form pengkajian keperawatan jiwa

5/28/2018 Form Pengkajian Keperawatan Jiwa

1/13

17

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIENNama : .. (L/P) Tanggal Dirawat(MRS): Umur : .. Tanggal Pengkajian : .............Alamat :

Pendidikan: : .....................................

Agama : .................................... Ruang Rawat : .

Status : ....................................Pekerjaan : Jenis Kel. :

No RM :

ALASAN MASUK

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

III. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya TidakJika Ya,Jelaskan:

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasilJelaskan:

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)YaTidak

Bila Ya, jelaskan : ..........................................................................................................

RIWAYAT TRAUMATrauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik 2. Aniaya seksual 3. Penolakan 4. Kekerasan dalam keluarga 5. Tindakan kriminal

Jelaskan:

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

Perubahan pertumbuhan dan perkembanganBerduka antisipasiBerduka disfungsionalRespon paska trauma

Resiko tinggi kekerasanKetidakefektifan penatalaksanaan

regiment terapeutik

Lain-lain, jelaskan ..................


2/13

18

Sindroma trauma perkosaan4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan

Spiritual)

......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................


Perubahan pertumbuhan dan perkembanganBerduka antisipasiBerduka disfungsional

Respon paska trauma Sindroma trauma perkosaan Lain-lain, jelaskan ..................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Ada TidakKalau ada :Hubungan keluarga : .

Gejala : .. Riwayat pengobatan : .

Masalah/ Diagnosa Keperawatan:

Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuanKoping keluarga tidak efektif : kompromiResiko tinggi kekerasanLain-lain, jelaskan ..................

IV. PEMERIKSAAAN FISIKTanggal :.

1. Keadaan umum :

2. Tanda vital:TD: .mm/Hg

N:..x/mS.

P..x/m3. Ukur:BB .kg TB.cm

Turun Naik

4. Keluhanfisik: Tidak Ya,

Jelaskan:

5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

Jelaskan :

Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi perubahan suhu tubuh Defisit Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan Resiko Tinggi terhdap Infeksi Risiko Tinggi terhadap Transmisi Infeksi Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan

Perubahan Nutrisi: Lebih darikebutuhanTubuh

Kerusakan Menelan Perubahan Eliminasi faeses Perubahan Eliminasi urine Kerusakan integritas kulit


3/13

19

Tubuh Lain-lain, jelaskan...........V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:Keterangan Gambar

Jelaskan:


Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuanKoping keluarga tidak efektif : kompromiKoping keluarga : potensial untuk pertumbuhan

Lain-lain, jelaskan...........

2. Konsep Diria. Citra tubuh :

. b. Identitas :

. c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :


Pengabaian unilateralGangguan citra tubuhGangguan identitas pribadi

Harga diri rendah kronis Harga diri rendah situasional Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan sosiala. Orang yang berarti/terdekat:

b. Peranserta dalam kegiatan kelompok /masyarakat:

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:


Kerusakan komunikasiKerusakan komunikasi verbalKerusakan interaksi sosial

Isolasi sosialLain-lain, jelaskan..........

4. Spirituala. Nilai dan keyakinan

..

b. Kegiatan ibadah


4/13

20


Distress spiritual Lain-lain, jelaskan..........

VI. STATUS MENTAL1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanyaJelaskan:


Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan Cepat Keras Gagap Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan Lain-lain..Jelaskan:


Kerusakan komunikasiKerusakan komunikasi verbalLain-lain, jelaskan..........

3. Aktifitas motorik/PsikomotorKelambatan :

Hipokinesia,hipoaktifitas Katalepsi Sub stupor katatonik Fleksibilitas sereaJelaskan:

Peningkatan :

Hiperkinesia,hiperaktifitas Gagap Stereotipi Gaduh Gelisah Katatonik Mannarism Katapleksi Tik Ekhopraxia Command automatism

Grimace Otomatisma Negativisme Reaksi konversi Tremor Verbigerasi Berjalan kaku/rigid Kompulsif :sebutkan

Jelaskan:


5/13

21


Risiko tinggi cideraKerusakan mobilitas fisikPerilaku kekerasan

Defisit aktivitas deversional / hiburan Intoleransi aktivitasResiko tinggi kekerasanLain-lain, jelaskan..........

4. Afek dan Emosia. Afek

Adekuat Tumpul Dangkal/datar Inadekuat Labil Ambivalensi

Jelaskan:


Risiko tinggi cideraKerusakan komunikasiKerusakan komunikasi verbal

Kerusakan interaksi sosial Isolasi sosialLain-lain, jelaskan..........

b. Emosi

Merasa Kesepian Apatis Marah Anhedonia Eforia Depresi/sedih Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)

Jelaskan:

Masalah/ Diagnosa Keperawatan

Risiko tinggi cideraAnsietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat)Ketakutan Isolasi sosialKetidakberdayaan

Risiko diri membahayakan diriRisiko diri penganiaayan diriRisiko tinggi mutilasi diriLain-lain, jelaskan..........

5. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif CurigaJelaskan:


Kerusakan komunikasiKerusakan interaksi sosial Isolasi sosialRisiko membahayakan diri

Risiko tinggi kekerasanRisiko tinggi penganiayaaan diriRisiko tinggi mutilasi diriLain-lain, jelaskan..........


6/13

22

6. PersepsiSensorikHalusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan PenciumanIlusi

Ada Tidak adaDepersonalisasi

Ada Tidak adaDerealisasi

Ada Tidak adaGangguan somato sensorik pada reaksiko nversi

Ada TidakadaJelaskan:


Perubahan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan ,pengecapan, penciuman)

Lain-lain, jelaskan..........7. Proses Pikir

a. ArusPikir : Koheren Inkoheren Sirkumstansial Neologisme Tangensial Logorea Kehilangan asosiasi Bicara lambat Flight of idea Bicara cepat Irrelevansi Main kata-kata Blocking Pengulangan Pembicaraan/perseverasi Afasia Asosiasi bunyi Lain-lain

Jelaskan:

Masalah / Diagnosa Keperawatan:

Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)Lain-lain, jelaskan..........


7/13

23

b. Isi Pikir Obsesif Ekstasi Fantasi Alienasi Pikiran Bunuh Diri Preokupasi Pikiran Isolasi sosial Ide yang terkait Pikiran Rendah diri Pesimisme Pikiran magis Pikiran curiga Fobia,sebutkan.. Waham:

Agama Somatik/hipokondria Kebesaran Kejar / curiga Nihilistik Dosa

Sisip pikir Siar piker Kontrol pikir Lainlain.

Jelaskan:


Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)Lain-lain, jelaskan..........c. Bentuk Pikir

Realistik Non Realistik Dereistik OtistikJelaskan:


Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran Menurun:

Compos mentis Sopor Apatis/sedasi Subkoma Somnolensia Koma

Meninggi Hipnosa Gangguan Tidur: Disosiasi: .


8/13

24

Berubah Gangguan perhatianJelaskan:


Risiko tinggi cideraPerubahan proses pikir, .....(jelaskan) Lain-lain, jelaskan ..........................

9. Orientasi Waktu Tempat OrangJelaskan:

Masalah/ Diagnosa Keperawatan:Risiko tinggi cideraPerubahan proses pikir, .....(jelaskan) Lain-lain, jelaskan ..........................

10. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan) Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari1 bulan) Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam) Amnesia Paramnesia: Konfabulasi Dejavu Jamaisvu Fause reconnaissance hiperamnesiaJelaskan:


Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)Lain-lain, jelaskan.....................

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhanaJelaskan:


Perubahan proses pikir :............... (jelaskan) Isolasi sosialLain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermaknaJelaskan:



9/13

25

Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinyaJelaskan:


Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan Bantuan Minimal Bantuan totalJelaskan:

Masalah/ Diagnosa Keperawatan:Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhPerubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuhPerubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuhLain-lain, jelaskan ..........................

2. BAB/BAK Bantuan minimal Bantuan totalJelaskan:


Perubahan eliminasi fasesPerubahan eliminasi urinDefisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)Lain-lain, jelaskan ..........................

3. Mandi Bantuan minimal Bantuan totalJelaskan

: .


Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)Lain-lain, jelaskan ..........................

4. Berpakaian/berhias Bantuan Minimal Bantuan totalJelaskan

:

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :

Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)Lain-lain, jelaskan ..........................

5. Istirahat dan tidur Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________ Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________


10/13

26

Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________Jelaskan:

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :Gangguan pola tidurLain-lain, jelaskan ..........................

6. Penggunaan obat Bantuan Minimal Bantuan totalJelaskan

:


Perubahan pemeliharaan kesehatanKetidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutikKetidakpatuhanLain-lain, jelaskan ..........................

7. Pemeliharaan kesehatanYa Tidak

Perawatan Lanjutan

Sistem pendukung Ya Tidak

Keluarga Terapis

Teman sejawatKelompok sosial

Jelaskan :


Perilaku mencari bantuan kesehatan Lain-lain, jelaskan ..........................

8. Aktifitas dalam rumahYa TidakMempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci Pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktifitas di luar rumahYa Tidak

Belanja

TransportasiLain-lain

Jelaskan :


Perubahan pemeliharaan kesehatan Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah Lain-lain, jelaskan ..........................


11/13

27

VIII. MEKANISME KOPINGAdaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktifitas konstruktif Olah raga Lain-lain.

Minum alkhohol Reaksi lambat/berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Menciderai diri Lain-lain..

Jelaskan :

....................


Kegiatan penyesuaian Koping individu tidak efektif Koping individu tidak efektif (koping defensif) Koping individu tidak efektif (menyangkal) Lain-lain, jelaskan ..........................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ...

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ....

Masalah denganpendidikan, spesifiknya ..

Masalah denganpekerjaan, spesifiknya .

Masalah dengan perumahan, spesifiknya ..

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ..

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ...

Masalah lainnya, spesifiknya .

Masalah/ Diagnosa Keperawatan:Perubahan pemeliharan kesehatanPerubahan pada eliminasi urineGangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasionalPerilaku mencari bantuan kesehatan

Enuresis maturasiKetidakberdayaanKeputusasaanPerubahan kinerja peranSindrom stres relokasiLain-lain, jelaskan......

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANGApakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu

hal? Penyakit/gangguan jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Mekanisme koping Penyakit fisik Obat-obatan Lain-lain, jelaskanJelaskan:


12/13

28


Perilaku mencari bantuan kesehatan Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik Kurang pengetahuan (tentang ............................

XI. ASPEK MEDISDiagnosis medik :

Terapi medik :

XII.ANALISA DATANO DATA MASALAH / DIAGNOSA

KEPERAWATAN

1. DS:

DO:

XIII. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN1. .. 2. .. 3. .. 4. .. 5. .. 6. .. 7. .. 8. .. 9. .. 10. dst

XIV. POHON MASALAH (untuk diagnosa ganda / double diagnosis)

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN1. .. 2. .. 3. ..

Malang, .Perawat yang mengkaji


13/13

29

____________________________

NIM/NIRM: .

form pengkajian keperawatan jiwa

Documents