LAPORAN JAGA IGD 09-06-2015

LAPORAN JAGA IGD04-07-2015Dokter Jaga : dr. Gerald dan dr. KarenKoas Jaga : Gammarida M & Atya Shabrina MREKAPITULASI PASIENNy. N Chest Pain e.c. UAPNn. L Susp. Sindroma NefrotikNy. L DispneaNy. M Kolik abdomenTn. S Obs. Febris H 2Ny. P Kolik abdomen Tn. T GEANy. S GERDNy. A Kolik abdomenI. IDENTITASNama: Nn. L Umur : 40 tahunAlamat: Menteng Jakarta PusatPekerjaan: -Status Perkawinan: Belum menikahAgama : khatolik II. DATA DASARDATA DASAR1. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 4 Juli 2015

Keluhan Utama: Bengkak pada kaki tangan dan wajah sejak 2 hari SMRSRiwayat penyakit sekarang :Pasien mengaku bengkak diseluruh tubuh (kaki, wajah, dan tangan) sejak 3 bulan SMRS yang semakin memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakitBengkak dimulai dari kelopak mata ekstremitas lalu kemudian di wajah pasienBengkak dirasakan terus menerus sampai mengganggu aktivitasBengkak terutama dirasa pada pagi hari setelah bangun tidurKeluhan pasien disertai tangan dan kaki terasa lemah, tidak bisa digerakan. Pasien juga mengeluhkan perut terasa begah dan mengeras, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+), ketika setiap makan, muntah berupa cairan dan makanan.Nafsu makan menurun sejak 3 bulan SMRS Penurunan berat badan diakui 2 kg dalam 3 bulan terakhir.BAK seperti warna teh, keruh, nyeri (-), busa (-) tidak tersendat sendat.BAB (+) normal.

Pasien tidak merasakan sesak napas ataupun nyeri dadaRiwayat hipertensi dan DM disangkal oleh pasien

Riwayat penyakit dahulu :TBC ( - )SLE ( - )

Riwayat keluarga :Hipertensi (Ibu pasien)

Riwayat habit : Alkohol ( - )Jamu ( - )Merokok ( - )Sex bebas ( - )IV drugs user ( - )

DATA DASARII. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTanda-Tanda VitalTekanan Darah : 110/70 mmHgFrek. Nadi : 80 x/menit, regFrek. Nafas : 20 x/menitSuhu : 36,6 CPenampakan : BB 55 kgTB 160 cmIMT: 21,48 kg/m2 ( normoweight )Kepala : Wajah : edema, simetrisMata : Konjungtiva Pucat(-/-), SI (+/+), pupil bulat isokor,refleks cahaya (+/+), terdapat periorbital edemaTelinga : normotia, serumen (-/-)Hidung : bentuk normal, PCH -/-Mulut : OH baik, mukosa bibir kering, T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5 - 2 cmH2O

Paru-paruInspeksi : dada simetris, tidak ada dada yang tertinggal Palpalsi: taktil fremitus di kedua lapang paru sama, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada pergerakan dada yang tertinggalPerkusi : sonor diseluruh lapang paruAuskultasi: vbs kiri=kanan, RH -/-, Wh -/-

JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi: batas jantung normalAuskultasi: Bunyi Jantung I dan II reguler , murmur sistolik(+), gallop ()

Abdomen Inspeksi : perut datar , simetris, asites (-) , spider navi (-)Auskultasi: BU (+) meningkat Palpasi: NT (-) , Undulasi (-)Perkusi: Timpani pada seluruh penampang abdomen, shifthing dulness (-)

Ekstremitas :Edema tungkai pitting (+/+) , akral hangat (+/+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah

HasilNilai NormalHb 11,012-16 g/dlHt3037-47 %Eritrosit3,64,3 6,0 juta/ulLeukosit12.2704800 -10.800/ulTrombosit359.000150 -400 ribu/ulMCV8480 96 fLMCH3127 32 pgMCHC3732-36 g/dL14HasilNilai NormalAlbumin1.83,5-5,0 g/dLUreum1920-50 mg/dLKreatinin0,50,5-1,5 mg/dLGlukosa Darah (Sewaktu)93< 140 mg/dLNatrium (Na)142135-147 mmol/L Kalium (K)1,93,5-5,0 mmol/LKlorida (Cl)10895-105 mmol/LKIMIA KLINIKUrinalisisHasiNilai NormalWarnaKuningKuningKejernihanAgak KeruhJernihpH6,54,6 8.0Berat Jenis1.0201.010 1.030Protein++/Positif2NegatifGlukosa-/NegatifNegatifBilirubin-/NegatifNegatifNitrit-/NegatifNegatifKeton-/NegatifNegatifUrobilinogen-/NegatifNegatifEritrosit2-1-2