laporan hasil diskusi kelompok repaired)

LAPORAN HASIL DISKUSI KELOMPOK PROBLEM BASE LEARNING ANEMIA

PEMBIMBING : dr. Nesyana Nurmadillah

KELOMPOK IV B

Waris Muhammad Nurul Mukhlisa Murtafiah Muslimin Bando Fuad Try Khalas Muhammad Rizky Wirnawan S Mukhraeni Amalia Dwi Ananda K. Sanrang Salis Susilawati Aksa Nur Rachman Nur Wahidah Astriani Bernawai Robby Rinaldi

1102080009 1102080049 1102080123 1102100124 1102100141 1102100111 1102100099 1102100087 1102100005 1102100034 1102100019 1102100056

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2012

Page 1

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan atas limpahan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya sehingga laporan hasil TUTORIAL modul 1 pada Skenario 3 dari kelompok IV B ini dapat terselesaikan dengan baik. Dan tak lupa kami kirimkan salam dan shalawat kepada nabi junjungan kita yakni Nabi Muhammad SAW. yang telah membawa kita dari alam yang penuh kebodohan ke alam yang penuh kepintaran. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada setiap pihak yang telah membantu dalam pembuatan laporan ini dan yang telah membantu selama masa TUTORIAL khususnya kepada dr. Nesyana telah banyak membantu selama proses PBL berlangsung. Dan kami juga mengucapkan permohonan maaf kepada setiap pihak jika dalam proses PBL telah disengaja. Semoga Laporan hasil TUTORIAL ini dapat bermanfaat bagi setiap pihak yang telah membaca laporan ini dan khusunya bagi tim penyusun sendiri. Diharapkan setelah membaca laporan ini dapat memperluas pengetahuan pembaca mengenai ANEMIA. Makassar, 24 Desember 2012 Kelompok IV B berbuat salah baik disengaja maupun tidak

Page 2

SKENARIO 3

Seorang wanita, 51 tahun MRS dengan keluhan nyeri tulang belakang serta paha sebelah kanan. Nyeri terus menerus dan bertambah keras, lemah badan, sering pusing, jantung berdebar, dan demam. Mulai satu minggu terakhir setiap bangun tidur muka bengkak, penderita sudah sering ke dokter dengan keluhan yang sama dan sudah minum obat anti nyeri tapi tidak ada perubahan. KATA ATAU KALIMAT KUNCI Wanita usia 51 tahun Nyeri tulang belakang serta paha sebelah kanan,nyeri terus menerus dan bertambah keras Lemah badan, sering pusing, jantung berdebar dan demam 1 minggu terakhir, kalau bangun tidur muka bengkak Riwayat minum obat (+) : obat anti nyeri tapi tidak sembuh

PERTANYAAN 1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan Hematopoeisis ! 2. Jelaskan tentang jenis-jenis sel darah ! 3. Jelaskan apa yang dimaksud dengan Anemia ! 4. Jelaskan tentang hubungan antara gejala-gejala yang dialami ! 5. Differential Diagnose !

Page 3

JAWABAN 1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan Hematopoeisis ?

Gambar 1.1 Hematopoiesis 1 HEMATOPOIESIS Sel darah merah, sel darah putih, dan platelet di bentuk di hati dan limpa pada janin, dan di dalam sumsum tulang setelah lahir. Proses pementukan sel darah disebut hematopoiesis. 2 Hematopoiesis mulai terjadi di sumsum tulang dengan sel induk pluripotensial (bermakna banyak kemungkinan/potensi). Sel induk adalah sumber semua sel darah. Sel-sel ini secara kontinu memperbarui dirinya dan berdiferensiasi sepanjang hidup merupakan cadangan yang tidak ada habisnya dan disebu abadi. Setelah beberapa tahap diferensiasi, sel induk mulai bekerja membentuk hanya satu jenis sel darah. Sel ini, yang disebut sel progenitor, tetap berada didalam sumsum tulang dan,

1. 2.

http://lymphoma.about.com Pettit, J.E, dkk. 2005. KapitaSelektaHematologiEdisi 4. Jakarta. EGC.

Page 4

kemudian di pengaruhi factor pertumbuhan spesifik, berdiferensiasi menjadi sel darah merah, sel darah putih, atau platelet. Perkembangan sel darah yang berasal dari sel induk pluripotensial menjadi sel-sel differensiasi.2 Pengendalian Perkembangan Sel Progenitor Sel progenitor distimulasi untuk berproliferasi dan berdefesiensi oleh berbagai hormone dan agen produk local yang secara kolektif disebut factor pertumbuhan hematopoietik. Masing-masing sel progenitor berespons hanya pada beberapa factor pertumbuhan ini, tetapi banyak factor pertumbuhan mungkin bekerja secara tidak spesifik pada beberapa sel progenitor. Berbagai factor pertumbuhan hematopoietic adalah sitokin. Sitokin dilepaskan dari sel-sel imun dan inflamasi, mengirimkan pesan kepada sel progenitor perlunya sel-sel tambahan untuk melawan infeksi atau membantu penyembuhan tubuh. 2 Factor pertumbuhan hematopoietic yang spesifik untuk sel-sel yang mereka stimulasi disebut faktor penstimulasi koloni (colony stimulating factor). Sebagai contoh, faktor penstimulasi koloni granulosit menstimulasi produk sel darah putih yang dikenal dengan granulosit, sebaliknya faktor penstimulasi koloni makrofagmonosit meningkatkan proliferasi monosit dan makrofag. Salah satu contoh penting faktor penstimulasi koloni untuk sel darah merah adalah hormone eritropoietin, yang di produksi ginjal dalam merespons konsentrasi oksigen yang rendah dalam darah.2 Sitokin nonspesifik lainnya dapat bekerja pada sel-sel yang kurang berdiferensiasi dibandingkan sel progenitor, penstimulasi produksi berbagai sel darah. Eritroblas Eritrosit (sel darah merah) Eosinofil MieloblasSel Induk pluripotensial

Granulosit

Basofil--- sel mast Neutrofil

Monoblas

Monosit

Makrofag

2.

Pettit, J.E, dkk. 2005. KapitaSelektaHematologiEdisi 4. Jakarta. EGC.

Page 5

Megalokarioblas Prolimfoblas

Trombosit Sel Induk Limfoid

Limfosit B

Limfosit T

Tempat hematopoiesis2 0-2 bulan Janin 2-7 bulan 5-9 bulan Bayi Dewasa Yolk sac Hati dan limpa Sumsum tulang

Sumsum tulang (semua bagian tulang) Os.Vertebrae,Costae,Sternum,Cranium,Sacrum,Pelvi s Ujung proksimal os.femur

2. Jelaskan tentang jenis-jenis sel darah ? A. Sel darah merah (Eritrosit) Bentuk sel darah merah normal seperti lempeng bikonkaf dengan diameter kira-kira 7,8 mikrometer dan dengan ketebalan 2,5 mikrometer.3 Proses pembentukan Sel darah merah yaitu stem sel pluripotein akan berproliferasi membentuk suatu jalur khusus pembelahan yang disebut committed stem cells. Setelah ite akan membentuk sebuah koloni tipe sel darah yang spesifik. Suatu committed stem cells yang menghasilkan CFU-E (colony forming unit-ertrotid). Setelah itu CFU-E akan mengalami differensiasi, yaitu 1.) tahap 1 proeritroblas akan mengalami pembelahan beberapa kali.

2. 3.

Pettit, J.E, dkk. 2005. KapitaSelektaHematologiEdisi 4. Jakarta. EGC. Buku Ajar Fisiologi kedokteran , Guyton dan Hall

Page 6

2.) Kemudian terbentuk basofil erittroblas pada tahapan ini mengumpulkan sedikit sekali hemoglobin 3.) Retikulosit mengandung sedikit materi basofilik 4.) Materi basofilik yang tersisa dalam retikulosit normalnya akan menghilang 1-2 hari dan sel kemudian akan matur. 3 Sifat sifat sel darah merah : 1. Normositik : sel yang ukurannya normal 2. Normokromik : sel dengan jumlah hemoglobin yang normal 3. Mikrositk : sel yang ukurannya telalu kecil 4. Makrositik : sel yang ukurannya terlalu besar 5. Hipokromik : sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu sedikit 6. Hiperkromik : sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu banyak. B. Sel darah Putih (Leukosit) Leukosit merupakan unit pertahanan tubuh yang mobile. Leukosit sebagian dibentuk di sumsum tulang (granulosit dan monosit serta sedikit limfosit) dan sebagian lagi di jaringan limfe (limfosit dan sel-sel plasma). Setelah dibentuk akan diangkut dalam menuju ke bagian tubuh yang membutuhkan. Proses pembentukan sel darah putih yaitu Myeloblast myelocyte metamyelocyte band form promyeloblast PMN

granulocyte

matur. Masa hidup granulosit sesudah dilepaskan dari sum-sum tulang normalnya 4-8 jam dalam sirkulasi darah, dan 4 sampai 5 hari berikutnya pada daerah yang membutuhkan.3 C. Trombosit Metabolisme trombosit yaitu megakariosit yang juga dibentuk dalam sumsum tulang membentuk fragmen-fragmen dalam sum-sum tulang menjadi fragmen kecil yang disebet platele(atau trombosit) yang selanjutnya masuk ke dalam darah. Trombosit dalam darah akan diganti kira-kira 10 hari dengan kata lain setiap hari dibentuk kira-kira 30.000 trombosit per mikroliter darah.3

3.

Buku Ajar Fisiologi kedokteran , Guyton dan Hall

Page 7

3. Jelaskan apa yang dimaksud dengan Anemia ? ANEMIA 1. anemia adalah keadaan dimana massa eritrosit dan / atau massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh 2. secara laboratorik dijabarkan sebagai penurunan dibawah normal kadar hemoglobin, hitung eritrosit dan hematokrit (packed red cell) KRITERIA ANEMIA Cut off point yang umum dipakai ialah criteria WHO tahun 1968. Dinyatakan anemia bila: Laki-laki dewasa: Perempuan dewasa tak hamil: Perempuan hamil: Anak umur 6-14 tahun: Anak umur 6 bulan-6 tahun: hemoglobin < 13 g/dl hemoglobin < 12 g/dl hemoglobin < 11 g/dl hemoglobin < 12 g/dl hemoglobin < 11 g/dl

KRITERIA KLINIK Alasan praktis criteria anemia di klinik (dirumah sakit atau praktik klinik) untuk Indonesia pada umumnya adalah: 1. Hemoglobin < 10 g/dl 2. Hematokrit < 30% 3. Eritrosit < 2,8 juta/mm3

4. Hematologi Klinik ringkas, Prof dr. I Made Bakta

Page 8

DERAJAT ANEMIA Derajat anemia antar lain ditentukan oleh kadar hemoglobin. Derajat anemia perlu disepakati sebagai dasar pengelolaan kasus anemia. Klasifikasi derajat anemia yang umum dipakai adalah sebagai berikut: 1. Ringan sekali: 2. Ringan: 3. Sedang: 4. Berat: Hb 10 g/dl-cut off point Hb 8 g/dl-Hb. 9,9 g/dl Hb 6 g/dl Hb. 7,9 g/dl Hb < 6 g/dl

Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi Eritrosit A. Anemia Hipokromoik mikrositer (MCV < 80 fl; MCH < 27 pg) 1. Anemia defisiensi besi 2. Thalassemia 3. Anemia akibat penyakit kronik 4. Anemia sideroblastik B. Anemia Normokromik normositer (MCV 80 95 fl; MCH 27 34 pg) 1. Anemia pascaperdarahan akut 2. Anemia aplastik hipoplastik 3. Anemia hemolitik 4. Anemia akibat penyakit kronik 5. Anemia mieloptisik 6. Anemia pada gagal ginjal kronik 7. Anemia pada mielofibrosis 8. Anemia pada sindrom mielodisplastikPage 9


9. Anemia pada leukemia akut C. Anemia makrositer (MCV > 95 fl) 1. Megaloblastik a. Anemia defisiensi folat b. Anemia defisiensi vitamin B12 2. Nonmegaloblastik a. Anemia pada penyakit hati kronik b. Anemia pada hipotiroid c. Anemia pada sindroma mielodisplastik Klasifikasi berdasarakan etiologi 1. Produksi eritrosit menurun a. Kekurangan bahan untuk eritrosit 1.) Anemia defesiensi besi 2.) Anemia defesiensi cobalamin 3.) Anemia defesiensi asam folat b. Gangguan utilisasi besi 1.) Anemia akibat penyakit kronik 2.) Anemia sederoblastik c. Kerusakan sumsum tulang a. Anemia aplastik b. Anemia mieoloplastik 2. Kehilangan eritrosit a. Anemia pascaperdarahan akut b. Anemia pascaperdarahan kronik 3. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh a. Anemia hemolitik autoimun b. Anemia hemolitik non-autoimun 4


Page 10

PATOFISIOLOGI ANEMIA Eritrosit/Hemoglobin menurun

Kapasitas angkut oksigen menurun

Anoksia organ target tubuh

Mekanisme kompensasi

Gejala anemia

a. Non-Megaloblastik 4 1.) Anemia penyakit hati kronik 2.) Anemia hipotiroid


Page 11

4. Jelaskan tentang hubungan antara gejala-gejala yang dialami ? A. Lemah badan , pusing , jantung berdebar4

B. Muka bengkak 4

5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Page 12

C. Nyeri pada tulang belakang serta terus paha sebelah kanan4Mediator inflamasi misalnya IL1

5. Differential Diagnosa ? 1. Anemia Aplastik

A. DefinisiAnemia Aplastik merupakan kegagalan hemopoeisis di mana sumsum tulang tidak dapat berproduksi maksimal,sehingga sel darah baru tidak mencukupi untuk proses penggantian sel darah yang lama.5

B. EpidemiologiInsidensi anemia aplastik bervariasi di seluruh dunia dan berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk/tahun dengan variasi geografis. Penelitian The International Aplastik Anemia Agranulolytosis study di awal tahun 1980-an menemukan frekuensi di Eropa dan Israel sebanyak 2 kasus persatu juta penduduk. Penemuan di Prancis menemukan angka insidensi sebesar 1,5 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Di Cina, insidensi dilaporkan 0,74 kasus per 1 juta penduduk per


Page 13

tahun dan di Bangkok 3,7 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Ternyata penyakit ini lebih banyak ditemukan di belahan Timur dunia daripada di belahan Barat. Anemia aplastik didapatkan umumnya muncul pada usia 15 sampai 25 tahun, puncak insidens ke 2 yang lebih kecil muncul setelah umur 60 tahun. Umur dan jenis kelaminpun bervariasi secara geografis. Di Amerika Serikat dan Di Eropa umur sebagian besar pasien berkisar antara 15 sampai 24 tahun. Cina melaporkan bahwa sebagian besar kasus anemia aplastik pada perempuan berumur di atas 50 tahundan pria di atas 60 tahun. Di Prancis, pada pria ditemukan 2 puncak yaitu antara umur 1530 dan setelah umur 60 tahun, sedangkan pada perempuan lebih banyak pada umur di atas 60 tahun. Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada perempuan. Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh resiko pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkin di sebabkan oleh pengaruh lingkungan.

C. EtiologiAnemia aplastik biasanya disebabkan oleh dua faktor penyebab, yaitu faktor primer dan sekunder.5 Secara sederhana anemia aplastik dapat diklasifikasi sebagai berikut : 1. Penyebab Primer a) Idiopatik ( kebanyakan penyebab tidak diketahui) 2. Penyebab Sekunder 5 a) Zat kimia b) Obat-obatan c) Infeksi d) Radiasi e) Kemoterapi Gangguan kongenital yang paling umum terjadi adalah anemia Fanconi. Penyakit ini dapat menyerang anak-anak dan biasanya dikarenakan defek pada DNA Repair dan aplasia yang sering disertai kelainan rangka, pigmentasi pada kulit dan abnormalitas pada ginjal. Pemaparan pada bahan-bahan kimia, obat-obatan dan


Page 14

radiasi juga dapat merusak sel induk. Obat-obatan dapat menekan hematopoiesis secara idiosinkratik ataupun secara terduga. Obat-obatan yang dapat menyebabkan depresi pada sumsum tulang dapat dibagi dua : a) Sering atau selalu menyebabkan depresi sumsum tulang b) Sitostatika c) Kadang-kadang menyebabkan depresi sumsum tulang d) Antikonvulsan, misalnya: metilhidantoin e) Antibiotik, misalnya: kloramfenikol, sulfonamide, penicillin dan lain-lain f) Analgesik, misalnya: fenilbutazon g) Relaksan otot, misalnya: meprobamat Obat seperti kloramfenikol diduga dapat menyebabkan anemia aplastik. Misalnya pemberian kloramfenikol pada bayi sejak berumur 2 3 bulan akan menyebabkan5 anemia aplastik setelah berumur 6 tahun. America Medical Association juga telah membuat daftar obat-obat yang dapat menimbulkan anemia aplastik antara lain : a) Azathioprine b) Karbamazepine c) Inhibitor carbonic anhydrase d) Kloramfenikol e) Ethosuksimide f) Indomethasin g) Imunoglobulin limfosit h) Penisilamine i) Probenesid j) Quinacrine k) Obat-obat sulfonamide l) Sulfonilurea m) Obat-obat thiazide n) Trimethadion5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Page 15

Zat-zat kimia yang sering menjadi penyebab anemia aplastik misalnya benzen, arsen, insektisida, dan lain-lain. Zat-zat kimia tersebut biasanya terhirup ataupun terkena (secara kontak kulit) pada individu.5 Radiasi juga dianggap sebagai penyebab anemia aplastik ini karena dapat mengakibatkan kerusakan pada stem cell atau sel induk ataupun menyebabkan5 kerusakan pada lingkungan sel induk. Contoh radiasi yang dimaksud antara lain pajanan sinar X yang berlebihan ataupun jatuhan radioaktif (misalnya dari ledakan bom nuklir). Paparan oleh radiasi berenergi tinggi ataupun sedang yang berlangsung lama dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang akut dan kronis maupun anemia aplastik. Terutama sel-sel germinal dan sel hematopoietik. Sel-sel tersebut merupakan sel yang paling mudah mengalami kerusakan tersebut. Infeksi juga dapat menyebabkan anemia aplastik. Misalnya seperti infeksi virus Hepatitis C, Parvovirus, Dengue, HIV, EBV ( Virus Eipstein Barr), Tuberculosis milier, Influenza A. Dari semua faktor penyebab anemia aplastik diatas, faktor yang paling banyak terjadi ialah faktor idiopatik. Dimana penyebabnya anemia aplastik ini masih belum jelas.Dari semua faktor penyebab anemia aplastik diatas, faktor yang paling banyak terjadi ialah faktor idiopatik. Dimana penyebabnya anemia aplastik ini masih belum jelas.

D. PatofisiologiAda dua hal yang menjadi patofisiologi utama anemia aplastik. 1. Kerusakan pada sel induk pluripoten Gangguan pada sel induk pluripoten ini menjadi penyebab utama terjadinya anemia aplastik. Sel induk pluripoten yang mengalami gangguan gagal membentuk atau berkembang menjadi sel-sel darah yang baru. Umumnya hal ini dikarenakan kurangnya jumlah sel induk pluripoten ataupun karena fungsinya yang menurun5. Penanganan yang tepat untuk individu anemia aplastik yang disebabkan oleh gangguan pada sel induk adalah terapi transplantasi sumsum tulang.5


Page 16

2. Kerusakan pada microenvironment Ditemukan gangguan pada mikrovaskuler, faktor humoral (misal eritropoietin) maupun bahan penghambat pertumbuhan sel. Hal ini mengakibatkan gagalnya jaringan sumsum tulang untuk berkembang. Gangguan pada microenvironment merupakan kerusakan lingkungan sekitar sel induk pluripoten sehingga menyebabkan kehilangan kemampuan sel tersebut untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel darah. Selain itu pada beberapa penderita anemia aplastik ditemukan cell inhibitors atau penghambat pertumbuhan sel. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya limfosit T yang menghambat pertumbuhan sel-sel sumsum tulang. Sampai saat ini, teori yang paling dianut sebagai penyebab anemia aplastik adalah gangguan pada sel induk pluri poten.5 Ada juga sumber lain yang mengatakan bahwa, patofisiologi dari anemia aplastik ini dihubungkan erat dengan paparan terhadap bahan-bahan kimia dan obat-obatan. Anemia Aplastik dianggap sebagai paparan terhadap bahan-bahan toksik seperti radiasi, kemoterapi, obat-obatan atau senyawa kimia tertentu dan telah dijelaskan pada etiologi.5

E. Gejala KlinisPada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Pada penderita anemia aplastik dapat ditemukan tiga gejala utama yaitu, anemia, trombositopenia, dan leukopenia. Ketiga gejala ini disertai dengan gejala-gejala lain yang dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a) Anemia biasanya ditandai dengan pucat, mudah lelah, lemah, hilang selera makan, dan palpitasi. b) Trombositopenia, misalnya: perdarahan gusi, kulit, epistaksis, petekia, ekimosa dan lain-lain. c) Leukopenia ataupun granulositopenia, misalnya: infeksi.


Page 17

Selain itu, hepatosplenomegali dan limfadenopati juga dapat ditemukan pada penderita anemia aplastik ini meski sangat jarang terjadi. Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin. Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi (Tabel 1). Pada tabel 1 terlihat bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan. Tabel 1. Keluhan Pasien Anemia Apalastik (n=7) ( Salonder, 1983 ).6 Jenis Keluhan Perdarahan Badan lemah Pusing Jantung Berdebar Demam Nafsu makan berkurang Pucat Sesak napas Penglihatan kabur Telinga berdengung 26 33 19 13 % 83 30 69 36 33 29

F. Pemeriksaan dan DiagnosisAda empat jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis anemia aplastik, yaitu : 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisis a) Pucat

5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi V hal : 1116 5.http://www.morphostlab.com/download/ebook1-anemia-aplastik.html

Page 18

b) Perdarahan pada gusi, retina, hidung, dan kulit. c) Tanda-tanda infeksi, misalnya demam. d) Pembesaran hati (hepatomegali) e) Tanda anemia Fanconi, yaitu bintik Caf au lait dan postur tubuh yang pendek. f) Tanda dyskeratosis congenita, yaitu jari-jari yang aneh dan leukoplakia. 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaaan Laboratorium : a) Darah Tepi b) Granulosit c) Trombosit d) Retikulosit 4. Pemeriksaan Radiologi < 500 /mm3 < 20.000 /mm3 < 1.0 % (atau bahkan hampir tidak ada)6

G. Penatalaksanaan1. Terapi Suportif Transfusi darah dan platelet sangat bermanfaat, namun harus digunakan dengan bijaksana dan baik karena dapat terjadi sensitisasi pada sel dan imunitas humoral pasien anemia aplastik. Bila terjadi hal yang demikian, donor diganti dengan yang cocok HLA-nya (orang tua atau saudara kandung). 2. Faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik Terapi dengan Growth factor sebenarnya tidak dapat memperbaiki kerusakan sel induk. Namun terapi ini masih dapat dijadikan pilihan terutama untuk pasien dengan infeksi berat. Penggunaan G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor) terbukti bermanfaat memulihkan neutrofil pada kasus neutropenia berat. Namun hal ini tidak berlangsung lama. G-CSF harus dikombinasikan dengan regimen lain misalnya ATG/CsA untuk mendapatkan hasil terapi yang lebih baik. 3. Transplantasi Sumsum Tulang (SCT, Stem Cell Transplantation)

6.http://www.morphostlab.com/download/ebook1-anemia-aplastik.html

Page 19

Transplantasi sumsum tulang ini dapat dilakukan dengan pasien anemiaaplastik jika memiliki donor yang cocok HLA-nya( misalnya saudara kembar atau saudara kandung). Terapi ini sangat baik pada pasien yang masih anak-anak. Transplantasi sumsum tulang ini dapat mencapai angka keberhasilan lebih dari 80% jika memiliki donor yang HLA-nya cocok. Namun angka ini dapat menurun bila pasien yang mendapat terapi semakin tua. Artinya, semakin meningkat umur, makin meningkat pula reaksi penolakan sumsum tulang donor. Kondisi ini biasa disebut GVHD atau graft-versus-host disease. 4. Terapi imunosupresif Terapi imunosupresif dapat dijadikan pilihan bagi mereka yang menderita anemia aplastik. Terapi ini dilakukan dengan konsumsi obat-obatan. Obat-obat yang termasuk terapi imunosupresif ini antara lain antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG), siklosporin A (CsA) dan Oxymethalone. Regimen terbaik adalah kombinasi dari ATG dan siklosporin. Namun kedua obat ini juga dapat berpotensi toksik. ATG dapat memproduksi pyrexia, ruam dan hipotensi sedangkan siklosporin dapat menyebabkan nefrotoksik dan hipertensi. Oxymethalon juga memiliki efek samping diantaranya, retensi garam dan kerusakan hati. Orang dewasa yang tidak mungkin lagi melakukan terapi transplantasi sumsum tulang, dapat melakukan terapi imunosupresif ini.6

2.Anemia Hemolitik Autoimun A. Defenisi Defenisi hemolitik imun (autoimmune hemolytic anemia) = AIHA/AHA merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek.5



Page 20

6.http://www.morphostlab.com/download/ebook1-anemia-aplastik.html

B. Patofisiologi Perusakan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibody ini terjadi melalui aktivasi system komplemen, aktifasi mekanisme seluler atau kombinasi keduanya. 1. Aktifasi system komplemen Secara keseluruhan aktifasi system komplemen akan menyebabkan hancurnya membrane sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskuler yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuria. System komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur alternative. Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah IgM, igG1, igG2, igG3. IgM disebut sebagai agglutinin tipe dingin sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah merah pada suhu di bawah suhu tubuh. Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. a. b. Aktifasi komplemen jalur klasik Aktifasi komplemen jalur alternative

2. Aktifasi selular yang menyebabkan hemolisis ekstravaskular. Jika sel darah disensitasi dengan igG yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan dengan komplemn namun tidak terjadi aktifasi komplemen yang lebih lanjut, maka sel darah merah tersebut akan dihancurkan oleh sel-sel retikuendotelial. Proses immune adherence ini sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai sel. Immunoadherence terutama yang diperantarai IgG-FcR akan menyebabkan fagositosis.


Page 21

C. Etiologi Etiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas, kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual. Klasifikasi Anemia hemolitik imun dapat diklasifikasikan sebagai berikut : Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun 1. Anemia Hemolitik Auto imun (AIHA) A. AIHA tipe hangat 1. 2. B. Idiopatik Sekunder

AIHA tipe dingin 1. 2. Idiopatik Sekunder (infeksi mycoplasma, monunucleosis, virus,

keganasan limforetikuler)5

C.

Paroxysmal Cold hemoglobinuria 1. 2. Idiopatik Sekunder (viral dan sifilis)

D.Diagnosis Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibody pada eritrosit : Direct Antiglobulin Test (direct combs test): sel eritrosit pasien dicuci dari protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibody monoclonal terhadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama IgG dan C3d.


Page 22

bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua igG dan Cd3 maka akan terjadi aglutinasi. Indirect antiglobulin test (indirect coombs test): untuk mendeteksi autoantibody yang terdapat pada serum. Serum pasien direaksikan dengan sel sel reagen. Immunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel sel reagen dan dapat dideteksi dengan antiglobulindenga terjadinya aglutinasi. Anemia Hemolitik autoimun tipe hangat 1. Gejala dan tanda : onset penyakit tersamar, gejala anemia terjadi perlahan-lahan, ikterik, dan demam. Pada beberapa kasus dijumpai perjalanan penyakit mendadak, disertai abdomen, dan anemia berat. Urin berwarna gelap karena hemoglubinuria.5 2. Laboratorium : hemoglobin sering dijumpai dibawah 7 g/dl

periksaan coombs direk biasanya positif autoantibody tipe hangat biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel eritrosit. 3. Prognosis dan survival : hanya sebagian kecil pasien komplit dan sebagian besar memiliki

mengalami penyembuhan

perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali. 4. a. Terapi : Kortikosteroid : 1-1.5 mg/kg BB/hari. Dalam 2 minggu

sebagian besar akan menunjukkan respon klinis baik b. Splenektomi. Bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa tapering dosis selama 3 bulan, maka perlu

dilakukan

dipertimbangkan splenektomi. Splenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran sel darah merah. c. Imunosupresi. Azathioprin 50-200 mg/hari (80 mg/m2),

siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2)


Page 23

d.

Terapi lain : danazol 600 800 mg/hari. Biasanya danazol

dipakai bersama-sama steroid. Bila terjadi perbaikan, steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danozol diturunkan menjadi 200-400 mg/hari.5

Anemia hemolitik imun tipe dingin5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin. Hemolisi a. Gambaran klinik: Jilid II

berjalan kronik. b. Laboratorium : anemia ringan, sferositosis, polikromatosia, tes coombs positif. c. Prognosis dan survival : pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil. d. Terapi : menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu. Chlorambucil 2-4 mg/hari. Plasmaferesis untuk mengurangi antibody igM secara teoritis bisa mengurangi dilakukan. Anemia Hemolitik Non Imun Hemolisis non imun terjadi tanpa melibatkan immunoglobulin tetapi karena faktor defek molekuler, abnormalitas struktur membrane, faktor lingkungan yang bukan autoantibody seperti hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit karena mikroangiopatiatau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit.5 hemolisis namun secara praktik hal ini sukar


Page 24

E. Patofisiologi Hemolisis apat terjadi secra intravascular dan ekstravaskular. Hal ini tergantung pada patologi yang mendasari suatu penyakit. Pada hemolisis intravascular, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. Misalnya pada trauma mekanik, fiksasi komplemen dan aktivasi sel permukaan atau infeksi yang langsung mendegradasi dan mendestruksi membrane sel eritrosit. Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis ekstravaskular. Pada hemolisis ekstravaskular destruksi sel eritrosit dilakukan oleh system retikuloendotelial karena sel eritrosit yang telah mengalami perubaghan membrane tidak dapat melintasi system retikuloendotelial sehingga difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag.5 GEJALA KLINIK 1. Lemah 2. Pusing 3. Cepat capek 4. Sesak 5. Ikterus 6. Splenomegali 7. Takikardi PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Retikulositosis meningkat 2. Peningkatan laktat dehidrogenase (LD) terutama LDH 2 3. SGOT meningkat5 3. THALASSEMIA a. Defenisi Thalassemia adalahkelompokkelainan genetic heterogen yang timbulakibatberkurangnyakecepatansintesisrantai . Pada talasemia

2. Pettit, J.E, dkk. 2005. KapitaSelektaHematologiEdisi 4. Jakarta. EGC 5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Page 25

sintesis rantai -globin berkurang, sedangkan pada talasemia- , sintesis rantai -globin tidak ada atau sangat berkurang . b. Epidemiologi Penyakit thalassemia initersebarluas di daerahmediteranianseperti Italia, YunaniAfrikabagianutara, kawasanTimur Tengah, India Selatan,

SriLangkasampaikawasan Asia Tenggara termasuk Indonesia, daerahini di kenalsebagaikawasan thalassemia. c. Etiologi Dasar kelainan pada thalassemia berlaku secara umumya itu kelainan thalassemia- disebabkan oleh delesi gen atau terhapus karena kecelakaan genetik, yang mengatur produksi tetramer globin, sedangkan pada

thalassemia- karena adanya mutasi gen tersebut. Individu normal yang mempunyai 2 gen alfa yaitu alfa thal 2 dan alfa thal 1 terletak pada bagian pendek kromosom 16 (aa/aa).2 Hilangnya satu gen (silent carrier) tidak menunjukkan gejala klinis sedangkan hilangnya 2 gen hanya memberikan manifestasi ringan atau tida kmemberikan gejala klinis yang jelas. Hilangnya 3 gen (penyakitHb H) memberikan anemia moderatdangambaranklinistalasemia- intermedia. AfinitasHb H terhadap oksigen sangat terganggu dan destruksi eritrosit lebih cepat . Delesike 4 gen alfa (homosigotalfathal 1, Hb Barts Hydropsfetalis) adalah tidak kompatibel dengan kehidupan akhir intra uterin atau neo natal tanpa transfuse darah. Gen yang mengaturproduksirantai beta terletak di sisipendekkromosom 11. pada thalassemia-, mutasi gen disertaiberkurangnyaproduksi mRNA danberkurangnyasintesis globin denganstruktur normal. Di bedakandalam 2 golonganbesar thalassemia- :

2. Pettit, J.E, dkk. 2005. KapitaSelektaHematologiEdisi 4. Jakarta. EGC

Page 26

1.

adaproduksisedikitrantai beta (tipe beta plus)

2. tidakadaproduksirantai beta (tipe beta nol) d. Patogenesis Thalassemia mayor beta terjadi akibat kegagalan sintesis rantai globin beta baik parsial ataupun total dan dengan demikian menyebabkan gangguan sintesis hemoglobin dan anemia kronik.2 Bila pewarisan adalah autosomal resesif kelainan pada gen globin- (terdapat bersama gen- dan- pada kromosom) biasanya berupa suatu mutasi titik yang mempengaruhi ekspresi gen ataupun pengolahan oleh messenger RNA. diketahuiberagambentukmutasidankeragamaninimenjadipenyebabatasluasnyavari asiderajatkliniskondisiini. e. GejalaKlinis 1. Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan setelah kelahiran ketika seharusnya terjadi pergantian dari produksi rantai .

2. Pembesaran hati dan limpa terjadi akibat destruksi eritrosis yang berlebihan, hemopoiesis ekstramedula, dan lebih lanjut akibat

penimbunan besi. Limpa yang dengan meningkatkan

besar meningkatkan kebutuhan darah

volume plasma, dan meningkatkan destruksi

eritrosit dan cadangan eritrosit. 3. Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hyperplasia sumsum tulang

yang hebat menyebabkan terjadinya fasies thalassemia dan penipisan korteks di banyak tulang. f. Diagnosis Laboratorium 1. Terdapat anemia mikrositik hipokrom berat dengan persentase

retikulosit yang tinggi disertai dengan normoblas, sel target, dan titik basofilik pada sediaan apusdarah tepi. 2. Elektroforesis hemoglobin memperlihatkan tidak adanya atau hamperPage 27

2. Pettit, J.E, dkk. 2005. KapitaSelektaHematologiEdisi 4. Jakarta. EGC

tidak adanya Hb A, dan hampir semua hemoglobin dalam darah adalah Hb F. g. Pengobatan 1. Transfusi darah yang teratur perlu dilakukan untuk

mempertahankan hemoglobin di atas 10 g/dl setiap saat. Hal ini biasanya membutuhkan 2-3 unit tiap 4-6 minggu. Darah segar, yang telah disaring untuk memisahkan leukosit, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada permulaan mengantisipasi bila timbul antibody program eritrosit

transfuse untuk

terhadap eritrosit yang ditransfusikan. 2. Asam folat diberikan secara oral (missal 5 mg/hari) jika asupan diet buruk. 3. Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi. Sayangnya desferioksam tidak aktif bila diberikan secara oral. Desferioksamin dapat diberikan melalui kantung infuse terpisah sebanyak 1-2 g untuk tiap unit darah yang ditransfusikan dan melalui infuse subkutan 20-4- mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7 hariseminggu. 4. Vitamin C (200 mg perhari) meningkatkan ekskresi besi yang disebabkan oleh desferioksamin. 5. Spleoktomi mungkin perlu dilakukan untuk mengurangi kebutuhan darah. Splenoktomi harus ditunda sampai pasien berusia > 6 tahun karena tingginya risiko infeksi yang berbahaya pascas plenoktomi. 6. Terapi endokrin diberikan sebagai terapi pengganti akibat kegagalan organ akhir atau merangsang hipofisis bila pubertas terlambat. Penderita diabetes memerlukan terapi insulin. Penderita osteoporosis mungkin memerlukan terapi tambahan dengan penambahan kalsium dan vitamin D dalam diet, bersamaaan dengan pemberian bisfosfonat. 7. Transplantasi sumsum tulang alogenik member prospek kesembuhan2. Pettit, J.E, dkk. 2005. KapitaSelektaHematologiEdisi 4. Jakarta. EGC

Page 28

yang permanen. 2 4. ANEMIA DEFESIENSI BESI A. DEFENISI Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya

cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang,yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin

berkuarang .kelainan ini ditandai oleh anemia hipokromik mikrositer ,besi serum menurun, TIBC (total iron binding capacity) meningkat, saturasi

transferin menurun, feritin serum menurun,pengecetan besi sumsum tulang negative dan adanya respon terhadappengobatan dengan preparat besi. A. Klasifikasi defesiensi besi menurut beratnya defesiensi jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defesiensi besi dapat dibagi menjadi 3 tingkatan ,yaitu : 1. deplesi besi : cadangan besi menurun,tetapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu. 2. Eritropoesis defesiensi besi : cadangan besi kosongan, penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu tetapi belum timbul anemia secara laboratorik. 3. Anemia defesiensi besi : cadangan besi kosong disertai anemia defesiensi besi. C. Etiologi anemia defesiensi besi Anemia defesiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi , gangguan absorpsi , serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun. 1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari : a. saluran cerna : akibat dari tukak pptik,kanker lambung , kanker kolon ,divertikulosis,hemoroid, dan infeksi cacinng tambang. b. Saluran genitalia wanita : menorrhagia, atau metror atau metror hagia c. Saluran kemih : hematuria.Page 29

2. Pettit, J.E, dkk. 2005. KapitaSelektaHematologiEdisi 4. Jakarta. EGC 5. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam Jilid II

d. Saluran napas : hemoptoe. 2. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging ) 3. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan. 4. Gangguan absorpsi besi : gastrektomi, tropical sprrue atau colitis kronik.2

B. pathogenesis Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi

makin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut iron depleted state.apabila kekurangan besi berlanjut terus maka penyediaan besi untuk

eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut sebagai : iron deficient erythopoesis.selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut sebagai iron deficiency anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.5 E. Gejala anemia defisiensi besi 1. Gejala umum anemia Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dll. Gejala ini berupa a) Badan lemah b) Letih c) Lesu

5. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam Jilid II

Page 30

d) Cepat lelah e) Mata bekunang kunang 2 f) Telinga mendenging 2. Gejala khas akibat defisiensi besi a) Koilonychia : kuku sendok (spoon nail) b) Atrofi papil lidah c) Stomatitis angularis d) Atrofi mukosa gaster 3. Gejala penyakit dasar pada anemia defesiensi besi dapat dijumpai gejala gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut. Misalnya pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumapai dyspepsia,parotis membengkak. Dan kulit telapak tanggan berwarna kuning, seperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik akibat akibat kanker dijumpai gejala tergantung pada lokasi kanker tersebut. F. Pemeriksaan laboratorium A. Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit B. Kadar besi serum menurun 350 mg/dl,dan saturasi transferin

laporan hasil diskusi kelompok repaired)

Documents