FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

I. Pengumpulan DataA. Identitas KlienN a m a:Nama Suami:Umur:Umur:Suku / Bangsa:Suku:Agama:Agama:Pendidikan:Pendidikan:Pekerjaan:Pekerjaan:Alamat:Alamat:No Register:Tgl. MRS:Tgl. Pengkajian:

B. Anamnesa1. Kunjungan ke:2. Keluhan keluhan:3. Riwayat Menstruasi:a. Haid pertama:b. Teratur / tidak teratur:c. Siklus:d. Lamanya:e. Banyaknya:f. Sifat darah:g. Dismenorrhoe:

Riwayat kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu.NoUmurUsia KehamilanJenis PersalinanKomplikasiPenolongBayi Nifas

IbuJaninPB/BBKeadaanLaktasiKeadaan

1

2

3

4

4. Riwayat Kehamilan ini HPHT: Taksiran Persalinan: Keluhan keluhan:Trimester I: ( ) Mual dan Muntah.: ( ) Hiperemesis Gravidaru.: ( ) Pusing / sakit kepala.: ( ) Letih / lesu.: ( ) Tidak ada nafsu makan.: ( ) Lain lain .Trimester II: ( ) Pusing / sakit kepala: ( ) Letih / lesu.: ( ) Konstipasi.: ( ) Obstipasi.: ( ) Nyeri saat BAK.: ( ) Inkontinensia urine.: ( ) Lain lain ..Trimester III: ( ) Penglihatan kabur.: ( ) Ekstremitas oedema.: ( ) Pusing / sakit kepala.: ( ) Sesak napas: ( ) Konstipasi.: ( ) Obstipasi.: ( ) Inkontinensia urine.: ( ) Kejang.: ( ) Lain lain ..

Pergerakan anak pertama kali: Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir : . Kali( ) < 10 kali( ) 10 20 kali( ) > 20 kali Bila pergerakan < 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi :( ) < 15 menit( ) > 15 menit Diet makanMakan sehari hari : Perubahan makan yang dialami: Pola eliminasi.B A K: .B A B: . Aktifitas sehari hari Pola istirahat / tidur: .Seksualitas: .Pekerjaan: . ImunisasiImunisasi I ( tanggal ): .Imunisasi II ( tanggal ): . Kontrasepsi.Kontrasepsi yang pernah digunakan: .Keluhan: .

5. Riwayat Penyakit Sistemik yang pernah diderita Jantung: . Ginjal: . Asma / TB Paru: . Hepatitis: . Epilepsi: . Riwayat gemeli: . Lain lain : .

6. Riwayat Penyakit Keluarga: . Jantung : . Hipertensi: . DM: . Riwayat gemeli: . Riwayat Makrosomia: .

7. Riwayat operasi ( Medical Surgical ): ( ) Ada ( ) tidakJenis operasi: .........................................

8. Riwayat Sosial Status perkawinan: . Umur: . Lamanya perkawinan: . Kehamilan ini( ) direncanakan( ) tidak direncanakan( ) diterima( ) tidak diterima Perasaan tentang perkawinan ini: .

C. Pemeriksaan Fisik ( Data Objektif )Tanda tanda vital Tekanan darah: .. mmHgLILA: . cm.Denyut nadi: .. x / menit.TB: . cm.Pernafasan: .. x / menit.Suhu: . o C.BB sebelum hamil: .. kgBB sekarang: . Kg.WajahOedema: ( ) ada( ) tidak adaConjungtiva: ( ) tidak anemis( ) anemis.Sklera: ( ) tidak Ikterik( ) ikterik.LeherPembesaran kelenjar tyroid: ( ) ada( ) tidak adaPembesaran kelenjar limpa: ( ) ada( ) tidak ada. DadaBentuk payudara: ( ) simetris.( ) tidak simetris.Putting susu: ( ) menonjol.( ) tidak menonjol.Hiperpigmentasi: ( ) ya.( ) tidak.Colostrum: ( ) keluar.( ) tidak keluar.Kebersihan: ( ) cukup.( ) kurang.

AbdomenBesar perut sesuai dengan usia kehamilan: ( ) ya( ) tidak.Bekas luka / operasi: ( ) ada( ) tidak ada.Gravidarum striae: ( ) ada( ) tidak ada.Palpasi uterusLeopold I: Leopold II: Leopold III: Leopold IV:

Posisi janin: Pergerakan janin: ( ) ya( ) tidak adaAuskultasiDJJ: .. tempat : .Frekuensi:....teratur / tidak teratur ....

GenetaliaVulva dan vaginaVarises: ( ) ada( ) tidak ada.Luka: ( ) ada( ) tidak ada.Kemerahan: ( ) ada( ) tidak ada.Nyeri: ( ) ada.( ) tidak ada.Kebersihan: ( ) cukup.( ) kurang.

PerineumBekas luka / luka parut: ( ) ada ( ) tidak ada.Lain lain : EkstremitasOedema tangan/jari: ( ) ada( ) tidak adaOedema kaki: ( ) ada ( ) tidak adaVarises tungkai: ( ) ada( ) tidak ada D. Pemeriksaan Fisik ( Data Objektif ).Pemeriksaan LaboratoriumHb: Ht: Gol Darah: Rhesus: Gula darah sewaktu: VDRL: Proteinuria:

II. Analisa DataNoD a t aKemungkinan PenyebabMasalah Keperawatan

III. Prioritas Masalah Keperawatan.1. 2. 3. IV. Diagnosa Keperawatan.1. 2. 3. V. Rencana Keperawatan.NoDPPerencanaanParaf

TujuanIntervensiRasional

VI. Implementasi Keperawatan.NoD PImplementasiParaf

VII. Evaluasi Keperawatan / Catatan Perkembangan.

NoD PEvaluasiParaf

FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. Pengumpulan DataA. IdentitasNama:Nama Suami:Umur:Umur:Suku / Bangsa:Suku:A g a m a:Agama:Pendidikan:Pendidikan:Pekerjaan:Pekerjaan:Alamat:Alamat:::No. Register:Pukul:Tgl. MRS:Ruangan:

B. Anamnesa ( Data Subjektif ).Pada tanggal: Pukul:1. Alasan utama masuk kamar bersalin2. Tanda tanda inpartu Kontraksi: . Sejak tanggal : pukul. Frekuensi: . X 10 menit. Lamanya: .. kekuatan . Lokasi ketidaknyamananPengeluaran pervaginam Darah lendir: ( ) ada ( ) tidak Air ketuban: ( ) ada ( ) tidak Jumlah: . Warna Darah: ( ) ada( ) tidak Jumlah: . Warna

3. Masalah masalah khusus.( Tanyakan hal hal yang berhubungan dengan faktor resiko / predisposisi maupun resiko tinggi yang dialami ):....

4. Riwayat kehamilan sekarang HPHT: Usia kehamilan: ..minggu G.P.A.. ANC: Teratur/tidak teratur,Frekwensi : Kali Jumlah anak yg ada: Masalah dlm kehamilan sekarang : ...

5. Riwayat ImunisasiImunisai TT: ...................................................................................Imunisasi TT II : .

6. Pergerakan janin dlm 24 jam terahir : ( ) ada ( ) tidak ada

7. Makan dan minum terahir,pukul : .Jenis makanan : .

8. Buang air besar terahir,pukul : .

9. Buang air kecil terahir,pukul : .

10. Istirahat / tidur : .

11. Psikologis (rasa cemas,tegang,koping yg tdk efectif) :.

12. Pemakaian obat selama kehamilan: ( ) ya ( ) tidak Jenis obat :

13. Riwayat alergi : ( ) ada ( ) tidakJenis alergi :

14. Riwayat kehamilan.persalinan, dan nifas yang lalu

NoumurUsia kehamilanJenis persalinanKompilkasiPenolongBayinifas

IbujaninPB/BBKeadaanlaktasikeadaan

1

2

3

4

Data Kesehatan1. Riwayat penyakit yg pernah dideritaTBC : .. Ginjal : ............Malaria : .. Jantung : .Hipertensi: DM : ..........................Lain lain :

2. Riwayat Operasi ( Medical Surgical ) : ( ) Ada( ) TidakJenis operasi: .

3. Riwayat penyakit keluargaHipertensi: Jantung: .............DM: ... Retardasi mental: ..Kelainan darah: Kelainan congenital : ................Kelahiran kembar : ..Lain lain :

4. Riwayat penggunaan obat dan bahan bahan lain Merokok: .Minum alkohol: .Narkotika:......Minum jamu selama hamil: .Suami perokok, alkoholik,narkotika: .

5. Riwayat KBPernah mendengar tentang KB: Pernah menjadi akseptor KB: Jenis kontrasepsi yang pernah dipakai: Lamanya ber KB : Alasan berhenti: Jumlah anak yang diinginkan :

C. Pengkajian Psikologis Kehamilan yang direncanakan.: ya / tidak Persiapan yang dilakukan: Pengalaman melahirkan sebelumnya: Rencana merawat anak: Nilai budaya dalam menghadapi persalinan:

D. Pemeriksaan Fisik ( Data Objektif )Laporan Kala IKeadaan Umum:Keadaan emosional:Tekanan darah: mmHgSuhu: oCPernafasan: x / menitDenyut nadi: x /mnt.Tinggi badan: cmLILA: .. cm.BB sebelum hamil: kgBB sekarang: .. kg.

WajahOedema: ( ) ada( ) tidak adaCloasma gravidarum: ( ) ada( ) tidak adaConjungtiva: ( ) tidak anemis( ) anemis.Sklera: ( ) tidak Ikterik( ) ikterik.LeherPembesaran kelenjar tyroid: ( ) ada( ) tidak adaPembendungan vena jugularis: ( ) ada ( ) tidak adaPembesaran kelenjar limpa: ( ) ada( ) tidak ada. DadaBentuk payudara: ( ) simetris.( ) tidak simetris.Putting susu: ( ) menonjol.( ) tidak menonjol.Hiperpigmentasi: ( ) ya.( ) tidak.Colostrum: ( ) keluar.( ) tidak keluar.Kebersihan: ( ) cukup.( ) kurang.

AbdomenBesar perut sesuai dengan usia kehamilan: ( ) ya( ) tidak.Bekas luka / operasi: ( ) ada ( ) tidak ada.Gravidarum striae: ( ) ada ( ) tidak ada.Palpasi uterusLeopold I: Leopold II: Leopold III: Leopold IV: Taksiran Berat Janin: .. gramKontraksi: ( ) ada( ) tidak adaMulai kontraksi: ..Interval: ..Frekuensi: . X / 10 menitKekuatan: ( ) kuat ( ) sedang ( ) lemah.AuskultasiDJJ: ( ) +( ) - Tempat: Frekuensi: / menitIrama: ( ) teratur ( ) tidak teratur.GenetaliaVulva dan vaginaVarises : ( ) ada( ) tidak ada.Luka: ( ) ada( ) tidak ada.Kemerahan : ( ) ada( ) tidak ada.Nyeri: ( ) ya( ) tidak adaKebersihan: ( ) cukup( ) kurangBekas luka / luka parut: ( ) ada( ) tidak adaLain lain : Pengeluaran pervaginam: ( ) ada( ) tidak ada Jenis: ( ) ketuban waktu pecah: .Warna : .Jumlah: .Bau: .( ) darah: Karakteristik: .Jumlah: .Pemeriksaan DalamAtas indikasi : pukul : .. Wib, oleh : ..Posisi cervix : ( ) posterior( ) anteriorPendataan : .Dilatasi / pembukaan : . Cm.Ketuban : .Presentasi janin : .Penunjuk : ..Penurunan : Hodge : ( ) H1( ) H II( ) H III

EkstremitasOedema tangan/jari: ( ) ada( ) tidak adaOedema kaki: ( ) ada ( ) tidak adaVarises tungkai: ( ) ada( ) tidak adaRefleks patella: ..

E. Pemeriksaa DiagnostikPemeriksaan LaboratoriumDarah rutin: .Kimia darah: .Faktor rhesus: .Urinalisa: .Serologi: .U S G: .

Laporan Kala II Waktu persalinan: . Pemeriksaan dalam:Atas indikasi: . Pukul : Wib, oleh : .Posisi cervix: ( ) posterior ( ) anteriorDilatasi: .. cm.Pemendekan cervix: .. %.Presentasi janin: ..Posisi janin: ..Hodge: ( ) H I( ) H II ( ) H IIIStatus selaput ketuban: ( ) + ( )

Laporan Kala III Waktu mulai kala III:

Tanda tanda lepas plasenta( ) bentuk uterus bundar.( ) terjadi perdarahan.( ) tali pusat memanjang.( ) naiknya fundus uteri.

Tipe kelahiran plasenta( ) spontan.( ) manual.

Kondisi plasenta( ) Normal: Katiledon: Selaput ketuban: Panjang tali pusat: Ukuran : Berat plasenta:

Laporan Kala IV ( 2 jam Postpartum ) Tanda tandaTekanan darah: mmHgSuhu : o C.Pernafasan: x / menit.Denyut nadi: x / menit. Tinggi fundus uteri: Pengeluaran pervaginamKarakteristik perdarahan: Jumlah: ( ) < 500 cc ( ) > 500 cc.

Kondisi perineum( ) utuh ( ) tidak utuh : ( ) robekan, derajat : ..: ( ) episiotomi Hematome: ( ) ya( ) tidak. Warna vulva dan perineum: ( ) kemerahan( ) tidak.

II. Analisa Data

NoD a t aKemungkinan PenyebabMasalah Keperawatan

Kala I :

Kala II :

Kala III :

Kala IV :

III. Proritas Masalah Keperawatan.1. 2. 3.

IV. Diagnosa Keperawatan. 1. 2. 3. V. Rencana Keperawatan.NoDPPerencanaanParaf

TujuanIntervensiRasional

VI. Implementasi Keperawatan.NoD PImplementasiParaf

VII. Evaluasi Keperawatan / Catatan Perkembangan.

NoD PEvaluasiParaf