Penyakit Jantung Rematik

Demam rematik

Demam rematik ialah satu penyakit autoimune yang disebabkan oleh infeksi Streptokokus Beta Hemolitikus tipe A. Penyakit ini termasuk penyakit vaskular kolagen multisistem sehingga melibatkan jantung, kulit, sendi dan juga otak yang disertai satu atau lebih manifestasi mayor (karditis, poliartritis migran, khorea, nodul subkutan, eritema marginatum), dan mempunyai ciri khas untuk kambuh.

Epidemiologi• Puncak insiden demam rematik terdapat pada

kelompok usia 5-15 tahun .• ini jarang dijumpai pada anak dibawah usia

4 tahun dan penduduk di atas 50 tahun.• Prevalensi demam rematik/penyakit jantung

rematik yang diperoleh dan penelitian WHO mulai tahun 1984 di 16 negara sedang berkembang di Afrika, Amerika Latin, Timur Jauh, Asia Tenggara dan Pasifik Barat berkisar 0,1 sampai 12,6 per 1.000 anak sekolah, dengan prevalensi rata-rata sebesar 2,2 per 1.000 .

• Prevalensi demam rematik di Indonesia belum diketahui secara pasti, meskipun beberapa penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa revalensi penyakit jantung rematik berkisar 0,3 sampai 0,8 per 1.000 anak sekolah (prevalensi demam rematik di Indonesia pasti lebih tinggi).

ETIOLOGI• Streptoccocus β hemolyticus group A

hemolisis bila ditumbuhkan pada plat agar darah kambing

20 enzim ekstraseluler ,yang terpenting diantaranya adalah streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase, difosforidin

nukleotidase,deoksiribonukle ase,streptococcal

erythrogenic toxin hubungan etiologi

antara kuman streptokok dengan demam reumatik

Faktor predisposisi

• Faktor pada Pejamu :- GenetiK- Jenis kelamin- Gol.etnik dan ras- Umur- Status Gizi

• Faktor Lingkungan:- Keadaan sosial ekonomi yang buruk - Iklim dan geografi - Cuaca.

MANIFESTASI KLINIS PERJALANAN KLINIS DEMAM REUMATIK

TERDIRI ATAS 4 STADIUM :

STADIUM 1• Demam, Batuk, Disfagia, Muntah,

Diare• Eksudat di tonsil• Pembesaran kelenjar Getah bening

Sub mandibular

STADIUM 2• Periode Laten

STADIUM 3• Fase akut demam Rematik

STADIUM 4• Stadium Inaktif

-POLIARTRITIS MIGRAN- KARDITIS- KOREA- ERITEMA MARGINATUM- NODUL SUB KUTAN

MANIFESTASI KLINIS

FASE AKUT DEMAM REUMATIK

MANIFESTASI MINOR• DEMAM• ATRALGIA

MANIFESTASI MAYOR

• Sendi besar : Lutut,Pergelangan kaki,Pergelangan tangan,Siku,Pinggul,Bahu

• Dimulai dari lutut menjalar sampai ke kaki.• Bersamaan / berpindah-pindah .• Bengkak,merah , Panas sekitar sendi ,Nyeri , gangguan

fungsi sendi .• Rasa nyeri yang sangat mencolok.• Tidak ada kelainan radiologi.• Berespon terhadap salisilat.• Menghilang tanpa pengobatan dalam 5 minggu tanpa

gejala sisa .

POLIARTRITIS MIGRAN

GEJALA KLINIK

Manifestasi yang paling berat. Bising jantung organik. Perikarditis ( friction rub,efusi perikardium ,

nyeri dada) Insufisiensi mitral Bising holosistolic

(Pansistolik)halus, jika berat disertai bising CAREY COOMBS

Insufisuensi aorta WATERHAMMERPULSE Pada foto torak terlihat kardiomegali

GEJALA KLINIK

KARDITIS

Pada perempuan prapubertas Pada umumnya akan sembuh sendiri walaupun dapat

berlangsung selama beberapa mimggu – 3 bulan . Gerakan –gerakan cepat , bilateral . Kelemahan otot. Inkoordinasi gerakan Gangguan emosi

GEJALA KLINIK

KHOREA SYDENHAM

GEJALA KLINIS Makuler dengan tepi eritem Ruam gatal Tengah pucat, Tepi berbatas tegas Bulat , tanpa indurasi berdiameter 2,5 cm Pada batang tubuh dan tungkai

proksimal, tidak melibatkan muka. Tidak dipengaruhi dengan obat anti

inflamasi Dapat berulang Jarang dijumpai

ERITEMA MARGINATUM

Jarang Permukaan ektensor sendi 0,5-2 cm, Tidak nyeri, dapat digerakan bebas. Dibawah kulit, Kulit yang menutupi ,tidak

pucat atau meradang. Timbul setelah serangan akut demam rematik Pemberian steroid cepat hilang Prognosis buruk

GEJALA KLINISNODUL SUB KUTAN

DARAH• Leukosit ↑• LED ↑• PROTEIN C REAKTIF (CRP) (+)

SEROLOGI

• UJI ANTISTREPTOLISIN O (ASTO) ↑• UJI ANTIDEOKSIRIBONUKLEASE

(antiDNAse B) ↑

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Foto Thoraks

• Echocardiography

• Electrocardiography

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSISKRITERIA JONES (REVISI)1968

Manifestasi mayor Manifestor minor

Karditis Klinik

Poliarthritis Demam reimatik/penyakit jantung reumatik sebelumnya.

Khorea Artralgia

Erithema marginatum Demam

nodulus subkutan

LaboratoriumReaktans fase akutLaju endap darah (LED) naikProtein C reaktif positifLeukositosisPemanjangan interval PR

Bukti adanya infeksi streptokolus

Kenaikan titer antibodi antistreptokokus: ASTO, dan lain-lain Usapan faring positif untuk streotokokus beta hemolitikus kelompok ADemam skarlatina yang baru.

PENATALAKSANAAN (1)

1. Perawatan tirah baring di rumah sakit

2. Eradikasi kuman Streptokokus3. Penggunaan obat anti radang4. Pengobatan khorea5. Pengobatan komplikasi bila ada

seperti Gagal jantung, tromboemboli, endokarditis bakteri dan sebagainya.

7. Diet bergizi tinggi, cukup kalori, protein, dan vitamin

PRINSIP

ERADIKASI KUMAN STREPTOKOKUS DAN PROFILAKSIS SEKUNDER PADA PASIEN DEMAM REUMATIK DAN

PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

PENATALAKSANAAN (3)

Kelompok Klinis Eradikasi Profilaksis sekunder

I. Artritis tanpa karditis Penisilin benzatin 1,2 juta U im

Penisilin benzatin 1,2 juta U im tiap 4 minggu selama 5 tahun

II.Karditis tanpa kardiomegali

Penisilin benzatin 1,2 juta U im

Penisilin benzatin 1,2 juta U im tiap 4 minggu sampai umur 25 tahun

III.Karditis kardiomegali Penisilin benzatin 1,2 juta U im

Penisilin benzatin 1,2 juta U im tiap 3 minggu sampai umur 25 tahun

IV.Karditis + gagal jantung Penisilin benzatin 1,2 juta U im

Penisilin benzatin 1,2 juta U im tiap 3 minggu sampai umur 25 tahun

Alternatif yang lain Penisilin oral 4 x 250 mg 10 hari

Penisilin oral 2 x 250 mg

Alergi penisilin Eritromisin 50 mg/kg/hr 10 hari

Sulfa :< 12 tahun : 2 x 250 mg> 12 tahun : 2 x 500 mg

Profilaksis primer

Profilaksis sekunder

Faktor-faktor kekambuhan demam rematik : Umur Waktu pengobatan 1 tahun pertama setelah menderita DR Ada gejala sisa Faktor lingkungan Gizi kurang

PENCEGAHAN

Morbiditas selalu terkait dengan kelainan jantung.

Mortalitas terjadi pada karditis yang berat .

Perlunya profilaksis untuk pencegahan DR berulang.

PROGNOSIS

• Kelainan katup jantung yang menetap akibat demam rematik

akut dengan karditis sebelumnya .• Terutama mengenai katup mitral (75%), aorta (25%).• Jarang mengenai katup trikuspid dan

tidak pernah mengenai katup pulmonal.

• Kelainan yang terjadi dapat berupa insufisiensi, stenosis, atau

keduanya.

Penyakit jantung rematik

Stenosis mitral.

Sering usia dewasa Manifestasi klinis

Stenosis mitral ringan tidak menimbulkan keluhan yang berarti. Stenosis yang lebih berat akan menimbulkan sesak nafas dengan atau tanpa aktivitas, ortopnoe, dan palpitasi. Pemeriksaan fisik- Peningkatan impuls sepanjang garis parasternal kiri- Denyut nadi perifer melemah, tekanan nadi menyempit- Pada stenosis mitral yang berat dapat ditemukan tanda- tanda hipertensi pulmonal (bunyi jantung I mengeras, komponen pulmonal bunyi jantung II mengeras) - Bising mid- diastolic/ presistolik.

Pemeriksaan Penunjang- EKG - Foto thoraks

- Echokardiografi

Tata laksana- Antibiotik profilaksis

- Pembatasan aktivitas - Pasien dengan gejala klinis dapat dilakukan

baloon valvuloplasty atau operasi

Insufisiensi mitral

• Insufisiensi mitral merupakan kelainan katup yang tersering ditemukan akibat demam rematik akut yang disertai karditis (valvulitis mitral). • Proses penyembuhan valvulitis mitral menyebabkan

daun katup menebal sehingga tidak dapat menutup dengan sempurna selama fase systole.• Perlengketan antara tepi daun katup.• Pelebaran ventrikel kiri, kerusakan otot papilaris

serta korda tendinae menambah kebocoran tersebut

Pemeriksaan fisik-Peningkatan impuls di daerah apeks pada insufisiensi mitral

berat-Bunyi jantung I normal atau melemah-Bunyi jantung II dapat terdengar terpecah lebar-Bunyi jantung III sering dijumpai-Pansistolik murmur di daerah apeks menjalar kearah aksial kiri

 Pemeriksaan penunjang• EKG : • Foto Thoraks• Echokardiografi• Dopler dan dopler warna  

Tata laksana• Antibiotik profilaksis sesuai dengan demam rematik akut.• Pemberian ACE inhibitor seperti kaptopril dapat dipertimbangkan.• Pembatasan aktivitas tergantung derajat penyakit.• Operasi repair atau replacement.

Insufisiensi Aorta

- Kelainan katup aorta pada DR hampir selalu berupa insufisiensi aorta.

- Pada sebagian kecil dapat disertai dengan stenosis aorta-Tetapi stenosis aorta murni tidak pernah ditemukan akibat reuma.-Insufisiensi aorta lebih jarang dibandingkan insufisiensi mitral. -Kelainan ini dapat terjadi setelah proses radang reumatik pada katup aorta.  Pemeriksaan fisik• Impuls prekordium meningkat • Dapat dijumpai getaran bising (thrill) diastolik pada sela 3 garis

parasternal kiri• Bunyi jantung I melemah, bunyi jantung II normal atau tunggal.• Bising diastolik pada sela iga 3-4 kiri• Bising sistolik pada sela iga 2 kanan karena stenosis aorta relatif• Pada insufisiensi aorta yang berat dapat terdengar bising

middiastolik di apeks

Pemeriksaan penunjang

• EKG .• Foto Thoraks . .• Echokardiografi .• Doppler dan doppler berwarna .

Tata laksana• Antibiotik profilaksis seperti pada demam rematik akut.• Pada kasus ringan tidak perlu pembatasan aktivitas. • Pada kasus berat pembatasan aktivitas bergantung nyeri angina

atau sesak saat aktivitas, dan kardiomegali bermakna tergantung pada derajat klinis.

• Tindakan bedah untuk repair atau penggantian katup.

TERIMAKASIH