PRESENTASI KASUS

Penatalaksanaan Anestesi Spinal Pada Eksplorasi Buli e.c

Striktur Uretra dan Vesikolithiasis

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Tn. R

No CM :

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

BB : 65 kg

Agama : Islam

Alamat :

Tanggal masuk : 3 Oktober 2010

B. ANAMNESIS

Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : tidak dapat BAK

2. Keluhan tambahan : BAK nyeri, demam menggigil, sebelum tidak

bisa kencing, buang air kecil terasa anyang-anyangan

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan utama tidak dapat buang

air kecil. Tidak dapat buang air kecil terjadi secara tiba-tiba sejak 2 hari

yang lalu. Pasien merasa ingin buang air kecil, namun tidak dapat

mengeluarkannya. Jika pasien berusaha mengedan, ia merasa sakit pada

perut bagian bawah. Sehari sebelum pasien tidak dapat buang air kecil, ia

mengalami anyang-anyangan saat mau buang air kecil, kemudian ia juga

mengeluhkan demam hingga keluar keringat.

Pasien menyangkal mengalami buang air kecil yang terputus-putus,

air seni disertai dengan darah, berwarna keruh, dan frekuensi buang air

kecil bertambah. Menurut pengakuan pasien ia sering mengkonsumsi teh,

kopi dan sayur-sayuran seperti bayam, kacang-kacangan dan daging, serta

banyak minum air putih. Ia menyangkal sering mengkonsumsi soda, susu,

coklat dan obat-obatan anti maag.

4. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit asma disangkal

- Riwayat penyakit alergi obat disangkal

- Riwayat operasi hernia dan pembiusan 20 tahun yang lalu

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis; GCS: E4 V5 M6

Vital sign : TD 160/100 mmhg

Nadi 72 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup

RR 28 x/menit

Suhu 36, 5 C

Primary survey :

A : clear, MP I

B : spontan, SD vesikuler Rbk -/-, Rbh -/-, Wh -/-, RR 28 x/menit

C : N : 72 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, TD : 160/100 mmHg,

s1>s2 m (-) G (-)

D : GCS E4M6V5

Kepala : Mesochepal, simetris, tumor(-), tanda

radang (-).

Rambut warna hitam, tersebar merata,

dan tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva tidak anemis.

Sklera tidak ikterik.

Reflek cahaya +/+

Pupil isokor, Ǿ 3mm

Hidung : Discharge (-), epistaksis (-), deviasi

septum (-).

Mulut : Lidah kotor (-), bibir kering (-),

hiperemis (-), pembesaran tonsil (-),

Mallampati I

Gigi : Gigi palsu (-)

Telinga : Discharge (-), tidak ada kelainan bentuk.

Leher : Simetris, tidak ada deviasi trakea,

pembesaran tiroid dan kelenjar getah

bening (-)

Thorax : Pulmo : Simetris kanan-kiri

Tidak ada retraksi

SD : vesikuler (+/+) normal

ST : Ronkhi (-/-)

Wheezing (-/-)

Cor : BJ I-II reguler, S1>S2, bising (-).

Abdomen : Status lokalis

Extremitas : Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Turgor kulit : cukup

Akral : hangat

Vertebrae : Tidak ada kelainan

b. Status Lokalis

Regio suprapubik

Inspeksi : cembung (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 4 Oktober 2010

Darah lengkap

Hb : 13,4 gr/dl

Lekosit : 5100 /l

Hematokrit : 39 %

Trombosit : 261.000 / mm³

PT : 11,6 dtk

APTT : 32,3 dtk

Total protein : 7,76 g/dl

Albumin : 4,95 g/dl

Globulin : 2,81 g/dl

SGOT : 30 U/L

SGPT : 37 U/L

Ureum darah : 31,5 mg/dl

Kreatinin : 1,12 mg/dl

Glukosa sewaktu : 95 mg/dl

Natrium : 140 mmol/L

Kalium : 4,1 mmol/L

Chlorida : 110 mmol/L

Kalsium : 9,4 mg/dl

Urine lengkap

Warna : kuning

Kejernihan : agak keruh

Berat jenis : 1,025

pH : 5,0

sedimen

eritrosit : 25-30

leukosit : 1-3

Epitel : 1-3

Bakteri : +2

E. KESIMPULAN KONSUL ANESTESI

- Status fisik ASA II

F. LAPORAN ANESTESI PASIEN

a) Diagnosis pra-bedah : striktur uretra dan divertikel

b) Diagnosis post-bedah : striktur uretra dan vesikolitiasis

c) Jenis pembedahan : mayor khusus

Status Anestesi

Persiapan Anestesi

1. informed concent

2. Puasa ± 8 jam sebelum Operasi

Penatalaksanaan Anestesi

- Jenis anestesi : Regional Anestesi (RA)

- Premedikasi : Ondansentron 1 amp (4 mg/2ml)

- Medikasi : Buvanest 1 amp (Bupivacain 5mg/ml)

O2 4 liter/menit

Efedrin HCL 100 mg

Ketorolac 30 mg

Asam tranexamat 250 mg

Chrome 50 mg

Vitamin K 10mg

Vitamin C 200 mg

- Teknik anestesi : * Pasien dalam posisi duduk dan

kepala menunduk.

* Dilakukan desinfeksi di sekitar

daerah tusukan yaitu di regio vertebra

lumbal 3-4.

* Dilakukan Sub Arakhnoid Blok

dengan jarum spinal no.27 pada regio

vertebra Lumbal 3-4.

* LCS keluar (+) jernih.

* Barbotage (+).

- Respirasi : Spontan

- Posisi : Supine

- Jumlah cairan yang masuk : Kristaloid = ±1000 cc (RL 2)

Koloid = 500 cc ( HES)

- Perdarahan selama operasi : ± 300 cc di tabung suction

Pemantauan selama anestesi :

- mulai anestesi : 10.45

- mulai operasi : 10.55

-selesai anestesi : 12.00

- selesai operasi : 11.55

Durasi Operasi : 60 menit

Tekanan darah dan frekuensi nadi :

Pukul (WIB) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit)

10.45 126/68 88

11.00 90/50 90

11.15 148/78 100

11.30 149/72 94

11.45 152/88 98

12.00 154/90 108

Monitoring Post Operatif (Ruang Pemulihan)

Pukul (WIB) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit)

12.05 140/82 100

12.15 140/85 98

Intruksi paska operasi

1. Bed rest total 24 jam post op dengan bantal tinggi. Boleh miring kanan kiri,

tak boleh duduk

2. Ukur TD dan N tiap 15 menit selama 1 jam pertama. Bila TD < 90 beri

efedrin 10 mg, bila N<60 beri SA 0,5 mg

3. bila tidak ada mual muntah boleh minum sedikit-sedikit dengan sendok

4. bila nyeri kepala hebat, konsul anestesi

G. PROGNOSA

Dubia ad Bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Vesikolitiasis

Definisi

Vesikolitiasis (batu kandung kemih) adalah batu pada vesika urinaria atau

kandung kemih. Batu perkemihan dapat timbul pada berbagai tingkat dari sistem

perkemihan (ginjal, ureter, kandung kemih), tetapi yang paling sering ditemukan

ada di dalam ginjal. Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air

kemih akibat penutupan leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula

lancar secara tiba-tiba akan berhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri

Etiologi

Batu kandung kemih disebabkan infeksi, statis urin dan periode imobilitas

(drainage renal yang lambat dan perubahan metabolisme kalsium). Faktor- faktor

yang mempengaruhi terjadinya batu kandung kemih adalah

a. Hiperkalsiuria

Suatu peningkatan kadar kalsium dalam urin, disebabkan karena,

hiperkalsiuria idiopatik (meliputi hiperkalsiuria disebabkan masukan tinggi

natrium, kalsium dan protein), hiperparatiroidisme primer, sarkoidosis, dan

kelebihan vitamin D atau kelebihan kalsium.

b. Hipositraturia

Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih,

khususnya sitrat, disebabkan idiopatik, asidosis tubulus ginjal tipe I (lengkap

atau tidak lengkap), minum Asetazolamid, dan diare dan masukan protein

tinggi.

c. Hiperurikosuria

Peningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang dapat memacu

pembentukan batu kalsium karena masukan diet purin yang berlebih.

d. Penurunan jumlah air kemih dikarenakan masukan cairan yang sedikit.

e. Jenis cairan yang diminum. Minuman yang banyak mengandung soda seperti

soft drink, jus apel dan jus anggur merupakan resiko terjadinya batu saluran

kemih

f. Hiperoksalouria

Kenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari), kejadian ini disebabkan

oleh diet rendah kalsium, peningkatan absorbsi kalsium intestinal, dan

penyakit usus kecil atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu

absorbsi garam empedu.

g. Ginjal Spongiosa Medula.

Disebabkan karena volume air kemih sedikit, batu kalsium idiopatik (tidak

dijumpai predisposisi metabolik).

h. Batu Asam Urat

Batu asam urat banyak disebabkan karena pH air kemih rendah, dan

hiperurikosuria (primer dan sekunder).

i. Batu Struvit

Batu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih dengan

organisme yang memproduksi urease.

Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari :

1. 75 % kalsium

2.15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat)

3.6 % batu asam urat

4.1-2 % sistin (cystine)

Manifestasi Klinis

Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan iritasi dan

berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria, jika terjadi

obstruksi pada leher kandung kemih menyebabkan retensi urin atau bisa

menyebabkan sepsis, kondisi ini lebih serius yang dapat mengancam kehidupan

pasien, dapat pula kita lihat tanda seperti mual muntah, gelisah, nyeri dan perut

kembung. Jika sudah terjadi komplikasi seperti seperti hidronefrosis maka

gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi, dan lamanya

penyumbatan. Jika penyumbatan timbul dengan cepat (Hidronefrosis akut)

biasanya akan menyebabkan koliks ginjal (nyeri yang luar biasa di daerah antara

rusuk dan tulang punggung) pada sisi ginjal yang terkena. Jika penyumbatan

berkembang secara perlahan (Hidronefrosis kronis), biasanya tidak menimbulkan

gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang punggung.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjangnya dilakukan di laboratorium yang meliputi pemeriksaan:

1. Urine

o apH lebih dari 7,6 biasanya ditemukan kuman area splitting,

organisme dapat berbentuk batu magnesium amonium phosphat, pH

yang rendah menyebabkan pengendapan batu asam urat.

o Sedimen : sel darah meningkat (90 %), ditemukan pada penderita

dengan batu, bila terjadi infeksi maka sel darah putih akan meningkat.

o Biakan Urin : Untuk mengetahui adanya bakteri yang berkontribusi

dalam proses pembentukan batu saluran kemih.

o Ekskresi kalsium, fosfat, asam urat dalam 24 jam untuk melihat

apakah terjadi hiperekskresi.

2. Darah

o Hb akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal kronis.

o Lekosit terjadi karena infeksi.

o Ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal.

o Kalsium, fosfat dan asam urat.

3. Radiologis

o Foto BNO/IVP untuk melihat posisi batu, besar batu, apakah terjadi

bendungan atau tidak.

o Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan, pada

keadaan ini dapat dilakukan retrogad pielografi atau dilanjutkan

dengan antegrad pielografi tidak memberikan informasi yang

memadai.

4. USG (Ultra Sono Grafi)

Untuk mengetahui sejauh mana terjadi kerusakan pada jaringan ginjal.

5. Riwayat Keluarga

Untuk mengetahui apakah ada anggota keluarga yang menderita batu saluran

kemih, jika ada untuk mengetahui pencegahan, pengobatan yang telah

dilakukan, cara mengambilan batu, dan analisa jenis batu.

Komplikasi

Komplikasi yang disebabkan dari Vesikolithotomi adalah sebagai berikut:

1. Sistem Pernafasan

Atelektasis bida terjadi jika ekspansi paru yang tidak adekuat karena pengaruh

analgetik, anestesi, dan posisi yang dimobilisasi yang menyebabkan ekspansi

tidak maksimal. Penumpukan sekret dapat menyebabkan pnemunia, hipoksia

terjadi karena tekanan oleh agens analgetik dan anestesi serta bisa terjadi

emboli pulmonal.

2. Sistem Sirkulasi

Dalam sistem peredaran darah bisa menyebabkan perdarahan karena lepasnya

jahitan atau lepasnya bekuan darah pada tempat insisi yang bisa menyebabkan

syok hipovolemik. Statis vena yang terjadi karena duduk atau imobilisasi

yang terlalu lama bisa terjadi tromboflebitis, statis vena juga bisa

menyebabkan trombus atau karena trauma pembuluh darah.

3. Sistem Gastrointestinal

Akibat efek anestesi dapat menyebabkan peristaltik usus menurun sehingga

bisa terjadi distensi abdomen dengan tanda dan gejala meningkatnya lingkar

perut dan terdengar bunyi timpani saat diperkusi. Mual dan muntah serta

konstipasi bisa terjadi karena belum normalnya peristaltik usus.

4. Sistem Genitourinaria

Akibat pengaruh anestesi bisa menyebabkan aliran urin involunter karena

hilangnya tonus otot.

5. Sistem Integumen

Perawatan yang tidak memperhatikan kesterilan dapat menyebabkan infeksi,

buruknya fase penyembuhan luka dapat menyebabkan dehisens luka dengan

tanda dan gejala meningkatnya drainase dan penampakan jaringan yang ada

dibawahnya. Eviserasi luka/kelurnya organ dan jaringan internal melalui insisi

bisa terjadi jika ada dehisens luka serta bisa terjadi pula surgical mump

(parotitis).

6. Sistem Saraf

Bisa menimbulkan nyeri yang tidak dapat diatasi.

B. Striktur Uretra

Definisi

Striktur uretra adalah penyempitan lumen urethra karena dindingnya mengalami

fibrosis dan kehilangan elastisitasnya.

Etiologi

a. Congenital

b. Sering terdapat di daerah :

- Fossa navicularis

- Pars membranasea

c. Traumatik

Terutama akibat “ Straddle injury “ : ruptur urethra dengan ciri gross

hematuri

Gejala :

Pancaran kecil, lemah dan sering mengejan

Bisanya karena retensi urin causa cystitis

Diagnosa :

Uretthrocystogrfi Bipoler untuk melihat :

· Lokasi striktur ( proksimal / distal ) à untuk

tindakan operasi

· Besar kecilnya striktur

· Panjang striktur

· Jenis striktur

Kateterisasi à ukuran 18F - 6F à bila gagal

kemungkinan :

· Retenssio urin total

· Massa tumor

Terapi :

a. Konservatif

Bila cateter 6F gagal à masukkan bougie filliform à

berhasil ganti dengan cateter Nellaton 14F/16F

b. Operatif

Indikasi :

· Panjang striktur 1 cm atau lebih

· Jaringan fibrotik peri urethral hebat

Metode :

a. Reseksi anatomose end to end ( panjang striktur ¾ – 1

cm )

b. Prosedur JOHNSON

· Johnson  I

Ditempat striktur disayat longitudinal à eksisi

jaringan fibrotik à mukosa urethra dijahitkan

pada kuluit penis pendulans à pasang cateter 5-7

hr à cateter diangkat, urin keluar lewat artificial

hipospadia à biarkan sampai 6 bln à jaringan

daerah striktur lunak à Lakukan Johnson II

· Johnson  II yaitu pembuatan uretra baru

c. Urethroplasty : bila striktur pada pars prostatika

C. Anestesi Spinal

Anestesi spinal adalah salah satu anestesi regional blok sentral (blok

neuroaksial) Anestesia regional merupakan hambatan impuls nyeri suatu bagian

tubuh sementara dengan menghambat impuls syaraf sensorik. Fungsi motorik saraf

dapat terpengaruh baik sebagian maupun seluruhnya. Neuroaksial blok (spinal dan

epidural anestesi ) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok

motoris tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi lokal.

Terdapat perbedaan fisiologis dan farmakologis bermakna antara anestesi

spinal dan epidural, yaitu :

Efek fisiologis yang diberikan blok neuroaksial :

- Efek Kardiovaskuler

Akibat dari blok simpatis, terjadi penurunan tekanan darah. Efek

simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal : 2-6 dermatom

diatas level blok sensoris, sedangkan pada epidural: pada level yang sama.

Pencegahan efek hipotensi adalah dengan pemberian cairan (pre-loading)

untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum

dilakukan spinal/epidural anestesi. Selain opemberian cairan, obat-obatan

vasopressor (efedrin) juga dapat diberikan.

Bila terjadi high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-T4) dapat

terjadi bradikardi sampai cardiac arrest.

- Efek Respirasi

Bila terjadi spinal tinggi (blok lebih dari dermatom T5) dapat terjadi

hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak sehingga dapat terjadi

respiratory arrest. Kemudian efek respirasi bisa juga terjadi jika blok

mengenai nervus phrenicus sehingga menganggu gerakan diafragma dan

otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

- Efek Gastrointestinal

Mual muntah dapat terjadi akibat blok neuroaksial sebesar 20%, yaitu

hiperperistaltik GI oleh aktivitas parasimpatis vagal yang disebabkan oleh

simpatis yg terblok.

Mual muntah juga bisa diakibatkan oleh efek hipotensi yaitu

menyebabkan hipoksia otak yg merangsang pusat muntah di CTZ (dasar

ventrikel ke IV).

1. Persiapan Anesthesia Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum yaitu untuk

mengantisipasi terjadinya reaksi toksik sistemik yang bisa berakibat fatal dan

memerlukan persiapan resusitasi, misalnya pada kasus obat anestesi

spinal/epidural masuk ke pembuluh darah dan kemudian menyebabkan kolaps

kardiovaskular hingga henti jantung. Selain itu persiapan juga untuk

mengantisipasi terjadinya kegagalan sehingga operasi dapat dilanjutkan

dengan anestesi umum. Persiapan lain yang perlu diperhatikan adalah :

a. Pemberian informasi tentang tindakan ini (informed concernt), yaitu

pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.

b. Dilakukan pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat

penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi.

Perhatikan juga adanya scoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium

yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT)

dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat

gangguan pembekuan darah.

2. Keuntungan Anestesia Regional

a. Alat yang dibutuhkan minimal dan teknik yang di gunakan relatif

sederhana biaya relatif lebih murah

b. Dipertimbangkan sebagai teknik yang relatif aman untuk pasien yang tidak

puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar

c. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

d. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

e. Perawatan post operasi lebih ringan.

3. Kerugian Anestesia Regional

a. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesia regional

b. Membutuhkan kerjasama penderita

c. Sulit diterapkan pada anak-anak

4. Indikasi Anestesi Spinal

a. Bedah ekstremitas bawah

b. Bedah panggul

c. Tindakan sekitar rektum-perineum

d. Bedah obstetri ginekologi

e. Bedah urologi

f. Bedah abdomen bawah

5. Kontra Indikasi absolut

a. Pasien menolak untuk dilakukan anestesi spinal

b. Terdapat infeksi pada tempat suntikan

c. Hipovolemia berat sampai syok

d. Menderita koagulopati dan sedang mendapat terapi

antikoagulan

e. Tekanan intrakranial yang meningkat

f. Fasilitas untuk melakukan resusitasi minim

g. Kurang berpengalaman atau tanpa konsultan anestesi.

6. Kontra indikasi relatif :

a. Menderita infeksi sistemik ( sepsis, bakteremi )

b. Terdapat infeksi disekitar tempat suntikan

c. Kelainan neurologis

d. Kelainan psikis

e. Bedah lama

f. Menderita penyakit jantung

g. Hipovolemia ringan

h. Nyeri punggung kronis.

7. Perlengkapan

Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan

operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan

tindakan resusitasi.

Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki

permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai

dengan 30G. Obat anestetik lokal yang dapat digunakan adalah prokain,

tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal

mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi

spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka

akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil

(hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama

(isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan.

Perlengkapan lain yang diperlukan berupa kain kasa steril, povidon iodine,

alcohol, dan duk steril.

Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing

seperti ujung bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang

ujungnya seperti ujung pensil (whitacre). Ujung pensil banyak digunakan

karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.

8. Teknik Anestesi Spinal

Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:

a. Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan

posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi

meja operasi dengan kaki pada kursi, bersandar ke depan dengan

tangan menyilang di depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur

berbaring dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi.

b. Posisi permukaan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah

antara vertebrata lumbalis (interlumbal).

c. Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien.

d. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang

medial dengan sudut 10o-30o terhadap bidang horizontal ke arah

cranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum,

ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater,

dan lapisan subaraknoid.

e. Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.

f. Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang

subaraknoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat

ditambahkan vasokonstriktor seperti adrenalin.

9. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah hipotensi, nyeri saat penyuntikan,

nyeri punggung, sakit kepala, retensio urine, meningitis, cedera pembuluh

darah dan saraf, serta anestesi spinal total.

BAB III

PEMBAHASAN

Sebelum dilakukan operasi, kondisi penderita tersebut termasuk dalam ASA II

karena penderita berusia 55 tahun dan memiliki tekanan darah 160/100 mmHg,

walaupun riwayat hipertensi disangkal dan pasien tidak ada gangguan sistemik yang

berat. Selain itu dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan kelainan

organik, fisiologik, psikiatrik, dan biokimia yang berarti. Berdasarkan diagnosis

bedah pasien yaitu retensio urin suspek striktur uretra dan divertikel, rencana

operasinya adalah explorasi buli sehingga jenis anestesi yang akan dilakukan adalah

anestesi regional, yaitu spinal, karena letak organnya di bawah panggul.

Obat-obatan premedikasi yang diberikan adalah Ondansetron 4 mg/2 ml.

Ondansetron merupakan suatu antagonis reseptor serotonin 5-HT3 selektif yang

diindikasikan sebagai pencegahan dan pengobatan mual dan muntah pasca bedah.

Pelepasan 5HT3 ke dalam usus dapat merangsang refleks muntah dengan

mengaktifkan serabut aferen vagal lewat reseptornya. Ondansetron diberikan pada

pasien ini untuk mencegah mual dan muntah yang bisa menyebabkan aspirasi pada

pasien saat operasi. Pada pemberian anastesi secara spinal, terdapat hiperperistaltik

gastrointestinal oleh aktivitas parasimpatis vagal yang disebabkan oleh simpatis yg

terblok, sehingga pada kasus ini premedikasi berupa ondansentron dapat diberikan.

Induksi anestesi pada kasus ini menggunakan anestesi lokal yaitu bupivacaine

sebanyak 1 ampul. Kerja bupivacain adalah dengan menghambat konduksi saraf yang

menghantarkan impuls dari saraf sensoris. Kebanyakan obat anestesi lokal tidak

memiliki efek samping maupun efek toksik secara berarti. Pemilihan obat anestesi

lokal disesuaikan dengan lama dan jenis operasi yang akan dilakukan.

Selama perjalanan operasi, pasien diberikan maintanance berupa :

- O2 4 liter/menit

- Efedrin HCL 100 mg

- Ketorolac 30 mg

- Asam tranexamat 250 mg

- Chrome 50 mg

- Vitamin K 10mg

- Vitamin C 200 mg

Pemberian analgetika berfungsi untuk mengurangi atau menghilangkan rasa

nyeri tanpa mempengaruhi susunan saraf pusat atau menurunkan kesadaran juga tidak

menimbulkan ketagihan. Obat yang digunakan ketorolac, merupakan anti inflamasi

non steroid (AINS) bekerja pada jalur oksigenasi menghambat biosintesis

prostaglandin dengan analgesic yang kuat secara perifer atau sentral. Juga memiliki

efek anti inflamasi dan antipiretik. Ketorolac dapat mengatasi rasa nyeri ringan

sampai berat pada kasus seperti pada pasien ini. Mula kerja efek analgesia ketorolac

mungkin sedikit lebih lambat namun lama kerjanya lebih panjang dibanding opioid.

Efek analgesianya akan mulai terasa dalam pemberian IV/IM, lama efek analgesic

adalah 4-6 jam.

Efedrin HCL sebanyak 1 cc diberikan atas indikasi bahwa pada awal

perjalanan operasi, pasien mengalami penurunan tekanan darah. Hal ini merupakan

efek fisiologis dari anestesi spinal yaitu adanya blok simpatis sehingga terjadi

penurunan tekanan darah. Efedrin merupakan vasopresor, yang bekerja dengan

menstimulasi reseptor alfa dan beta, sehingga berakibat peningkatan heart rate,

tekanan darah. Selain itu efedrin juga memiliki efek terhadap relaksasi otot polos

bronkus dan saluran cerna, serta dilatasi pupil. Dosis efedrin sekali pemberian adalah

5-10 mg dapat diulang minimal setelah 10 menit.

Selama perjalanan operasi, pasien mengalami perdarahan yang beresiko untuk

menyebabkan hipotensi, sehingga pada kasus ini, pasien diberikan asam traneksamat,

vitamin K dan chrome. Vitamin K berguna untuk mencegah atau mengatasi

perdarahan akibat defisiensi Vitamin K. Asam Traneksamat adalah analog asam

aminokaproat. Asam Aminokaproat merupakan penghambat bersaing dari akivator

plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan menghancurkan

fibinogen, fibrin dan faktor pembekuan lain. Oleh karena itu asam aminokaproat

dapat membantu mengatasi perdarahan berat akibat fibrinolisis yang berlebihan.

Carbazochrome merupakan obat hemostatik yang diindikasikan untuk

- Perdarahan karena penurunan resistensi kapiler dan meningkatnya permeabilitas

kapiler.

- Perdarahan dari kulit, membran mukosa dan internal.

- Perdarahan sekitar mata, perdarahan nefrotik dan metroragia.

- Perdarahan abnormal selama dan setelah pembedahan karena menurunnya

resistensi kapiler.

Pada pengelolaan cairan selama 1 jam operasi, pasien diberikan cairan

sebanyak 1500 cc yang terdiri dari 2 RL sebanyak 1000 cc dan Fima Hes sebanyak

500 cc. Menurut perhitungan teoritis, pemberian cairan dilakukan berdasarkan

perhitungan pengeluaran cairan dan maintananc caira. Berikut perincian pada 1 jam

pertama :

1. Maintenance 2 cc/kgBB/jam = 65 x 2 cc = 130 cc

2. Pengganti Puasa = 8 x 130 = 1040 cc

3. Stress operasi 6 cc/kgBB/jam = 65 x 6 cc = 390 cc

Jadi kebutuhan cairan jam I : = ½x1040 +130+520= 1170 cc à2 flab RL

Operasi berlangsung selama 1 jam, sehingga kebutuhan cairan pasien adalah

sebanyak 1170 cc. Kemudian setelah dilakukan operasi diketahui jumlah perdarahan

pada kasus ini yaitu sebanyak 300 cc. Menurut perhitungan, perdarahan yang lebih

dari 20 % Estimated Blood Volume (EBV) harus dilakukan tindakan pemberian

transfusi darah. Pada pasien ini, perkiraan perdarahan adalah 300 cc, dimana EBV-

nya adalah 4875 cc.

EBV laki-laki dewasa = 70 cc/kgBB

= 65 x 70 cc = 4550 cc

Sehingga didapatkan jumlah perdarahan (% EBV) adalah 6,1 %

% EBV = 300/4550 x 100 % = 6,6 %

Oleh karena perdarahan pada kasus ini kurang dari 20% EBV maka tidak

diperlukan tranfusi darah. Dengan pemberian cairan rumatan (koloid 1flab) sudah

cukup untuk menangani banyaknya perdarahan.

Untuk kebutuhan cairan di bangsal, perhitungannya adalah sebagai berikut :

1. Maintenance 2 cc/kgBB/jam = 65 x 2 cc = 130

cc/jam

2. Sehingga jumlah tetesan yang diperlukan jika mengunakan infuse

1 cc ~ 20 tetes adalah 130/60 x 20 tetes = 43,3 tetes/menit

Untuk Program Post Operasi, setelah pasien pulih, pasien dikirim ke bangsal

dengan intruksi yang diberikan adalah :

– Pasien tidur terlentang dengan bantal tinggi selama minimal 12 jam

pasca operasi

– Jika pasien sadar penuh dan peristaltic (+) boleh minum / makan

sedikit-sedikit setelah operasi

– Kontrol tekanan darah, nadi, dan respirasi setiap 1 jam

– O2 2 liter/menit dengan menggunakan canul O2

– Cairan infuse RL 30 tetes/menit

– Jika ada mual muntah diberikan ondansetron 4 mg intravena

– Jika pasien kesakitan diberikan ketorolac 30 mg intravena

– Jika nadi < 60 kali/menit diberikan sulfas atropine 0,25 mg intravena

– Jika tekanan darah sistolik <90 mmHg diberikan efedrin 10 mg

intravena

– Monitor balance cairan

BAB IV

KESIMPULAN

1. Penderita usia tahun 55 tahun dengan retensio urin suspek divertikel dan striktur

uretra, kemudian mempunyai hipertensi tanpa adanya gangguan sistemik berarti.

Oleh karena itu pasien digolongkan ASA II

2. Jenis anestesi yang dilakukan adalah anestesi regional (spinal)

3. Premedikasi yang digunakan adalah ondansentron 1 ampul untuk mencegah mual

dan muntah

4. Induksi anestesi menggunakan buvanest dengan dosis 1 ampul diberikan secara

bolus intravena

5. Selama perjalanan anestesi, pasien diberikan analgetik berupa ketorolak sebagai

anti nyeri dan diberikan kalnex, vitamin K dan chrome karena pasien mengalami

perdarahan yang cukup banyak

6. Pemberian cairan saat operasi berjumlah 520 cc dan cairan di bangsal diberikan

43 tetes/menit

7. Pasca operasi, penderita dibawa ke ruang pulih untuk diawasi secara lengkap dan

baik dan diberikan instruksi paska operasi, sebagai penanganan jika terjadi efek

anestesi yang masih tersisa.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief, SA, Suryadi, KA, Dachlan, R: Petunjuk Praktis Anestesiologi edisi kedua,

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta, 2002.

2. Himendra, A: Teori Anestesiologi, Yayasan Pustaka Wina, Bandung, 2004.

3. Muhiman, Roesli Thaib, Sunatrio, Dahlan, : ANESTESIOLOGI , Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Jakarta, 1989.

4. Mansjoer, Arif. dkk. Anestesi spinal. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran edisi III

hal.261- 264. 2000. Jakarta.

5. Syarif, Amir. Et al. Kokain dan Anestetik Lokal Sintetik. Dalam: Farmakologi

dan Terapi edisi 5 hal.259-272. 2007. Gaya Baru, jakarta.