm (Hemifacial spasm)

Timbul “kedutan” (otot wajah bergerak secara spontan dan tidak

terkendali) pada wajah yang pada stadium awal hanya mengenai 1 sisi wajah

saja tetapi kemudian kontraksi ini dapat mengenai pada sisi lainnya. Bila

mengenai kedua sisi wajah, maka tidak terjadi bersamaan pada kedua sisi

wajah.

25

Kelelahan dan kelainan psikis dapat memperberat spasme ini. Komplikasi

ini terjadi bila penyembuhan tidak sempurna, yang timbul dalam beberapa

bulan atau 1-2 tahun kemudian. Kecuali sebagai komplikasi bell’s palsy, maka

hemifacial spasm dapat disebabkan oleh kompresi N.VII oleh tumor atau

aneurisme pada daerah sudut serebelo pontis atau lengkungan arteri serebeler

antero inferior yang berlebihan atau arteri auditorius internus.

4. Kontraktur

Hal ini dapat terlihat dari tertariknya otot, sehingga lipatan nasolabialis

lebih jelas terlihat pada sisi yang lumpuh dibanding pada sisi yang sehat.

Terjadi bila kembalinya fungsi sangat lambat. Kontraktur tidak tampak pada

waktu otot wajah istirahat, tetapi menjadi jelas saat otot wajah bergerak.

2.12 Prognosis 1,4

Penderita Bell’s Palsy dapat sembuh total atau meninggalkan gejala sisa.

Faktor resiko yang memperburuk prognosis Bell’s palsy adalah:

Usia di atas 60 tahun

Paralisis komplit

Menurunnya fungsi pengecapan atau aliran saliva pada sisi yang

lumpuh

Nyeri pada bagian belakang telinga

Berkurangnya air mata.

26

Pada umumnya prognosis Bell’s palsy baik yaitu sekitar 80-90% penderita

sembuh dalam waktu 6 minggu sampai tiga bulan tiga bulan tanpa ada kecacatan.

Penderita yang berumur 60 tahun atau lebih, mempunyai peluang 40% sembuh

total dan beresiko tinggi meninggalkan gejala sisa. Penderita yang berusia 30

tahun atau kurang, hanya punya perbedaan peluang 10-15% antara sembuh total

dengan meninggalkan gejala sisa. Jika tidak sembuh dalam waktu 4 bulan, maka

penderita cenderung meninggalkan gejala sisa, yaitu sinkinesis, crocodile tears

dan kadang spasme hemifasial.

Penderita diabetes 30% lebih sering sembuh secara parsial dibanding

penderita non diabetik dan penderita DM lebih sering kambuh dibanding yang

non DM. Hanya 23 % kasus Bells palsy yang mengenai kedua sisi wajah. Bell’s

palsy kambuh pada 10-15 % penderita. Sekitar 30 % penderita yang kambuh

ipsilateral menderita tumor N. VII atau tumor kelenjar parotis.

BAB III

27

KESIMPULAN

1. Bell’s palsy adalah kelumpuhan nervus fasialis perifer (N.VII), terjadi

secara akut dan penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) atau tidak

menyertai penyakit lain yang dapat mengakibatkan lesi nervus fasialis.

2. Ada 4 teori yang dihubungkan dengan etiologi Bell’s palsy yaitu teori

iskemik vaskuler, teori infeksi virus, teori herediter, teori imunologi.

3. Gambaran klinis bell’s palsy dapat berupa hilangnya semua gerakan

volunter pada kelumpuhan total. Pada sisi wajah yang terkena, ekspresi

akan menghilang sehingga lipatan nasolabialis akan menghilang, sudut

mulut menurun, bila minum atau berkumur air menetes dari sudut ini dan

lagoftalmus.

4. Penatalaksanaannya dengan terapi medikamentosa yaitu kortikosteroid,

vitamin B1, B6 dan B12, analgesic, penggunaan obat antiviral (acyclovir).

Juga dilakukan rehabilitasi medik, perawatan mata seperti memakai obat

salap mata (golongan artifial tears), memakai kaca, kelopak mata diplaster

dan jika keadaan terlalu berat pada lagoftalmus dilakukan tarsorafi ataupun

blefaroplasti.

5. Pada umumnya prognosis Bell’s palsy baik yaitu sekitar 80-90% penderita

sembuh sempurna dalam waktu 6 minggu sampai tiga bulan tiga bulan

tanpa adanya faktor resiko yang memperberat.

28