refarat all

Upload: dhilah-harfadhilah-fakhirah

Post on 03-Apr-2018

259 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    1/21

    1

    A. PendahuluanLeukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari

    sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi klonal ganas prekursor sel darah putih

    (blas) yang menempati dan menghambat fungsi sumsum tulang, dengan

    manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi. Pada leukemia ada

    gangguan dalam pengaturan sel leukosit. Leukosit dalam darah berproliferasi

    secara tidak teratur dan terkendali dan fungsinyapun menjadi tidak normal. Oleh

    karena proses tersebut fungsi-fungsi lain dari sel darah normal juga terganggu

    hingga menimbulkan gejala leukemia yang dikenal dalam klinik.1

    Leukemia Limfoblastik Akut merupakan suatu keganasan klonal dari sel-

    sel prekursor limfoid, akibat kerusakan gen DNA yang terdapat pada tulang

    belakang. LLA adalah kanker yang tersebar pertama kali terbukti dapat

    disembuhkan dengan kemoterapi dan radiasi. LLA terjadi sedikit lebih sering pada

    anak lelaki dibandingkan anak perempuan. Laporan mengenai kluster geografik

    leukemia memberikan gambaran peran faktor lingkungan. Namun, telaah balik

    secara hati-hati tidak mendukung kebanyakan dari hubungan yang diajukan.2

    B. Morfologi dan Fungsi LimfositLeukosit merupakan unit yang aktif dari sistem pertahanan tubuh23, yaitu

    berfungsi melawan infeksi dan penyakit lainnya. Batas normal jumlah sel darah

    putih berkisar dari 4.000 sampai 10.000/mm3.3

    Berdasarkan jenis granula dalam sitoplasma dan bentuk intinya, sel darah

    putih digolongkan menjadi 2 yaitu : granulosit (leukosit polimorfonuklear) dan

    agranulosit (leukosit mononuklear).3

    LimfositLimfosit adalah golongan leukosit kedua terbanyak setelah neutrofil,

    berkisar 20-35% dari sel darah putih, memiliki fungsi dalam reaksi

    imunitas.25 Limfosit memiliki inti yang bulat atau oval yang dikelilingi

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    2/21

    2

    oleh pinggiran sitoplasma yang sempit berwarna biru18 (gambar 2.6.

    hapusan sumsum tulang dengan perbesaran 1000x).

    Terdapat dua jenis limfosit yaitu limfosit T dan limfosit B. Limfosit T

    bergantung timus, berumur panjang, dibentuk dalam timus. Limfosit B

    tidak bergantung timus, tersebar dalam folikel-folikel kelenjar getah

    bening. Limfosit T bertanggung jawab atas respons kekebalan selular

    melalui pembentukan sel yang reaktif antigen sedangkan limfosit B, jika

    dirangsang dengan semestinya, berdiferesiansi menjadi sel-sel plasma

    yang menghasilkan imunoglobulin, sel-sel ini bertanggung jawab atas

    respons kekebalan hormonal. 3

    C. EpidemiologiLeukemia akut pada masa anak-anak merupakan 30-40% dari keganasan.

    Insidens rata-rata 4-4,5 kasus/tahun/100.000 anak dibawah 15 tahun. Di Negara

    berkembang, 83% ALL, lebih tinggi pada anak kulit putih dibandingkan kulit

    hitam. Di Jepang mencapai 4/100.000 anak, dan setiap tahun diperkirakan terjadi

    1000 kasus baru. Sedangkan di Jakarta, pada tahun 1994 insidennya mencapai

    2.76/100.000 anak usia 1-4 tahun.4

    Leukemia akut pada anak mencapai 97% dari semua leukemia pada anak,

    dan leukemia limfoblastik akut mencapai 82% dari jumlah kejadian. Rasio laki-

    laki dan perempuan adalah 1,15 untuk LLA. Puncak kejadian pada umur 2-5

    tahun, spesifik untuk anak kulit putih dengan ALL, hal ini disebabkan banyaknya

    kasus pre B-LLA pada rentang usia ini. Kejadian ini tidak tampak pada kulit

    hitam. Kemungkinan puncak tersebut merupakan pengaruh faktor-faktor

    lingkungan di negara industri yang belum diketahui.4

    D. EtiologiPenyebab leukemia masih belum diketahui, namun anak-anak dengan

    cacat genetic (Trisomi 21, sindrom Blooms anemia Fanconis dan ataksia

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    3/21

    3

    telangiektasis) mempunyai risiko lebih tinggi untuk menderita leukemia dan

    kembar monozigot.4

    Studi faktor lingkungan difokuskan pada paparan in utero dan pasca natal.

    Moskow melakukan studi kasus kelola pada 204 pasien dengan paparan

    paternal/maternal terhadap peptisida dan produk minyak bumi. Terdapat

    peningkatan resiko leukemia pada keturunannya.4

    Radiasi dosis tinggi merupakan leukemogenik, seperti dilaporkan di

    Hiroshima dan Nagasaki sesudah ledakan bom atom. Meskipun demikian, paparan

    radiasi dosis tinggi in utero secara signifikan tidak mengarah pada peningkatan

    insidens leukemia, demikian juga halnya dengan radiasi dosis rendah. Namun hal

    ini masih merupakan perdebatan. Pemeriksaan X-Ray abdomen selama trimester I

    kehamilan menunjukkan peningkatan kasus LLA sebanyak 5 kali.

    Kontroversi tentang paparan bidang elektromagnetik masih tetap ada.

    Beberapa studi tidak menemukan peningkatan, tapi studi terbaru menunjukkan

    peninggkatan 2X diantara anak-anak yang tinggal di jalur listrik tegangan tinggi,

    namun tidak signifikan karena jumlah anak yang terpapar sedikit.4

    Hipotesis yang menarik saat ini mengenai etiologi leukemia pada anak-

    anak adalah peranan infeksi virus dan atau bakteri seperti disebutkan Greaves,

    meskipun belum ada identifikasi virus yang spesifik. Ia mempercayai ada 2

    langkah mutasi pada sistem imun. Pertama selama kehamilan atauawal masa bayi

    dan kedua selama tahun pertama kehidupan sebagai konsekuensi dari respons

    terhadap infeksi pada umumnya.4

    E. PatofisiologiProses patofisiologi leukemia akut dimulai dari transformasi ganas sel

    induk hematologi atau turunannya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasilkan

    sel leukemia akan mengakibatkan:5

    1. Penekanan hemopoiesis normal sehingga terjadi bone marrow failure

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    4/21

    4

    2. Infiltrasi sel leukemia ke dalam organ sehingga menimbulkanorganomegali.

    3. Katabolisme sel meningkat sehingga terjadi hiperkatabolikPada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh

    terhadap infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai perintah, dapat

    dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh. Leukemia meningkatkan produksi sel

    darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda

    dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel leukemi

    memblok produksi sel darah normal, merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi.

    Sel leukemi juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk

    sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada

    jaringan.6

    Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi

    kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom

    dapat meliputi perubahan angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh

    kromosom, atau perubahan struktur termasuk translokasi (penyusunan kembali),

    delesi, inversi dan insersi. Pada kondisi ini, dua kromosom atau lebih mengubah

    bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan

    mulainya proliferasi sel abnormal.6

    Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah

    putih mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan.

    Perubahan tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari

    kromosom (bahan genetik sel yang kompleks). Translokasi kromosom

    mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah

    tidak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum

    tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah

    yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya termasuk

    hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal, dan otak.6

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    5/21

    5

    Skema patofisiologi timbulnya gejala-gejala klinik pada leukemia akut sebagai

    berikut:5Faktor predisposisi

    Faktor etiologi

    Factor pencetus

    Mutasi somatik Sel induk

    Proliferasi neoplastik dan

    Differentiation arrest

    Akumulasi sel muda dalam SST

    Sindroma

    Hiperviskositas

    Limfadenopati

    Hepatomegali

    Splenomegali

    Meningitis

    Lesi Kulit

    Pembesaran testis

    Gagal sumsum tulang

    Anemia Perdarahandan infeksi

    Inhibisi Hemopoesis normalSel Leukemia

    Infiltrasi ke organ

    Tempat ekstrameduler lainRESDarahTulang

    Nyeri Tulang

    Hiperkatabolik

    Asam urat

    Gout

    Gagal ginjal

    Keringat malam

    Katabolisme

    Kaheksia

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    6/21

    6

    F. KlasifikasiKlasifikasi ALL didasarkan pada kombinasi morfologi (FAB),

    imunofenotipik, dan karakteristik molekular genetik.7

    a. Karakteristik MorfologiSerupa dengan FAB pada leukemia myelositik akut, ALL dapat dibagi

    menjadi 3 klasifikasi ; L1, L2, dan L3, berdasarkan gambaran morfologi

    limfosit dalam darah perifer dan sumsum tulang.

    Pada L1, limfosit seragam kecil dengan inti bulat, sedikit sitoplasma,

    dan nukleolus mencolok. Pada L2 berupa sel yang besar dan heterogen

    dengan sitoplasma lebih banyak, inti tidak teratur, dan nukleolus

    menonjol, sedangkan pada L3, ditandai dengan sel yang besar dan

    sitoplasma sangat basofilik dan melimpah, inti bulat, dan nukleolus

    menonjol. Mengenai pewarnaan yang digunakan dalam klasifikasi FAB,

    limfoblas ALL umumnya menunjukkan reaksi positif pada pewarnaan

    dengan PAS dan TdT, tetapi negative pada esterase dan peroksidase.

    Bentuk ALL L1 lebih sering pada anak-anak, sedangkan bentuk L2lebih sering terjadi pada orang dewasa.

    L1-ALL L2-ALL L3-ALL

    b. Klasifikasi ImunofenotipikKlasifikasi ini membagi ALL ke prekursor sel T dan B (misalnya, pre-

    B sel) dan selB dan T yang telah matang. Kelompok pasien ALL dapat

    menunjukkan ekspresi menyimpang pada 1 atau lebih marker myeloid,

    seperti CD13 atau CD33, yang bersama diharapkan merupakan penanda

    B/T ALL.

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    7/21

    7

    Klasifikasi ALL juga dapat dilakukan dengan mempelajari sel-sel

    Penyusunan gen Imunoglobulin atau reseptor sel T. ini adalah metode

    yang paling definitive untuk menentukan berasal dari B atau sel T, namun

    sering tidak diperlukan karena ekspresi yang jelas pada antigen

    permukaan. Penataan rantai berat immunoglobulin, dan sedikit untuk gen

    dengan rantai ringan, terlihat pada sebagian besar ALL sel B dan sel pra-

    B. Namun, ALL sel B juga dapat menunjukkan perbaikan kembali gen

    TCR. Sebaliknya, ALL sel T jarang memiliki kemampuan pada

    penyusunan kembali gen immunoglobulin.

    c. Klasifikasi genetikDasar lain untuk klasifikasi ALL adalh adanya molekul atau kelainan

    sitogenetika. Ini terjadi secara nonrandom dan diketahui memiliki factor

    prognostik cukup penting. Adanya kelainan sitogenetika dapat

    didefenisikan pada 2 tingkat yang berbeda. Tingkat pertama adalah adanya

    jumlah yang abnormal DNA dalam setiap sel. Kondisi ini disebut sebagai

    DNA aneuploidi dan mudaha dikuantifikasi dengan sitometri berupa

    jumlah DNA per sel (indeks DNA). Hyperdiploidi (peningkatan jumlah

    kromosom per sel, indeks DNA lebih besar dari 1,0) lebih sering terjadi

    pada anak-anak, dimana indeks lebih besar dari 1,15, mendefinisikan

    kelompok dengan prognosis yang lebih baik. Hypodiploidi lebih jarang.

    Kebanyakan kasus hadir dengan konten DNA sel normal. Pada pasien ini,

    studi karyotipik atau molekul akan sering menunjukkan kelainan

    struktural. Sebagian besar kelainan sitogenetika melibatkan translokasi

    atau mutasi dari proto-onkogen, kinase aktif, atau faktor transkripsi.

    Translokasi non-acak yang paling umum pada anak-anak dengan ALL.

    Mereka terbagi dalam beberapa sub kelompok yang berbeda. T (8; 14)

    translokasi sangat berkorelasi dengan ALL B-sel morfologi L3. T (4; 11)

    translokasi telah dikaitkan dengan B-ALL dengan penyimpangan

    subkelompok penanda myeloid dan prognosis yang lebih buruk,

    sedangkan B-ALL dengan t (12; 21) pada anak-anak memiliki prognosis

    yang lebih baik. Sekitar 5% anak dengan B-ALL akan memiliki

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    8/21

    8

    translokasi (9, 22) mirip dengan kromosom Philadelphia (Ph1) cacat pada

    leukemia myelogenous kronis (CML). Pemetaan rinci break point daerah

    klaster (BCR) lokus yang paling terlihat pada p190 RNA tirosin kinase

    dari Ph1 positif ALL versus produk P210 dari CML. Anak-anak dan orang

    dewasa dengan B-ALL dan t (9; 22) memiliki prognosis yang sangat buruk

    . Akhirnya, translokasi t (1; 19) dikaitkan dengan sel pra-B, sedangkan

    translokasi t (11; 14) terlihat dengan T-sel ALL.7

    G. Gejala KlinikGejala klinik leukemia limfositik akut sangat bervariasi, tetapi pada

    umumnya timbul cepat, dalam beberapa hari sampai minggu. Gejala leukemia

    akut dapat digolongkan menjadi tiga golongan besar.5

    1. Gejala kegagalan sumsum tulang, yaitu:a. Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah

    b. Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai oleh demam, infeksirongga mulut, tenggorok, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok

    septik.

    c. Trombositopenia menimbulkan easy bruising, perdarahan kulit,perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis.

    2. Keadaan hiperkatabolik, yang ditandai oleh:a. Kaheksia

    b. Keringat malamc. Hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal

    3. Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lainseperti:

    a. Nyeri tulang dan nyeri sternumb. Limfadenopati superficialc. Splenomegali atau hepatomegali, biasanya ringand. Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulite. Sindrom meningeal; sakit kepala, mual, muntah, mata kabur, dll

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    9/21

    9

    4. Gejala lain yang dapat dijumpai adalah:a. Leukositosis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/L. penderita

    dengan leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan

    gangguan visual. Leukositosis pulmoner ditandai dengan sesak napas,

    takipneu, ronchi, dan adanya infiltrate pada foto rontgen.

    b. Koagulopati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebihsering dijumpai pada saat pemberian kemoterapi, yaitu fase regimen

    induksi remisi.

    c. Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout danbatu ginjal.

    d. Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama padaALL. Tetapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat

    kemoterapi.

    Gambaran klinis ALL cukup bervariasi, dan gejalanya dapat tampak,

    tersembunyi atau akut. Beberapa pasien menderita infeksi atau perdarahan yang

    mengancam jiwa saat diagnosis, sedangkan lainnya asimtomatis, dengan leukemiayang terdeteksiselama pemeriksaan fisik rutin. Akan tetapi, sebagian besar

    penderita memiliki riwayat penyakit 3 atau 4 minggu sebelum penyakitnya

    terdiagnosis, yang dimanifestasikan oleh satu atau lebih tanda dan gejala: pucat,

    mudah memar, letargi, anoreksia, malaise, demam intermitten, nyeri tulang,

    atralgia, nyeri perut, dan perdarahan.8

    Pola leukemia limfoblasti akut di RS. Dr. Pirngadi Medan menunjukkan

    enam gejala atau tanda klinis yang sering ditemukan ketika pertama kali

    kunjungan adalah pucat (85%), demam (70%), manifestasi perdarahan (43,33%),

    hepatomegali (53,33%), splenomegali (45%), dan limfadenopati (15%).9

    Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan tanda-tanda pucat, petekie,

    ekimosis pada kulit atau membran mukosa, perdarahan retina, pembesaran

    kelenjar getah bening, hepatosplenomegali, dan nefromegali. Sebagian kecil

    pasien dating dengan nyeri tulang parah. Tanda yang kurang umum adalah

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    10/21

    10

    muntah, gangguan pernapasan, dan oligo atau anuria. Massa pada mediastinum

    lebih sering terjadi pada leukemia limfoblastik sel T. selain itu, beberapa

    gambaran yang lebih jarang berupa nodul subkutan (leukemia cutis), pembesaran

    kelenjar saliva (sindrom Mikulicz), kelumpuhan saraf cranial, kompressi epidural

    sumsum tulang belakang, pembesaran testis, retinopati leukemia, atau kelainan

    mata yang lain.10

    H. Kelaian LaboratoriumPada leukemia akut sering dijumpai kelaianan laboratorik sering dijumpai

    kelainan laboratorik, seperti berikut:5

    1. Darah Tepia. Dijumpai anemia normokromik-normositer, anemia sering berat dan

    timbul cepat

    b. Trombositopenia, sering sangat berat di bawah 10x106/Ic. Leukosit meningkat, tetapi dapat juga normal atau menurun (aleukemic

    leukemia). Sekitar 25%menunjukkan leukosit normal atau menurun,sekitar 50% menunjukkan leukosit meningkat 10.000-100.000/mm3,

    dan 25% meningkat di atas 100.000/ mm3

    d. Apusan darah tepi khas menunjukkan adanya sel muda (limfoblast)yang melebihi 5% dari sel berinti pada darah tepi.

    2. Sumsum tulangHiperseluler, hamper semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia

    (blast), tampak monoton oleh sel blast, dengan adanya leukemic gap

    (terdapat perubahan tiba-tiba dari sel muda (blast) ke sel yang matang,

    tanpa sel antara). System hemopoesis normal mengalami depresi. Jumlah

    blast minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum tulang (dalam hitung

    500 sel pada apusan sumsum tulang).

    3. Pemeriksaan immunophenotiping

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    11/21

    11

    Pemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk menentukann klasifikasi

    imunologik leukemia akut. Pemeriksaan ini dikerjakan untuk pemeriksaan

    surface marker guna membedakan jenis leukemia.

    4. Pemeriksasan sitogenetikPemeriksaan kromosom merupakan pemeriksaan yang sangat diperlukan

    dalam diagnosis leukemia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan

    dengan prognosis.

    Kelainan laboratorium akan mencerminkan tingkat keterlibatan sumsum

    tulang. Anemia, trombositopenia, dan jumlah diferensiasi leukosit yang abnormal

    biasanya didapatkan. Sementara jumlah sel darah putih dapat bervariasi, kurang

    dari 0,1 sampai 1500x109/L. pasien dengan peningktan leukosit yang nyata

    beresiko mengalami sindrom lisis tumor.10

    Tidak semua pasien datang dengan kelainan hematologi. Dalam sebuah

    studi pada 1317 anak kulit putih dan 210 anak hitam yang baru didiagnosis ALL

    dan dirawat di St Jude Children Research Hospital, terlihat jumlah sel darah putih

    normal pada kira-kira setengah dari pasien. Pada 20% pasien, hemoglobin dapat

    lebih dari 10g/dL, dan pada 30%, jumlah trombosit lebih dari 100x109/L. pada

    pasien seperti ini, bila ada kecurigaan klinis yang tinggi, pemeriksaan sumsum

    tulang diperlukan untuk diagnosis. Peningkatan kadar asam urat serum dan laktat

    dehidrogenase umum pada pasien dengan leukemia.10

    Pada diagnosis, sel leukemik blasts dalam cairan serebrospinal dapat

    diidentifikasi pada sebanyak 30% pasien dengan ALL yang tidak memiliki gejala

    neurologis. Status SSP pada diagnosis didefinisikan sebagai: CNS1, adanya

    leukemia blast, CNS2, kehadiran leukemia blast tapi kurang dari 5 WBC / uL,

    CNS3, sampel non-traumatik yang berisi lebih dari 5 WBC / uL dengan

    identifikasi adanya blast. Pasien dengan CNS3 memiliki risiko lebih tinggi SSP

    kambuh dan menerima terapi intratekal yang intens. Sementara beberapa studi

    menunjukkan prognosis buruk pada pasien dengan status CNS2.10

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    12/21

    12

    I. Faktor PrognostikBerdasarkan factor prognostik maka pasien dapat digolongkan dalam

    kelompok risiko biasa dan risiko sangat tinggi. Para ahli telah melakukan

    penelitian dan membuktikan faktor prognostik itu ada hubungannya dengan in

    vitro drug resistance.4

    Faktor prognostik LLA sebagai berikut:4

    1. Jumlah leukosit awal, yaitu pada saat diagnosis ditegakkan, mungkinmerupakan factor prognosis yang bermakna tinggi. Ditemukan adanya

    hubungan liniar antara jumlah leukosit awal dan perjalanan pasien LLA

    pada anak, yaitu bahwa pasien dengan jumlah leukosit >50.000 L

    mempunyai prognosis yang buruk.

    2. Ditemukan pula adanya hubungan antara umur pasien pada saat diagnosisdan hasil pengobatan. Pasien dengan umur di bawah 18 bulan atau diatas

    10 tahun mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien

    berumur diantara itu. Khusus pasien di bawah umur 1 tahun atau bayiterutama di bawah umur 6 bulan mempunyai prognosis paling buruk. Hal

    ini dikatakan karena mereka mempunyai kelainan biomolekuler tertentu.

    Leukemia bayi berhubungan dengan gene re-arrangement pada kromosom

    11q23 seperti t(4;11) atau t(11;19) dan jumlah leukosit yang tinggi.

    3. Fenotip imunologis (immunophenotype) dari limfoblas saat diagnosis jugamempunyai nilai prognostik. Leukemia sel-B (L3 pada klasifikasi FAB)

    dengan antibodi kappa dan lambda pada permukaan blas diketahui

    mempunyai prognosis yang buruk. Dengan adanya protocol spesifik untk

    sel-B, prognosisnya semakin membaik. Sel T leukemia juga mempunyai

    prognosis yang jelek, dan diperlakukan sebagai risiko yang tinggi. Dengan

    terapi intensif, sel-T leukemia murni tanpa factor prognostik buruk yang

    lain, mempunyai prognosis yang sama dengan leukemia sel pre-B. LLA

    sel-T diatasi dengan protocol risiko tinggi.

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    13/21

    13

    4. Nilai prognostik jenis kelamin telah banyak dibahas. Dari berbagaipenelitian, sebagian besar menyimpulkan bahwa anak perempuan

    mempunyai prognosis yang lebih baik dari anak laki. Hal ini dikatakan

    karena timbulnya relaps testis dan kejadian leukemia sel-Tyang tinggi,

    hiperleukositosis dan organom,egali serta massa mediastinum pada anak

    laki-laki. Penyebab pastinya belum diketahui, tetapi diketahui pula ada

    perbedaan metabolism merkaptopurin dan metotreksat.

    5. Respons terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel blas di darah tepisesudah 1 minggu terapi prednisone dimulai. Adanya sisa sel blast pada

    sumsum tulang pada induksi hari ke 7 atau hari ke 14 menunjukkan

    prognosis buruk.

    6. Kelainan jumlah kromosom juga mempengaruhi prognosis. LLAhiperploid (>50 kromosom) yang biasa ditemukan pada 25% kasus

    mempunyai prognosis yang bai8k. LLA hiperdiploid (3-5%) memiliki

    prognosis intermediate seperti t(1;19). Translokasi t (9;22) pada 5% anak

    atau t(4;11) pada bayi berhubungan dengan prognosis yang buruk.

    J. DiagnosisLeukemia Limfositik Akut/Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah

    keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid. Pada lebih dari 80% kasus, sel-sel

    ganas berasal dari limfosit B dan sisanya merupakan leukemia sel T. Leukemia ini

    merupakan bentuk leukemia yang paling banyak pada anak-anak. Walaupun

    demikian, 20% kasus adalah dewasa. Jika tidak diobati, dapat fatal. 11

    Manifestasi leukemia limfositik akut menyerupai leukemia granulositik

    akut dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan unsur sumsum tulang

    normal (kegagalan sumsum tulang) atau keterlibatan ekstramedular oleh sel

    leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan

    berkurangnya sel-sel normal di darah perifer dengan manifestasi utama berupa

    infeksi, perdarahan, dan anemia.11

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    14/21

    14

    Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu:11

    Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada Anoreksia, kehilangan berat badan, malaise Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemia),

    biasanay terjadi pada anak

    Demam, banyak berkeringat pada malam hari(hipermetabolisme).Disebabkan oleh hipermetabolisme yang terjadi karena aktivitas proliferasi

    sel-sel leukemia. Semua cadangan energi tubuh dipergunakan oleh aktivitas

    sel-sel leukemik yang ganas, sehingga semakin lama cadangan lemak dalam

    jaringan adiposa semakin berkurang, akibatnya gizi pasien terkesan kurang,

    lemas, dan mudah lelah. Kemungkinan lain penyebab penurunan status gizi

    pasien adalah anemia dan gangguan oksigenasi jaringan. Peningkatan

    aktivitas seluler yang terjadi mengakibatkan peningkatan suhu inti, akibatnya

    tubuh menjalankan mekanisme pengaturan suhu sehingga terjadi demam.

    Kemungkinan lain akibat terjadinya demam adalah adanya infeksi. Walaupun

    sel-sel leukosit yang berperan dalam sistem imunitas meningkat, tetapi sel

    yang terbentuk tidak berdiferensiasi dengan sel imun jenis apapun, sehingga

    tidak fungsional dalam menjaga kekebalan tubuh. Fenomena ini disebut

    dengan leukopenia fungsional.

    Infeksi mulut, saluran napas, selulitis, atau sepsis. Penyebab tersering adalahgram negatif usus, stafilokokus, streptokokus, serta jamur

    Perdarahan kulit, gusi, otak, saluran cerna, hematuria Limfadenopati. Hiperplasia terjadi akibat kerja limfonodus yang berlebihan

    dalam memproduksi limfosit. Sehingga sel-sel limfonodus yang berlebihan

    menyebabkan timbulnya rasa sakit.

    Hepatomegali.Terjadi dapat disebabkan karena tiga hal terkait: 1) infeksi; 2)akibat anemia hemolitik; atau 3) akibat infiltrasi. Namun, dalam kasus ini,

    kaitan yang paling mungkin adalah hepatomegali terjadi akibat infiltrasi sel-

    sel leukemik ke dalam jaringan hepar.

    Splenomegali. Splenomegali yang terjadi dapat disebabkan karena tiga halterkait: 1) infiltrasi; 2) infeksi; atau 3) sumbatan/gangguan aliran darah.

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    15/21

    15

    Namun, dalam kasus ini, kemungkinan yang paling besar splenomegali terjadi

    akibat infiltrasi sel-sel leukemia ke dalam limpa/spleen.

    Massa di mediastinum (T-ALL). Leukemia SSP (Leukemia cerebral); nyeri kepala, tekanan intrakranial naik,

    muntah, kelumpuhan saraf otak (VI dan VII), kelainan neurologik fokal, dan

    perubahan status mental

    1. Anamnesis11Anamnesis pada LLA harus ditanyakan apakah ada gejala anemia,

    kelemahan tubuh, berat badan menurun, anoreksia, mudah sakit, sering

    demam, perdarahan, nyeri tulang, nyeri sendi. Ada beberapa point penting

    yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis , antara lain:

    Keluhan utama:Pucat. Seringkali terlihat pada pasien anemia. Pucat paling baik dinilai

    pada telapak tangan/kaki, kuku, mukosa mulut, dan konjungtiva.

    Keluhan penyerta:Biasanya anak lemas, demam, muntah, sehingga menunjukkan gejala

    seperti serangan demam berdarah.

    2. Pemeriksaan Fisik11Pada pemeriksaan fisik yang khas ialah pucat, panas, dan perdarahan

    disertai splenomegaly, dan kadang-kadang hepatomegaly serta

    limfadenopatia. Penderita yang menunjukkan gejala lengkap seperti

    tersebut di atas, secara klinis dapat didiagnosis leukemia. Pucat dapat

    terjadi mendadak, sehingga bila pada seorang anak terdapat pucak yang

    mendadak dan sebab terjadinya sukar diterangkan, waspadalah leukemia.

    Perdarahan dapat berupa ekimosis, petekia, epistaksis, perdarahan gusi,

    dan sebagainya. Pada stadium permulaan mungkin tidak terdapat

    splenomegali. Gejala yang tidak khas ialah sakit sendi atau sakit tulang

    yang dapat disalah-tafsirkan sebagai penyakit reumatik. Gejala lain dapat

    timbul sebagai akibat infiltrasi sel leukemia pada alat tubuh, seperti lesi

    purpura pada kulit, efusi pleura, kejang pada leukemia serebral dan

    sebagainya.

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    16/21

    16

    3. Darah Tepi:5- Blast dalam darah tepi > 5%- Blast dalam sumsum tulang> 30%- Tentukan jenis leukemia akut dengan pengecatan sitokimia ditentukan

    klasifikasi FAB. Jika terdapat fasilitas, dapat lakukan

    imunophenotyping dan pemeriksaan sitogenetika.

    K. Diagnosis BandingManifestasi awal dari ALL dari ALL adalah sama dengan beberapa

    penyakit lain. Awitan akut petekie, ekimosis, dan perdarahan dapat member

    kesan trombositopenia idiopatik, seringkali dihubungkan dengan infeksi virus

    yang baru terjadi, dengan trombosit yang besar tampak dal;am apusan darah, tidak

    ada bukti anemia. Nyeri tulang, dan kadang-kadang arthritis dapat menyerupai

    rematoid arthritis juvenilis, demam rematik, penyakit vascular kolagen lain, atau

    osteomielitis. Aspirasi sumsum tulang harus dikerjakan untuk menyingkirkan

    kemungkinan leukemia sebelum pengobatan steroid dimulai untuk arthritis

    rheumatoid. Pasien yang menderita ALL atau anemia aplastik dapat

    memperlihatkan pansitopenia dan komplikasi yang berhubungan dengan

    kegagalan sumsum tulang. Pada anemia aplastik, hepatosplenomegali dan

    limfadenopati merupakan temuan klinik tidak biasa yang didapat, dan tidak

    tampak perubahan tulang yang terkait dengan leukemia. Aspirasi sumsum tulang

    dan biopsy biasanya akan menegakkan diagnosis. Meskipun demikian, mungkin

    sulit untuk membedakan dua penyakit pada anak yang menderita ALL dengan

    sumsum tulang hiposeluler, yang kemudian diganti dengan limfoblas.

    Mononukleus infeksiosa pada anak dan infeksi virus lain, terutama yang

    berhubungan dengan trombositopenia atau anemia hemolitik, dapat dikelirukan

    dengan leukemia. Telah dilaporkan pada anak yang menderita pertusis atau

    parapertusis, dapat mengalami limfositosis yang nyata. Tetapi sel yang

    berpengaruh adalah limfosit yang matur, bukan limfoblas leukemik.8

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    17/21

    17

    L. PenatalaksanaanA. Fase Remisi 12

    a. AntineoplasmaVinkristin

    - Menghambat pembentukan mikrotubule pada fase mitotid sehinggamengambat fase metaphase

    - Dosis: 2mg/m3 IV qWeekb. Asparaginase

    - Merupakan substrat yang letal terhadap sel- Dosis : 10.000 IU

    c. Daunorubirin- Menghambat sintesis DNA- Dosis : 25mg/m3 IVP qWeek

    d. Kortikosteroid Prednison

    Dosis : 0,5-2 mg/kg/hari PO qD atau BID; tidak >80 mg/hari

    DexamethasonDosis: 2 mg/kg/hari, QID IV

    B. Fase Konsolidasi 12a. Metotrexate

    - Menghambat sintesis DNA, RNA dan protein- Dosis:

    3 years old: As adult

    b. 6-Mercaptopurine- Dosis:

    Remission: 2.5 mg/kg PO qDay; usually 50 mg PO qDay

    May increase by 5 mg/kg/day after 4 weeks

    Maintenance: 1.5-2.5 mg/kg PO qDay kombinasi dengan metotreksat

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    18/21

    18

    - Reduce dose by 75% if concomitant allopurinol administration- Reduce dose in renal impairment

    C. Fase intensifikasi dan pemeliharaan: 12a. Citarabine

    b. Sikofosfamidc. Etoposided. Dexamethasone

    M. PrognosisSkema pengobatan kompleks ini telah mengalami perubahan selama

    beberapa tahun dan menghasilkan peningkatan keberhasilan yang dramatis dalam

    tingkat harapan hidup. Saat ini secara keseluruhan terdapat lebih dari

    60%kemungkinan harapan hidup jangka panjang. Perbaikan-perbaikan lebih

    lanjut juga diharapakan muncul sejalan dengan perkembangan baru dalam

    pengobatan. Intensifikasi kemoterapi disertai transplantasi sumsum tulang

    heterologus dari donor yang sesuai dan ada hubungan keluarga dapat diterapkan

    pada anak dengan gejala lanjutan pada remisi pertama atau setelah relaps pada

    kelompok yang lainnya. Tetapi, hanya sebagian kecil anak yang mempunyai

    donor yang sesuai, sehingga bentuk pengobatan ini tidak mempunyai aplikasi

    yang luas. Risiko transplantasi dari donor yang tidak ada hubungan keluarga harus

    lebih dipertimbangkan dan hanya dibenarkan bila prognosisnya benar-benar fatal.1

    N. KomplikasiKomplikasi dibagi menjadi dua macam yaitu akibat dari penyakitnya

    sendiri dan akibat dari pengobatan. Komplikasi dari penyakit : Perdarahan

    akibat dari trombositopenia yang sering berakibat fatal apabila terjadi

    perdarahan otak. Infiltrasi sel leukemia ke otak pun dapat menyebabkan gejala-

    gejala peninggian tekanan intrakranial.13

    Komplikasi terapi adalah terjadinya gejala akibat pemberian

    kortikosteroid dalam jangka waktu lama berupa : moonface. hipertensi,

    osteoporosis , diabetes , gangguan keseimbangan elektrolit dan masking effect

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    19/21

    19

    terhadap adanya infeksi. Komplikasi akibat pemberian terapi dengan terapi

    dengan antimetabolik menimbulkan ulserasi traktus digestivus sehingga

    mengakibatkan lebih mudah infiltrasi dengan berbagai macam bakteri dan

    jamur.13

  • 7/28/2019 Refarat ALL

    20/21

    20

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Hull, David., Johnston, Derek I. Dasar-dasar Pediatri. Ed.3. p: 209-211.Jakarta. EGC. 2010.

    2. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Ed. 15. Vol. 3. p: 1772. Jakarta. EGC. 2000.3. Al-Ilmu. Sel Darah Putih (Leukosit). Accessed on April, 1st 2013. Available

    from:http://fluh5ni.blogspot.com/2010/02/sel-darah-putih-leukosit.html.

    2010.

    4. IDAI. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Ed.3. Jakarta. IDAI. 2010.5. Bakta, I Made. Hematologi Klinik Ringkas. p: 122-130. Jakarta. EGC. 2009.6. Wintrobe,M.M., YKI., Supandiman., dalam Sapitri, Linda Yanti.

    Karakteristik Penderita Leukemia Yang Dirawat Inap di Rumah Sakit Umum

    Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 1997-2001. Tesis. Medan. Universitas

    Sumatera Utara. 2013.

    7. Hillman, Kert S., et all. Hematology In Clinical Practice. Ed. 5. Mc GrawHill. 2009.

    8. Rudolph, Abraham M., et all. Buku Ajar Pediatri Rudolph. Ed. 20. Vol.20. p:1398-1399. Jakarta. EGC. 2006.

    9. Arifin, Zairul. Pola Leukemia Limfoblastik Akut di Bagian Ilmu KesehatanAnak FK-USU/RS.Dr. Pirngadi Medan. Sari-Pediatri. 2004.

    10. Proytcheva, Mari A. Diagnostic Pediatric Hematopathology. Medicine.Cambridge. 2008.

    11. Stefani. Leukemia Limfositik Akut. FK Universitas Kristen Krida Wacana.Jakarta. 2009.

    12. de Labarthe A, Rousselot P, Huguet-Rigal F, Delabesse E, Witz F, Maury S,et al. Imatinib combined with induction or consolidation chemotherapy in

    patients with de novo Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic

    leukemia: results of the GRAAPH-2003 study. Blood. Feb 15

    2007;109(4):1408-13.

    http://fluh5ni.blogspot.com/2010/02/sel-darah-putih-leukosit.htmlhttp://fluh5ni.blogspot.com/2010/02/sel-darah-putih-leukosit.htmlhttp://fluh5ni.blogspot.com/2010/02/sel-darah-putih-leukosit.htmlhttp://fluh5ni.blogspot.com/2010/02/sel-darah-putih-leukosit.html
  • 7/28/2019 Refarat ALL

    21/21

    21

    13. Supandiman, Iman. Hematologi Klinik. Leukemia Limfoblastik Akut.diPoskan oleh Darman Rasyid. Diakses pada 1 April 2013. Available from:

    http://dokternetworkangk97.blogspot.com/2011/01/leukemia-limfoblastik-

    akut.html. 2011.

    http://dokternetworkangk97.blogspot.com/2011/01/leukemia-limfoblastik-akut.html.%202011http://dokternetworkangk97.blogspot.com/2011/01/leukemia-limfoblastik-akut.html.%202011http://dokternetworkangk97.blogspot.com/2011/01/leukemia-limfoblastik-akut.html.%202011http://dokternetworkangk97.blogspot.com/2011/01/leukemia-limfoblastik-akut.html.%202011http://dokternetworkangk97.blogspot.com/2011/01/leukemia-limfoblastik-akut.html.%202011