DAFTAR ISI

HalamanHALAMAN JUDUL iDAFTAR ISI 1PENDAHULUAN 2ANATOMI DAN HISTOLOGI 4ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI 7MANIFESTASI KLINIS 9DIAGNOSIS 19TATALAKSANA 24DAFTAR PUSTAKA31

BAB 1PENDAHULUAN

Pleksus brakhialis merupakan saraf-saraf yang keluar dari vertebra servikalis dan menuju ke pundak dan tangan. Terdapat lima saraf yang mencakup dalam pleksus brachialis berupa C5, C6, C7, C8, dan T1. [1]Data mengenai insiden trauma pleksus brachialis sulit diketahui dengan pasti, Goldie dan Coates melaporkan 450-500 kasus cedera supraklavikular tertutup terjadi setiap tahun di Inggris. Pada laporan yang lain, Narakas membuat suatu pedoman "seven seventies " dengan mengacu pada pengalaman menangani 1068 pasien selama 18 tahun yang salah satunya berisi 70% kecelakaan pengendara sepeda motor dengan trauma multipel akan berimplikasi 70% diantara berupa cedera supraklavikuler, 70% cedera supraklavikuler merupakan avulsi saraf yang melibatkan C7, C8, T1. [1]Penelitian oleh Foad SL, et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injury di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran. Terdapat 3 macam obstetrical brachial plexus injury: Erbs palsy adalah yang paling sering terjadi, insidennya sekitar 90% kasus, total plexus injury sebesar 9% kasus, dan Klumpkes palsy sebesar 1% kasus. Insiden ini semakin menurun setiap tahunnya. Dari berbagai analisis, didapati bahwa kejadian shoulder dystocia memiliki resiko 100 kali lebih besar terjadinya obstetrical brachial plexus injury, sedangkan forceps delivery memiliki resiko 9 kali lebih besar, dan bayi besar dengan berat >4,5 kg memiliki resiko 4 kali lebih besar untuk terjadinya cedera. Setidaknya 46% kejadian obstetrical brachial plexus injury memiliki satu atau lebih faktor resiko, sedangkan 54%-nya tidak ditemukan adanya faktor resiko.[[2]Selain itu pada data lainnya dalam populasi Amerika ditemukan bahwa cedera pleksus brachialis teridentifikasi sebanyak 113 (0.1%) dari 103,434 anak dengan trauma yang masuk rumah sakit antara bulan April 1985 hingga Maret 2002. Enam puluh satu persen diantaranya merupakan anak laki-laki. Kebanyakan penyebab cedera adalah kecelakaan motor dengan membawa penumpang dibelakangnya (36 kasus [32%]) atau kecelakaan pada pejalan kaki (19 kasus [17%]). Trauma kepala didiagnosis pada 47% anak dan 27% diantaranya mengalami konkusi, perdarahan intrakranial 21%, dan fraktur tulang kepala 14%. Trauma vaskuler ekstremitas atas terjadi pada 16% pasien. Cedera muskuloskeletal yang terbanyak antara lain fraktur humerus (16%), tulang iga (16%), klavikula (13%), dan skapula (11%). Fraktur spinal terjadi pada 12% pasien, dan cedera medulla spinalis terjadi 4%. The Injury Severity Score berkisar antara 1 sampai 75, dengan skor rata-rata 10 dan 6 pasien meninggal karena adanya cedera yang berkepanjangan selama periode trauma. [3]Data epidemiologi cedera pleksus brachialis pada populasi multitrauma tercatat sebanyak 54 dari 4538 (1.2%) pasien yang terdapat pada berbagai fasilitas trauma regional. Pasien didominasi laki-laki usia muda. Penyebab tersering berupa kecelakaan motor namun hanya 0.67% dari kecelakaan ini yang kemudian menyebabkan keadaan cedera pleksus. Sebaliknya, 4.2% korban kecelakaan roda dua dan 4.8% korban kecelakaan snow mobile menderita cedera pleksus. Cedera pada supraklavikula terjadi pada 62% pasien dan 38% pasien memiliki cedera infraklavikula. Cedera supraklavikula nampaknya lebih berat dibandingkan cedera infraklavikula, dikarenakan adanya resiko neuropraksi pada 50% kasus. [4]

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi Cederaplexus brachialis adalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-T1.Plexus brachialisadalah persarafan yang berjalan dari leher ke arahaxillayang dibentuk oleh ramus ventral saraf vertebra C5-T1. Cedera padaplexus brachialisdapat mempengaruhi fungsi saraf motorik dan sensorik padamembrum superiumB. Anatomi dan histologi

Plexus brachialis berada dalam region colli posterior, dibatasi di sebelah caudal oleh clavicula dan terletak di sebelah posterolateral M. Sternocleidomastoideus, berada di sebelah cranial dan dorsal a. Subclavia, disilangi oleh M. Omohyoideus venter inferior. Struktur yang berada di superficial adalah M. Platysma myoides, N. Supraclavicularis, V. Jugularis Externa, venter inferior M. Omohyoideus, M. Scalaneus Anterior, dan A. Transversa Colli. [5]Plexus brachialis masuk ke dalam fossa axillaris bersama-sama A. Axillaris, pada sisi inferolateral M. Pectoralis minor, di sebelah ventral M. Subscapularis, tampak percabangan terminal dari plexus ini. [5]Ramus anterior nervus spinalis C5-C6 bersatu membentuk truncus superior. Truncus medius hanya dibentuk oleh nervus spinalis C7, dan truncus inferior dibentuk oleh nervus spinalis C8 dan T1. Setiap truncus terbagi dua menjadi cabang anterior dan cabang dorsal yang masing-masing mempersarafi bagian anterior dan posterior eksteremitas superior. [5]Cabang anterior dari truncus superior dan truncus medius bersatu membentuk fasciculus lateralis, terletak di sebelah lateral arteri axillaris. Cabang anterior dari truncus inferior membentuk fasciculus medialis, terletak di sebelah medial arteri axillaris. Dan cabang posterior dari ketiga truncus tersebut membentuk fasciculus posterior, berada di sebelah posterior A. Axillaris. [5]Ketiga fasciculus plexus brachialis terletak di atas dan lateral terhadap bagian pertama A. Aksillaris ( bagian pertama A. Aksillaris terletak dari pinggir lateral iga 1 sampai batas atas M. Pectoralis minor, dan bagian III terletak dari pinggir bawah M. Pectoralis minor sampai pinggir bawah M. Teres Major). Fasciculus medialis menyilang di belakang arteri untuk mencapai sisi medial bagian II arteri. Fasciculus posterior terletak di belakang bagian kedua arteri, dan fasciculus lateralis terletak bagian II arteri. Jadi fasciculus pleksus membatasi bagian kedua A. Axillaris yang dinyatakan seperti namanya. Sebagian besar cabang fasciculus yang membentuk trunkus saraf utama ekstremitas superior melanjutkan hubungan dengan bagian kedua A. Aksillaris.[5]Pleksus brachialis menerima komponen simpatis melalui ganglion stellatum untuk nervus spinalis C6-7-8, dan melalui ganglion paravertebra T1-T2 untuk nervus spinalis T1-dan T2. Terdapat enam saraf penting yang keluar dari pleksus brachialis, saraf-saraf tersebut adalah : [5]1. N. Torakalis Longus berasal dari radiks pleksus brachialis di leher dan masuk aksilla dengan berjalan turun melewati pinggir lateral iga I di belakang A. Aksillaris dan pleksus brachialis. Saraf ini berjalan turun melewati permukaan lateral M. Serratus Anterior yang dipersarafinya.2. N. Aksillaris merupakan cabang yang besar dari fasciculus posterior. Berada di sebelah dorsal a. aksillaris. Meninggalkan fossa aksillaris tanpa memberi persarafan di sisi N aksillaris berjalan di antara M. Subscapularis dan M. Teres Minor, berada di sebelah lateral caput longum M. Triceps Brachii, berjalan melaui fissure aksillaris lateralis bersama-sama dengan arteri circumflexa humeri posterior, n aksillaris terletak bersandar pada column chirurgicum humeri.3. N. Radialis merupakan lanjutan langsung fasciculus posterior pleksus brachialis dan terletak di belakang A. Aksillaris. N Radialis adalah cabang terbesar pleksus brachialis. Sebelum meninggalkan aksilla, saraf ini mempercabangkan saraf untuk caput longum dan caput medial M. Triceps dan N. Cutaneus brachii posterior.4. N. Musculocutaneus merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada medulla spinalis segmen C5-C7, mempersarafi M. Coracobrachialis, dan meninggalkan aksilla dengan menembus otot tersebut. Saraf ini meninggalkan tepi lateral M. Biceps Brachii, menembus fascia dan melanjutkan diri sebagai N. Cutaneus antebrachii lateralis, yang mempersarafi permukaan lateral region antebrachium.5. N. Medianus dibentuk oleh radiks superior dan fasciculus lateralis dan radiks inferior dan fasciculus medialis, berada di sebelah lateral a. aksillaris. Menerima serabut-serabut yang berpusat pada medulla spinalis segmen C5-T1. Sepanjang brachium, n medianus berjalan berdampingan dengan a. brachialis, mula-mula di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventralarteri tersebut kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di sebelah medial a brachialis. Nervus ini tidak member percabangan di daerah brachium. Memasuki daerah antebrachium, nervus ini berjalan di antara kedua kaput m. pronator teres, berjalan ke distal di bagian mediana (tengah-tengah) antebrachium, oleh karena itu disebut n. medianus.6. N. Ulnaris adalah cabang utama dari fasciculus medialis, berjalan turun antara a. aksillaris dan v. aksillaris. Pada pertengahan brachium saraf ini berjalan kea rah dorsal menembusi septum intermusculare mediale, berjalan terus ke caudal dan berada pada permukaan dorsal epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris. Di tempat ini n. ulnaris ditutupi oleh kulit sehingga dapat dipalpasi. Di daerah brachium, n ulnaris tidak member percabangan.

Gambar diambil dari kepustakaan no. [6]

C. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Saraf-saraf yang mencakup pleksus brakhial berjalan dibawah kulit leher dan aksilla, sehingga rentan terhadap trauma. Ketika leher dan tangan terkena pada saat trauma (misalnya pada kecelakaan mobil, motor, dan saat jatuh) maka saraf-saraf tersebut tertarik dan robek satu sama lain. Jika kekuatan dorongan sangat hebat maka saraf dapat tertarik keluar dari tempat asalnya yaitu medulla spinalis. [1] Selain itu penyebab cedera pleksus brachialis juga dibedakan berdasarkan mekanisme trauma, antara lain: [7] Cedera akibat traksi /traumatic traction injuries merupakan penyebab yang terbanyak cedera pleksus brakhialis yang disebabkan oleh dislokasi pundak atau tangan ke arah bawah karena adanya tarikan yang kuat, seringkali disertai fleksi lateral leher pada arah yang berlawanan. Hal ini biasanya terjadi kecelakaan kendaraan bermotor khususnya motor. Trauma penetrasi pada pundak atau leher- luka trauma akibat tusukan pisau, laserasi kaca, atau luka tembak pada regio supra-atau infraklavikula menyebabkan kontusio atau robeknya pleksus brachialis. Karena letak pembuluh darah subklavia dan jugular eksternal yang lebih proksimal maka dapat pula terkait dengan cedera pembuluh darah.

Gambar diambil dari kepustakaan no.8 Kelemahan yang terkait dengan kelahiran-cedera pada pleksus brachialis yang terjadi akibat dengan kelahiran. Hal ini umumnya terkait dengan berat bayi besar dan distosia bahu, bayi lahir normal dengan presentasi bokong, ataupun pada persalinan dengan partus.

Gambar diambil dari kepustakaan no.8 Penyebab yang jarang antara lain trauma tumpul pada bahu, lesi kompresi, radiasi, dan neoplasma.

D. Manifestasi KlinisGejala yang timbul umumnya unilateral berupa kelainan motorik, sensorik dan bahkan autonomik pada bahu dan/atau ekstremitas atas. Gambaran klinisnya mempunyai banyak variasi tergantung dari letak dan derajat kerusakan lesi. 1. Total Plexus InjuryGeneral brachial plexus injury umumnya bersifat unilateral, tetapi kadang-kadang bersifat bilateral, seperti cedera akibat diffuse polyneuropathy, inflammatory demyelinating neuropathy, dan multifocal motor neuropathy.Banyak hal yang menjadi penyebab, tetapi inflitrasi tumor, radiation plexitis, dan idiopathic plexitis adalah yang paling sering. MRI dengan kontras dapat mengkonfirmasi ada atau tidaknya lesi ini.Penyebab lain adalah cedera selama persalinan.[11]Jika seluruh plexus cedera, maka keseluruhan anggota gerak atas paralisis dan mati rasa, terkadang ditemukan unilateral Horners syndrome, yaitu tanda ptosis, miosis, dan anhidrosisyang timbul akibat kerusakan saraf di bagian servikal spinalis.[11]2. Root and Trunk Injurya. Upper Radicular Syndrome (Erb-Duchenne Palsy)Upper radicular syndrome (Erb-Duchenne palsy) adalah akibat dari cedera pada upper roots (C4, C5, atau C6) atau upper trunk.Lesi ini paling sering disebabkan oleh cedera selama persalinan akibat sulitnya bayi keluar dari birth canal ketika bahu bayi tertinggal pada birth canal yang disebut dengan shoulder dystocia(ilustrasi Gambar 18).Penyebab lain adalah penggunaan forceps dan bayi besar dengan berat >4,5 kg.[11]Kelainan ini mengakibatkan paralisis m. deltoid, m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. pectoralis mayor, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, dan m. teres major.Jika lesi berada di dekat akar (roots), m. serratus, m. rhomboideus, dan m. levator scapulae juga dapat mengalami paralisis.[12]Secara klinis, akan ditemukan kelemahan fleksi pada cubiti, kelemahan abduksi, kelemahan endorotasi dan eksorotasibrachii. Selain itu, juga ditemukan paralisis aposisi gerakan skapula dan paralisis abduksi dan adduksi brachii.Sensory loss inkomplit yang terdiri dari hipestesia di superficialis brachii dan antebrachii.Refleks bisep tidak ada. Jika tidak dilatih dengan latihan gerakan pasif, gejala dapat berkembang menjadi kontraktur kronik dengan lengan menyamping, posisi adduksi, tangan pronasi sampai dengan munculnya waiters tip position.[18]

Gambar 19.Cedera persalinan yang menyebabkanErbs palsy.Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

b. Middle Radicular SyndromeMiddle radicular syndrome timbul akibat cedera cervical root C7 atau middle trunk. Lesi tersebut menyebabkan paralisis terutama otot yang disuplai oleh n. radialis, kecuali brachioradialis.Sensory loss dapat bervariasi. Jika ada, akan terbatas pada hipestesi di antebrachii dorsal superficialis dan manus dorsal superficialis externa.[15]c. Lower Radicular Syndrome (Klumpkes Palsy)Lower radicular syndrome (Klumpke palsy) timbul akibat cedera lower roots (C7-T1) atau lower trunk, yang menyebabkan paralisis m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum, m. interossei, m. thenar, dan m. hypothenar.Sindrom ini merupakan lesi kombinasi n. medianusdan n. ulnaris.Secara klinis, akan terlihat clawlike deformity of the hand (Gambar 20), kelemahan distal fleksicubiti, ekstensi carpi, hiperekstensi pada articulatio metacarpophalangeal. Refleks triseps hilang.Sensory loss di bagian brachii medialis,brachii inferior, dan manus ulnaris. Jika cabang ganglion servikal inferior ikut cedera, maka terjadi paralisis nervus simpatetik yang menyebabkan Horners syndrome, yaitu tanda yang timbul akibat kerusakan saraf di bagian servikal spinalis dengan karakteristik ptosis, miosis, dan anhidrosis.[18]d. Nervus Thoracicus Longus InjuryN. thoracicus longus berasal dari C5, C6, dan C7 yang mensuplai m. serratus anterior.Cedera nervus ini paling sering disebabkan oleh tekanan yang kuat pada bahu sehingga terjadi kompresi nervus (biasanya axonotmesis). Biasanya tekanan tersebut disebabkan membawa beban terlalu berat di bahu, misalnya karung beras, ransel pada satu bahu, dsb.[8]Cedera pada nervus menyebabkan instabilitas skapula dan kesulitan gerakan abduksi lengan 90-180 ke arah atas, kelemahan pergerakan elevasi lengan di atas garis horizontal.Gambaran utamanya adalah winging scapula, yaitu penonjolan sisi medial scapula dilihat dari punggung akibat paralisis m. serratus anterior.Tes klasik untuk winging scapula dengan mengarahkan pasien ke dinding kemudian pasine mengangkat kedua telapak tangannya menempel pada dinding [18]Kecuali setelah cedera secara langsung, saraf biasanya membaik secara spontan, sekalipun membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih.Persisten winging of the scapula biasanya membutuhkan operasi stabilisasi dengan cara mentransfer m. pectoralis mayor atau minor di bagian bawah dari scapula.[18]e. Nervus Suprascapularis InjuryN. suprascapularis merupakan cabang dari upper trunk yang berasal dari C5-C6.Fungsi utamanya untuk pergerakan motorik dan menginervasi supraspinatus dan infraspinatus plexus.Saraf ini biasanya cedera pada fracturescapula, dislokasi bahu, trauma bahu akibat membawa beban berat pada bahu dan diffuse injury pada plexus brachialis.[13]Dari anamnesis akan ditemukan riwayat cedera, tetapi terkadang pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian suprascapularis dan kesulitan pergerakan abduksi lengan 15-30 dan kesulitan eksorotasi pada bahu.Jika tidak ada riwayat trauma, mungkin terjadi nerve entrapment syndrome.Gejala ini terkadang sulit dibedakan dengan rotator cuff syndrome. Pemeriksaan EMG dapat membantu penegakkan diagnosis.[14]Cedera ini biasanya berupa axonotmesis yang akan sembuh spontan setelah 3 bulan. Pada persistent n. scapularis injury, dilakukan operasi melalui insisi posterior atas dan paralel dari spine of the scapula.[15]3. Cord InjuryLesi pada kord menyebabkan hilangnya aktivitas motorik dan sensorik yang terlihat setelah cedera pada dua atau lebih nervus perifer.Lateral cord injury menyebabkan kelemahan pada distribusi n. musculocutaneouss dan n. medianus, termasuk kelemahan pada m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. flexor pollicis dan m. opponens. Posterior cord injury menyebabkan kelemahan paralel yang mengakibatkan cedera kombinasi pada n. radialis dan n. axillaris. Medial cord injury mengakibatkan cedera kombinasi pada n. ulnaris dan n. medianus (finger-flexion weakness).[13]a. Brachial Cutaneous dan Antebrachial Cutaneous Nerve InjuryBrachial dan antebrachial cutaneous nervusyang merupakan cabang dari plexus C8-T1 memperlengkapi sensasi pada barchii medialis dan 2/3 bagian anterior antebrachii.Nervus ini biasanya cedera bersamaan dengan medial cord dari plexus brachialis dan jarang cedera pada satu nervus saja. Ketika cedera, akan terjadi loss sensation pada antebrachii medialis dan posterior.[13]4. Terminal Branches Injurya. Nervus Musculocutaneous InjuryN. musculocutaneous berasal dari C5 dan C6 yang merupakan cabang utama dari upper trunk plexus brachialis.Nervus ini memperlengkapi inervasi m. coracobrachialis, m. biceps brachii,m. brachialis, dan sensorik pada ventrolateral foream dan antebrachii dorsolateral superficialis. Cedera nervus ini jarang terjadi.[11]Jika cedera, gejala klinis yang muncul adalah kelemahan fleksi dan supinasi antebrachii akibat paralisis biceps brachii dan m. brachialis. Sensory loss pada musculocutaneous myotomes (antebrachii lateral superficialis)dan hilangnya refleks bisep.Pergerakan fleksi antebrachii mungkin saja masih dapat dilakukan oleh m. brachioradialis, yang diinervasi oleh n. radialis. Tetapi, untuk refleks biceps dapat dipastikan paralisis karena m. biceps brachii tidak diinervasi oleh nervus lain.[4]b. Nervus Axillaris InjuryNervus axillaris adalah cabang terakhir dari kord posterior plexus brachialis sebelum menjadi n. radialis.Nervus axillaris berasal dari C5 dan C6 yang mensuplai m. deltoideus dan mentransmisikan sensasi kutaneus pada area kecil di permukaan lateral bahu. Lesi n. axillaris biasanya disebabkan oleh trauma, fracture leher humerus, dislokasi pada kepala humerus, maupun brachial plexitis.[18]Lesi pada n. axillaris memiliki karakteristik utama kelemahan abduksi pada lengan bahu setelah 15-30 pergerakan tangan yang menjauhi pinggul. Pergerakan adduksi, fleksi, dan ekstensi juga terjadi kelemahan. Sensory loss sangat terbatas dan biasanya hanya terjadi pada brachii lateralis.[4]N. axillary injury biasanya berhubungan dengan fracture atau dislokasi yang sembuh spontan pada 80% kasus. Jika deltoid tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan setelah 8 minggu, dilakukan pemeriksaan EMG. Jika tes menunjukkan tanda denervasi, biasanya dibutuhkan eksisi nerve ends dan grafting yang pada umumnya hasil dapat terlihat dalam 3 bulan setelahnya. Jika operasi gagal dan bahu masih nyeri, dilakukan arthrodesis untuk stabilitas dan memperbaiki fungsi abduksi.[18]c. Nervus Medianus InjuryN. medianus injury biasanya disebabkan oleh cedera di bagian carpi (low lesions) dan di bagian antebrachii superior (high lesions).1. Low lesionsSindrom yang paling sering terjadi adalah (Gambar 22) akibat terjepitnya n. medianus saat melewati celah antara os.carpalis dan ligamentum transversus.[13]Gambar 22.Carpal tunnel syndrome.2. High lesionsHigh lesions dapat disebabkan oleh fracture di bagian antebrachii, dislokasi bagian cubiti, luka tusukan, luka tembakan, trauma, iskemik, maupun kompresi anatomi, seperti terjepitnya m. pronator teres, sehingga menyebabkan kelemahan dan sensory loss.[13]Lesi pada n. medianus menyebabkan kelemahan dan sensory loss, tetapi hanya pada beberapa pergerakan yang benar-benar paralisis karena adanya kontribusi sinergik otot yang masih diinervasi oleh nervus lain.[13]Gejala yang timbul sama dengan low lesions, dengan tambahan ketidakmampuan pergerakan fleksi articulatio interphalangeal proximalis 1-3 dan articulatio interphalangeal distalis 2-3 disebabkan oleh paralisis m. flexor digitorum superficialis dan m. flexor digitorum profundus. Tambahan lain, ditemukan paralisis pergerakan radial wrist flexion dan m. pronator teres, pergerakan fleksi articulatio metacarpophalangeal 2-3 juga tidak dapat dilakukan karena paralsis dari m. lumcbricalis 1-2. Oleh karena itu, pasien dengan n. medianus injury tidak dapat mengepalkan tangan karena digiti II dan III yang mengalami ekstensi parsial. Tanda ini disebut dengan sign of benediction. 18]d. Nervus Radialis InjuryRadial neuropati adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi saraf radial pada posterior humerus.Temuan klinis trauma padan. radialis tergantung pada tingkat lesi.Nervus radialis injury biasanya terjadi di bagian cubiti (low lesions), upper arm (high lesions), dan axilla (very high lesions).[4]1. Low lesionsGejala klinis low lesions biasanya disebabkan oleh fracture atau dislokasi cubiti atau karena luka yang sifatnya lokal. Pasien tidak dapat melakukan pergerakan ekstensi pada articulatio metacarpophalengeal, kelemahan pergerakan ekstensi dan retroposisi pada digiti V.[18]2. High lesionsHigh lesions biasanya terjadi akibat fracturehumerus dan kompresi intrinsik. Cedera pada spiral groove yang disebabkan oleh fracturehumerus (Gambar 23) dan kompresi ekstrinsik (contohnya, kebiasaan tidur dengan kepala yang menekan lengan posterior) menyebabkan kelemahan pada radial myotome di bawah cubiti, dengan wrist drop akibat dari paralisis radial ekstensor cubiti, kelemahan pada gerakan ekstensi articulatio metacarpophalangeal jari-jari, dan sensory loss pada distribusi n. radialis superfisial (permukaan manus dorsalis dan digiti I, II, III dan setengah digiti IV), tetapi gerakan ekstensi cubiti masih baik. Kelemahan gerakan fleksi cubiti dapat ditemukan sebagai akibat dari keterlibatan brachioradialis.[4]

Gambar 23. Cedera n. radialis akibat fracturehumerus pada spiral groove.Sumber: http://www.e-radiography.net/articles/ortho/Image11.jpg3. Very high lesionsVery high lesions disebabkan oleh trauma atau operasi di sekitar bahu. Trauma yang paling sering adalah kompresi kronik axilla akibat penggunaan kruk terlalu lama (crutch pasly)atau Saturday night palsy pada pecandu alkohol dan obat-obat yang tidak sadar dan tidur dalam keadaan lengan menggelantung di bagian belakang kursi (Gambar 24). Hal ini menyebabkan kelemahan carpi dan manus, kelemahan m. triceps, kelemahan radial myotome, kelamahan radial dermatomes, dan hilangnya refleks triceps.[18]Jika terjadi persistent injury, sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG.Jika hasil menunjukkan denervasi saraf, maka neuropraxia telah tereksklusi. Fungsi motorik n. radialis dapat dikembalikan dengan quite long grafts. Jika kesembuhan tidak terjadi, dapat dilakukan tendon transfers, yaitu pronator teres ke short radial extensor of the wrist, flexor carpi radialis ke long finger extensors, dan palmaris longus ke long thumb abductor.[18]

e. Nervus Ulnaris InjuryLesi komplit pada n. ulnaris menimbulkan gejala kelemahan pada gerakan fleksi dan adduksi carpi dan kelemahan gerakan fleksi pada jari kelingking, paralisis gerakan abduksi dan oposisi digiti I, paralisis gerakan adduksi digiti I, dan paralisis gerakan adduksi dan abduksi digiti, bersamaan dengan atrofi hypothenar dan interossei. Atrofi interossous terutama terlihat jelas di bagian manus dorsum, antara digiti I dan digiti II.Sensory loss terutama pada bagian permukaan palmar dan dorsal digiti V dan setengah digiti IV. Lesi kronis akan menyebabkan claw hand. Cedera n. ulnaris dapat disebabkan oleh trauma, iskemik, dan kompresi anatomis.[4]Gambar 25.Kompresi n. ulnaris pada cubital tunnel.Sumber:http://www.handsurgery.com.sg/wordpress/wp-content/uploads/2011/03/Cubital-Tunnel-Syndrome_ds.jpgLesi ini seringkali disebabkan oleh perlukaan pergelangan tangan oleh benda tajam yang biasanya dilakukan saat usaha bunuh diri. Penyebab lain adalah deep carpal ganglion dan a. ulnaris aneurysm. Gejala yang timbul adalah numbness pada distribusi ulnaris dan ditemukan karakteristik khas, yaitu claw hand akibat kelemahan dan atrofi otot intrinsik. M. flexor carpi ulnaris dan m. flexor digitorum profundus normal pada pemeriksaan elektrofisiologik.[18]E. DIAGNOSIS

a. ANAMNESISSeseorang dengan cedera bahu berat, khususnya pada kecelakaan bermotor. Mekanisme cedera harus dipertimbangkan, karena dapat terjadi pada multiple trauma. Pasien dapat memberikan gejala-gejala berupa : Nyeri, khususnya leher dan bahu. nyeri saraf umumnya disebabkan adanya ruptur. Parestesia dan distesia Kelemahan atau rasa berat pada ekstremitas Menurunnya nadi, disebabkan cedera pembuluh darah yang menyertainya. Pada cedera saraf perifer perlu menentukan grading yang bertujuan untuk memprediksi luaran fungsional dan rencana terapi. Penentuan grading dilakukan dengan menilai mekanisme trauma yang umumnya berupa kompresi, traksi, laserasi, dan/ atau iskemik. Seddon membagi grading menjadi tiga berdasarkan luasnya cedera pada tiga komponen dasar saraf perifer (conducting axon, sel schwann yang meliputinya, dan matriks jaringan yang berada disekitarnya disebut sebagai highway) yang menentukan regenerasi aksonal yaitu : [11] NeuropraksiaNeuropraksia, merupakan derajat yang paling ringan pada cedera saraf, dicirikanoleh blok total atau penurunan konduksi akson pada segmen saraf yang dilaluinya. Kontinuitas aksonal masih ada sehingga tidak terjadi degenerasi Wallerian. Konduksi saraf sampai pada area distal dan proksimal dari lesi, namun tidak ada pada daerah lesi. Neuropraksi dapat terjadi akibat kompresi mekanik langsung yang menyebabkan demielinisasi pada saraf. Cedera neuropraksia umumnya bersifat sementara dan penyembuhan total dapat terjadi dalam hitungan hari sampai minggu.Pada umumnya neuropraksia disebabkan oleh adanya penekanan pada myeline sheet yang relative ringan dan singkat dimana akan terjadi kompresi akut di sekitar saraf. Kondisi neuropraksia ini akan mengalami demyelinasi pada saraf itu sendiri tanpa adanya degenerasi pada saraf. Hal tersebut masih memungkinkan terjadinya konduksi pada saraf.

b. PEMERIKSAAN FISISPada pemeriksaan fisis dapat ditemukan ptosis, enoftalmus, , anhidrosis, and miosis atau Horner syndrome menunjukkan adanya lesi pleksus letak rendah komplit, karena ganglion simpatik T1 berada pada ujung proksimal pleksus brakhialis. [1]

Gambar menunjukkan pasien dengan ptosis dan miosis pada mata kanan. [1] Edema pada bahu dapat luas. Menurunnya atau hilangnya nadi menunjukkan adanya cedera pembuluh darah. Fraktur klavikula seringkali dapat diraba. Inspeksi dan palapasi dengan cermat pada tulang aksial dapat menunjukkan adanya cedera yang menyertai. Pemeriksaan pada setiap saraf servikal perlu dilakukan untuk melihat fungsi motorik dan sensorik segera setelah kondisi pasien memungkinkan. [1]Sebagai bahan pertimbangan pada keadaan tertentu diperlukan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan sensoris berupa deep pressure sensation mungkin merupakan penanda utama pada kontinuitas saraf dengan pasien gejala tidak ada fungsi motor atau sensasi lain. Pemeriksaan ini berupa cubitan pada dasar kuku dan menarik jari pasien ke sisi luar. Jika terdapat sensasi terbakar menunjukkan adanya kontinuitas pada saraf yang diperiksa. Namun jika tidak ada, maka pemeriksaan ini tidak berguna untuk menentukan keadaan neuropraksia karena dapat bertahan lebih dari 6 bulan. [1]Lokasi tes deep pressure spinal nerveNerveAffected cord

Ibu jari C6Median nerveLateral cord

Jari tengahC7Median nerveLateral cord

KelingkingC8Ulnar nerveMedial cord

Tabel diambil dari kepustakaan no. [1]Pemeriksaan sensasi dan gerakan pergelangan tangan dan jari untuk menilai saraf-saraf median, ulnar, radial dapat membantu mengetahui letak lesi pleksus brachialis. Pemeriksaan motorik berguna karena terdapat variasi tertentu pada saraf-saraf spinal diantara medulla dan merupakan pola inervasi abnormal yang terbanyak. Variasi ini menjadi tantangan tersendiri dalam mengidentifikasi level yang terkena/terlibat. C4 dapat berperan pada percabangan dari pleksus lebih dari 60%. Jika C4 memiliki peran signifikan pada pleksus, maka pleksus dinamakan prefiks/ prefixed. Ketika pemeriksaan motorik dilakukan, patut diingat bahwa kebanyakan otot manusia berperan pada multipel level servikal. [1]Saraf servikalTes fungsi motorik

C5Abduksi, ekstensi, dan rotasi ekternal bahu, beberapa fleksi siku

C6Fleksi siku, pronasi dan supinasi telapak tangan, beberapa ekstensi pergelangan tangan

C7Hilangnya fungsi ekstremitas secara difus tanpa paralisis sempurna kelompok otot tertentu, ekstensi siku, yang secara konsisten mempersarafi otot latisimus dorsi

C8Ektensor dan fleksor jari tangan, fleksor pergelangan tangan, intrinsik tangan

T1Intrinsik tangan

Gambar diambil dari kepustakaan no. [1]

c. PEMERIKSAAN PENUNJANGGambaran radiologi terdiri atas mielografi standar, computed tomographic (ct) myelography, dan magnetic resonance (mr) imaging. Gambaran radiologi memiliki peranan penting untuk membedakan cedera preganglionik dari lesi postganglion yang akan menentukan manajemen pasien. [12]Standard Myelography dan CT MyelographyStandard myelography telah lama digunakan untuk menilai derajat cedera pleksus brachialis. Saat ini, standard myelography hampir selalu dilakukan bersamaan dengan CT myelography. Standard myelography merupakan modalitas yang sederhana dan ekonomis dan tersedia pada kebanyakan rumah sakit. Evaluasi saraf intradural menggunakan standard myelography lebih sensitif dibandingkan dengan ct myelography untuk mendeteksi avulsi serat saraf pada C8 dan T1. Akar saraf seringkali sulit untuk dievaluasi menggunakan CT myelography yang berasal dari bahu. Standard myelography berguna untuk melihat saraf ventral dan dorsal yang tidak dapat dievaluasi secara terpisah. CT myelography merupakan modalitas yang paling terpercaya untuk mendeteksi cedera avulsi. CT myelography memungkinkan penilaian terpisah pada akar saraf ventral dan dorsal dan deteksi defek saraf intradural. Modalitas ini memiliki akurasi diagnostik yang lebih baik dibandingkan dengan standard myelography dan MR imaging, khususnya pada level C5 dan C6, walaupun artifak tulang dari bahu kadang memberi gangguan pada level C8 dan T1. Perkembangan terbaru pada multi detector row CT memungkinkan perolehan gambaran yang resolusi spasial longitudinal yang lebih baik dan besar. [12]Pada pasien dengan paralisis pleksus brachialis yang diakibatkan trauma, penting untuk membedakan antara avulsi saraf traumatik (umumnya pada pseudomeningokel) atau lesi pleksus brachialis pada bagian yang lebih distal. Pseudomeningokel dapat terlihat pada MRI. Sayangnya pseudomeningokel dapat terjadi tanpa avulsi serat saraf, dan avulsi serat saraf dapat berlangsung tanpa pseudomeningokel. Pada pasien dengan keadaan tersebut biasanya terjadi pembengkakan pada pleksus brachialis sehingga sulit dideteksi adanya robekan. Pasien dengan peningkatan pleksopati setelah terjadi fraktur klavikula, MRI dapat berguna untuk mengevaluasi kompresi yang mungkin terjadi pada pleksus brachialis karena terbentuknya kallus. [13]Conventional MR ImagingTemuan pada MRI konvensional dapat memberikan informasi anatomi dan fisiologi tambahan pada cedera. Peningkatan intradural nerve roots dan root stumps menunjukkan adanya gangguan fungsional dari akar saraf meskipun secara morfologi ada kontinuitas. [12]Rekomendasi terhadap pemeriksaan radiologi yang optimal pada cedera pleksus brachialis berupa pemeriksaan CT myelography sebagai modalitas pemeriksaan awal, dengan menambahkan standard myelography dan MRI kontras. Namun perlu diketahui bahwa pemeriksaan radiologik tunggal tidak dapat diandalkan karena keunggulan dan keterbatasannya masing-masing alat. CT myelography merupakan pilihan pertama untuk evaluasi kecurigaan terdapat cedera preganglion karena merupakan modalitas radiologik yang paling terpercaya untuk mendeteksi cedera avulsi. Jika CT myelography tidak dapat dilakukan, maka MR myelography harus dilakukan sebagai pemeriksaan tambahan terhadap MRI konvensional untuk mengevaluasi nerve roots. [12]

F. PENATALAKSAAN a. PEMBEDAHANTrauma saraf perifer dapat dibagi menjadi trauma terbuka dan trauma tertutup. Repair secepat mungkin pada trauma laserasi akut harus dilakukan dengan tujuan end-to-end suture repair primer jika memungkinkan. Jika ujung saraf compang-camping , ataupun trauma merupakan transmisi dari tenaga tumpul, operasi harus ditunda setelah interval 2 sampai 3 minggu agar memungkinkan terjadinya formasi jaringan ikat. Penundaan ini bertujuan agar terbentuk batas antara jaringan saraf proksimal dan distal yang sehat dengan segmen jaringan skar. Reseksi bedah pada jaringan fibrosa segmen proksimal dan distal kembali pada struktur fascicular normal pada setiap ujungnya dilaksanakan bersamaan dengan repair interposisi graft saraf ataupun tanpa repair interposisi dan bergantung pada panjang celah. [11]

trauma terbuka

saraf terputussaraf tidak terputus

perawatan medis dan follow up ketat dengan pemeriksaan klinis serial, pemeriksaan elektrodiagnosis, dan radiologi

reseksi tumpulreseksi tajam

tunda repairrepair end-to-end

reseksi skar intraneural dan lakukan repair (graft)

Pedoman penanganan trauma saraf perifer terbuka. [11]

trauma tertutup

pemeriksaan klinis , pemeriksaan elektrodiagnostik (EMG/NCV/SSEP), pemeriksaan radiologik (MRI/MRN)

aksonotmesis vs neurotmesis vs avulsi serat safar spinalaksonotmesisNeuropraksia

penanganan medispenanganan medis

eksplorasi dengan monitoring elektrofisiologi intraoperatifpenyembuhan dalam hitungan minggu- tahun yang bergantung pada multipel faktorpenyembuhan sempurna dalam hitungan minggu

respon konduksi saraf positif sekitar lesirespon konduksi saraf negatif sekitar lesi

avulsi serat saraf spinal yang dikonfirmasi dengan hilangnya SSEP

lesi neurometrik : reseksi skar intraneural dan lakukan repair (graft)lesi aksonometrik : penyembuhan dalam hitungan minggu- bulan bergantung pada multipel faktor

prosedur neurotisasi

Pedoman penanganan trauma saraf perifer tertutup. (emg: elektromiografi, mri: magnetic resonance imaging, mrn: magnetic resonance neurography, ncv, ssep: somatosensory evoked potential). [11]

Trend terbaru pada cedera pleksus brachialis berupa repair secepat mungkin. Pasien pasien dapat diobservasi selama 8 sampai 10 minggu untuk penyembuhan spontan. Setelah empat minggu harus dilakukan pemeriksaan electromyography dan CT Myelography/ MR myelography. Pasien dengan cedera avulsi dapat segera dioperasi. Pasien lainnya harus diobservasi dalam 6-8 minggu terhadap penyembuhan spontan. Jika tidak terjadi penyembuhan spontan, operasi tidak boleh ditunda karena keterlambatannya akan semakin menyulitkan penyembuhan. Jika terbukti terjadi regenerasi namun tidak secara menyeluruh (proksimal hingga distal) maka perlu dilakukan eksplorasi dan rekonstruksi pada segmen yang tidak tercakup. [14]Repair pleksus brachialis dapat ditempuh dengan beberapa cara, antara lain : [14] NERVE GRAFTSRepair saraf secara langsung tanpa graft saraf hanya mungkin dilakukan pada cedera tajam dengan posisi melintang, namun keadaan ini jarang dijumpai. graft saraf merupakan teknik yang paling banyak dilakukan pada repair pleksus brachialis. tension free nerve graft lebih baik dibandingkan dengan repair under tension. graft kutaneus yang tipis (misalnya saraf sural) dipersiapkan karena lebih mudah tervaskularisasi. jika graft saraf terlalu tebal, pusat graft saraf tidak dapat tervaskularisasi, dan graft akan gagal. kebanyakan ahli bedah setuju bahwa graft saraf yang pendek lebih baik dibandingkan dengan graft saraf yang panjang (misalnya berukuran lebih dari 7 cm). Graft harus 20% lebih panjang dari defek saraf. Graft saraf yang tervaskularisasi sesuai untuk jaringan skar dan untuk memperbaiki defek ukuran besar pada saraf. Komplikasi vaskuler dapat menyebabkan hilangnya graft secara keseluruhan, untuk menjembatani defek yang panjang (30 cm atau lebih), seperti pada transfer kontralateral, graft saraf tervaskularisasi terbukti lebih baik. Pada avulsi pleksus brachialis yang lebih besar pada C8 dan T1, saraf ulnar tervaskularisasi telah digunakan untuk transfer saraf C7 kontralateral ke saraf median. Pengambilan graft saraf sural secara endoskopik telah dilakukan untuk menghindari kelemahan pada teknik terbuka. teknik ini memberikan kepuasan yang lebih baik, angka kecacatan yang lebih kecil, dan tidak menggangu estetika. [14] NERVE ALLOGRAFTSAllograft saraf bekerja sebagai kerangka temporer sampai terjadi regenerasi akson. Jaringan allograft secara keseluruhan menggantikan bahan dasar. Imunosupresan fk 506 yang baru, dikenal dengan takrolimus, memiliki efek samping yang lebih rendah dibandingkan imunosupresan lainnya. Imunosupresan ini memiliki kemampuan neurogeneratif dan neuroprotektif. [14] FIBRIN GLUE IN NERVE REPAIRDahulu graft saraf dijahit dengan menggunakan jahitan mikro sintetik, yang dapat menstimulasi reaksi fibrosis dan inflamasi pada area sambungan yang dapat menghambat regenerasi serat saraf. Naraka, pada tahun 1988 menggunakan lem fibrin pada repair saraf. Sejak saat itu menjadi trend dikalangan ahli bedah saraf perifer. Studi terbaru membandingkan lem fibrin dengan jahitan mikro pada repair saraf median tikus dan menghasilkan repair saraf dengan fibrin sealant menghasilkan respon inflamasi dan fibrosis yang lebih kecil, regenerasi aksonal yang lebih baik, dan kesejajaran serat yang lebih baik dibandingkan dengan terknik jahitan mikro. Selain itu teknik fibrin sealant juga cepat dan mudah digunakan. [14] NERVE CONDUITSMeskipun transplantasi graft saraf autologous merupakan plihan utama penanganan pasien dengan celah saraf perifer, namun kelemahan utama teknik ini adalah terbatasnya saraf donor yang tersedia. Masalah inilah yang menjadi alasan munculnya metode nerve guidance channels. Saluran saraf ini membantu mengarahkan tunas aksonal dari puntung proksimal sampai ke puntung saraf distal. Cara ini juga menyediakan saluran untuk difusi faktor-faktor neurotropik dan neutotopik dan meminimalisasi infiltrasi jaringan ikat. Pipa saluran dibuat dari bahan dasar biologi misalnya kolagen yang telah menunjukkan keberhasilan pada jarak celah kurang dari 3 cm. [14]

NERVE TRANSFERSNeurotisasi (atau transfer saraf) dilakukan pada repair cedera pleksus brachialis yang berat, dimana akar saraf spinal proksimal robek dari medulla spinalis. Saraf proksimal yang sehat kemudian disambungkan ke distal untuk menginervasi saraf yang tidak menerima innervasi melalui akson yang didonorkan. Konsep ini adalah dengan mengorbankan fungsi dari otot donor yang kurang berguna untuk menghidupkan kembali fungsi saraf dan otot resipien melalui re-innervasi. Re- implantasi serat spinal yang avulsi ke dalam medulla spinalisCarlstedt, berdasar pada penelitian binatang, membedah 10 pasien dengan lesi pleksus brachialis dan berhasil mengembalikan fungsi otot lengan proksimal melalui re-plantasi saraf. Re-plantasi saraf secara langsung kadangkala tidak dapat dilakukan. Alternatif lainnya adalah dengan menghubungkan saraf target dengan graft saraf yang di implantasi ke dalam medulla spinalis. [14]

b. REHABILITASI MEDIKPada awal trauma, lengan mungkin diistirahatkan beberapa hari atau minggu sebelum memulai latihan. Pada fase subakut, terapi secara bertahap berkembang dari gerak pasif menjadi aktif yang dapat ditoleransi. [10]1. ImobilisasiImobilisasi merupakan terapi yang efektif untuk mengurangi nyeri akut. Pada trauma plexus brachialis dilakukan positioning, yakni lengan diletakkan dalam sikap abduksi, elevasi di atas bahu dengan tangan eksorotasi untuk membebaskan saraf spinal dari peregangan dan mengembalikan fungsi saraf kembali. [15]2. Ultrasound Diathermy (USD)3. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)4. Electrical Muscle Stimulation (EMS)5. Terapi latihan (Physioterapy)Program rehabilitasi dapat dilakukan dengan terapis fisik dan atau terapi okupasi. Tujuannya adalah untuk mencegah atropi, mempertahankan ROM, meningkatkan kekuatan dan fleksibilitas, menangani nyeri, mengembalikan fungsi struktur yang diinervasi oleh saraf yang rusak untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Beberapa latihan yang dapat digunakan: [16]a. Latihan Range Of Motion (ROM)ROM terdiri dari aktif, pasif atau kombinasi keduanya. Latihan yang dapat dilakukan 1. Kepalkan tangan kemudian lepaskan semampunya,2. Tekuk pergelangan tangan sehingga telapak tangan bergerak ke arah lengan bawah, tahan selama 3-5 detik kemudian luruskan, 3. Ekstensi pergelangan tangan semampunya kemudian luruskan, 4. Fleksi siku semampunya kemudian luruskan, 5. Berdiri tegak, tangan di samping badan, angkat ke depan dan ke atas, tahan kemudian lepaskan. [16]b. Latihan penguatanPenguatan dilakukan dengan mengulangi latihan ROM tetapi dengan menggunakan tahanan. Tahanan bisa dalam bentuk tension bands atau barbell. Tahanan ditingkatkan sampai dapat menyelesaikan tiga set dengan mudah, sambil mempertahankan bentuk yang baik. Gerakan tidak terlalu cepat tetapi terkontrol dan hindari bantuan dari bagian tubuh lainnya seperti bersandarke samping sambil mengangkut lengan di atas kepala. [16]6. Terapi okupasiTerapi okupasi terkonsentrasi pada mempertahankan ROM di bahu, orthosis yang tepat untuk mendukung fungsi tangan, siku dan lengan, dan menangani control edema dan deficit sensorik, dengan pengujian dan terapi. Terapi okupasi mungkin menangani masalah-masalah yang berkaitan dengan kemampuan pasien untuk menulis, mengetik, dan menemukan cara alternative untuk berkomunikasi. Selain itu, terapi okupasi menyediakan bentuk pelatihan ulang untuk aktivitas hidup sehari-hari, termasuk penggunaan teknik 1 lengan, peralatan adaptif, dan latihan penguatan. [16], [17]7. OrtohosisPada umumnya penderita dengan trauma plexus brachialis akan menggunakan lengan kontralateral untuk beraktivitas. Pada beberapa kasus, penderita memerlukan kedua tangan untuk melakukan aktivitas yang lebih kompleks. Untuk itu orthosis di desain sesuai kebutuhan, terutama untuk mensuport bahu dan siku. Beberapa orthosis digerakkan menggunakan system mioelektrik, sehingga penderita mampu melakukan gerakan pada pergelangan tangan dan pinch pada jari-jarinya. [16], [17]Orthosis ini dapat membantu penderita pasca trauma untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan dan minum dari gelas atau botol, menyisir rambut, menggosok gigi, menulis, menggambar, membuka dan menutup pintu, membawa barang-barang. [16], [17]

DAFTAR PUSTAKA1.Foster, M., Traumatic Brachial Plexus Injuries. 2011, emedicine. p. 1-4.2.Susan L. Foad, MPH; Charles T. Mehlman, DO, MPH; Jun Ying, PhDJ Bone Joint Surg Am, 2008 Jun 01; 90 (6): 1258 -1264 3.Dorsi, M., W. Hsu, and A. Belzberg, Epidemiology of brachial plexus injury in the pediatric multitrauma population in the United States. Journal of Neurosurgery, 2010. 5.4.Rajiv, M., Epidemiology of Brachial Plexus Injuries in a Multitrauma Population. Neurosurgery, 1997. 40(6): p. 1182-89.5.Snell, R., Ekstremitas superior, in Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, J. Oswari, Editor. 1998, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta. p. 132-253.6.Moore, K. and A. Agur, Essential Clinical Anatomy ed. 3. 2007, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.7.Wood, M. and P. Murray, Current Concepts in the Surgical Management of Brachial Plexus Injuries. 2006, www. DCMSonline.org. p. 31-4.10.Foster, M., Brachial Plexus Injury Traumatic. 2009, emedicine.11.Grant, G., R. Goodkin, and M. Kliot, Evaluation and treatment of traumatic peripheral nerve injuries, in Neurosurgical Operative Atlas Spine and Peripheral Nerves, B. Brandenburg, Editor. 2007, Thieme Medical Publisher: New York. p. 888-94.12.Yoshikawa, T., et al., Brachial Plexus Injury: Clinical Manifestations, Conventional Imaging Findings, and the Latest Imaging Techniques. Radiographics, 2006. 26: p. 133-44.13.Van, H., et al. MRI of the brachial plexus. Volume, 84-90 14.Bhandari, P., et al., Current trends in the management of brachial plexus injuries. Indian Journal of Neurotrauma, 2008. 5(1): p. 21-5.15.Aulina, S. and A. Pratiwi, Rehabilitasi pada nyeri dalam nyeri neuropatik 2001: Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI.16.Weiss, L. and J. Silver, Brachial Plexopathies in Easy EMG. 2004, Eidenburgh: Butterworth Heinemann.17.Kaye, V., Traumatic Brachial Plexopath. 2008.18.Murad, G., S. Yamada, and R. Lonser, Brigde Bypass Coaptation for Upper Trunk Cervical Nerve Root Avulsion, in Neurosurgical Operative Atlas Spine and Peripheral Nerves, B. Brandenburg, Editor. 2007, Thieme Medical Publisher: New York. p. 396-401.

4