Laporan Jaga IGD 3 sampai 4 Januari 2016 15.00 -06.00WIB

Adella ThianandaKonsulen: dr. Jumnalis, SpA

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2016

SubjectiveIdentitas Pasien:Nama : An. RiUsia : 2 tahunJenis kelamin : PerempuanBerat Badan : 12 kgPanjang Badan : 94 cmTanggal masuk : 3 Januari 2016

Identitas Orang tua Pasien:Nama : Tn. Abdus SalimAlamat : Jalan Danau, Panorama

Keluhan Utama: Muntah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak 1 hari SMRS pasien mengalami muntah dengan frekuensi muntah lebih dari 6 kali sehari, muntah tidak berdarah dan berisi makanan yang dimakan pasien. Pasien mengalami mencret, dengan frekuensi 4 kali sehari, BAB cair berampas, tidak berlendir, tidak berbusa, tidak berdarah, dan berbau busuk. Pasien juga mengalami demam 1 hari SMRS. Pasien mengalami demam tinggi, terjadi terus menerus, tidak naik turun. Pasien masih kuat makan dan minum. BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu :- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya.- Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu

sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :- Kakak pasien memiliki keluhan yang sama dengan

pasien.

Riwayat Sosial:

• Pasien tinggal dirumah bersama orang tua dan kakak pasien. Sehari-hari ibu pasien menggunakan air sumur untuk memasak dan mencuci. Lingkungan rumah pasien bersih.

Riwayat pemeliharaan antenatal :• Periksa kehamilan An. Ri rutin setiap bulan di

bidan, penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah. Usia kehamilan 38 minggu.

Riwayat persalinan. • P2A0, BBL 3000 gram, lahir spontan ditolong

bidan langsung menangis.

Riwayat imunisasi :• BCG : usia 1 bulan • Hepatitis B: 0 bulan, usia 1 bulan, 4 bulan• DPT : usia 2 bulan,4 bulan,6 bulan,18 bulan• Polio : usia 2 bulan,4 bulan,6 bulan,18 bulan• Campak : usia 9 bulan

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Status Gizi : Gizi baik

• Tanda vital : Nadi : 120 x/menit, reguler, isi cukupRR : 24 x/menitSuhu : 38,7 C (aksila)

• Pemeriksaan antopometri:Panjang badan badan : 94 cmBerat Badan : 12 kg

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra - / -, mata tidak cekung

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah

T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P -

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler, frekuensi jantung 120 x / menit,

Abdomen I Datar , lemas, simetris

P nyeri tekan epigastrium (+), hepar lien tidak teraba

P Timpani seluruh regio abdomen, turgor kulit kembali cepat

A Bising usus (+)

Extrimitas Superior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Assesment

Diagnosis :Gastroenteritis Akut tanpa dehidrasi

Tatalaksana

- IVFD KAEN 3B XII gtt/menit- Inj. Ondansetron 2mg- Domperidon syrup 3x1 Cth- PCT syrup 3 X 1 cth

Pembahasan

• Pada pasien tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi, sehingga pasien bukan indikasi rawat inap.

• Terapi cairan yang diberikan sudah tepat yaitu KAEN 3B, namun jumlah tetesan permenit seharusnya ialah XV tetes permenit.

• Pada pasien ini dapat diberikan oralit 100cc jika BAB cair

Pembahasan

• Pemberian injeksi ondansetron 2mg pada pasien ini sudah tepat.

• Pemberian domperidon syrup pada pasien ini sudah tepat namun dosis yang diberikan kurang tepat, dosis yang seharusnya diberikan ialah 3x1/2 cth, dikarenakan dosis domperidon ialah 0,2-0,4 mg/kgbb/x

• Pemberian PCT syrup pada pasien ini sudah tepat.

Pembahasan

• Pada pasien ini juga dapat diberikan Zink pro (20mg/5ml) syrup 3x1cth

Edukasi

- Edukasi orang tua untuk memberikan oralit 100 cc jika BAB cair

- Edukasi orang tua untuk memberikan zink pada pasien

- Edukasi orang tua untuk tidak menggunakan antibiotik sembarangan jika keluhan seperti ini berulang lagi

- Edukasi orang tua untuk tetap memberikan makan dan minum anak seperti biasa

Terima Kasih

interpretasi

Nilai Z score diantara -2 sd +2 interpretasi gizi baik

Interpretasi

Nilai Z score diantara -2 sd +2 interpretasi tinggi badan baik