form daftar gangguan jiwa (autosaved)

8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)

1/14

DAFTAR ORANG DENGAN GANGGUA

PUSKESMAS NARINGGUL TAH

Desa : ...........................................

NO NAMATGL LAHIR

JENIS KELAMIN NAMA ORANG TUA/ ALAMAT

UMUR L PKK

RT RW KAMPUNG

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15


2/14

16

17

18

19

20

Keteranan !

NIK/KTP ADA atau TIDAK ADA

KK Ada atau Tidak Ada

Kolo K!T!"AN#AN diisi d$% : a. Di&asu%$ '. Diisolasi (. Di)a*at di +askes d. Di)a*at di Pa%ti e. ,e%$$ela%da%$ -. e)asa)akat $. Di)ua

E"#$e"%# TIDAK TERMASUK

No Ide%titas a)us diisi'ila tidak ada di tulis t#&a' a&a


3/14

JIWA BERAT

N 2015

NO IDENTITAS PESERTA JKN/BPJS PENGOBATAN

KETERANGANNIK/KTP KK

(A TIDAK TERATUR TIDAK


4/14


5/14

RIWAYAT PENGOBATAN

PERTAMA KALI MENCARI PENGOBATAN KE : Medis................ Alternatif

TANGGAL AWAL KE TENAGA KESEHATAN : / /

TENAGA KESEHATAN ANG PERTAMA !IK"N#"NGI : !$%ter

Pera&at/ Mantri

Lainn'a .................

#i%a !OKTER : Psi%iater

GPLainn'a .................

KAPAN MEM"LAI PENGOBATAN : / /

SIAPA ANG MENARANKAN BEROBAT Oran(t)a Te*an

Kel)ar(a Tena(a Kese+

Tetan((a Lainn'a .........

OBAT ANG !IG"NAKAN SEBEL"MNA :

APAKAH AN!A PERNAH P"T"S PENGOBATAN : A TI!AK

#i%a Alsan A, Alasann'a : B$san *in)* $-at setia +ari

Geala s)da+ +ilan(/ S)da+ se*-)+Bia'a


6/14

...............

.......

........

tan

........


7/14

LAPORAN BULANAN

PROGRAM KESEHATAN

NO KEGIATAN

JU

1 TH 1)* TH 5)1*

L P L P L

1 2 3 4 5 6 7

I PENEMUAN PENDERITA BARU

1 Psikosis 0 0 0 0 0

2 Neu)osa 0 0 0 0 0

3 Pe%ala #u%aa% 'at/ NA+A 0 0 0 0 0

4 "eta)dasi ,e%tal 0 0 0 0 0

5 !&ile&si 0 0 0 0 06 #a%$$ua% i*a ai%%a 0 0 0 0 0

JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0

II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN


2 Neu)osa 0 0 0 0 0

3 Pe%ala #u%aa% 'at/ NA+A 0 0 0 0 0

4 "eta)dasi ,e%tal 0 0 0 0 05 !&ile&si 0 0 0 0 0


8/14

IWA

PK!,A : NA"IN##KAPAT!N : IAN"

AN : !PT!,!"

TAN 2015

LAH KASUS/ GOLONGAN UMUR

TOTALTH 15)** TH *5)55 TH 5-)-5TH -5 TH

P L P L P L P L P

8 9 10 11 12 13 14 15 16 02

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 1 0 0 0 0 0 0 0 1

0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

0 2 1 0 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0


9/14

LAPORAN BULANA

PROGRAM KESEHATAN

NO KEGIATAN

JU

1 TH 1)* TH 5)1*

L P L P L

1 2 3 4 5 6 7

I PENEMUAN PENDERITA BARU


2 Neu)osa 0 0 0 0 0

3 Pe%ala #u%aa% 'at/ NA+A 0 0 0 0 0

4 "eta)dasi ,e%tal 0 0 0 0 0

5 !&ile&si 0 0 0 0 0

6 #a%$$ua% i*a ai%%a 0 0 0 0 0

JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0

II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN


10/14

JIWA

PK!,A : NA"IN##

KAPAT!N : IAN"

AN : ,A"!T

TAN 2016

LAH KASUS/ GOLONGAN UMUR

TOTAL TH 15)** TH *5)55 TH 5-)-5TH -5 TH

P L P L P L P L P

8 9 10 11 12 13 14 15 16 02

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


11/14

DAFTAR ORANG DENGAN GANGGU

PUSKESMAS NARINGGUL TA

NO NAMATGL LAHIR JENIS KELAMIN NAMA ORANG TUA/ ALAMAT

UMUR L P KK RT RW DESA

1 Ika 20 t P T%. Ase& 3 10 Pasi) Asta%a ;a%asa)i

2 Nu)siti 50 t P T%. ukaedi% 1 6 isi%tok ;a%asa)i

3 Titi 45 t P T%. !*o% 1 13 ,eka)laksa%a ;a%asa)i

4 "oia% 8 t T%. ude% 3 3 Dt) #o'o%$ ;a%asa)i

5 i(i 48 t P T%. Da%u 6 3 iku)utu$ ,ekas)asi

6 Ita%$ 47 t T%. ad)is 2 4 Daa ,eka) ,eka)sa)i

7 ,aa 38 t P T%. ,a)i 1 4 Daa ,eka) ,eka)sa)i

8 "esti 10 t P T%. Daa% 3 4 Daa ,eka) ,eka)sa)i

9 Ata 20 t T%. Daa% 3 4 Daa ,eka) ,eka)sa)i

10 Dau% 39 t T%. ki 18 9 i%a%$si i%e)a%$

11 ea% 40 t T%. ,o(i 17 9 ikala&a i%e)a%$

12 ia 32 t P T%. &%i 14 7 i&euteu i%e)a%$

13 !a 26 t P T%. A'a Ka%(a Na%$$u' ukaula

14 !%ti% 32 t P Palasa)i ,a)$asa)i

15 o'o% 35 t Du%$us&a(i%$ ,a)$asa)i

16 ,i%a 60 t i*a)u ,a)$asa)i

17


12/14

30 De%di 15 t T%. Koa)a 2 4 Tutu$a% Na)i%$$ul

31 "aa% 38 t


13/14

AN JIWA BERAT

HUN 2015

NO IDENTITAS PESERTA JKN/BPJS PENGOBATAN

KETERANGANNIK/KTP KK (A TIDAK TERATUR TIDAK

3203242404940000 32030989548 > > e)asa)akat

32052120090070 Tidak Ada > > e)asa)akat

Tidak Ada Tidak Ada > > Di&asu%$

Tidak Ada Tidak Ada > > Di)ua

Tidak ada Tidak Ada > > e)asa)akat







Tidak ada Tidak Ada > > Di)ua




Tidak Ada Tidak Ada > > Diisolasi

Tidak ada Tidak ada > > e)asa)akat

Tidak ada Tidak ada > > Di)ua

Tidak ada Tidak ada > > ,e%$$ela%da%$



Tidak ada Tidak ada > > Di)ua3203241201810000 3203243010140000 > > Di)ua

Tidak ada Tidak ada > > Di)ua

Tidak ada Tidak ada > > Diisolasi

320324280979005 320324220610008 > > Di)ua

320324586710004 Ada > > ,e%$$ela%da%$

Tidak Ada Tidak ada > > Di)ua

Tidak Ada Tidak ada > > e)asa)akat


14/14

Tidak Ada Ada > ,e%$$ela%da%$

e)asa)akat



Tidak Ada Tidak ada > > Di)ua

> > Di)ua


Tidak Ada 320324020292007 > > Di)ua320324520584001 Ada > > Diisolasi

Tidak Ada Tidak Ada > > ,e%$$ela%da%$


Tidak Ada 320324510273002 > > Di)ua

Tidak Ada Tidak Ada > > !ir)*a+

Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at


Tidak Ada Tidak Ada > > Men((elandan(


Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%atTidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at









Tidak Ada Tidak Ada > > e)asa)akat



form daftar gangguan jiwa (autosaved)

Documents