Laporan Jaga Malam 4 April 2015

LAPORAN JAGA BANGSAL22 JUNI 2015Dokter Konsulen : dr. Sumardi F S. M.Biomed, Sp.A

Koas Jaga Bangsal : Astrid Feliasari S.Ked Ria Mayasari S.Ked

Nama : An. RJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 5 tahunAlamat`: Jln. pertanian,gg. Hawaii Singkawang selatanAgama : IslamAnak: Anak ke 1 dari 2 bersaudaraTanggal MRS: 22 juni 2015 (22.30 WIB)

IdentitasAyahIbuNama Tn.BNy.EUmur42 tahun30 tahunPendidikan Terakhir s1s1PekerjaanPNSIRTANAMNESIS22 Juni 2015Demam hari ke-2Keluhan utama 5Riwayat Penyakit Sekarang1mingu SMRS : batuk pilek2 hari SMRS: Demam, mualSMRS: keluhan dirasakan semakin memberat Pasien datang ke IGD RSAA dengan keluhan demam sejak sabtu siang SMRS. Demam terjadi terus-menerus dan tinggi terutama pada malam hari. Orang tua tidak mengukur berapa suhu pasien. Demam sempat turun setelah minum obat parasetamol, namun beberapa jam kemudian naik kembaliRiwayat Penyakit Sekarang1mingu SMRS : batuk pilek2 hari SMRS: Demam, mualSMRS: keluhan dirasakan semakin memberat Batuk (+), tidak berdahak sejak seminggu lalu yang hanya kadang-kadang muncul, pilek (+), dikeluhkan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.Keluhan muntah disangkal, mual(+), Nafsu makan dirasakan kurang.Demam kejang (-), kejang (-), nyeri perut (-), dan BAB cair (-), BAK tidak ada keluhan. Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, membaik dengan berobat ke poli anak, dan tidak pernah di rawat dengan keluhan yang sama, Kejang demam (-), kejang saat kecil (+), riwayat demam tifoid 6 bulan terakhir disangkal. Riwayat kontak dengan orang yang batuk lama (-), riwayat amandel (+)

Riwayat Penyakit KeluargaAnggota keluarga ada yang memiliki keluhan serupa.Ibu pasien memiliki riwayat epilepsi

Riwayat Penyakit DahuluGenogram42 tahun30 tahun2 tahunpasienIbu pasien mengaku melakukan kunjungan ANC sebanyak 4x.Riwayat konsumsi jamu-jamuan (-), obat-obatan (-)Riwayat keputihan (-) dan perdarahan (-)Riwayat Hipertensi saat hamil (-)Riwayat dirawat dirumah sakit selama hamil disangkal.Kesimpulan: Riwayat kehamilan baik

Riwayat KehamilanPasien lahir dari Ibu P1M0A0, cukup bulan, lahir di RSAA, spontan, langsung menangis, BBL 2900 gram, panjang badan ibunya tidak ingat, setelah persalinan tidak ada masalah.Kesan: Riwayat persalinan baikRiwayat kelahiranRiwayat imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal imunisasi rekomendasi IDAI, terakhir pasien mendapatkan imunisasi campak Simpulan: riwayat imunisasi baik

Riwayat Imunisasi0-3 bulan: ASI saja3 6 bulan: susu formula6 12 bulan:susu formula + bubur saring12 24 bulan: Susu formula + Nasi Lembut> 24 bulan:Susu formula + makanan keluargaKesimpulan: riwayat nutrisi kurang baik

Riwayat NutrisiPasien mulai bisa membalikan badan sendiri usia 5 bulan. Pasien mulai bisa berjalan usia 12 bulan. Pasien sudah bisa mengucapkan kalimat pendek usai 24 bulan. Ibunya tidak ingat setiap tahapan perkembangan anaknya, namun menurut ibunya perkembangan anaknya sama dengan anak pada umumnya.Kesimpulan: Riwayat tumbuh kembang baik

Riwayat Tumbuh KembangSSP: -KV: -Respirasi : batuk, pilekGI: MualGenitourinaria: -Muskuloskeletal: -Integumen: -Termoregulasi: DemamAnamnesis Sistem PEMERIKSAAN FISIK22 Juni 2015Kesan umum: CM, tampak lemah, kesan gizi baikTanda vitalNadi: 104x/menit, reguler, isi cukupLaju nafas: 26 x/menit, torakoabdominalSuhu : 39,2oC per AxillaTD: 87/55 mmHgSpO2: 99%

Pemeriksaan FisikBB: 20 Kg TB: 115cmBB/U : (0