Dokumentasi Proses Keperawatan Tahap Pengkajian

By. Untung Sudharmono

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fingsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons klien saat ini dan waktu sebelumnya.

PengkajianPengkajian keperawatan

meliputin 2 tahap : 1. pengumpilan dan

verikasi data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga pasien).

2. Analisa seluruh data sebagai dasar untuk menengakkan diagnosa keperawatan, mengidentifikasi berbagai masalah yang saling berhubungan , dan saling mengembangkan rencana keperawatan yang sifatnya individual.

Tujuan dari pengkajian adalah menyusun data dasar mengenai kebutuhan klien, masalah kesehatan dan respon klien terhadap kesehatan. Data harus menunjukan pengalaman yang berhubungan, praktek kesehatan, tujuan, nilai dan harapan terhadap sistem pelayanan kesehatan.

PENGUMPULAN DATA Pada saat mulai mengkaji

kita harus berpikir kritis tentang apa saja yang akan kita nilai dari klien.

Berdasarkan pengetahuan, pengalaman klinis klien, riwayat kesehatan klien, serta respon klien terhadap pertanyaan, kita dapat menentukan pertanyaan yang sesuai dan dari pertanyaan - pertanyaan itu kita dapat mengobservasi klien secara singkat dan tepat.

Contoh:Klien mengalami nyeri punggung bawah yang dirasakan setelah terjatuh di halaman belakang.

Tanda penting: Meringis saat perban di ganti Keterbatasan gerak di punggung Sering duduk untuk mengurangi nyeri Mengeluh nyeri

Kesimpulan: rasa nyeri yang hebat, rasa nyeri membatasi kemampuan klien untuk bergerak nomal

Tipe data1. DATA SUBJEKTIF 2. DATA OBJEKTIF deskriptif verbal

klien mengenai masalah kesehatannya. Contoh: “punggung saya nyeri sus”, “operasi besok memakan waktu lama tidak sus?”

data yang di dapat dari hasil observasi/pengukuran dari status kesehatan klien. Contoh: centimeter untuk pengukuran panjang, kg untuk pengukuran berat, celsius untuk pengukuran suhu.

Sumber Data

1. Klien. Klien adalah sumber informasi yang terbaik. Klien yang sadar dan dapat menjawab semua pertanyaan dengan benar dapat memberikan informasi yang jelas dan akurat mengenai kondisi kesehatan dirinya.

2. Keluarga/kerabat lainnya. Keluarga adalah sumber informasi yang akurat bagi pasien anak, bayi, orangh yang memiliki penyakit kritis, orang dengan gannguan mental, dan orang yang sudah tidak sadarkan diri. Selain itu mereja juga dapat menjadi sumber informasi sekunder . Yang dapat memberikan tambahan informasi tentang apa yang di alami pasien/terjadi pada pasien.

3. Tim Kesehatan. Kita dapat mendapatkan informasi dari perawat, dokter, fisioterapis, pekerja sosial tentang kondisi kesehatan klien. Contoh: overan dari tiap shif.

4. Rekam medis. Rekam medis merupakan sumber riwayat penyakit klien, hasil laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, serta hasil pemeriksaan fisik dan rencana pengobatan yang diberikan dokter.

5. Catatan lain dan literatur. Catatan pendidikan militer, atau pekerjaan terkadang memiliki informasi kesehatan yang penting(cth: catatan imunisasi dan penyakit yang pernah diderita)

6. Pengalaman Perawat. Benner dan Wrubel(1989) menyatakan bahwa melalui pengalaman, seorang perawat akan belajar mengajukan pertanyaan yang baik dan hanya memilih pertanyaan yang akan memberinya informasi penting.

Metode Pengumpulan Data1. Wawancara dan riwayat

kesehatan. Wawancara adalah bentuk percakapan tersusun dengan klien.Wawancara formal awal meliputi riwayat kesehatan klien dan informasi mengenai penyakit sekarang. Selama wawancara awal kita dapat melakukan hal-hal sebagai berikut:a. Memperkenalkan diri terhadap klien. b. Membina hubungan terapeutik dengan klienc. Memiliki empati terhadap pikiran dan kekhawatiran kliend. Mengenali tujuan dan harapan klien mengenai perawatan.e. Mendapat data penting tentang kondisi klien.

Proses wawancara terdiri dari 3 fase yaitu:a. Fase orientasi, fase ini dimulai dengan memperkenalkan diri

dan posisi kita serta menjelaskan tujuan dari wawancara tersebut. Dalam fase ini kita harus membangun kepercayaan dan percaya diri dengan klien, kita harus membangun fondasi untuk memahami kebutuhan klien.

b. Fase Kerja, dalam fase ini kita akan memperoleh informasi mengenai status kesehatan klien. Di fase ini kita dituntut untuk selalu fokus, teratur, dan tidak terburu-buru. Gunakan strategi komunikasi yang bervariasi seperti, mendengn aktif; mengunakan frase yang bervariasi; dan menyimpulkan untuk memastikan kebenaran interpretasi. Selama fase ini lengkapi semua riwayat kesehatan klien dengan cara mengeksplorasi penyakit klien sekarang, riwayat kesehatan, dan apa yangdiharapkan klien dari sebuah perawatan

c. Fase terminasi, di fase ini kita memberikan tanda kepada klien bahwa wawancara akan segera berakhir. Contoh: “ kita akan segera selesai dalam 2 menit”. Hal ini akan membuat klien mempertahankan perhatiannya tanpa ada gangguan, karena berpikir kapan wawancara akan berakhir. Saat menyimpulkan hasil wawancara, rangkumkanlah semua hal penting dan tanyakan pada klien apakah rangkuman yang telah dibuat adalah benar. Akhiri wawancara dengan cara bersahabat dan katakan kepada klien bahwa kita akan kembali untuk memberikan perawatan.

2. Tekhnik wawancara. Selama wawancara kita bertanggung jawab untuk mengarahkan alur pembicaraan sehingga kita dapat memperoleh informasi yang cukup dan klien memiliki kesempatan untuk berkontribusi. Beberapa wawancara akan bersifat fokus sementara yang lain akan komprehensif. Lingkungan yang baik untuk wawancara adalah bebas dari gangguan, kebisingan dan interupsi. Klien akan lebih terbuka dan jujur jika wawancara bersifat pribadi, tidak ada orang lain disekitar yang mendengar. Penggunaan pertanyaan terbuka membuat klien menjelaskan masalah lebih dari 2 atau3 kata. Hindari pertanyaan tertutup yang dapat mengakibatkan klien menjawab dengan kata “ya” atau “tidak”.

Pertimbangan Budaya pada Pengkajian

Pengkajian dengan kompetensi budaya adalah hal yang penting karena hal inni dapat melibatkan pemahaman tentang budaya yang di miliki oleh klien sehingga kita dapat melakukan tindakan perawatan dengan lebih leluasa sesuai dengan budaya yang klien anut. Jangan pernah kita membuat asumsi mengenai nilai budaya dan perilaku tanpa melakukan konfirmasi terlebih dahulu pada klien.

Riwayat KeperawatanKita akan mengumpulkan riwayat keperawatan pada

saat pertama kali bertemu dengan klien.1. Informasi Biografi. Adalah data demografi yang

faktual mengenai klien. Contoh: usia, alamat, pekerjaan, status pernikahan, fasilitas kesehatan yang dapat di peroleh, dan jenis asuransi yang di miliki klien.

2. Alasan Berobat ke Fasilitas Kesehatan. Tanyakan pada klien atau keluarga yang mendampingi apakah alasan datang berobat ke fasilitas kesehatan tersebut, karena terkadan alasan yang tertyulis dalam rekam medis tidak sama denga apa yang di beritahukan. Perkataan yang di ucapkan oleh klien bukanlah suatu diadnosa melainkan persepsi klien mengenai alasan mengapa mencari fasilitas kesehat.

3. Harapan Klien. Merupakan hal yang penting untuk mengetahui apa kepentingan klien mencari pertolongan medis. Kegagalan untuk menemukan harapan klien terhadap fasilitas kesehatan bisa menghasilkan ketidakpuasan klien. Kepuasan klien merupakan ukuran standar kualiatas untuk semua pelayanan kesehatan.

4. Penyakit saat ini/masalah kesehatan. Kumpulkan data yang penting dan relevan mengenain riwayah perjalan penyakit dan gejala yang di alami oleh klien. Tentukan kapan gejala itu yimbul, apakah timbul mendadak atau berlahan, dan apakah gejala tersebut selalu ada/ hilang timbul. Jangan lupa tanyakan durasi gejala tersebut. Kumpulkan informasi mengenai lokasi, intensitas, dan kualitas gejala

5. Riwayat kesehatan. Infaormasi dalam riwayat kesehatan menyediakan data pengalaman perawatan dan prilaku sehat klien saat ini. Kaji juga apakah klien pernah dirawat di RS sebelunnya, riwayat terluka, atau operasi yang pernah di jalani. Masukan data tentang obat2 yang pernah di konsumsi oleh pasien secara lenkap termasuk obat herbal dan obat bebas. Adanya alergi termasuk alergi makan, lateks, obat,atau alergi kontak(seperti sabun) penting untuk di catat. Riwayat kesehat juga meliputi gambaran kebiasaan dan gaya hibup klien, penkajian terhadap pengunaan alkohol dan tembakau, kafein, atau obat penenang seperti mettamfetamin/ kokain dapat memnentukan resiko klien untuk menderita kelainan hati, paru, jantung dan sistem persarafan.

6. Riwayat keluarga. Tujuannya adalah untuk melengkapi data keluarga dan kerabat terdekat dari klien. Hal ini dapat menentukan apakah klien memiliki resiko untuk menderita penyakit keturunan apat kelainan genetik, dan memetukan apakah perlu dilakukan penungkatan atau pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga menberikan informasi mengenai struktur, intraksi, dan fungsi keluarga yang terkadang berguna untuk menbuat rencana keperawatan

7. Keadaan lingkungan. Menberikan data mengenai keadaan tempat tinggal klien dan lingkungan pekerjaan klien dengan fokus terhadap keamana klien.

8. Riwayat psikososial. Menjelaskan tentang sistem pendukung, biasanya adalah pasangan, anak, angota keluarga lainnya, dan teman dekat klien.

9. Kesehatan spiritual. Pengalaman hidup dan kejadian yang dia alami akan menbentuk spiritualitas seseorang. Dimentasi spiritual merepresentasikan totalita seseorang dan sulit untuk di nilai secara tepat

10. Analisis sistem. Adalah metode spesifik untuk mengumpulkan data seluruh sistem organ tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan tingkat kedaruratan perawatan. Selama menganalisis sistem, tanyakan pada klien mengenai fungsi normal dari tiap sistem dan cata perubahan yang terjadi

11. Dokumentasi penemuan riwayat. Saat menbuat riwayat keperawatan, catat semua hasil pemeriksaan dengan jelas dan mengunakan terminologi yang tepat. Bentuk pencatatan yang telah bersetandart menbuat kita lebih mudah dalam mencatat semua jawaban dan respon klien.

Pemeriksaan FisikAdalah investigasi terhadap tubuh unttuk menetukan status kesehatan. Pemeriksaan fisik melibatkan pengunaan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi dan penciuman. Pemerikasaan yang lengkap meliputi tinggi dan berat badan, tanda2 vital, dan pemeriksaan heat to toe. Dengan melakukan pemeruksaan langsung, kita akan mendapatkan data bernilai yang dapa t menolong untuk menegakkan sebuah diagnosis yang akurat.

Observasi Terhadap Perilaku KlienSelama wawancara dan PA berlangsung,

observasi terhadap perilaku verbal dan non verbal merupakan hal yang penting. Informasi ini dapat menambah ketajaman dan objektif yang di dapat. Aspek penting dari observasi meliputi tingkat fungsional klien dalam aspek fisik, pertumbuhan, psikologis, dan sosial di kehidupan sehari-hari.

Pemeriksaan Diagnostik & Data Laboratorium

Hasil dari pemeriksaan ini dapat membantu identifikasi/ penemuan yang di dapat pada riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik.

Dokumentasi Data Ini adalah bagisn

terakhir dari pengkajian lenkap. Dokumentasi fakta yang akurat dan lengkap sangat diperlukan dalam merekam data klien. Pendokumentasian yang langkap dan akuran dapat menbantu kita bila kita menghadapi masalah.