format pengkajian diare

7/25/2019 Format Pengkajian Diare

1/10

FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : An. G

2. Tempat tgl lahir/usia : Maassar! 21 Mei 2""2 #1 thn! $ %ulan&

$. 'enis elamin : (ai)lai

*. A g a m a : Islam+. ,endidian : )

-. Alamat : 'l. Tamalate $ no 1$ Maassar.

. Tgl masu : 10 Mei 2""$ #am.""&

0. Tgl pengaian : 1 Mei 2""$

. iagnosa medi : iare ehidrasi

1". 3en4ana terapi : 5otrimosa6ole 2 7 1 4th

,ara4etamol $7 1 4th

I89 Assering : 2" tetes / m

B. Identitas rang tua1. A;ah

a. N a m a : Tn. Ir1

d. ,eeraan/sum%er penghasilan : ?irasaudara Kandung

No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1. An >ari sari@ah $!+ tahun >audara andung #aa& >ehat

II. Keluhan =tama/Alasan Masu 3umah >ait

Bera)%era

III. 3ie%elum e 3> orang tua lien mem%a


2/10

diterima di I3! setelah dianamnese lien langsung di%a


3/10

Ket. :

: (ai)lai : ,erempuan

: Klien

: Tinggal serumah

I8. 3ien;um epada orang lain pertama ali : %ulan

. Bi4ara pertama ali : 1 tahun 2 %ulan dengan men;e%utan nama Mama dan papa dan

nama orang ;angs sering dia umpai.

0. Berpaaian tanpa %antuan :

8I. 3iI

I%u mem%eri A>I setiap lien memintah.

B. ,em%erian susu @ormula

Tida pernah di%erian! arena A>I 4uup

,ola peru%ahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. " * Bulan A>I >etiap ali menangis +)1" menit


4/10

2. * 12 Bulan

$. >aat ini

A>I D %u%ur tim

A>I D %u%ur !ian !sa;ur! ian !tempe

$ ali sehari

$ ali sehari

8II. 3iupport sistem dalam eluarga : Bila ada masalah eluarga! %erdoa epada Tuhan Eang Maha Fsa!

sam%il %erusaha untu mengatasin;a.

I. 3easi Cospitalisasi

A. ,engalaman eluarga tentang sait dan raait >aat >ait

1>elera maan

2. Menu maanan

$. 9rea;ur! lau. %uah

$ ali sehari

Ian la;ing la;ing dan ian asin

Tida ada

Maan disuapi oleh eluarga

Keluagra lien %erdoa

B. 5airan

Kondisi >e%elum >ait >aat >ait

1. 'enis minuman A>I dan air putih i in@use dengan 4airanAssering

1+ tetes / m


5/10

2. 9reuensi minum

$. Ke%utuhan 4airan

*. 5ara pemenuhan

>etiap saat

1""" 44

Minum dengan menggunaan

gelas.t

1$"" 44) 1+"" 44

Melalui oral dan parenteral

5. Fliminasi #BABBAK&


1. Tempat pem%uangan

2. 9reuensi #ering ali

Fn4er

Tida ada

Tida ada

. Istirahat tidur


1. 'am tidur

) >iang

) Malam

2. ,ola tidur

$. Ke%iasaan se%elum tidur

*. Kesulitan tidur

'am 1*."" am 1-.""

'am 2"."" am "-.""

Tidur dilauan pada siang dan

malam hari

Tida ada

Tida ada

>ering ali

'am 2"."" am "-.""

Tida teratur

Tida ada

Tida ada

F. lah 3aga


1. ,rogram olah raga

2. 'enis dan @reuensi

$. Kondisi setelah olah raga

Tida pernah dilauan

)

)

Tida dilauan

)

)

9. ,ersonal C;giene


1. Mandi

) 5ara

) 9reuensi

) Alat mandi

2. 5u4i ram%ut

) 9reuensi

) 5ara

$. Gunting uu

) 9reuensi

) 5ara

*. Goso gigi

) 9reuensi

) 5ara

imandian oleh i%u

2 ali sehari

>a%un mandi

>eali seminggu

i4u4ian oleh i%u

Tida tentu

iguntingan oleh i%u

Belum pernah

)

Can;a dilap %asah oleh i%u

2 ali sehari

Can;a air saa

Belum pernah

)

Belum pernah

)

)

)

G. Ati@itas/Mo%ilitas 9isi


6/10


1. Kegiatan sehari)hari

2. ,engaturan ade%elum >ait >aat >ait

1. ,erasaan saat seolah

2. ?atu luang

$. ,erasaan setelah rereasi

*. ?atu senggang lg

+. Kegiatan hari li%ur

#lien %elum seolah&

)

)

)

Berumpul %ersama anggota lg

)

)

)

)

)

I. ,emerisaan 9isi

A. Keadaan umum lien

(emah.

B. Tanda)tanda Hital

J > u h u : $! + 5

J N a d i: 1"0 ali/menit

J 3espirasi : $* ali/menit

J Teanan darah :

5. Antropometri

J Tinggi Badan : 0+!+ 4m

J Berat Badan : 1"!g

J (ingar lengan atas : 1*!+ 4m

J (ingar epala : *- 4m

J (ingar dada : *0 4m

J (ingar perut : *- 4m

J >in @old : tida dilauan

. >istem pernapasan

J Cidung simetris! tida ada pernapasan 4uping hidung! se4ret! polip dan epistasis

J Tida ada pem%esaran elenar pada leher.

J ada

Bentu dada %arel 4hest

,er%andingan uuran A, dengan transHersal J 1 : 1

Geraan dada simetris! tida terdapat retrasi! dan tida menggunaan otot)otat %antu pernapasan

>uara napas esan normal! tida ada %un;i napas tam%ahan.

J Tida ada 5lu%%ing @inger.

F. >istem 5ardio 8asuler

J 5onun4tiHa tida anemia! %i%ir tida pu4at dan 4;anosis! arteri 4arotis uat! teanan Hena ugularis esan

normal

J =uran antung normal! I5/ape7 tida nampa

J >uara antung >1!>2 esan normal! tida ada %ising aorta! Murmur dan gallop

J 5apillar; 3e@illing Time 2 deti


7/10

9. >istem ,en4ernaan

J >lera tida iterus! %i%ir lem%a% !tida pe4ah)pe4ah! tida ada la%io si6is

J Mulut tida ada >tomatitis! palato si6is. 'ml gigi 12 %uah! Kemampuan menelan %ai

JGaster em%ung! tida ada n;eri! geraan peristalti4 tida nampa dan peristalti4 pada ausultasi esan

meningat.

J A%domen : Cati! lien! ginal tida tera%a.

JAnus tida le4et dan tida ada haemoroid

G. >istem indra

1. Mata

) Kelopa mata : tida ada ptosis! %ulu mata panang dan lenti! alis simetris dan tida %ertemu

ditengah! mata aga 4eung

) ,emerisaan Hisus tida dilauan

) (apang pandang esan normal

2. Cidung

) ,en4iuman %ai! tida ada perih dihidung ! tida pernah trauma dan tida ada/pernah mimisan

) Tida ada seret ;ang menghalangi pen4iuman

$. Telinga

) Keadaan daun telinga %entu! %esar dan posisi esan normal! anal auditoris %ersih! tida ada

serumen

) 9ungsi pendengaran %ai dilihat dari reasi terhadap suara.

C. >istem sara@

1. 9ungsi 4ere%ral

a. >tatus mental : oreintasi! da;a ingat! perhatian perhitungan dan %ahasa masih sulit dinilai.

%. Kesadaran : F;es * #mem%ua mata spontan&! Motori - #%ergera mengiuti perintah&!

8er%al + #%er%i4ara normal&

4. Bi4ara espresi@ : lien mengespresian sesuatu ;ang diinginan dengan menangis!

3esiptiHe : >ulit diai.

2. 9ungsi 4ranial

Tida ditemuan adan;a elainan pada pemerisaan sara@ 4ranial mulai dari N I sampai N II.

$. 9ungsi motori : Massa otot : tida ditemuan adan;a atropo/hipertropi! tonus otot esan normal dimana

tida terdapat tahanan ati@ ;ang uat! euatan otot : + #euatan ontrasi ;ang penuh&

*. 9ungsi sensori : Klien mampu merasaan adan;a n;eri! getaran/posisi dan

disriminasi : Tida diai

+. 9ungsi 4ere%ellum : Koordinasi! eseim%angan #tida diai&

-. 3e@les : Bisep! trisep! patella hasiln;a positi@ #normal&! %a%insi negati@

. Iritasi meningen : tida ditemuan adan;a au udu! laseLue sign! Brud6ini I/II

I. >istem Musulo >eletal

1. Kepala : Bentu epala mesonsephal! geraan ati@

2. 8erte%rae : tida ada s4oliosis! lordosis! ;posis. Geraan ati@ dan tida ada eauan dan

tida ditemuan adan;a >pina %i@ida! 3M ati@! 9ungsi gera %ai.

$. ,elHis : Ga;a alan tida diai! geraan ati@! 3M ati@! Trendel%erg test dan rtolani/Barlo


8/10

hasiln;a negati@.

*. (utut : Benga! au tida ditemuan! geraan ati@! M4 Murra; test dan Ballotement test

hasiln;a negati@ #tida diumpai&

+. Kai : tida ada %enga! geraan ati@! emampuan alan %ai! tida ada tanda tarian

-. Tangan : %enga tida ditemuan! geraan ati@! 3M ati@

'. >istem Integumen

J 3am%ut : ?arna hitam dan tida mudah di4a%ut

J Kulit : ?arna saistem Fndorin

J Kelenar th;roid : tida tera%a adan;a pem%esaran.

J Tida ada esresi urine %erle%ihan! tida ada riistem Imun

J Klien ada ri


9/10

III. Terapi saat ini #ditulis dengan rin4i&

1. 5otrimosa6ole 2 7 1 4th

2. ,ara4etamol $7 1 4th

$. I89 Assering 1+ tetes / m.

K(A>I9IKA>I ATA

ata su%eti@ :

1. rang tua lien mengataan anan;a %era)%era @re


10/10

ata %eti@ :

1. Keadaan umum lemah

2. Konsistensi @eses en4er!%erlendir! %er

format pengkajian diare

Documents