PENGKAJIAN

1. Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Suku :

Tempat/Tgl Lahir: Agama :

Jenis kelamin : Status pernikahan:

Pendidikan : Orang yang paling dekat dihubungi :

Alamat / no. telp :

2. Riwayat Hidup

Pasangan Anak-anak

Hidup : Hidup :

Status Kesehatan : Nama : Alamat :

Umur :

Pekerjaan : Kematian

KematianTahun Meninggal:-

Tahun meninggal: Penyebab Kematian:-

Penyebab Kematian:

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini :

Pekerjaan sebelumnya :

Sumber pendapatan saat ini :

4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah Rumah)

Tipe tempat tinggal : Jumlah tingkat : Derajat privasi :

Jumlah kamar : Jumlah orang yang :

tinggal di rumahTetangga terdekat :

Denah rumah :Keterangan :Dpr: dapurRT: ruang tamuKMR: kamar

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat :

Keanggotaan organisasi :

Liburan / perjalanan :

6. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / perawat :

Rumah sakit / puskesmas:

Klinik :

Pelayanan kesehatan di : Rumah / wisma

Lain-lain :

7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 Jam

Aktivitas klien sehari-hari :

Tidur siang: Tidur malam:

8. Riwayat Kesehatan

Keluhan-keluhan utama (here and now):

.

Pengetahuan / pemahaman tentang stasus kesehatannya saat ini:

Pemahaman terhadap proses penuaan:

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:

Penyakit masa kanak-kanak:

Penyakit serius kronik:

Trauma:

Perawatan dirumah sakit:

Operasi:

Riwayat obstetric:G: P: A:

Derajat keseluruhan fungsi relative terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis:

Obat-Obatan

Nama Obat :

Dosis Obat :

Bagaimana/kapan menggunakannya :

Dokter yang menginstruksikan :

Tanggal resep :

Keterangan :

Masalah-Masalah Berkaitan Dengan Konsumsi Obat

Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dlm konsumsi obat ) :

Efek samping yang tidak menyenangkan :

Persepsi keefektifan obat :

Kesulitan memperoleh obat :

Keterangan :

Riwayat Alergi

Obat-obatan :

Makanan :

Alergen :

Faktor-faktor lingkungan :

Keterangan :

Nutrisi

Ingat kembali diet 24 jam, (termasuk masukan cairan), diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan :

Riwayat peningkatan/penurunan BB :

Pola konsumsi makanan :

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan :

9. Riwayat KeluargaGambarlah silsilah keluarga (minimal 3 generasi, disertai keterangan)

Keterangan : = laki-laki = perempuan = meninggal = KlienG1:

G2:

G3: 10. Tinjauan Sistem

Tanda-tanda vital :TD: HR(heart Rate): RR(Respiratoty Rate): S(Suhu):

Beri tanda chek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala, disertai keterangan jika YA

HemoptikYaTidak

Perdarahan/memar

Pembengkakan kelenjar limfe

Anemia

Riwayat transfusi darah

Keterangan :

KepalaYaTidak

Sakit kepala

Trauma berarti pada masa lalu

Pusing

Gatal kulit kepala

Keterangan :

LeherYaTidak

Kekakuan

Nyeri/nyeri tekan

Benjolan/massa

Keterbatasan gerak

Keterangan :

MataYaTidak

Perubahan penglihatan

Kacamata/lensa kontak

Nyeri

Air mata berlebih

Pruritus

Bengkak sekitar mata

Diplopia

Kabur

Fotofobia

Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan mata paling akhir

Tanggal pemeriksaan glaukoma paling akhir

Dampak pada aktivitas sehari-hari

Keterangan :

TelingaYaTidak

Perubahan pendengaran

Rabas

Tinitus

Vertigo

Sensitivitas pendengaran

Alat-alat prostesa

Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan paling akhir

Kebiasaan perawatan telinga

Dampak pada aktivitas sehari-hari

Keterangan :

Mulut dan TenggorokanYaTidak

Sakit tenggorokan

Lesi/ulkus

Serak

Perubahan suara

Kesulitan menelan

Perdarahan gusi

Karies/sudah tanggal

Alat-alat postesa

Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan gigi terakhir

Pola menggosok gigi

Pola flossing

Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu

Keterangan :

Hidung dan SinusYaTidak

Renorea

Rabas

Epistaksis

Obstruksi

Mendengkur

Nyeri pada sinus

Alergi

Riwayat infeksi

Penilaian dari kemampuan olfaktori

PayudaraYaTidak

Benjolan/massa

Nyri/nyeri tekan

Bengkak

Keluar cairan dari puting susu

Perubahan pada puting susu

Pola pemeriksaan payudara sendiri

Tanggal dan hasil mammograph paling akhir

KardiovaskulerYaTidak

Nyeri/ketidaknyamanan dada

Palpitasi

Sesak napas

Dispnea pada aktivitas

Dispnea noktural paroksimal

Murmur

Edema

Varises

Kaki timpang

Parastesia

Perubahan warna kaki

Keterangan :

PernapasanYaTidak

Batuk

Sesak napas

Hemoptosis

Sputum

Mengi

Asma/alergi pernapasan

Tanggal dan hasil permeriksaan sinar X terakhir

Keterangan :

GastrointestinalYaTidak

Disfagia

Tidak dapat mencerna

Nyeri ulu hati

Mual muntah

Hematemesis

Perubahan nafsu makan

Intoleran makanan

Ulkus

Nyeri

Ikterik

Benjolan/massa

Perubahan kebiasaan defekasi

Diare

Konstipasi

Melena

Hemoroid

Perdarahan rektum

Pola defekasi biasanya

Keterangan :

PerkemihanYaTidak

Disuria

Menetes

Ragu-ragu

Dorongan

Hematuria

Poliuria

Oliguria

Inkotinensia

Nyeri saat berkemih

Batu

Infeksi

MuskuloskeletalYaTidak

Nyeri persendian

Kekakuan

Pembengkakan sendi

Deformitas

Spasme

Kram

Kelemahan otot

Masalah cara berjalan

Nyeri punggung

Prostesa

Pola latihan olahraga

Dampak pada aktivitas sehari-hari

Keterangan :

Sistem EndokrinYaTidak

Intoleran terhadap panas

Intoleran terhadap dingin

Goiter

Pigmentasi kulit/tekstur

Perubahan rambut

Polifagia

Polidipsia

Poliuria

Keterangan :

Sistem Saraf PusatYaTidak

Sakit kepala

Kejang

Sinkope/serangan jantung

Paralisis

Paresis

Masalah koordinasi

Tic/tremor/spasme

Parastesia

Cedera kepala

Masalah memori

Keteranga :

PsikososialYaTidak

Cemas

Depresi

Insomnia

Menangis

Gugup

Takut

Masalah dalam pengambilan keputusan

Kesulitan dalam berkonsentrasi

Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah

Stress saat ini

Persepsi tentang kematian

Dampak pada aktivitas sehari-jari

Keterangan :

Index ADL KatzIndex Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Index kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, kontinensia, dan makan.Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index :A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandiB : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebutC : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahanD : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahanE : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahanF : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakain, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahanG : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebutLain-lain : tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklafikasikan sebagai C, D, E, atau F Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan dibawah ini. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.Mandi (spon, pancuran, atau bak)Tergantung :.BerpakaianTergantung: Ke kamar kecilTergantung: BerpindahTergantung: KontinensiaMandiri : Makan Tergantung: Kesan :

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda?2. Apakah anda mengurangi hobi atau aktivitas sehari-hari?3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong?4. Apakah anda sering merasa bosan?5. Apakah anda selalu bersemangat?6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?7. Apakah anda selalu merasa bahagia?8. Apakah anda sering merasa putus asa?9. Apakah anda lebih suka tinggal tinggal di rumah pada malam hari dari pada keluar dan melakukan sesuatu yang baru?10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding orang lain?11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan?12. Apakah anda merasa tidak berguna?13. Apakah anda merasa berenergi?14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan?15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda?

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK setelah pertanyaan Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi.Kesimpulan:Dari respon yang diberikan klien maka skala depresi geriatric pada klien adalah

Dari hasil pengkajian diperoleh nilai Isaacs-Walkey Impairment Measurement adalah

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT1.Apa nama tempat ini ?2.Ini hari apa ?3.Ini bulan apa ?4.Tahun berapa sekarang ?5.Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka dianggap benar)6.Tahun berapa klien lahir ?7.Bulan berapa klien lahir ?8.Tanggal berapa klien lahir ?9.Berapa lama klien tinggal dipanti jompo ? (kesalahan 25 % dianggap benar)

Keterangan :Kesalahan 0-2: fungsi intelektual utuhKesalahan 3-4: kerusakan intelektual ringanKesalahan 5-7: kerusakan intelektual sedangKesalahan 8-9: kerusakan intelektual berat