Laporan Jaga Perinatologi 20 April 2015

Laporan Jaga 1-2 Juni 2015Koas : Dwi Permana PutraChikita Artia Sari

Identitas PasienNama: By. LUsia: 40 hariJenis kelamin: PerempuanAgama : IslamAlamat: Kubu RayaUrutan anak: anak ke 8 dari 8 bersaudaraMRS: 1 Juni 2015, pkl 17.30 WIBAnamnesisKeluhan Utama:Batuk dan pilekRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD RSAU Dr. M.Soetomo pada pukul 17.30 WIB diantar oleh kedua orang tuanya dengan menggunakan motor, dikarenakan mengeluh batuk dan pilek disertai demam mendadak sejak 2 hari smrs. Suhu demam tidak diketahui. Keluhan batuk dirasakan terus-menerus, dimana muncul terutama pada siang dan malam hari. Pilek diakui muncul hilang timbul. Keluhan seperti sesak napas (-), muntah (-), kejang (-). Minum 150 cc/ hari. BAK (+) normal, BAB (+) normal.AnamnesisRiwayat Penyakit DahuluSebelumnya, pasien pernah menderita penyakit yang sama tetapi hanya di bawa ke puskesmas dan keluhan hilang. Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Riwayat Penyakit KeluargaBatuk dan pilek dirumah (+) abang pasienKejang pada keluarga (+) anak ke 3, 4, 5, 7 pernah mengalami kejang pada usia 2-4 tahun, tetapi saat ini sudah tidak pernah kejang kembali.Riwayat alergi (-)AnamnesisRiwayat KehamilanKunjungan ANC 5x selama kehamilan ke bidan, dan dikatakan kehamilannya baik-baik sajaIbu pasien mendapat imunisasi TT sebanyak 3x selama kehamilanRiwayat minum obat diluar resep dokter (-)Riwayat minum jamu selama hamil (-)

Riwayat PersalinanPasien lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir spontan G8P7A0M0, ditolong oleh bidan, BBL 3,8 kg, langsung menangis, dan tanpa penyulit. AnamnesisRiwayat MakananSejak lahir pasien mendapatkan susu formula, dengan alasan ibu pasien sulit mengeluarkan ASI. Tetapi, setiap malam ibu pasien mengaku tetap mencoba memberikan ASI walaupun sedikit.Riwayat imunisasiPasien hanya mendapatkan imunisasi HB(0) pada saat kelahiran, dan polio pada saat pulang.

AnamnesisRiwayat tumbuh kembangPasien sudah bisa mengangkat kepalaPasien sudah bisa menggerakkan kepala dari kiri/kanan menuju tengahPasien sudah bisa mengenggam benda Riwayat SosialIbu pasien berumur 42 tahun, bekerja sebagai IRTAyah pasien berumur 53 tahun, bekerja sebagai petaniSaat ini, pasien dirawat di bangsal kelas III dengan biaya umumPemeriksaan FisikKeadaan Umum: compos mentis, tampak rewel, gizi lebihTanda vitalHR: 144 x/menitRR: 30 x/menitSuhu: 37,7 CLK: 34,5 cmPB: 49 cmBB : 5,3 kg

Status GeneralisKulit: sianosis (-), ikterik (-), anemis (-), turgor baik,Kepala: simetris, ubun cekung (-), ubun membonjol (-)Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-), Mulut: mukosa tidak kering, candidiasis oral (+),THTTelinga: sekret (-), darah (-)Hidung: sekret (+/+), nafas cuping hidung (+)Tenggorokan : faring hiperemis (-) , tonsil T1/T1Leher: pembesaran KGB (-) , massa (-)Paru:Inspeksi: simetris statis & dinamis, retraksi (-)Palpasi: fremitus taktil kanan = kiriPerkusi: sonor kedua lapang paruauskultasi: Napas dasar bronkovesikular(- /- ), ronkhi (- /- ), wheezing (- / -)Jantung:Auskultasi: bunyi jantung S1 tunggal, S2 split tak konstan, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan sekitar, tampak datar, distensi (-)Auskultasi: BU (+) normalPerkusi: timpani seluruh regioPalpasi: soepel, distensi (-), hepar lien teraba 1 jari dibawah arkus costaeGenitalia: labium mayora (+), labium minora (+), eritema (-)Anorectal : dubur tidak kemerahanEkstremitas: akral hangat. CRT