LAPORAN JAGA OK IGD

LAPORAN JAGA OK IGD02 Januari 2016,Kelompok III:Novasiska I. HutajuluIndira Suluh ParamithaElfita SyariTania Yuza Putri1. ApendektomiIdentitas PasienNama: Tn. OZUmur: 21 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiNo. RM: 911591Alamat: Bukit Raya, PekanbaruBerat Badan: 60 kgAnamnesisKeluhan Utama:Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRSRiwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan terus menerus dan tidak berkurang saat istirahat. Nyeri awalnya dirasakan pada daerah sekitar pusar kemudian berpindah ke bagian kanan bawah. Pasien mengeluh demam (+) kembung, mual dan muntah (+) , BAB sulit BAK tidak ada keluhan.Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnyaRiwayat hipertensi (-), riwayat asma disangkalRiwayat DM disangkal, sakit jantung (-)Riwayat trauma sebelumnya disangkalRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung di keluarga disangkalRiwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang mahasiswa, riwayat merokok dan konsumsi alcohol disangkalRiwayat OperasiPasien tidak pernah dioperasi sebelumnyaRiwayat AnestesiPasien tidak pernah dioperasi sebelumnyaAMPLEA: Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkalM: Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, riwayat operasi (-)P: Riwayat DM, Hipertensi, Asma, batuk lama, penyakit jantung dan kurang darah disangkalL: Pasien dipuasakan selama 6 jam sebelum operasiE: Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawahPemeriksaan FisikStatus GeneralisKU: Tampak sakit sedangKesadaran: KomposmentisTTV: TD: 120/80 mmHg HR: 70x/menit RR: 21x/menit Suhu: 36,6 CStatus GeneralisBB: 60 kgTB: 165 cmIMT22,2 kg/m2Pemeriksaan FisikAirway :Clear, pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak terdapat kelainan pada leher, tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, stridor, snoring), hembusan nafas dapat dirasakan.Pemeriksaan FisikLEMONLook: tidak tampak kelainan pada leher maupun jalan nafaEvaluation: Jarak antara gigi seri atas bawah 3 jari Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jariMallampati: Classification IObstruction: Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksiNeck Mobility: gerakan fleksi leher tidak terbatasPemeriksaan FisikBreathing:Frekuensi nafas 21 x/menit, pergerakan dinding dada simetris kiri-kanan, tidak ada retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu tambahan. Suara pernafasan vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan baik ronkhi maupun wheezing.Pemeriksaan FisikBloodAkral: akral hangat, merah, keringFrekuensi nadi: 70 x/menitCRT: < 2 detikTekanan darah: 120/80 mmHgKonjungtiva: tidak anemisSklera: tidak ikterikPemeriksaan FisikBRAINKesadaran: Kesadaran komposmentis

BLADDERProduksi urin (+)

Pemeriksaan FisikBOWELInspeksi: Perut tampak datar dan simteris, scar (-)Auskultasi: Bising usus (+) 4 kali/ menitPalpasi: Supel, Mc. Burney sign (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (-)Perkusi: Timpani pada seluruh lapangan abdomen

Pemeriksaan FisikBONEFraktur: trauma (-), fraktur (-)Lain-lain: -

Pemeriksaan PenunjangDarah rutin

HB: 13,4 mg/dlHT: 42,3 %WBC: 15.400 mm3Trombosit: 412.000 uLDiagnosis KerjaApendisitis akutTatalaksanaApendektomi Rencana Induksi AnestesiGA-ETStatus ASAASA IEPersiapan AnestesiPersiapan PasienPasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (bius total dengan memasukkan obat tidur melalui infus, kemudian pasien akan tertidur)Pasien berpuasa 6 jam sebelum operasiPasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi yang melekat pada tubuh pasienAkses IV telah terpasang kristaloid (RL) dan menetes lancarPakaian pasien dilepas dan diganti dengan pakaian operasiPasien diposisikan terlentang dan dibawa ke ruang operasi, dipasangkan tensi dan saturasi O2.Persiapan AnestesiPersiapan alatMempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector); face mask, tensimeter, sensor saturasi 02, memastikan selang gas 02 dan N20 terhubung ke sumber sentral, mengisi penuh vaporizer sevoflurance dan isofluranceMempersiapkan stetoskop, gagang + blade + laringoskop + ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; dan 7,5 , guedel, plaster hipafix 2 lembar ukuran 1,5 x 1,5 cm + 2 lembar ukuran 5 x 3 cm, introducer, connector, kotak dan selang suction, spuit 20 cc Mempersiapkan spuit obat 3 cc, 5 cc dan 10 ccAlat infuse continuePersiapan AnestesiPersiapan obatFentanyl 1 3 mcg/kgbb x 60 kg = 100 mcgPropofol 1,5 2,5 mg/kgbb x60 kg = 150 mgAtracurium besylate 0,5 0,6 mg/kgbb x 60 kg = 36 mgO2 2 l/menit, N2O 2l/menit, isoflurane 2vol%Ketorolac 1 X 30 mg/8jamTramadol 100 mg drip dalam RL 500 mlOndancentron 8 mg/4 mL

Tahapan AnestesiPremedikasiBolus fentanyl 100 mcgOksigenasiAlirkan O2 2 L/menit melalui face mask dan alirkan ke depan wajah pasien.

InduksiBolus propofol 100 mg, periksa reflek bulu mata hingga negativeAtracurium besylate 36 mg

Tahapan AnestesiVentilasi + Injeksi muscle relaxantKuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara mengekstensikan kepala pasien, pasang gudel untuk mencegah lidah menyumbat jalan nafas pasien.Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit, N2O 2L/ menit dan sevofluirance 2 vol %Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan dinding dada dan saturasi O2Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik, bolus atraculum besylate 30mg , kemudian lanjutkan ventilasi manual selama 3-5 menit.

Tahapan AnestesiLaringoskopiLepaskan facemask dan guedelPasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan tangan kiriMasukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga terlihat epiglottis dan plica vocalis

Tahapan AnestesiIntubasiMasukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica vocalisSambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesiPastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan udara dan spuit 20 Ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.Tutup mata pasien dengan plesterPasang gudel pada pasienUbah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan 500 Ml dan RR 12x/ menit

Tahapan AnestesiMaintenanceO2 2 L/ menitN2O 2L/menitSevoflurane 2 vol%

Terapi cairanKebutuhan cairan maintenance per jam (M)4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam1 ml/ kg BB/ jam x 40 kg= 40 ml/ jam M = 100 ml/jam Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)Operasi pada pasien ini termasuk operasi sedang. Sedang :6 ml/kg BB/ jam -> 360 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)P = M x lama puasaP = 100 ml/jam x 6 jam = 600 ml

Terapi cairanPemberian cairan durante operasi Jam I: M + O + P= 100 ml + 360 ml + 300 ml = 760 ml Jam II: M + O + P= 100 ml + 360 ml + 150 ml = 610 mlJam III: M + O + P= 100 ml + 360 ml + 150 ml = 610 ml Jam IV dan seterusnya : M + O = 100 ml + 360 ml = 460 ml/jam

Lama waktu anestesi : 10.05 10.55Lama waktu operasi : 10.5 - 10.55Instruksi post op:Rawat ruangan, pantau tanda vitaldan saturasi O2 tiap 15menitAnalgetik post op ketorolac 60mg + Tramadol 100 mgAntiemetik Ondansentron 8 mg/4mlPasien puasa hingga BU (+)Lain-lain sesuai kondisi pasienTahapan AnestesiEkstubasiMenutup aliran N2O dan sevofluranceAlirkan oksigen 6 L/menitPastikan pasien bernafas spontan dan teratur Melakukan suction slem pada airway pasienMengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan segera p[asang face mask dengan oksigen 6 L/menitEkstensikan kepala pasien

Tahapan AnestesiRecoveryDrip ketorolac 60 mg dan tramadol 100 mg dalam 500 mLTahapan AnestesiPost OperasiPasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR)pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VASOksigenasi 2L/ menit via nasal canulInjeksi Ondancentron 8 mg/4 mLDrip analgetik post operasi 20 tpm:Ketorolac 1 X 30 mg/8jamBeri cairan rumatan RL 30 tpmPuasa hingga bising usus positifPindahkan ke ruangan bila ALDERETE skor > 8

2. KuretaseIDENTITAS PASIENNama: Ny. SCUmur: 20Jenis Kelamin: PrNo RM: 911646Alamat: Minas barat, Siak.Berat Badan: 45 kg

AnamnesisKeluhan Utama:Perdarahan jalan lahir.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan perdarahan jalan lahir sejak 30 menit SMRS. Pasien mengatakan perdarahan Keluar banyak kira-kira 1/2 gelas aqua bercampur darah yang menggumpal.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, asma dan penyakit jantung disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung di keluarga disangkalRiwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang ibu rumah tangga, riwayat merokok dan konsumsi alcohol disangkalRiwayat OperasiPasien tidak pernah dioperasi sebelumnyaRiwayat AnestesiPasien tidak pernah dioperasi sebelumnyaAMPLEA: Riwayat alergi makanan dan obat obatan disangkalM: Tidak ada konsumsi obat rutin, riwayat operasi (-)P: Riwayat hipertensi, DM, asma, dan penyakit jantung disangkalL: Pasien terakhir makan dan minum pukul 16.00 WIBE: pasien mengeluhkan nyeri peruT bagian bawahPemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda tanda vital:Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi: 88 x/menitFrekuensi nafas: 18 x/menitSuhu: 36,5 cStatus giziBB: 45 kgTB: 150 cmIMT: 20 /m2 Pemeriksaan FisikClear, pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada suara napas tambahan, hembusan napas dapat dirasakan, tidak ada napas cuping hidung.Look: Tidak tampak kelainanEvaluate: Jarak antara gigi seri atas dan bawah 3 jari, jarak antara dagu dan tulang tiroid 3 jari, jarak antara benjolan tiroid dan dasar mulut 2 jariMallampaty: Grade 1Obstruction: Tidak ada sumbatan jalan napasNeck mobility: Leher dapat bergerak bebas.Pemeriksaan FisikBreathing:Frekuensi napas: 18 x/menit, regular, bentuk dan gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot bantu pernapasanSuara napas: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Pemeriksaan FisikBloodAkral: Akral hangat, merah, keringFrekuensi nadi: 70 x/menitCRT: < 2 detikTekanan darah: 120/80 mmHgKonjungtiva: Tidak anemisSklera: Tidak ikterikPemeriksaan FisikBRAINKesadaran: Kesadaran komposmentis

BLADDERProduksi urin (+), tidak terpasang kateter urin

Pemeriksaan FisikBOWELInspeksi: Perut tampak datar dan simteris, scar (-)Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali/ menitPalpasi: Supel, nyeri (-)Perkusi: Timpani

Pemeriksaan FisikBONEFraktur: trauma (-), fraktur (-)Lain-lain: -

Pemeriksaan PenunjangDarah rutin

HB: 11.1mg/dlHT: 32,6 %WBC: 16.600 mm3Trombosit: 267.000 uLLain-lain:CT: 4BT: 2Diagnosis KerjaG2P1A0H1 hamil 8-9 minggu dengan abortus insipiens ec blighted ovum.TatalaksanaKuretaseRencana Induksi AnestesiGA-ETStatus ASAASA IEPersiapan AnestesiPersiapan PasienPasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (bius total dengan memasukkan obat tidur melalui infus, kemudian pasien akan tertidur)Pasien berpuasa 6 jam sebelum operasiPasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi yang melekat pada tubuh pasienAkses IV telah terpasang kristaloid (RL) dan menetes lancarPakaian pasien dilepas dan diganti dengan pakaian operasiPasien diposisikan terlentang dan dibawa ke ruang operasi, dipasangkan tensi dan saturasi O2.Persiapan AnestesiPersiapan alatMempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector); face mask, tensimeter, sensor saturasi 02, memastikan selang gas 02 dan N20 terhubung ke sumber sentral, mengisi penuh vaporizer sevoflurance dan isofluranceMempersiapkan stetoskop, gagang + blade + laringoskop + ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; dan 7,5 , guedel, plaster hipafix 2 lembar ukuran 1,5 x 1,5 cm + 2 lembar ukuran 5 x 3 cm, introducer, connector, kotak dan selang suction, spuit 20 cc Mempersiapkan spuit obat 3 cc, 5 cc dan 10 ccAlat infuse continuePersiapan AnestesiPersiapan obatFentanyl 1 3 mcg/kgbb x 60 kg = 100 mcgPropofol 1,5 2,5 mg/kgbb x60 kg = 150 mgAtracurium besylate 0,5 0,6 mg/kgbb x 60 kg = 36 mgO2 2 l/menit, N2O 2l/menit, isoflurane 2vol%Ketorolac 1 X 30 mg/8jamTramadol 100 mg drip dalam RL 500 mlOndancentron 8 mg/4 mL

Tahapan AnestesiPremedikasiBolus fentanyl 100 mcgOksigenasiAlirkan O2 2 L/menit melalui face mask dan alirkan ke depan wajah pasien.

InduksiBolus propofol 100 mg, periksa reflek bulu mata hingga negativeAtracurium besylate 36 mg

Tahapan AnestesiVentilasi + Injeksi muscle relaxantKuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara mengekstensikan kepala pasien, pasang gudel untuk mencegah lidah menyumbat jalan nafas pasien.Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit, N2O 2L/ menit dan sevofluirance 2 vol %Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan dinding dada dan saturasi O2Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik, bolus atraculum besylate 30mg , kemudian lanjutkan ventilasi manual selama 3-5 menit.

Tahapan AnestesiLaringoskopiLepaskan facemask dan guedelPasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan tangan kiriMasukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga terlihat epiglottis dan plica vocalis

Tahapan AnestesiIntubasiMasukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica vocalisSambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesiPastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan udara dan spuit 20 Ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.Tutup mata pasien dengan plesterPasang gudel pada pasienUbah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan 500 Ml dan RR 12x/ menit

Tahapan AnestesiMaintenanceO2 2 L/ menitN2O 2L/menitSevoflurane 2 vol%

Terapi cairanKebutuhan cairan maintenance per jam (M)4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam1 ml/ kg BB/ jam x 40 kg= 40 ml/ jam M = 100 ml/jam Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)Operasi pada pasien ini termasuk operasi sedang. Sedang :6 ml/kg BB/ jam -> 360 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)P = M x lama puasaP = 100 ml/jam x 6 jam = 600 ml

Terapi cairanPemberian cairan durante operasi Jam I: M + O + P= 100 ml + 360 ml + 300 ml = 760 ml Jam II: M + O + P= 100 ml + 360 ml + 150 ml = 610 mlJam III: M + O + P= 100 ml + 360 ml + 150 ml = 610 ml Jam IV dan seterusnya : M + O = 100 ml + 360 ml = 460 ml/jam

Lama waktu anestesi : 10.05 10.55Lama waktu operasi : 10.5 - 10.55Instruksi post op:Rawat ruangan, pantau tanda vitaldan saturasi O2 tiap 15menitAnalgetik post op ketorolac 60mg + Tramadol 100 mgAntiemetik Ondansentron 8 mg/4mlPasien puasa hingga BU (+)Lain-lain sesuai kondisi pasienTahapan AnestesiEkstubasiMenutup aliran N2O dan sevofluranceAlirkan oksigen 6 L/menitPastikan pasien bernafas spontan dan teratur Melakukan suction slem pada airway pasienMengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan segera p[asang face mask dengan oksigen 6 L/menitEkstensikan kepala pasien

Tahapan AnestesiRecoveryDrip ketorolac 60 mg dan tramadol 100 mg dalam 500 mLTahapan AnestesiPost OperasiPasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR)pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VASOksigenasi 2L/ menit via nasal canulInjeksi Ondancentron 8 mg/4 mLDrip analgetik post operasi 20 tpm:Ketorolac 1 X 30 mg/8jamBeri cairan rumatan RL 30 tpmPuasa hingga bising usus positifPindahkan ke ruangan bila ALDERETE skor > 8