PBL 3LI 1.Plasmodium

1.1 Definisi

Plasmodium adalah jenis protozoa, organisme bersel tunggal yang mampu membagi hanya dalam sel inang. Merupakan genus dari kelas Sporazoa yang menyebabkan malaria. Mempunyai dua hospes dalam siklus hidupnya. Bersifat parasitik pada eritrosit hewan dan manusia. Menyebabkan empat jenis malaria spesifik pada manusia.

1.2 Klasifikasi

Spesies plasmodium Plasmodium vivaxSpesies yang menyebabkan malaria vivax/malaria tertiana (malaria tertiana begigna), yang cenderung lebih ringan dibandingkan malaria falciparum. Plasmodium falciparumJenis paling berbahaya dari malaria. Spesies yang menyebabkan malaria falciparum/malaria topika (malaria tertiana maligna) Plasmodium malariaeSpesies yang menyebabkan malaria quartana. Ditemukan di daerah tropik, tetapi frekuensinya cenderung rendah. Plasmodium ovaleSpesies ditemukan terutama di timur dan tengah Afrika yang menyebabkan malaria ovale 1.3 Morfologi

Plasmodium vivax :Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas. Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli. Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah. Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.

Gametosit Skizon Tropozoit Granula Scuffners

Plasmodium falciparum :Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer. Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit. Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam. Skizon matang inti membelah 8-24. Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti. Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.

Tropozoit Skizon Bentuk cincin Gametosit

Plasmodium malariae:Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap. Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.

Tropozoit MerozoitBentuk pita Skizon

PlasmodiumOvale :Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong. Stadium gamettosit betina bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.

TropozoitTropozoit tua Tropozoit muda

1.4 Siklus hidup

Menyumbat Erythrocytic cycleNyamuk menggigit manusia sporozoit masuk melalui probosis yang ditusukkan kekulit peredaran darah perifer jam masuk ke sel hati banyak yang dihancurkan oleh fagosit tetapi sebagian masuk dalam sel hati (hepatosit) trofozoit hati berkembang biak skizon dan sebagian jadi hipnozoit Proses skizogoni hati (skizon hati berada dalam daur praeritrosit atau daureksoeritrosit primer yang berkembangbiak secara aseksual) hipnozoit istirahat di sel hati beberapa waktu aktif lagi daur eksoeritrosit sekunder merozoit dari skizon masuk ke darah infeksi eritrosit lain (skizogoni darah or daur eritrosit) trofozoit muda (cincin) trofozoit tua skizon muda skizon tua. Sebagian dari parasit pada stadium trofozoit muda gametosit makrogametosit dan mikrogametosit.

Sporogonic cycleNyamuk betina menggigit manusia yang terinfeksi gametosit terhisap perut tengah nyamuk gamet zigot motil (ookinet) menembus dan lepas dari perut tengah membranperut luar menghasilkan sporozoit halus memanjang kelenjar liur nyamuk

LI 2.Vektor malaria

2.1Spesies

1) Anopheles sundaicus Temapat perindukan larva : Muara sungai yang mendangkal pada musim kemarau Tambak ikan yang kurang terpelihara Parit disepanjang pantai yang berisi air payau Tempat penggaraman Air tawar Sifat : Antropofilik > Zoofilik Menggigit pada saat malam Tempat istirahat di dalam rumah

2) Anopheles aconitus Temapat perindukan larva : Persawahan dengan saluran irigasi Tepi sungai pada musim kemarau Kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya Sifat : Zoofilik > Antropofilik Menggigit pada saat senja dini hari (eksofagik) Tempat istirahat diluar rumah

3) Anopheles sub pictus Temapat perindukan larva : Kumpulan air yang permanen/sementara Celah tanah bekas kaki binatang Tambak ikan dan bekas galian di pantai Sifat : Antropofilik > Zoofilik Menggigit saat malam Tempat istirahat di dalam rumah (terkadang di luar rumah)

4) Anopheles berbirostris Temapat perindukan larva : Sawah dan saluran irigasi Kolam, rawa, sumur, dan lain-lain Sifat : Antropofilik (Sulawesi & NT), Zoofilik (Jawa & Sumatra) Menggigit malam hari (Eksofagik > Endofagik) Tempat istirahat diluar rumah (pada tanaman)

5) Anopheles Balabacensis Temapat perindukan larva : Genangan air Tepi sungai saat kemarau Kolam atau sungai yang berbatu Sifat : Antropofilik > Zoofilik Menggigit saat malam (Endofilik) Temapt istirahat diluar rumah (sekitar kandang)

6) Anopheles Maculatus Temapat perindukan larva : Aliran air jernih dengan arus lambat (daerah pegunungan) Sifat : Zoofilik > Antropofilik Menggigit saat malam Tempat istirahat di luar rumah (sekitar kandang)

7) Anopheles Bancrofti Temapat perindukan larva : Danau dengan tumbuhan bakung Rawa dengan tumbuhan pakis Genangan air tawar Sifat : Zoofilik > antropofilik Tempat istirahat belum jelas

8) Anopheles Barbumbrosus Temapat perindukan larva : Tepi sungai dengan aliran lambat (daerah hutan daratan tinggi) Sifat : Antropofilik Bionomiknya masih belum banyak dipeajari

2.2Morfologi

TelurTelur diletakan satu per satu diatas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, da konkaf pada bagian atasnya. Dan mempunyai pelampung yang terletak pada sebelah lateral. LarvaLarva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. PupaMempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek. Digunakan untuk menganbil O2 dari udara. Dewasa Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada betina ruas tersebut mengecil. Sayap Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit lancip.

2.3Pemberantasan

Pemberantasan malaria (Gebrak Malaria) dapat dilakukan melalui berbagai cara, di antaranya:1. Mengobati penderita malaria.2. Mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anophelini dan manusia, yaitu dengan memasang kawat kasa di bagian terbuka rumah (jendela dan pintu) menggunakan kelambu dan repellent.3. Mengadakan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan dan pendidikan kesehatan kepada masyarakat yang berkaitan dengan upaya memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk dan penetapan kandang ternak di antara tempat perindukan dan rumah penduduk.

LI 3.Malaria

3.1 Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannuya bentuk aseksual didalam darah. Manifestasi klinis yaitu demam yang khas, anemia, splenomegali (pembesaran limpa). Definisi lain yaitu pada zaman dahulu ditemukan di Roma di daerah rawa yang mengeluarkan bau busuk disekitarnya sehingga disebut malaria (mal area = udara buruk). Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Sejenis infeksi parasit yang menyerupai malaria ialah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis

3.2 Epidemiologi

Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa Negara yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di eropa (kecuali Russia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik; walaupun demikian banyak dijumpai kasus malaria yang di import karena pendatang dari negara malaria ataupun penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.

Plasmodium falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya di jumpai pada semua Negara dengan malaria; Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan Indiaumumnya Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dati Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombor sampai Nusa tenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di Sumatra mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.

3.3 Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium. Pada manusia plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu plasmodium vivax, plasmodium falciparum, plasmodium ovale dan plasmodium malariae. Plasmodium falciparum menyebabkan infeksi berat bahkan dapat menimbulkan kematian. Keempat species plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika, plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana, plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis plasmodium, dikenal sebagai infeksi campuran/majemuk (mixed infection). Pada umumnya dua jenis plasmodium yang paling banyak dijumpai adalah campuran antara plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau plasmodium malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis plasmodium sekaligus, meskipun hal ini jarang sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angkan penularan tinggi

3.4 Patogenesis

Setelah melalui jaringan hati P.falcifarum melepaskan 18-24 merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari fagosit serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari filtrasi serta fagositosis dari limpa akan menginvasi eritrosit . selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritosit (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia. Patogenesa yang banyak di teliti adalah patogenesa malaria yang disebabkan oleh malaria P.falcifarum.

Patogenesis malaria falcifarum di pengaruhi oleh factor parasit dan factor penjamu (host). Yang termaksud dalam factor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Sedangkan yang dimaksud dengan factor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia, status nutrisi dan status immunologi. EP secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 II. Permukaan stadium cincin akan memampilkan antigen RESA (Ring-erythrocyte surgace antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membrane EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan histidin rich-protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toxin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinasitol yang merangsang pelepasan TNF- dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofak.

Singkatnya : Nyamuk yang terinfeksi plasmodium menggigit manusia Sporozoit Schizont Merozoit - Sel hati akan pecah Merozoit - keluar dari sel hati - merozoit dapat masuk dan tumbuh lagi dalam sel hati. Merozoit akan masuk dalam aliran darah - siklus eritrositer - trophozoit muda (bentuk cincin) - trophozoit tua - schizont dengan merozoit - Schizont pecah merozoit memasuki eritrosit baru - makrogametosit dan mikro ametosit.

3.5 Manifestasi

Masa inkubasi malaria berkisar antara 9- 30 hari. Gejala kliniknya dikenal sebagai trias malaria yang terdiri dari demam, anemia dan splenomegali.

a. DemamDemam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Pada malaria tertiana (Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan malaria kuartana (Plasmodium malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan ditandai dengan beberapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit-1 jam), puncak demam (2-6 jam), dan berkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respons imun.

b. SplenomegaliSlenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.

c. AnemiaDerajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Plasmodium falciparum. Anemia disebabkan oleh:1) Penghancuran eritrosit yang berlebihan.2) Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time).3) Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sum-sum tulang (diseritropoesis).

d. IkterusIkterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar.Malaria laten adalah masa pasien di luar masa serangan demam. Periode ini terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.

Relaps adalah timbulnya gejala infeksi setelah serangan pertama. Relaps dapat bersifat: Relaps jangka pendek (rekrudesensi), dapat timbul 8 minggu setelah serangan pertama hilang karena parasit dalam eritrosit yang berkembang biak. Relaps jangka panjang (rekurens), dapat muncul 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang karena parasit eksoeritrosit hati masuk ke darah dan berkembang biak

Beberapa keadaan klinik dalam infeksi malaria adalah: Serangan primer: yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadinya serangan paroksismal yang terdiri dari dingin atau menggigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dalam imunitas penderita. Periode latent: periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal. Recrudescense: yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer. Relapse atau rechute: ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodiik dari infeksi primer yaitu setelah infeksi lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale

3.6 Pemeriksaan dan diagnosis

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip.

Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :

a) Tetesan preparat darah tebal.Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

b) Tetesan preparat darah tipis.Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik

Tes Antigen : p-f testYaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

Tes SerologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin

3.7 Tatalaksana dan pencegahan

Tatalaksana

Malaria diobati dengan obat yang mengganggu siklus hidup ataupun metabolisme Plasmodium (Parmet S. et al, 2007). Roe dan Pasvol (2009) membagikan pengobatan malaria kepada dua kategori yaitu, pengobatan malaria non-falsiparum dan pengobatan malaria falsiparum.

Pada malaria non falsiparum, yaitu malaria yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae atau Plasmodium knowlesi, infeksi bisa diobati dengan obat standar yaitu klorokuin (Roe & Pasvol, 2009). Harga murah dan ketersediaan klorokuin menyebabkannya sebagai antimalarial yang paling sering digunakan. Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, dan Plasmodium malariae hampir selalu sensitif terhadap obat ini dan hanya beberapa strain Plasmodium vivax dari daerah Oceania yang resistan (Finch, R.G. et al, 2005). Roe & Pasvol (2009) mengatakan bahwa vaquone dan proguanil, atau meflokuin, ataupun kuinin tambah tetrasiklin dapat diberi pada kasus Plasmodium vivax yang resistan. Primakuin digunakan untuk Universitas Sumatera Utara

mengeradikasi hipnozoit yang menyebabkan relaps. Menurut Marano & Freedman (2009), Plasmodium knowlesi sensitif terhadap semua obat antimalarial yang biasa digunakan dan tidak memerlukan regimen pengobatan yang khas.

Terdapat peningkatan resistensi terhadap klorokuin dan sulfadoksin pada infeksi malaria falciparum sehingga obat-obatan tersebut tidak bisa digunakan sebagai pengobatan infeksi tersebut. Infeksi malaria falsiparum ringan sering diobati dengan kombinasi obat atovaquone dan proguanil, artemether dan lumefantrin yang bisa ditoleransi lebih baik daripada penggunaan kuinin. Meflokuin juga bisa digunakan sebagai pengobatan infeksi malaria ringan. (Roe & Pasvol, 2009).

Infeksi malaria falciparum berat merupakan suatu kondisi gawat darurat dan memerlukan penanganan yang segera. Rosenthal (2008) mengatakan bahwa sampai tahun 2007, kuinidin secara intravena merupakan terapi pilihan. Namun sekarang sudah terdapat sediaan artesunate secara intravena dan ini merupakan terapi pilihan terbaru oleh karena obat ini mempunyai efektivitas yang lebih tinggi serta efek samping yang kurang berbanding dengan kuinidin. Menurut Rosenthal (2008), WHO (2006) merekomendasikan artesunate secara intravena sebagai pilihan pengobatan untuk orang dewasa dan kanak-kanak yang terinfeksi dengan malaria berat di kawasan dengan kadar penularan yang rendah. Pada daerah dengan kadar penularan yang tinggi, WHO merekomendasikan pengobatan dengan artesunate, artemether atau kuinin.

Malaria berat ataupun hitung parasit yang melebihi 1% pada pasien non-imun merupakan suatu keadaan gawat darurat. Kuinin harus diberikan secara intravena dengan segera. Fasilitas perawatan intensif seperti ventilasi mekanik dan dialisis mungkin diperlukan. Anemia berat mungkin akan memerlukan transfusi darah. Pemantauan yang teliti terhadap keseimbangan cairan merupakan hal yang penting oleh karena edema paru dan gagal ginjal pre-renal sering berlaku pada keadaan seperti ini (Finch, R.G. et al, 2005).

Pencegahan

Para peneliti sedang bekerja untuk membuat vaksin terhadap malaria. Vaksinasi diharapkan menjadi alat penting untuk mencegah malaria di masa depan. Salah satu cara untuk mencegah malaria adalah dengan menghindari gigitan nyamuk dengan strategi berikut: Sebisa mungkin, tinggal di dalam rumah dengan baik-disaring daerah, terutama pada malam hari saat nyamuk paling aktif. Gunakan kelambu dan kelambu. Lebih baik untuk mengobati jala dengan permetrin repellant serangga. Kenakan pakaian yang menutupi sebagian besar tubuh Anda. Gunakan obat nyamuk yang mengandung DEET atau picaridin. Ini penolak berlaku langsung pada kulit Anda, kecuali di sekitar mulut dan mata. Jika Anda memilih repellant picaridin berbasis, Anda perlu mengajukan permohonan kembali setiap beberapa jam. Terapkan permetrin untuk pakaian.

Sangat disarankan agar Anda mengambil obat pencegahan bila Anda bepergian ke wilayah dunia yang memiliki malaria. Perlu diingat bahwa obat ini dapat mencegah infeksi malaria yang paling, tapi wisatawan kadang-kadang mendapatkan malaria bahkan ketika mereka mengambil salah satu dari obat ini. Jika Anda mengembangkan suatu penyakit dengan demam dalam waktu satu tahun Anda kembali, mencari perhatian medis segera dan memberitahu ahli kesehatan tentang wisata Anda.

Empat obat antimalaria yang paling sering diresepkan di Amerika Serikat untuk bepergian ke luar negeri meliputi:

Klorokuin (Aralen)Ini adalah obat antimalaria yang paling sering diresepkan di negara-negara di mana tidak ada obat-resistan terhadap malaria. Obat ini diminum sekali seminggu, dari satu sampai dua minggu sebelum keberangkatan Anda sampai empat minggu setelah Anda kembali. Rejimen ini ditoleransi dengan baik oleh kebanyakan orang, dengan beberapa pasien mengalami mual, gatal, pusing, pandangan kabur dan sakit kepala. Anda dapat meminimalkan gejala-gejala ini dengan mengambil obat setelah makan.

Mefloquine (Lariam)Ini adalah pengobatan pilihan untuk perjalanan ke sebagian besar wilayah sub-Sahara Afrika dan daerah lainnya dengan tingkat tinggi klorokuin tahan parasit malaria. Seperti klorokuin, obat diambil seminggu sekali, dari satu sampai dua minggu sebelum keberangkatan sampai empat minggu setelah Anda kembali. Efek samping yang umum termasuk mimpi buruk, kesulitan konsentrasi, mual dan pusing. Halusinasi dan kejang dapat terjadi, tetapi mereka jarang. Depresi adalah efek samping jarang terjadi. Anda mungkin menyarankan untuk tidak minum obat ini jika Anda memiliki hasil abnormal dari elektrokardiogram atau gangguan irama dalam hatimu. Anda tidak harus minum obat ini jika Anda mengalami kejang atau jika Anda memiliki penyakit neurologis atau kejiwaan.

Doxycycline (Vibramycin)Obat ini biasanya biasanya diresepkan bagi wisatawan yang tidak dapat mengambil klorokuin atau mefloquine. Doksisiklin harus dilakukan sekali per hari, dari dua hari sebelum keberangkatan sampai empat minggu setelah Anda kembali. Sangat penting untuk melindungi diri dari paparan sinar matahari rajin saat mengambil doksisiklin karena dapat menyebabkan Anda menjadi lebih sensitif terhadap matahari, meningkatkan risiko terbakar sinar matahari. Wanita hamil dan anak kecil tidak harus mengambil obat ini.

Atovaquone dan proguanil (Malarone)Obat ini yang biasa diresepkan untuk mencegah chloroquine-resistant malaria. Anda perlu mengambil satu tablet pada waktu yang sama setiap hari, mulai satu sampai dua hari sebelum keberangkatan sampai tujuh hari setelah Anda kembali. Efek samping yang paling umum dari Malarone termasuk sakit perut, mual, muntah dan sakit kepala. Anda tidak harus minum obat ini jika Anda sedang hamil atau menyusui atau Anda memiliki penyakit ginjal berat.

Selain salah satu obat-obat ini, Anda juga mungkin perlu untuk mengambil obat yang disebut primakuin (dijual sebagai generik) ketika Anda pulang ke rumah jika Anda tinggal selama lebih dari beberapa bulan di wilayah dunia di mana Anda memiliki eksposur berat untuk nyamuk. Ini tindakan pencegahan ekstra menghilangkan bentuk aktif malaria yang mungkin telah memasuki hati Anda dan selamat meskipun Anda sedang minum obat pencegahan selama perjalanan Anda.

Primakuin diambil setiap hari selama dua minggu setelah Anda telah meninggalkan daerah di mana malaria adalah umum. Orang dengan kekurangan genetik dari enzim normal (defisiensi G6PD) tidak dapat mengambil primakuin karena mereka dapat mengembangkan anemia berat.

Ada interaksi obat potensial antara beberapa obat yang digunakan untuk mengobati human immunodeficiency virus (HIV) dan yang digunakan untuk mengobati malaria. Jika Anda HIV-positif, Anda harus memeriksa dengan dokter Anda sebelum mengambil obat malaria.

3.8 Komplikasi

Komplikasi malaria umumnya disebabkan karena P.falciparum dan sering disebut pernicious manifestasions. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebeumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 5-10 % pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20 % diantaranya merupakan kasus yang fatal.

Penderita malaria dengan kompikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut :

1. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang ; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous.2. Acidemia/acidosis ; PH darah < > respiratory distress.3. Anemia berat (Hb < > 10.000/ul; bila anemianya hipokromik atau miktositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya.4. Gagal ginjal akut (urine kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg/dl.5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (adult respiratory distress syndrome).6. Hipoglikemi : gula darah < >7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistolik < > 10C:8). 8. Perdarahan spontan dari hidung atau gusi, saluran cerna dan disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD)11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak.

3.9 Prognosis

Di Amerika Serikat, kebanyakan orang dengan malaria memiliki prognosis yang sangat baik jika mereka diperlakukan dengan baik dengan obat antimalaria. Tanpa pengobatan, malaria dapat berakibat fatal, terutama P. falciparum. Orang dengan malaria berat memiliki bahaya terbesar kematian. Dari 10% sampai 40% orang dengan malaria berat mati bahkan dengan perawatan medis canggih. P. falciparum adalah lebih mungkin menyebabkan penyakit parah di kalangan anak-anak, wanita hamil dan wisatawan yang terkena malaria untuk pertama kalinya.

Prognosis malaria tergantung kepada jenis malaria yang menginfeksi. Malaria tanpa komplikasi biasanya akan membaik dengan pengobatan yang tepat. Tanpa pengobatan, infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale dapat berlanjut dan menyebabkan relaps sampai 5 tahun. Infeksi Plasmodium malariae bisa bertahan lebih lama daripada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale.

Infeksi Plasmodium falciparum dapat menyebabkan malaria serebral yang selanjutnya dapat mengakibatkan kebingungan mental, kejang dan koma. Prognosis untuk infeksi Plasmodium falciparum lebih buruk dan dapat berakhir dengan kematian dalam 24 jam sekiranya tidak ditangani dengan cepat dan tepat. (Medical Disability Guidelines, 2009)