laporan jaga malam obgin 20 mei 2016

24
LAPORAN JAGA MALAM Jumat, 20 Mei 2016

Upload: margo-outsiders

Post on 08-Jul-2016

228 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

jklbguivy

TRANSCRIPT

Page 1: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

LAPORAN JAGA MALAMJumat, 20 Mei 2016

Page 2: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

04/27/23

Melaporkan...

• ... partus pervaginam• ... partus SC

Page 3: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Tindakan No Kasus Luaran

Pervaginam 20/05/2016

Ny. Siti Patimah, 29 tahunRM 00638425

PK 1 aktif pada G1 hamil aterm janin presentasi kepala tunggal hidup, HDK.

Proses :

Pasien dirujuk dari PKM Kotabaru karena tekanan darah tinggi & protein urin +1

Bayi laki-laki, BB 3450 gr PB 50 cm A/S 6/8Ketuban jernih, sedikit , plasenta lahir lengkap

KB: KB suntik

Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.

Page 4: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Keluhan utama

Pasien dirujuk dari PKM Kotabaru karena tekanan darah tinggi & protein urin +1

Anamnesis

Pasien G1P0A0 mengaku hamil 39-41 minggu, datang dengan keluhan mules (+) sejak pukul 18.30 WIB disertai keluar lendir (+), keluar air-air (+), keluar darah (+) sedikit. Pusing (+), mual (-), pandangan buram (-), nyeri ulu hati (-)HPHT : lupaTP : lupaUK : lupaANC : rutin setia periksa ke bidan 1 bulan sekali, keadaan bayi bagusUSG : setiap pemeriksaaan hasil bagusTT : 1 kali

Riwayat penyakit dahulu dan keluarga

RPD : DM (-), HT (-), alergi (- ), asma (-)RPK : DM (-), HT (-), alergi (-), astma (-)

Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi

Riwayat Menstruasi : Menarche usia 14 tahun, teratur, 7 hari/siklus, nyeri (-)Riwayat Menikah : 1 kali, usia 28 tahunRiwayat Obstetri : G1P0A01.Hamil saat iniRiwayat KB: suntik KBRiwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM, TSS, TTV : TD 140/90 mmHg ; N : 116 x/m; RR : 22x/m ; S : 36.5Status generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abd: BU (+), Buncit kehamilan , Ext edema -/- AH +/+

Status obstetriTFU: 32 cm, puka, presentasi kepala, his (+)DJJ : I v/v: tenang, perdaraha aktif (-)VT: porsio lunak, aksial tipis, ø 4 cm, selaput ketuban (+), kepala H I-II, UUK lintang, Pelvic Score >6

Pemeriksaan penunjang

LAB: DPL : 11,0 / 4,09 x 10^6 / 9370 / 237.000 / 32,6 BT/CT : 9’/2’HbsAg : non reaktifGDS : 98

USG JPKTH, DJJ (+)BP D : 94,7; HC: 349; AC: 325; FL: 70,1TBJ: 3165 mgICA: 2,2SDAU : 2,75

Diagnosis

PK 1 aktif pada G1 hamil aterm janin presentasi kepala tunggal hidup, HDK.

Perencanaan

- Observasi tanda-tanda vital, Keadaan Umum, His, DJJ / jam- Observasi kemajuan persalinan- CTG- Nifedipine 4 x 10 mg p.o

Page 5: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Ny. Siti Patimah / 29 tahun (1)

Page 6: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Ny. Siti Patimah / 29 tahun (2)

Page 7: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Tindakan No Kasus Luaran

S.C.20/05/2016

Ny. Khodijah, 33 tahunRM: 00638128

Proses : PEB pada G3P1A1, Hamil 34-35 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup

Pasien rujukan dari puskesmas dengan proteinuria +1 dan tekanan darah tinggi (150/90 mmHg)

Bayi Laki-laki; BB 2745 gr; PB: 45 cm; A/S: 7/9Ketuban jernih jumlah sedikit, plasenta lengkap

KB: pil KB

Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.

Page 8: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Keluhan utama

Pasien rujukan dari puskesmas dengan proteinuria +1 dan tekanan darah tinggi

Anamnesis

Pasien G3P1A1 mengaku hamil 8 bulan, datang dengan keluhan mules (+), keluar air-air (-), keluar lendir (-), keluar darah (-). Pasien mengeluh kepuutihan sejak hari ini, warna putih, gatal (-), berbau (-).Gigi berlubang (+), riwayat trauma (-), demam (-).Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan buram (-), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-), sesak (-)HPHT : 5 Oktober 2015; TP : 12 Juli 2016; UK : 32 minggu 4 hari ; ANC : rutin di posyandu; USG : 1 kali (hamil 6 bulan); TT : 1 kali

Riwayat penyakit dahulu dan keluarga

RPD : HT (+) saat kehamilan pertama. DM (-), alergi (- ), asma (-)RPK : DM (-), HT (-), alergi (-), astma (-), riwayat operasi (-)

Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi

Riwayat Menstruasi : Menarche usia 11 tahun, teratur, 7 hari/siklus, nyeri (-)Riwayat Menikah : 1 kali, usia 26 tahunRiwayat Obstetri : G3P1A11. Keguguran, usia 2 minggu2. Laki-laki, 4 tahun, lahir di RS, BBL 2500 gr.3. Hamil saat iniRiwayat KB: pil KBRiwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM, TSSTTV : TD : 150/100 mmHg ; N : 106 x/m; RR : 18x/m ; S : 36.3 oCStatus generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abdomen: BU (+), Buncit kehamilan , Extremitas: edema -/- AH +/+

Status obstetriTFU: 26 cm, punggung kanan, presentasi kepala, his (+)DJJ: 136 dpmI v/v: tenang, perdaraha aktif (-)

Pemeriksaan penunjang

LAB: DPL : 9,7 / 3,22 x 10^6 / 13.960 / 404.000 / 28,3 Ur / Cr : 56,2 / 1,71SGOT / SGPT : 18,6 / 8,2

USG JPKTH, DJJ (+)BPD : 80,5; HC: 304,9; AC: 301,6; FL: 65,0TBJ: 2487 mgICA: 10Plasenta di fundus

Diagnosis

PEB pada G3P1A1, Hamil 34-35 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup

Perencanaan

- Hemodinamik ibu dan janin stabil- Observasi tanda-tanda vital, keadaan umum, His, DJJ / jam- Tatalaksana PEB : Maintanance MgSO4 40% 1 gr / jam selama 24 jam; kontrol tekanan darah dengan nifedipin sampai MAP 20% dan maintanance adalat oros 1 x 30 mg p.o.- Terapi konservatif : tokolitik (pematangan paru): dexametesa 2 x 6 IV, profenid 3 x 100 mg- CTG- Terminasi pasca pematangan paru- USG konfirmasi

Page 9: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Ny. Khodijah / 33 tahun (1)

Page 10: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Ny. Khodijah / 33 tahun (2)

Page 11: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Tindakan No Kasus Luaran

Pervaginam21/05/2016

Ny. Seli Komariah, 17 tahunRM:

Preterm Labor pada G1 hamil 35 minggu, JPKTH, kontraksi, (ST5), ketuban pejah 8 jam, air ketuban berkurang

Proses :

Pasien rujukan dari bidan Nur dengan BB dan TB ibu kurang

Bayi Laki-laki; BB 2750 gr; PB: 40 cm; A/S: 6/8Ketuban jernih jumlah sedikit, plasenta lengkap

KB: -

Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.

Page 12: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Keluhan utama

Pasien rujukan dari bidan Nur dengan BB dan TB ibu kurang

Anamnesis

Pasien G1P0A0 mengaku hamil 36 minggu, datang dengan keluhan mules (+), keluar air-air (+) sejak jam 10 pagi, keluar lendir (-), keluar darah (+). Pasien mengeluh kepuutihan sejak hari ini, warna putih, gatal (-), berbau (-).Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan buram (-), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-), sesak (-), riwayat hipertensi selama hamil (-), riwayat cacar saat hamil (+) HPHT : 5 Oktober 2015; TP : 12 Juli 2016; UK : 32 minggu 4 hari ; ANC : rutin di posyandu; USG : 1 kali (hamil 6 bulan); TT : 1 kali

Riwayat penyakit dahulu dan keluarga

RPD : HT (-), DM (-), alergi (-), asma (-)RPK : DM (-), HT (-), alergi (-), astma (-)

Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi

Riwayat Menstruasi : Menarche usia 11 tahun, teratur, 3 hari/siklus, GP 2 kali, nyeri (-)Riwayat Menikah : 1 kali, usia 16 tahunRiwayat Obstetri : G1P0A01. Hamil saat iniRiwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM, TSSTTV : TD : 130/100 mmHg ; N : 96 x/m; RR : 18x/m ; S : 36,2 oCStatus generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abdomen: BU (+), Buncit kehamilan , Extremitas: edema -/- AH +/+

Status obstetriTFU: 28 cm, punggung kiri, presentasi kepala, his (+) irreguler, TBJK: 2480 gramDJJ: 144 dpmI v/v: tenang, perdaraha aktif (-)Io : portio licin, livide, OUE terbuka +/- 1 cm, fluxus (+), fluor (-), valsava (-), palling (-)

Pemeriksaan penunjang

LAB: DPL : 8,2 / 3,83 x 10^6 / 10.940 / 453.000 / 27,6 BT / CT : 2' / 9'HBsAg Rapid : Non-reaktifGDS : 68

USG JPKTH, DJJ (+)BPD : 89; HC: 31,7; AC: 322,2; FL: 67,9TBJ: 2698 mgICA: 6~35 - 36 minggu

Diagnosis

Preterm Labor pada G1 hamil 35 minggu, JPKTH, kontraksi, (ST5), ketuban pejah 8 jam, air ketuban berkurang

Perencanaan

- Observasi hemodinamika ibu dan janin : KU, TTV, His, DJJ / 4 jam - Observasi tanda-tanda IIU, kompresi tali pusat- Cek DPL, UL, CT/BT- CTG- Ceftriaxone 1 x 2 gr (ST)- Dexanetese 2 x 6 mg (IV) selama 2 hari- Tokolotik : Nifedipine 10 mg --> titrasi 20 menit sampai His hilang, max 4 tablet; profenid 3 x 100 mg- USG konfirmasi- Pasca pematangan paru --> terminasi. Bila preterm: SC, bila aterm: terminasi berdasarkan CTG

Page 13: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Ny. Seli Komariah / 16 tahun (1)

Page 14: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Ny. Seli Komariah / 16 tahun (2)

Page 15: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Tindakan No Kasus Luaran

Pervaginam21/05/2016

Ny. Komariah, 39 tahunRM:

PK 1 aktif pada G4P3A0 hamil aterm, JPKTH

Proses :

Pasien dirujuk dari puskesmas baros tempuran karena pembukaan tidak menambah

Bayi laki-laki; BB 3560 gr; PB: 50 cm; A/S: 6/8Ketuban jernih jumlah sedikit, plasenta lengkap

KB: KB suntik 3 bulan seklai

Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.

Page 16: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Keluhan utama

Pasien dirujuk dari puskesmas baros tempuran karena pembukaan tidak menambah

Anamnesis

Pasien G4P3A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules (+), keluar air-air (+), keluar lendir (+), keluar darah (+). kepuutihan (-), gatal (-), berbau (-).Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan buram (-), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-), sesak (-), riwayat hipertensi selama hamil (-), HPHT : 20 desember 2015; TP : 12 Juni 2016; ANC : rutin di posyandu; USG : 1 kali (hamil 7 bulan); TT : 1 kali

Riwayat penyakit dahulu dan keluarga

RPD : HT (-), DM (-), alergi (-), asma (-)RPK : DM (-), HT (-), alergi (-), astma (-)

Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi

Riwayat Menstruasi : Menarche usia 14 tahun, teratur, 7 hari/siklus, GP 2 -3 kali, nyeri (+)Riwayat Menikah : 1 kali, usia 17 tahunRiwayat Obstetri : G4P3A01. laki-laki 22 tahun, lahir dibidan, berat 3500 gram 2.laki-laki 11 tahun, lahir dibidan, berat 3200 gram3.laki-laki 4 tahun, lahir dibidan, berat 3200 gram4.hamil saat ini Riwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM, TSSTTV : TD : 130/90 mmHg ; N : 116 x/m; RR : 20x/m ; S : 36,5 oCStatus generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abdomen: BU (+), Buncit kehamilan , Extremitas: edema -/- AH +/+

Status obstetriTFU: 35 cm, punggung kanan, presentasi kepala, TBJK: 3720 gramDJJ: 147 dpmI v/v: tenang, perdarahan aktif (-)

Pemeriksaan penunjang

LAB: DPL : 8,2 / 3,83 x 10^6 / 10.940 / 453.000 / 27,6 BT / CT : 2' / 9'HBsAg Rapid : Non-reaktifGDS : 68

USG JPKTH, DJJ (+)BPD : 93,5; HC: 332,3; AC: 347,3; FL: 75,3TBJ: 3500mgICA: 8~38-39 minggu

Diagnosis

PK 1 aktif pada G4P3A0 hamil aterm, JPKTH

Perencanaan

- Observasi hemodinamika ibu dan janin : KU, TTV, His, DJJ / 4 jam -cek DPL, Ur,CT/BT- Observasi kemajuan persalinan 4 jam - rencana persalinan pervaginam

Page 17: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

Ny. Komariah / 39 tahun

Page 18: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

04/27/23

Tindakan No Kasus Luaran

SC20/05/2016

Ny. Tatih, 33 tahunRM: 00638449

PK 1 aktif pada G2P1A0 hamil 39 minggu, JPKTH, KPD 7 jam

Proses :

Pasien dirujuk dari puskesmas rawamerta karena ketuban pecah

Bayi perempuan ; BB 3240gr; PB: 47 cm; A/S: 6/8.Ketuban jernih jumlah sedikit, plasenta lengkap

KB: -

Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.

Page 19: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

04/27/23

Keluhan utama

Pasien dirujuk dari puskesmas rawamerta karena ketuban pecah

Anamnesis

Pasien G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules (+) sejak 4 jam,SMRS keluar air-air (+) sejak 8 jam SMRS, keluar lendir (+), keluar darah (+). kepuutihan (+), gatal (-), berbau (+), warna putih kekuningan.Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan buram (-), mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-), sesak (-), riwayat hipertensi selama hamil (-), HPHT : 15 agustus 2015; TP : -; ANC : rutin di klinik sufira; USG : 2 kali bb 2900, kepala dibawah ; TT : -pasien masuk ruang operasi pukul 02.05 wib

Riwayat penyakit dahulu dan keluarga

RPD : HT (-), DM (-), alergi (-), asma (-)RPK : DM (-), HT (-), alergi (-), astma (-)

Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi

Riwayat Menstruasi : Menarche usia 13 tahun, teratur, 5 hari/siklus, GP 2kali, nyeri (+)Riwayat Menikah : 2 kali, usia 23 tahun meninggal, 30 tahun Riwayat Obstetri : G2P1A01. perempuan 8 tahun, lahir di RSUD karawang, berat 2600 gram 2.hamil saat ini Riwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM, TSSTTV : TD : 130/90 mmHg ; N : 96 x/m; RR : 20x/m ; S : 36,5 oCStatus generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abdomen: BU (+), Buncit kehamilan , Extremitas: edema -/- AH +/+

Status obstetriTFU: 28 cm, punggung kanan, presentasi kepala, TBJK: 3105 gramDJJ: 139 dpmI v/v: tenang, perdaraha aktif (-)

Pemeriksaan penunjang

LAB: DPL : 9,8/ 30,4/225 / 10.94 / 3,43 BT / CT : 2' / 11'HBsAg Rapid : Non-reaktifGDS : 79

USG JPKTH, DJJ (+)BPD : 89,7; HC: 320,0; AC: 321,5; FL: 76,3TBJ: 3205mgICA: 7,8~38-39 minggu

Diagnosis

PK 1 aktif pada G2P1A0 hamil 39 minggu, JPKTH, KPD 7 jam

Perencanaan

- Observasi hemodinamika ibu dan janin : KU, TTV, His, DJJ / 4 jam -cek DPL, Ur,CT/BT- Observasi kemajuan persalinan 4 jam - rencana persalinan pervaginam

Page 20: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

04/27/23

Ny. Tatih / 33 tahun (1)

Page 21: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

04/27/23

Ny. Tatih / 33 tahun (2)

Page 22: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

04/27/23

Ny. HerniTindakan No Kasus Luaran

Pervaginam 20/05/2016

Ny. Herni, 20 tahunRM: 00638449

PKII pada G1 hamil aterm JPKTH

Proses:

Pasien rujukan dari puskesmas kebayuraan karena kontraksi tidak terlalu kuat.

Bayi perempuan; BB 2740 gr; PB: 46 cm; A/S: 6/8Ketuban jernih jumlah sedikit, plasenta lengkap

KB: -

Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi baik di ruangan.

Page 23: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

04/27/23

Keluhan utama

Pasien dirujuk dari puskesmas kebayuraan karena kontraksi tidak terlalu kuat.

Anamnesis

Pasien G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules (+) sejak 1 hari,SMRS keluar air-air (+) sejak 12 jam SMRS, keluar lendir (+), keluar darah (+). kepuutihan (+), gatal (-), berbau (+), warna putih susuNyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan buram (-), mual (+), muntah (-), HPHT : 28 september 2015; TP : 24 mei 2016; ANC : rutin di klinik; USG : 2 kali( plasenta dibawah, bayi sehat) ; TT : 2x

Riwayat penyakit dahulu dan keluarga

RPD : HT (-), DM (-), alergi (-), asma (-)RPK : DM (-), HT (+), alergi (-), astma (-)

Riwayat menstruasi, menikah, obstetri, KB, sosial ekonomi

Riwayat Menstruasi : Menarche usia 13 tahun, teratur, 5 hari/siklus, GP 3kali, nyeri (-)Riwayat Menikah : 1 kali, usia 20 tahun Riwayat Obstetri : G1P0A01.hamil saat ini Riwayat sosial ekonomi : istri: IRT, suami: wiraswasta

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM, TSSTTV : TD : 120/80 mmHg ; N : 80 x/m; RR : 20x/m ; S : 36,5 oCStatus generalis : Mata CA -/-, SI -/-, Cor : S1 S2 n, M (-), G (-), Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-, Abdomen: BU (+), Buncit kehamilan , Extremitas: edema -/- AH +/+

Status obstetriTFU: 28 cm, punggung kanan, presentasi kepala, TBJK: 3105 gramDJJ: 139 dpmI v/v: tenang, perdaraha aktif (-)

Pemeriksaan penunjang

LAB: DPL : 9,8/ 30,4/225 / 10.94 / 3,43 BT / CT : 2' / 11'HBsAg Rapid : Non-reaktifGDS : 79

USG JPKTH, DJJ (+)BPD : 89,7; HC: 320,0; AC: 321,5; FL: 76,3TBJ: 3205mgICA: 7,8~38-39 minggu

Diagnosis

PKII pada G1 hamil aterm JPKTH

Perencanaan

- Observasi hemodinamika ibu dan janin : KU, TTV, His, DJJ / 4 jam - Pimpin ibu meneran untuk his

Page 24: Laporan Jaga Malam Obgin 20 Mei 2016

04/27/23

Ny. Herni / 20 tahun (2)