STRIKTUR URETRA

Suhailah Binti Mohd Jamil, Ria Sulistiana, Bachtiar Murtala

I. PENDAHULUAN

Striktur uretra terjadi akibat berkurangnya diameter dan atau elastisitas

uretra yang disebabkan oleh jaringan uretra diganti jaringan ikat yang

kemudian mengkerut, menyebabkan lumen uretra mengecil. Striktur uretra

biasanya sekunder terhadap trauma atau peradangan. Jika terjadi trauma pada

lapisan mukosa, urin akan cenderung terekstravasasi dan jaringan parut yang

terbentuk setelah proses penyembuhan yang menyebabkan striktur. Panjang

dari striktur dapat bervariasi, dari kurang dari 1cm sampai 4cm atau lebih,

dan seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu striktur.2,17

Secara umum, striktur uretra dapat dibagi menjadi dua, yaitu uretra

anterior dan uretra posterior. Yang disebut uretra anterior adalah daerah mulai

dari sfinkter uretra hingga ke ujung penis, sedangkan uretra posterior mulai

dari kandung kemih ke sfinkter uretra.14

Masalah striktur uretra ini jarang berlaku pada wanita, tetapi merupakan

masalah yang relatif sering terjadi pada laki-laki. Hal ini karena uretra laki-

laki lebih panjang dari uretra wanita, sehingga lebih rentan terhadap cedera

atau penyakit. Striktur uretra jarang terjadi pada wanita, begitu juga kasus-

kasus kongenital.13

Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran

berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin

keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat

menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah gagal

ginjal.

1

II. INSIDENS

Striktur uretra lebih sering terjadi pada laki-laki karena uretra mereka lebih

panjang ukurannya daripada uretra pada wanita di mana uretra laki-laki lebih

rentan terhadap penyakit atau trauma. Striktur uretra jarang ditemukan pada

wanita, dan juga dalam bentuk kelainan bawaan. 10,13

Menurut penelitian, kelompok usia yang paling umum mengalami masalah

striktur uretra ini adalah yang berusia sekitar 40-50 tahun. Penyebab utama

yang didapatkan adalah cedera akibat jatuh (44.3%) diikuti oleh kecelakaan

lalu lintas, dan penyebab iatrogenik. Lokasi tersering berlakunya striktur pula

adalah di daerah pars bulbosa di anterior dan pars membranosa di posterior

uretra.16

Letak uretra Penyebab

Pars membranasea

Pars bulbosa

Meatus

Trauma pelvis, iatrogenik (kateterisasi)

Trauma/ cedera selangkangan, uretritis

Balanitis, meatitis, instrumentasi kasar

Tabel 1 : Letak Striktur Uretra dan Penyebabnya3

III. ANATOMI

Sistem urinariusarius adalah sistem organ yang memproduksi, menyimpan,

dan mengalirkan urin. Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua

ureter, kandung kemih, dan uretra.4

2

Gambar 1 : traktus urinarius pada laki-laki dan wanita18

Sistem urinarius mempunyai beberapa peran penting yang dijalankan oleh

tiap organ yang membentuknya. Ginjal berfungsi dalam meregulasi volume

dan komposisi darah, membantu meregulasi tekanan darah, mensintesis

glukosa, selain berperan dalam sintesis vitamin D dan menyingkirkan bahan

buangan tubuh melalui pembentukan urin. Ureter berperan pula dalam

menyalurkan urin yang dibentuk oleh ginjal ke kandung kemih, yang

seterusnya akan menyimpan urin tersebut, sebelum akhirnya diekskresi dari

tubuh. Struktur terakhir dalam sistem urinarius, yakni uretra yang berperan

menyalurkan urin dari kandung kemih ke luar tubuh sewaktu proses

mikturisi.4

Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip

kacang. Sebagai bagian dari sistem urinarius, ginjal berfungsi menyaring

kotoran (terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air

dalam bentuk urin. Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di

belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai

vertebra lumbalis ke 3. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri,

3

karena adanya lobus hepatis dextra yang besar menempati ruang superior dari

ginjal kanan.4

Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menyalurkan

urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 25-30

cm, berdinding tebal dengan diameter kira-kira 1-10mm, berjalan dari pelvis

ginjal menuju kandung kemih. Seperti ginjal, ureter juga letaknya adalah

retroperitoneal. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan

peristaltik yang membantu mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.4

Gambar 2 : gambar penampang melintang dari ureter

Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini letaknya

adalah di belakang simfisis pubis, di dalam rongga panggul. Pada laki-laki,

terletak di depan rektum, sedangkan pada wanita, letaknya di depan vagina

dan di bawah uterus. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis

dengan pengisian urin ke dalamnya. Kapasitas kandung kemih adalah sekitar

700-800mL.4,5

4

Gambar 3 : letak kandung kemih dalam rongga pelvis pada laki-laki dan wanita13

Uretra merupakan saluran yang mengalirkan urin dari kandung kemih ke

meatus uretra, untuk dikeluarkan ke luar tubuh. Uretra pada pria memiliki

fungsi ganda, yaitu sebagai saluran urin dan saluran untuk semen dari organ

reproduksi. Panjang uretra pria kira-kira 20cm dan melengkung dari kandung

kemih ke luar tubuh, melewati kelenjar prostat dan penis. Uretra pada wanita

lurus dan pendek, dengan ukuran panjang kira-kira 4cm, berjalan secara

langsung dari leher kandung kemih ke luar tubuh, kemudian berakhir di

orificium uretra eksterna (meatus urinarius) yang terletak anterior dari vagina,

kira-kira 2.5cm posterior dari klitoris. Sphinkter uretra terletak di sebelah atas

vagina (antara klitoris dan vagina).5

Uretra pada pria dapat dibagi atas tiga bagian, antara lain uretra pars

prostatika, pars membranasea, dan pars spongiosa/cavernosa. Uretra pars

prostatika dimulai dari leher kandung kemih dan termasuk juga bagian yang

melewati kelenjar prostat. Uretra pars prostatika merupakan bagian yang

5

paling lebar diantara bagian uretra lainnya, dengan panjang sekitar 2.5cm.

Uretra pars membranasea adalah uretra yang terpendek dan paling sempit

dengan panjang sekitar 2cm. Pada uretra pars membranasea terdapat

sphinkter uretra eksterna, yang berfungsi dalam pengaturan keluar urin yang

dikendalikan secara volunter. Uretra pars spongiosa adalah uretra yang

terpanjang, kira-kira 15cm, yang melewati korpus spongiosum dan berakhir

di glans penis.5

Uretra pada pria dapat juga dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra

anterior dan uretra posterior. Uretra posterior dibentuk oleh uretra pars

prostatika dan pars membranasea. Uretra anterior pula dibentuk oleh uretra

pars bulbaris, yang terletak di proksimal dan merupakan bagian uretra yang

melewati bulbus penis, pars cavernosa/spongiosa dan pars glandis, yakni

bagian uretra di glans penis. Secara umumnya, ketiga bagian uretra anterior

ini sering disebut bersama sebagai uretra pars cavernosa karena ketiganya

terletak dalam korpus cavernosum penis.1

Gambar 4 : gambar uretra laki-laki dengan bagiannya8

6

Gambar 5 : gambar uretra pada wanita dengan bagiannya20

IV. ETIOLOGI

Striktur uretra dapat disebabkan karena suatu infeksi, trauma pada uretra,

dan kelainan bawaan. Trauma merupakan penyebab terbanyak striktur uretra.

Trauma uretra dapat terjadi pada fraktur panggul, atau dapat juga karena

cedera langsung, misalnya pada cedera selangkangan (straddle injury).

Robekan yang berlaku pada uretra akibat hal-hal ini akan menyembuh dengan

pembentukan striktur.3,17,18

Penyebab lain striktur uretra adalah infeksi. Infeksi yang paling sering

menimbulkan striktur uretra adalah infeksi oleh kuman gonococcus yang

telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya (urethritis berulang).

Saat ini, penyebab infeksi sudah jarang dijumpai oleh karena pemakaian

antibiotik yang efektif dalam pengobatan uretritis.3

7

V. PATOFISIOLOGI

Proses radang akibat trauma atau infeksi pada uretra akan menyebabkan

terbentuknya jaringan sikatriks pada uretra. Jaringan sikatriks pada lumen

uretra menimbulkan hambatan aliran urine sehingga terjadi retensi urine.

Aliran urine yang terhambat kemudian akan mencari jalan keluar di tempat

lain (di sebelah proksimal striktur) dan akhirnya akan mengumpul di rongga

periuretra. Jika terinfeksi, akan menimbulkan abses periuretra yang kemudian

pecah membentuk fistula uretrokutan. Pada keadaan tertentu banyak sekali

dijumpai fistula sehingga disebut sebagai fistula seruling.3

Pada keadaan striktur uretra ini, kandung kemih harus berkontraksi lebih

kuat hingga sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Otot kandung

kemih semula menebal sehingga terjadi trabekulasi pada fase kompensasi,

kemudian timbul sakulasi (penonjolan mukosa masih di dalam otot) dan

divertikel (menonjol ke luar) pada fase dekompensasi. Pada fase ini akan

timbul residu urin yang memudahkan terjadinya infeksi. Tekanan di dalam

kandung kemih yang tinggi akan menyebabkan terjadinya refluks sehingga

urin masuk kembali ke ureter, bahkan sampai ke ginjal. Infeksi dan refluks

dapat menyebabkan pielonefritis akut atau kronik yang kemudian

menyebabkan gagal ginjal, sebagai komplikasinya.2

8

Gambar 6 : patogenesis terjadinya striktur

Adapun derajat penyempitan lumen uretra dibagi menjadi tiga tingkatan,

yaitu :

1. Ringan, jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra.

2. Sedang, jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra.

3. Berat, jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra.

Pada penyempitan derajat berat, kadang kala teraba jaringan keras di

korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis.3

Gambar 7 : derajat penyempitan lumen (striktur) uretra3

VI. DIAGNOSIS

A. Anamnesis

Sumbatan pada uretra dan tekanan kandung kemih yang tinggi dapat

menyebabkan inhibisi urin keluar dari kandung kemih atau uretra proksimal

dari striktur. Gejala yang khas pada striktur uretra adalah pancaran berkemih

9

yang kecil dan bercabang. Gejala-gejala lain yang mungkin dihadapi pasien

adalah seperti kesulitan membuang air kecil, merasa tidak puas setelah

berkemih, merasa nyeri saat berkemih, terdapat darah pada urin, nyeri pada

daerah suprapubis dan daerah panggul. Gejala-gejala ini biasanya adalah

akibat dari iritasi dan infeksi yang timbul. Gejala lanjut dari striktur uretra ini

adalah retensio urin.10,12,17,18

B. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien striktur uretra, mungkin dapat ditemukan

penurunan laju urin saat berkemih. Penis akan terlihat bengkak atau

kemerahan pada saat inspeksi. Selain itu, mungkin juga didapatkan cairan

(discharge) yang keluar dari uretra. Pada palpasi, dapat diraba pembesaran

kandung kemih (distended) pada daerah abdomen akibat retensi urin.

Pembesaran limfe nodus di daerah inguinal serta pembesaran prostat juga

akan teraba pada saat pemeriksaan fisik, dengan disertai nyeri tekan. Hal ini

mungkin karena proses infeksi yang berlaku akibat retensi urin. Selain itu,

massa keras (induration) pada daerah bawah penis juga mungkin dapat

teraba.10

C. Pemeriksaan Radiologi

Diagnosis pasti terhadap striktur uretra, dapat dilakukan pemeriksaan

radiologi dengan kontras. Pemeriksaan radiologi yang perlu dilakukan adalah

uretrografi retrograd yakni untuk melihat uretra anterior, atau uretrografi

antegrad, untuk melihat uretra posterior. Melalui pemeriksaan ini, akan dapat

diketahui letak dan derajat striktur uretra tersebut. Pemeriksaan yang lebih

lengkap untuk mengetahui panjang striktur adalah dengan membuat

Retrograde Urethrography (RUG) with Voiding Cystourethrography (VCUG)

yaitu dengan memasukkan bahan kontras secara antegrad dari kandung kemih

10

dan secara retrograd dari uretra. Pemeriksaan uretrosistografi (UCG) turut

dapat digunakan untuk menilai derajat striktur uretra yang berlaku.6,7,8

Tabel 2 : penilaian derajat striktur uretra melalui pemeriksaan UCG16

Retrograde urethrografi (RUG)

RUG ini dilakukan dengan pasien dalam posisi miring, pasien dimiringkan

45 derajat. Pemeriksaan awal dilakukan untuk mengkonfirmasi posisi dan

eksposur yang benar sebelum kontras dimasukkan. Kain kasa digunakan

untuk meretraksi penis supaya dalam posisi peregangan. Kemudian, kontras

dimasukkan ke dalam uretra secara perlahan-lahan. Setelah kontras masuk,

pasien diekspose untuk melihat uretranya. 8

11

Gambar 8 : prosedur memasukkan kontras pada pemeriksaan RUG8

Gambar 9 : gambaran uretra

anterior yang normal pada

pemeriksaan RUG

Gambar 10 : gambaran striktur

uretra bulbarius

Pemeriksaan RUG bagus digunakan untuk mengevaluasi uretra anterior.

RUG hanya memberikan hasil yang terbatas tentang uretra posterior. Hal ini

karena selama penyuntikan kontras, pasien tidak berkemih, dan ketika pasien

tidak berkemih, sphinkter sepanjang uretra posterior tertutup, dan uretra pars

prostatika menyempit. Oleh itu, uretra posterior akan kelihatan sempit pada

pemeriksaan RUG.8

Voiding Cystourethrography (VCUG)

12

Pemeriksaan VCUG merupakan pemeriksaan terbaik untuk mengevaluasi

uretra posterior. Sewaktu pemeriksaan RUG dilakukan, kontras akan

dimasukkan pada kandung kemih dan ini dapat dilihat pada film. Pasien

kemudian diminta untuk buang air kecil, dan selama buang air kecil, pasien

diekspose. Selama buang air kecil, leher kandung kemih dan sfinkter

eksternal uretra posterior seharusnya relaksasi dan terbuka selama kandung

kemih berkontraksi. Jika uretra posterior terbuka secara luas selama

berkemih, itu menunjukkan bahwa bagian dari uretra tersebut adalah

normal.8,11

Gambar 11 : gambaran uretra posterior yang normal pada pemeriksaan RUG

dan VCUG10

- Uretra posterior kelihatan melebar pada saat pasien berkemih

13

Gambar 12 : pada foto ini, striktur bulbar terlihat selama injeksi kontras.

Uretra posterior tidak terbuka lebar seperti yang diharapkan pada saat

istirahat. Namun selama berkemih, daerah uretra membranosa terlihat

menyempit.8,11

Pada pemeriksaan radiologis, jika penyebab striktur adalah peradangan,

meskipun segmen yang terkena pendek, pada gambaran radiologisnya,

seluruh uretra juga dapat terlihat mengecil. Pada penyebab trauma pula,

segmen yang terkena lebih pendek dan lebih terlokalisasi dibandingkan

dengan akibat radang, sedangkan bagian lain tampak normal.1

D. Sistoskopi

Pemeriksaan yang lebih maju digunakan sistoskopi, yaitu penggunaan

kamera fiberoptik pada uretra. Dengan sitoskopi dapat dilihat penyebab

striktur, letaknya, dan karakter dari striktur.14,18

Gambar 13 : prosedur sistoskopi21

14

Gambar 14 : jenis-jenis alat cystoscope – flexible cystoscope dan rigid

cyctoscope19

E. Laboratorium

Analisis urin dan kultur dilakukan untuk mencari apakah adanya infeksi

yang mendasari. Pemeriksaan ureum dan kreatinin darah pula dilakukan

untuk menilai fungsi ginjal. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah

uroflowmetri, yaitu mengukur kecepatan pancaran urin. Kecepatan pancaran

urin normal pada laki-laki adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik.

Apabila kecepatan pancaran kurang dari 10ml/detik, hal itu menandakan

adanya obstruksi. 3

VII. DIAGNOSA BANDING

Benign prostate hypertrophy (BPH)

Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga

perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Kelenjar

prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior

kandung kemih dan membungkus uretra posterior. Apabila mengalami

pembesaran, organ ini mendesak uretra pars prostatika dan menyebabkan

terhambatnya aliran urin keluar dari kandung kemih. Obstruksi prostat dapat

menimbulkan keluhan saluran kemih yang kurang lebih sama seperti pada

striktur uretra. Penyempitan lumen uretra prostatika menyebabkan

peningkatan tekanan intravesikal yang akan menimbulkan refluks vesico-

ureter. Apabila berlangsung terus, komplikasi yang bakal terjadi adalah

hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat menjadi gagal ginjal.2,3

Batu uretra

15

Batu uretra biasanya berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke

buli-buli, kemudian masuk ke uretra. Batu uretra yang merupakan batu primer

terbentuk di uretra sangat jarang kecuali jika terbentuk di dalam divertikel

uretra.3

Keluhan yang disampaikan pasien biasanya adalah berkemih tiba-tiba

berhenti hingga terjadi retensi urin, yang mungkin sebelumnya didahului

dengan nyeri pinggang. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli

kemudian ke uretra, biasanye pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum

mengeluh kesulitan berkemih. Batu yang berada di uretra anterior seringkali

dapat diraba oleh pasien berupa benjolan keras di uretra pars bulbosa maupun

pendularis, atau kadang-kadang tampak di meatus uretra eksterna. Nyeri

dirasakan di daerah glans penis atau pada tempat batu berada. Batu yang

berada di daerah uretra posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rektum.3

Batu buli-buli

Batu buli-buli atau vesikolithiasis sering terjadi pada pasien yang

menderita gangguan berkemih atau terdapat benda asing di buli-buli.

Gangguan berkemih terjadi pada pasien-pasien hiperplasia prostat, striktur

uretra, divertikel buli-buli, atau buli-buli neurogenik. Kateter yang terpasang

pada buli-buli dalam waktu yang lama, adanya benda asing lain yang secara

tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli seringkali menjadi inti untuk

terbentuknya batu buli-buli. Selain itu, batu buli-buli dapat berasal dari batu

ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli.3

Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala iritasi antara lain nyeri

kencing/ disuria hingga stranguria, perasaan tidak enak sewaktu kencing, dan

kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan

perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat berkemih seringkali dirasakan

(referred pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki.3

16

VIII. PENATALAKSAAN

Pada pasien yang datang dengan retensio urin, harus dilakukan sistostomi

suprapubik untuk mengeluarkan urin. Pada pasien dengan infiltrat urin atau

abses, turut dilakukan insisi dan sistostomi.2

Bila panjang striktur adalah lebih dari 2cm, atau terdapat fistula

uretrokutan, atau residif, maka dapat dilakukan uretroplasty. Bila panjang

striktur adalah kurang dari 2cm, dan tidak ada fistel, maka dilakukan bedah

endoskopi, atau uretrotomi interna dengan alat sachse. Untuk striktur uretra

anterior, dapat dilakukan otis uretrotomi.2,15

gambar 15 : gambaran striktur uretra yang telah dioperasi10

IX. PROGNOSIS

Striktur uretra sering kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani

pemeriksaan secara teratur ke dokter. Penyakit ini dinyatakan sembuh bila

setelah dilakukan observasi selama 1 tahun tidak menunjukkan tanda-tanda

kekambuhan.3

17

Untuk mencegah timbulnya kekambuhan, seringkali pasien harus

menjalani beberapa tindakan, antara lain adalah dilatasi berkala dengan busi,

dan kateterisasi bersih mandiri berkala (KBMB) atau clean intermittent

catheterization (CIC), yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi

secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih (tidak perlu

steril) guna mencegah timbulnya kekambuhan striktur.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Malueka R.G. Striktur Uretra. Dalam: Radiologi Diagnostik. Edisi ketiga.

Yogyakarta : Pustaka Cendekia Press; 2006. Hal. 84-5.

2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Striktur Uretra.

Dalam: Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid 2. Jakarta : Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. Hal. 336-7.

3. Purnomo BB. Striktur Urethra. Dalam: Dasar-Dasar Urologi. Edisi kedua.

Malang : Penerbit fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya; 2003. Hal.

153 – 6.

4. Tortora, G.J. Derrickson B.H. The Urinary System. In : Principles of

Anatomy and Physiology. 12th edition. United States : John Wiley & Sons;

2009. Pg 1018-20, 1049-52.

5. Shier D, Butler J, Lewis R.Urinary System. In : Hole’s Human Anatomy &

Physiology. 12th edition. United States : McGraw Hill; 2010. Pg 798-802.

6. Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Urethrography, Urethral Stricture. In :

Diagnostic Imaging. Sixth edition. United Kingdom : Wiley-Blackwell

Publishing; 2009. Pg 221,253.

7. Ma O. John, Cline D.M, Tintinalli J.E, Kelen G.D. Stapczynski J.S.

Urethral stricture. In : Emergency Medicine Just the Facts. Second edition.

United States : McGraw Hill; 2004. Pg 201.

18

8. Urethral strictures. Available from :

http://www.centerforreconstructiveurology.org/urethral-stricture/index.htm

9. Urethral strictures. [cited 2010, March 9]. Available from :

http://www.umm.edu/ency/article/001271all.htm

10. Urethral strictures. Gelman J. Available from :

http://www.prostatitis.org/strictures.html

11. Urethral strictures. 2010. [cited 2010, March 9]. Available from :

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001271.htm

12. Urethral strictures. [cited 2011, January]. Available from :

http://www.urologyhealth.org/urology/index.cfm?article=66

13. Kuan, JK. Urethral stricture disease. [cited 2005, December 1].

14. Santucci RA, Joyce GF, Wise M. In : Male Urethral Stricture Disease.

15. RK Chhetri, GK Shrestha, HN Joshi, RKM Shrestha. 2009. Management of

urethral strictures and their outcome. India: Nepal Medical College Journal.

16. Urethral strictures. The Pennine Acute Hospitals.2008. [cited 2010,

December]. Available from : http://www.pat.nhs.uk/

17. What You Need to Know about a Urethral Stricture. 2008. Fairview Health

Services.

18. Imaging of the urinary tract. [cited 2006, November]. Available from :

http://www.kidneyurology.org/Library/Urologic_Health.php/Imaging_of_t

he_Urinary_Tract.php

19. Cytoscopy. Available from :

http://www.oxfordgynaecology.com/Investigations/Cystoscopy.aspx

20. Urethra. Available from :

http://www.medicalook.com/human_anatomy/organs/Urethra.html

21. Flexible cystoscopy. 2012. [cited 2012, April 12]. Available from :

http://urologyonline.org/proc/flexible-cystoscopy/attachment/flexible-

cystoscopy-2/

19

20