KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrohim

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji bagi Allah SWT Rob

yang telah memberikan rahmat dan hidayah kepada kita semua. Patutlah

kami bersyukur kepada Allah SWT sehingga kami dapat menyelesaikan

laporan LBM 2 dalam blok Management of Oromaxillofacial Diseases and

Disorder.

Laporan LBM 2 ini membahas tentang etiologi dan patogenesis

kista dentigerous, manajemen perawatan kista dentigerous yang meliputi

indikasi dan teknik enukleasi serta kelainan-kelainan yang ditimbulkan.

Selain itu kami juga membahas penatalaksanaan kista dentigerous setelah

dilakukan bedah enukleasi.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam

penyusunan laporan ini. Oleh karena itu, saran-saran dari tutor akan kami

terima dengan terbuka.

Semoga apa yang kami curahkan dalam laporan ini dapat memberi

pengetahuan/informasi untuk mengabdi kepada masyarakat kelak ketika

menjadi dokter gigi nantinya. Amin ya rabbal ‘alamin.

Jazakumullahi khoiru jaza’

Skenario LBM 2 BLOK 18

Yosi 53 year old have visitied RSIGM Unissula complaning of painless

golf-ball size swelling in the right molar region of the mandible. It was gradually

increasing in size for the last five years. Clinical examination revealed a soft

swelling fixed to the mandible. The obvious swelling in the lower jaw did not

concern him proviously, since it had been present for years.

Extraoral examination revealed facial asymetry, right facial swelling. Mass

(+), solid, no pain, no fluctuation, ping-pong ball phenomenon (+) was discovered

during extraoral palpation, intraoral examination revealedunerupted lower right

third molar with firm enlargement wxtending from the second molar. The

overlying mucosa had a normal aspect. Detailed examination of the second molar

revealed no mobility to tenderness to palpation . mass (+), solid no pain,

fluctuation (+) was detected during intraoral palpation.

The patient was consulted to radiology for suporting diagnose. The result

led to the conclusion that the definitive diagnose was a dentigerous cyst and were

managed by surgical enucleation.

I. PENDAHULUAN

Kista adalah rongga patologis yang dibatasi epitelium. Kista berisi

cairan atau setengah cairan yang bukan akumulasi dari pus atau darah.

Lapisan epitelium itu sendiri dikelilingi oleh jaringan ikat fibrokolagen.

Infeksi gigi yang kronis dapat menjadi salah satu faktor

terbentuknya kista. Diagnosa kista ditentukan dengan rontgen photo dan

pemeriksaan cairan untuk menemukan kristalkolestrol (kolestrin). Kista ini

dapat menjadi fokal infeksi dan ada jenis kista yang dapat berubah menjadi

maligna.

Pada stadium permulaan kista tidak menimbulkan keluhan-keluhan

sehingga kista yang kecil ditemukan secara kebetulan dari gambaran foto

rontgen. Tetapi lama-kelamaan kista ini akan bertambah dan akhirnya

pasien mengeluh karena adanya benjolan atau komplikasi-komplikasi yang

terjadi. Di daerah mulut, kista yang terjadi ada yang berasal dari jaringan

gigi dan adapula yang bukan berasal dari jaringan gigi.

Diagnosa ditegakkan melalui anamnesi, pemeriksaan klinis,

radiografik, pemeriksaan punksi aspirasi cairan kista, pengamatan selama

operasi pengangkatan kista, dan pemeriksaan histopatologik. Secara garis

besar kista dapat dibagi menjadi kista developmental dan kista

inflamatory. Kista developmental terbagi menjadi kista odontogenik yaitu

kista yang berasal dari sisa-sisa epitelium pembentuk gigi (epitelium

odontogenik) dan kista non odontogenik.

Kista dentigerous yaitu dari berkembangnya poliferasi enamel

yang tersisa atau pembentukan epitelium enamel, dapat bertambah besar

dan menyebabkan ekspansi sehingga meresorpsi tulang-tulang. Biasanya

primordial timbul dari pemecahan retikulum stelata organ enamel sebelum

terbentuk struktur gigi. Bermula adanya impaksi pada gigi akibat lengkung

rahang yang terlalu sempit. Adanya akumulasi cairan antara epitel email

yang tereduksi dan mahkota gigi, tekanan cairan akan mendorong dan

terjadi poliferasi epitel email yang tereduksi dalam kista. Email epitelium

yang tereduksi yang berasal dari organ email dan selubung gigi namun

terbentuk sempurna

II. RUMUSAN MASALAH

Dari scenario yang sudah kami baca sebagai latar belakang pada

LBM 2 ini, kami menganalisis dan mendapatkan beberapa masalah yang

timbul. Yaitu mengenai kista odontogeroud dan penatalaksanaannya.

Pada step pertama kami membahas mengenai kata-kata yang belum

di mengerti yang terdapat dalam scenario diatas terdapat kata bedah

enukleasi, kista dentigerous dan fenomenal bola ping-pong. Bedah

enukleasi adalah pengangkatan lesi kista tanpa terjadinya perpecahan pada

kista, lesi kista diambil sampai kapsulnya. Kista dentigerous adalah kista

yang terbentuk di sekitar mahkota gigi yang belum erupsi biasanya terjadi

secara bilateral juga dapat terjadi pada gigi supernumery, kista

odontogenik yang mengalami perkembangan mengelilingi mahkota gigi

yang tidak bererupsi terjadi akibat akumulasi cairan antara epitel email

yang tereduksi paling sering pada M3 RB, kantung yang terdiri dari

jaringan ikat yang berlapiskan epitel squamos berlapis yang mengelilingi

mahkota gigi yang tidak erupsi ataupun anomali, kista dentigerous

berkembang dari epitel folikular dan epitelium polikuler yang memiliki

suatu potensi untuk tumbuh besar berdiferensiasi (perkembangan yang

tidak teratur dan berubah membentuk suatu kantong baru) dan

berdegenerasi. Sedangkan fenomenal bola pingpong merupakan fenomena

yang terjadi pada saat palpasi dengan masa yang menonjol ikut bergerak

didalam suatu masa biasanya disertai dengan destruksi tulang yang tipis

dan apabila palpasi diangkat akan kembali seperti semula.

Kemudian semua anggota SGD kami menyampaikan berbagai

pertanyaan yang berhubungan dengan rumusan masalah utama yang sesuai

dengan scenario diatas. Di dapatkan ada 15 pertanyaan yang telah

disampaikan dan disetujui oleh semua anggota SGD kami. Pertanyaan

tersebut terdiri dari :

1. Etiologi kista dentigerous ?

2. Patofisiologi kista dentigerous ?

3. Indikasi dan teknik dari bedah enukleasi ?

4. Komplikasi dari kista dentigerous, Apakah kista dentigerous dapat

berpotensi menjadi ganas ?

5. Gambaran klinis dan radiografis dari kista dentigerous ?

6. Keuntungan dan kerugian enukleasi ?

7. Macam-macam kista secara umum ?

8. Bagaimana bisa terjadi fenomena bola pingpong ?

9. Mengapa pada EO tidak didapatkan fluktuasi tapi di IO ada fluktuasi,

mengapa bisa terjaid hal tersebut ?

10. Jenis dari kista dentigerous ?

11. DD dari kista dentigerous ?

12. Pemeriksaan menunjang dari kista dentigerous?

13. Apakah ada penatalaksanaan lain selain enukleasi, serta apakah

kelebihan dan kekurangannya?

14. Perawatan lanjutan setelah dilakukan bedah enukleasi ?

III. PEMBAHASAN

Macam-macam kista secara umum menurut WHO ada 2, yaitu

sebagai berikut :

a. Kista Developmental :

- Kista odontogenik yaitu kista yang berhubungan dengan mahkota

dan akar gigi, yang termasuk dalam kista odontogenik adalah kista

dentigerous, kista erupsi, kista lateral periodontal.

- Kista non odontogen yaitu kista yang tidak berhubungan dengan

gigi, misalnya kista fisural (nasolabial, kista median, kista globulo

maxilaris dan kista retensi) dan juga kista retensi (berupa mukokel

dari obstruksi kelenjar mino dan ranula obstruksi kelenjar mayor)

b. Kista Inflamatory adalah kista yang terjadi karena adanya

inflamasi, berikut adalah yang etrmasuk dalam kista inflamatory :

- Kista residual radikular --> terdapat pada pasien edentolous

(tidak punya gigi) terjadi bila gigi yang dicabut ada granuloma

atau kista kecil atau adanyasisia epitel maleseiz yang tertinggal

sehingga berkembang menjadi pesat.

- Kista radikular --> kista yang berasal dari sisa-sisa epitel

malaseiz yang terjadi karena infeksi pada gigi yang mengalami

nekrosis.

Selain dari klasifikasi kista yang ada diatas juga ada kista

paradental merupakan kista odontogenik yang mengalami peradangan

yang disebabkan oleh gigi molar 3 yang impaksi dan mengalami

perikoronitis.

Etiologi kista dentigerous yaitu dari berkembangnya poliferasi

enamel yang tersisa atau pembentukan epitelium enamel, dapat bertambah

besar dan menyebabkan ekspansi sehingga meresorpsi tulang-tulang.

Biasanya primordial timbul dari pemecahan retikulum stelata organ

enamel sebelum terbentuk struktur gigi. Bermula adanya impaksi pada gigi

akibat lengkung rahang yang terlalu sempit. Adanya akumulasi cairan

antara epitel email yang tereduksi dan mahkota gigi, tekanan cairan akan

mendorong dan terjadi poliferasi epitel email yang tereduksi dalam kista.

Email epitelium yang tereduksi yang berasal dari organ email dan

selubung gigi namun terbentuk sempurna. Akibat adanya odontoma yaitu

tumor yang berasal adanya reduksi dari enamel dentin sementum dan

jaringan pulpa yang belum matang.

Tanda dan gejala kista biasanya diketahui dari gambaran klinisnya,

berikut ialah gambaran klinis dari kista dentigerous :

a. Pasien mengalami asimetri wajah

b. Pembengkakan keras

c. Berkembang disekitar mahkota gigi yang tidak erupsi

d. Tidak sakit kecuali ada infeksi

e. Terjadi pada gigi M3 RB caninus RA dan premolar RB karena

berpotensi mengalami impaksi

f. Terdapat krepitasi (padahal ada kerusakan pada tulangnya,

seperti memecahkan kulit telur)

g. Berkembang pada satu gigi tapi juga bisa menyerang beberapa

gigi yang berdekatan jika kistanya membesar juga dapat

menyebar ke tulang dan menyebabkan kerusakan

h. Kista dentigerous bersifat solitaire dan bisa multiple jika terjadi

bersama sindrom carcinoma sel basal nevoid

i. Kista yang dekat dengan permukaan akan berwarna biru terang

dan mukosa yang menutupinya sangat tipis

Gambaran histopatologi dari kista dentigerous adalah

ditemukannya fibrosa jaringan pendukung yang menunjukkan adanya

epitel squamos yang stratifikasi, pada kista dentigerous yang tidak

terinflamasi memiliki epitelium yang tidak berkeratin dan memiliki sel

layer kadang di temukan sel mukosa, sel siliasi dan sel sebaseus pada

epitelium lining. Pada pemeriksaan radiografik ditemukan tidak

adanya gambaran radiopak yang mengelilingi jika sudah terinfeksi.

Suatu lesi radiolusen yang terdemakasi dengan baik menyerang pada

sudut akut pada daerah suatu gigi yang tidak erupsi. Lesi berkembang

4-5 cm dalam waktu 3-4 tahun.

Ada 3 tipe cara kista mengenai gigi yang impaksi, ialah sebagai

berikut:

a. Tipe sentral diatas mahkota menggelembung pada mahkota

atas, yang paling banyak dan sering karena kista mengelilingi

mahkota secara simetris sehingga kista ini menggerakan gigi

kearah berlawanan dengan erupsi normal, bila terjadi pada m3

bawah maka gigi m3 bawah ditemukan pada tepi bagian bawah

pada ramus ascendens, apabila kista menyerang gigi kaninus atas

maka gigi kaninus akan tertekan pada dasar orbital atas, bila

menyerang insisiv atas maka gigi dapat sampai dasar sinus nasalis.

Terbentuk sebelum degenerasi dari email.

b. Tipe lateral disebelah mesial atau distal, meluas jauh dari gigi

namun hanya terjadi sekitar mahkota gigi kista ini dapat

memiringkan gigi atau menggantikan gigi ke arah sisi yang terlihat.

Terbentuk setelah bagian oklusal terdapat dental kutikel

c. Tipe circumferensial semua bagian gigi terkena tapi dimulai

dari bagian servical kebawah menuju akar, jadi pada tipe ini

seluruh email pada leher gigi dapat menjadi kista dentigerous.

Patofisiologi kista dentigerous ialah 50% dari kista odontogen

terutama dari M3 karena faktor predisposisi --> inflamasi (akumulasi cairan

folikuler terbentuk dan membuat kavitas kecil, sehingga terjadi peningkatan

volum dipicu adanya suatu foramen apikal yang diisi jaringan granulasi)-->

jaringan granulasi --> didukung kesadaran dari pasien yang kurang --> dari

granuloma membentuk suatu kista yang berisi cairan kolestrin --> berkembang

dan berpoliferasi --> voulumenya bertambah besar --> lalu membentuk

tekanan hidrostatik didalam rongga lebih besar daripada tekanan diluar -->

destruksi tulang terjadi (berawal dari kista yang menembus tulang berongga

kemudian menyebar ke korteks dan jaringan lunaknya apabila terus-menerus

dibiarkan) sehingga mengakibatkan adanya fluktuatif pada penampakan

klinisnya.

Patofisiologi kista secara umum yang terinfeksi : bisa melalu gigi

vital--> terdapat pocket pada jaringan periodontal dan pada gigi yang non vital

--> adanya nekrosis pulpa yang berasal dari bakteri yang masuk dari canalis

dentin ke foramen apikal lalu ke jariangan apikal dan menyebar secara

radialis) --> inflamasi (akumulasi cairan folikuler terbentuk dan membuat

kavitas kecil/tahap inisiasi, sehingga terjadi peningkatan volum dipicu adanya

sel malaseiz pada membran periodontal untuk berpoliferasi untuk membentuk

dan menutup tepi granuloma sampai terbentuk adanya lapisan pada inti

granulasi dan sel-sel isi infiltrasi, pada tahap poliferasi epitel terjadi

peningkatan area permukaan pada kapsul kista yang dipengaruhi adanya

aktivitas kolagenase yang meningkat disebut dengan tekanan hidrostatis) suatu

foramen apikal yang diisi jaringan granulasi --> kemudian dari granuloma

membentuk suatu kista yg berisi cairan kolestrin --> masuk ke tulang dan

memacu osteoclast sehingga destruksi tulang terjadi.

Infeksi odontogen melalui pembuluh darah akan berwarana ungu atau

biru tua. Pembesaran kista meliputi pembesaran volum, poliferasi epitel dan

adanya resorbsi tulang.

Terjadi fenomena bola pingpong dikarenakan kista yang lama-

kelamaan bisa menjadi besar dan adanya tekanan hidrostatik,

mengakibatkan erosi tulang kortikal sehingga terdengar krepitasi saat

palpasi karena terjadi penipisan pada tulang. Krepitasi dari kapsul akan

kembali kebentuk semula sehingga disebut fenomena bola pingpong

diakibatkan tekanan didalam lebih besar daripada tekanan diluar.

Terdapat fluktuasi karena kista berada pada submukosa pada IO,

sedangakan tidak ada fluktuatif karena belom sampe subkutan sehingga

tidak terjadi fluktuasi pada EO. Fluktuatif terjadi karena ada

pembengkakan pada alveolar ridge.

Didapatkan diagnosa banding dari kista dentigerous, berbagai

macam kelainan lainnya yang mempunyai kemiripan bentuk dengan kista

dentigerous, adalah sebagai berikut :

a. Ameloblastoma : gambaran radiografy mirip, tapi ameloblastoma

terdapat lobul sedangkan kista dentigerous tidak ada.

b. Kista Odontogenik keratosis : kista dentigerous dari epitel email yang

tereduksi, secara histologi sama, tapi odontogenik mengelilingi m3 RB

paling banyak dari sisa epitel gland of serous, giginya sudah tumbuh

karena adanya sisa-sisa epitel.

c. Ameloblastik fibroma : sama-sama terjadi pada posterior, ada lesi pada

ameloblastik fibroma

d. Kista erupsi : memiliki gambaran klinis yang sama hanya berbeda pada

etiologinya yaitu terdapat pada gigi decidui yang mengalami erupsi

e. Kista dentigerous : tipe circumverensial menyerupai kista redikular,

bedanyaa adanya infeksi pada gigi vital dan non vital pada kista

radikular, gambaran radiolusen sama.

Perbedaan ameloblastoma unikistik dengan kista dentigerous yaitu

jika ameloblastoma unikistik terdapat masa, sedangkan kista dentigerous

hanya cairan, selain itu dapat diketahui setalah dilakukan biopsi,pada

gambaran rediografik antara ameloblastoma unikistik dengan kista

dentigerous adalah sama.

Kista dentigerous bisa terjadi komplikasi, apabila tidak dirawat dan

tidak ditransformasi dari sel epitel lining sehingga dapat menjadi

ameloblastoma dan kemungkinan lagi bisa bertransformasi menjadi

karsinomatous.

Indikasi dari bedah enukleasi yaitu dilakukan pada kista yang

paling kecil kurang dari 2cm sehingga tidak melibatkan banyak struktur

jaringan, kista odontogenik keratosis karena dapat mengakibatkan rekurent

yang tinggi. Kontraindikasinya yaitu kista yang berukuran besar lebih dari

2cm membahayakan daerah sekitar. Berikut ini adalah teknik dari bedah

enukleasi sebagai berikut :

o Insisi flap mukoperiosteal akses ke kista(ukuran besar) dari

labial plate of bone, melakukan oseus window (pembukaan

akses ke kista)

o Lalu mengenukleasi kista dengan blate thin, permukaan yg

cekung harus menghadap ke tulang yang cembung untuk

melakukan pemotongan distal harus dengan hati-hati karena

dapat mengakibat rekurent

o Enukleasi tidak boleh hancur tulangnya, harus benar-benar

bersih

o Saat kista diangkat, kavitas harus benar diangkat..jika ada kista

yg tertinggal maka dilakukan irigasi lalu mengkuret jaringan

kista yang tertinggal

o Sebelum menutup kavitas agar dihaluskan tulang tsb dengan

bone file,

o Apabila terjadi detruksi tulang bisa direkontruksi dengan bone

graft

Keuntungan enukleasi yaitu sebagai pemeriksaan patologi dari

seluruh kista yang dapat dilakukan, jika akses flap mukoperiosteal sudah

sembuh pasien tidak merasa terganggu lebih lama, semua pelapis kista

dihilangkan oleh karena itu tidak ada kekhawatiran akan adanya perubahan

keganasan, dan dapat terjadi penyembuhan yang cepat. Sedangkan

kerugian dari enukleasi adalah adanya fraktur rahang, devitalisasi pada

gigi, banyak jaringan normal yang terlibat, kurang bersihnya kuretase

dapat terjadi komplikasi, dan untuk pasien usia muda benih gigi yang tidak

erupsi terlibat dengan kista ikut diekstraksi atau dihilangkan.

Pemeriksaan menunjang yang dilakukan dalam menangani kista

dentigerous adalah dengan rontgen, cek laborat histopatologi, biopsi

(dilakukan pada lesi yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa diketahui

etiologi dasarnya, inflamasi yang tidak dapat merespon perawatan lokal,

lesi-lesi yang memiliki tanda-tanda keganasan), selain itu juga dapat

dilakukan aspirasi cairan.

Penatalaksanaan lain selain enukleasi yaitu dapat dilakukan

marsupialisasi untuk memperkecil resiko rekurent. Kekurangan dari

enukleasi yaitu sulit dilakukan, karena pasien harus di irigasi berulang-

ulang. Indikasi dari enukleasi yaitu untuk membuka jaringan luka yang

dekat dengan struktur vital, membentuk kantong dan diambil isinya. Jika

dilakukan kuretase harus benar-benar bersih dan hati-hati.

Perawatan lanjutan setelah dilakukan bedah enukleasi bisa

dilakukan medikasi yang meliputi pemberian antibiotik profilaksis

(dengan premedikasi sistemik), antiinflamasi, dan juga analgesik.

Medikasi tersebut bertujuan untuk mengguraksi infeksi bakteri serta

mengurani pembengkakan dan rasa nyeri yang timbul setelah dilakukan

pembedahan enukleasi. Saat operasi impaksi kurang bersih dalam kuretase

dapat mengakibatkan kista rekurent.

IV. CONCEPT MAPPING

Infeksi Odontogen

Kista Dentigerous Pemeriksaan

Etiologi Molar 3 unerupted Subjektif IO EO Penunjang

Tipe-tipe Kista dentigerous DD

Gambaran Klinis

Patofisiologi

Perawatan

Enukleasi(lesi kecil) Marsupialisasi(lesi besar)

Keuntungan Kekurangan

Buruk

Recurent

V. KESIMPULAN

Macam-macam kista secara umum menurut WHO ada 2, yaitu yang

pertama Kista Developmental meliputi Kista Odontogenik yaitu kista yang

berhubungan dengan mahkota dan akar gigi, yang termasuk dalam kista

odontogenik adalah kista dentigerous, kista erupsi, kista lateral periodontal)

dan Kista non odontogen yaitu kista yang tidak berhubungan dengan gigi,

misalnya kista fisural (nasolabial, kista median, kista globulo maxilaris dan

kista retensi) dan juga kista retensi (berupa mukokel dari obstruksi kelenjar

mino dan ranula obstruksi kelenjar mayor). Yang kedua adalah Kista

Inflamatory yaitu Kista Residual dan Kista Radikular. Infeksi odontogen

melalui pembuluh darah akan berwarana ungu atau biru tua. Pembesaran kista

meliputi pembesaran volum, poliferasi epitel dan adanya resorbsi tulang.

Kista Dentigerous bisa terjadi komplikasi, apabila tidak dirawat dan

tidak ditransformasi dari sel epitel lining sehingga dapat menjadi

ameloblastoma dan kemungkinan lagi bisa bertransformasi menjadi

karsinomatous. Penanganan kista Dentigerous sebaiknya dilakukan bedah

enukleasi. Pemeriksaan menunjang yang dilakukan dalam menangani Kista

Dentigerous adalah dengan rontgen, cek laborat histopatologi, biopsi

(dilakukan pada lesi yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa diketahui

etiologi dasarnya, inflamasi yang tidak dapat merespon perawatan lokal, lesi-

lesi yang memiliki tanda-tanda keganasan), selain itu juga dapat dilakukan

aspirasi cairan.

VI. DAFTAR PUSTAKA

- Burket. Oral Medicine diagnosa & treatment 10th edition. BC Decker.

Inc.London : 2003

- Bhalaji. Oral and maxillofacial surgery

- White SC & Pharoah. Oral radiology 5th ed. Mosby. St Louis. 2000

- Peterson. Contemporary oral and Maaxillofacial Surgery. 2nd ed. CV

Mosby Comapany. 1993