lampiran 1 data pengkajian keperawatan

44

Lampiran 1

Data Pengkajian Keperawatan

Kasus I Kasus II

1 2

Identitas Pasien

Nama : Tn. P

RM : 696xxx

Usia : 46 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Alamat : Kabetan Kaja, Gianyar

Pendidikan : D3

Pekerjaan : Swasta

Tanggal Masuk RS : 16 April 2021

Alasan Masuk : Sesak napas

Diagnosa Medis : Pneumonia Bilateral

Identitas Pasien

Nama : Ny. G

RM : 662xxx

Usia : 69 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Alamat : Padpadan Petak Kaja, Gianyar

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Tanggal Masuk RS : 18 April 2021

Alasan Masuk : Lemas dan Sesak napas

Diagnosa Medis : Pneumonia Bilateral

Initial survey : Verbal Initial survey : Verbal

Warna triage : P3 Warna triage : P3

Survei Primer dan Resusitasi

a. Airway dan kontrol servikal

Keadaan jalan napas

Tingkat kesadaran : Composmentis

Pernapasan : Spontan

Upaya bernapas : Ada

Benda asing di jalan napas : Sekret

Bunyi napas : Ronchi

Hembusan napas : Kuat

b. Breathing

Fungsi pernapasan

Jenis Pernapasan : Dipsnea

Frekwensi Pernapasan : 32x/menit

Retraksi Otot bantu napas : Ada

Kelainan dinding thoraks : Simetris


Hembusan napas : Kuat

d. Circulation

Keadaan sirkulasi


Perdarahan (internal/eksternal) : -

Kapilari Refill : > 2 detik

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi radial/carotis : 100x/menit

Akral perifer : Dingin

e. Disability

Pemeriksaan Neurologis:

Survei Primer dan Resusitasi

a. Airway dan kontrol servikal

Keadaan jalan napas


Pernapasan : Spontan

Upaya bernapas : Ada

Benda asing di jalan napas : Sekret


Hembusan napas : Lemah

b. Breathing

Fungsi pernapasan

Jenis Pernapasan : Dipsnea

Frekwensi Pernapasan : 28x/menit

Retraksi Otot bantu napas : Ada

Kelainan dinding thoraks : Simetris


Hembusan napas : Lemah

c. Circulation

Keadaan sirkulasi


Perdarahan (internal/eksternal) : -

Kapilari Refill : < 2 detik

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi radial/carotis : 98x/menit

Akral perifer : Hangat

d. Disability

Pemeriksaan Neurologis:

45

1 2

GCS : E4V5M6 : 15

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : Tidak ada

Kekuatan otot : 555 555

555 555

GCS : E4V5M6 : 15

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : Tidak ada

Kekuatan otot : 555 555

555 555

Pengkajian Sekunder / Survei Sekunder

1. Riwayat Kesehatan

a. RKD

Pasien mengatakan sebelumnya pernah

mengalami sesak napas karena batuk,

tetapi tidak sampai di bawa ke rumah

sakit

b. RKS

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani

diantar oleh istrinya dengan keluhan

batuk sejak 10 hari sebelum MRS, dan

sesak sejak 5 hari sebelum MRS. Batuk

yang dirasakan pasien memberat sejak 5

hari sebelum MRS dan dahak susah

keluar. Sebelum datang ke IGD pasien

sempat ke dokter keluarga untuk

memeriksakan penyakitnya. Di dokter

pasien diberikan obat ambroxol dan

ceftriaxone. Setelah datang dari dokter

pasien merasakan seseknya bertambah

berat. Kemudian pasien, diantar istri

datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar

untuk memeriksakan keadaannya.

Di IGD pasien di lakukan pengukuran

TTV dan di dapatkan hasil TD : 130/80

mmHg, N : 100x/menit, RR : 32x/menit,

S : 37,2 oC, SpO2 : 80%. Pasien telah di

pasang oksigen Non Rebreathing Mask

15 Lpm. Keadaan umum : sesak dan

gelisah. Kesadaran composmentis, GCS

: 15 E4V5M6, CRT > 2 detik. Diagnosa

medis saat ini Pneumonia Bilateral

c. RKK

Pasien mengatakan di dalam

keluarganya tidak ada yang memiliki

penyakit yang sama seperti yang di alami

Pasien serta di dalam keluarganya tidak

ada yang memiliki riwayat penyakit

keturunan maupun penyakit menular

lain.

2. Riwayat dan Mekanisme Trauma

Pasien tidak mengalami trauma

Pengkajian Sekunder / Survei Sekunder

1. Riwayat Kesehatan

a. RKD

Keluarga pasien mengatakan pasien

memiliki riwayar Dm dan Hipertensi

sejak ± 7 tahun yang lalu. Pasien rutin

minum obat DM dan Hipertensi

b. RKS

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani

diantar oleh mengeluh dengan keluhan

lemas sejak seminggu yang lalu. Pasien

memiliki riwayat demam sejak 3 hari

yang lalu dan sudah mengonsumsi obat

penurun demam. Pasien mengeluhkan

Batuk dan dahak susah keluar serta

pilek. Nafsu makan dan minum

berkurang sejak awal sakit, pasien

mengeluh mual, muntah serta nek ulu

hati. Pasien mengatakan sesak

dirasakan sejak pagi. Kemudian pasien,

diantar oleh keluarga diajak ke IGD

RSUD Sanjiwani Gianyar. Di IGD

pasien di lakukan pengukuran TTV dan

di dapatkan hasil TD : 110/80 mmHg, N

: 98x/menit, RR : 28x/menit, S : 37,8 oC,

SpO2 : 84%. Pasien telah di pasang

oksigen Non Rebreathing Mask 10

Lpm. Keadaan umum : lemas. sesak,

dan gelisah. Kesadaran composmentis,

GCS : 15 E4V5M6, CRT < 2 detik.

Diagnose medis saat ini Pneumonia

Bilateral

c. RKK

Keluarga pasien mengatakan di

keluarganya ada yang memiliki

penyakit Hipertensi seperti yang di

alami pasien. Sementara untuk penyakit

sesak, keluarga mengatakan tidak ada

keluarga yang memiliki riwayat sesak.

2. Riwayat dan Mekanisme Trauma

Pasien tidak mengalami trauma

46

1 2

3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala : Normochepal

Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada

edema maupun benjolan

Mata : Simetris, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, refleks pupil

isokor, penglihatan normal.

Telinga : Bentuk normal, pendengaran

normal, tidak ada pengeluaran cairan,

tampak bersih.

Hidung : Tidak ada polip, penghidu

normal, keadaan bersih, tidak ada

pengeluaran cairan

Mulut dan gigi : Mulut bersih, gigi

penuh, mukosa bibir kering

Wajah : Bentuk simetris, tidak ada

memar, oedem, maupun nyeri tekan

b. Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan

pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis

teraba, tidak ada benjolan, memar

maupun nyer

c. Dada/ thoraks :

Inspeksi : bentuk simetris

pengembangan paru simetri, ada retraksi

otot bantu napas

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak

ada benjolan

Perkusi : Suara paru pekak

Auskultasi : Bunyi napas ronchi

d. Jantung

Inspeksi : Tidak tampak adanya

pembesaran jantung

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : Suara jantung pekak

Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

e. Abdomen :

Inspeksi : Tidak ada benjolan

maupun acites

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Suara timpani

Auskultasi : Bising usus 8x/menit

f. Pelvis :

Inspeksi : Tidak ada perubahan

bentuk, memar atau jejas


g. Perineum&rektum : Tidak dikaji

h. Genitalia : Tidak dikaji

i. Ekstremitas

Status sirkulasi : CRT > 2detik

Keadaan injury : Tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala : Normochepal

Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada

edema maupun benjolan

Mata : Simetris, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, refleks

pupil isokor, penglihatan normal.

Telinga : Bentuk normal, pendengaran

normal, tidak ada pengeluaran cairan,

tampak bersih.

Hidung : Tidak ada polip, penghidu

normal, keadaan bersih, tidak ada

pengeluaran cairan

Mulut dan gigi : Mulut bersih, gigi

penuh, mukosa bibir kering

Wajah : Bentuk simetris, tidak ada

memar, oedem, maupun nyeri tekan

b. Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan

pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis

teraba, tidak ada benjolan, memar

maupun nyer

c. Dada/ thoraks :

Inspeksi : bentuk simetris

pengembangan paru simetri, ada

retraksi otot bantu napas

Palpasi : tidak ada nyeri tekan,

tidak ada benjolan

Perkusi : Suara paru pekak

Auskultasi : Bunyi napas ronchi

d. Jantung

Inspeksi : Tidak tampak adanya

pembesaran jantung

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : Suara jantung pekak

Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

e. Abdomen :

Inspeksi : Tidak ada benjolan

maupun acites


Perkusi : Suara timpani

Auskultasi : Bising usus 12x/menit

f. Pelvis :

Inspeksi : Tidak ada perubahan

bentuk, memar atau jejas


g. Perineum&rektum : Tidak dikaji

h. Genitalia : Tidak dikaji

i. Ekstremitas

Status sirkulasi : CRT < 2detik

Keadaan injury : Tidak ada

47

1 2

j. Neurologis

Fungsi sensorik : Tidak ada

gangguan fungsi sensorik

Fungsi motorik : Tidak ada

gangguan fungsi motorik

j. Neurologis

Fungsi sensorik : Tidak ada

gangguan fungsi sensorik

Fungsi motorik : Tidak ada

gangguan fungsi motorik

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi

Darah Lengkap

Neu% : 92.5 %

Neu# : 12.11 10^3/uL

MCH : 32.0 pg

Lym% : 4.0 %

Leukosit (WBC) : 13.10 10^3/uL

Eos% : 0.0 %

Eos# : 0.00 10^3/uL

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu : 255 mg/dL

Pemeriksaan Elektrolit

SGPT : 202 U/L

SGOT : 172 U/L

Chloride : 91 mg/dL

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Foto thorax : Hasil pemeriksaan rongent

thorax menunjukkan bahwa pada paru-paru

tampak perselubungan di kedua lapang paru

dan mengarah pada gambaran pneumonia.

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi

Darah Lengkap

Eos% : 1.4 %

MCHC : 31,9 g/dL

Neu# : 1.91 10^3/uL

Lym% : 45.3 %

Leukosit (WBC) : 12.84 10^3/uL

Neu% : 46.3 %

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu : 88 mg/dL

Pemeriksaan Elektrolit

Creatinine : 0.35 mg/dL

SGOT : 34 U/L

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Foto thorax AP:

Pulmo : Tampak perselubungan di kedua

lapang paru

Kesan:

Pneumonia Bilateral

Terapi Dokter

1. Oksigen non rebreathing mask 15 lpm

2. IVFD NS 0,9% 20 tpm

3. Levofloxacin 750 mg 1x1

4. Omeprazole 40mg 2x1

5. Combivent setiap 8 jam

6. Drip N-Acetylcysteine 1x1

7. Avigen 2x1600 inj, lanjut Avigen 2x600

po

8. Hidrocortison 4x100mg

Terapi Dokter

1. Oksigen non rebreathing mask 10 lpm

2. IVFD NS 0,9% 12 tpm

3. Omeprazole 40mg

4. Ceftriaxone 2x1 gr

5. Combivent setiap 8 jam

6. Drip N-Acetylcysteine 1x1

7. Avigen 2x1600 inj, lanjut Avigen

2x600 po

48

Lampiran 2

Implementasi Keperawatan Kasus I

TGL/

JAM

IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 2 3 4

16

April

2021

18.15

WITA

- Mengkaji keluhan dan tanda-

tanda vital pasien

- Memonitor pola napas

(frekuensi, kedalaman, usaha

napas)

- Memonitor bunyi napas

tambahan

- Memonitor sputum

- Monitor adanya retensi

sputum

DS: pasien mengatakan merasa

sesak napas, batuk serta sulit

mengeluarkan dahak

DO: pasien tampak sesak napas,

gelisah dan batuk-batuk, tampak

adanya penggunaan otot bantu

napas, terdapat suara napas

tambahan ronchi. Pasien tampak

tidak mampu mengeluarkan

sputum dan batuk tidak efektif

TTV :

TD : 120/80 mmHg

N: 100x/menit

S: 37,2◦c

RR: 32x/menit

SaO2 : 80%,

18.15

WITA

- Memposisikan pasien semi

fowler

- Melakukan pemasangan

oksigen dengan NRM

DS: pasien mengatakan bersedia

diberikan oksigen dan masih

merasa sedikit sesak napas

DO : pasien tampak lebih tenang.

Tampak terpasang oksigen NRM

15 lpm

SaO2 : 80% → 96%

18.25

WITA

Melakukan tindakan

kolaborasi pemberian terapi

- Nebulizer Combivent 1 vial


diberikan terapi nebulizer

DO: pasien tampak dipasang

nebulizer combivent selama 15

menit

18.40

WITA

- Melakukan tindakan

pemasangan infus



obat

- Levofloxacin

- Omeprazole

- Avigen

- Hidrocortison

DS: -

DO: terpasang infus NaCl 20

tpm pada tangan kiri pasien,

alergi (-)

18.50

WITA

- Mengidentifikasi

kemampuan batuk pasien

DS: Pasien mengatakan dahak

belum bisa keluar

DO: Pasien tampak batuk tidak

efektif, sputum belum bisa

keluar

49

1 2 3 4

19.00

WITA

- Menganjurkan melakukan

teknik batuk efektif

- Menjelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif

DS : Pasien mengatakan bersedia

diajarkan Teknik batuk efektif.

Pasien mengatakan mengerti

dengan penjelasan perawat

DO : pasien tampak antusias

diberikan informasi mengenai

Teknik batuk efektif

19.10

WITA

- Memberikan minum hangat

- Mengajarkan teknik batuk

efektif

- Memasang perlak dan

bengkok letakan di pangkuan

pasien

- Menganjurkan tarik napas

dalam melalui hidung selama

4 detik, ditahan selam 2 detik,

kemudian keluarkan dari

mulut dengan bibir mencucu

(dibulatkan) selam 5 detik

- Menganjurkan mengulangi

tarik napas dalam hingga 3

kali

- Menganjurkan batuk dengan

kuat langsung setelah tarik

napas dalam yang ke-3

DS : Pasien mengatakan

mengerti dengan teknik batuk

efektif yang di berikan

DO : Pasien tampak

mempraktikkan teknik batuk

efektif yangtelah diajarkan

19. 30

WITA

- Memonitor sputum pasien DS : Pasien mengatakan dahak

sudah keluar sedikit

DO : Pasien tampak

mengeluarkan dahak berwarna

kuning kental

20. 00

WITA



obat

- N-Acetylcysteine

DS: -

DO: Tidak ada reaksi alergi

20.15

WITA

Memonitor tanda – tanda vital

dan pola napas pasien

DS: pasien mengatakan sesak

napas yang dirasakan sudah

berkurang

DO : pasien tampak lebih

nyaman, sesak tampak berkurang

- TD : 120/80 mmHg

- Nadi : 88x/mnt

- RR : 26 x/mnt

- S : 36,2 ºC

- SaO2 : 96%

50

Lampiran 3

Implementasi Keperawatan Kasus II

TGL/

JAM

IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 2 3 4

18

April

2021

09.30

WITA

- Mengkaji keluhan dan

tanda-tanda vital pasien

- Memonitor pola napas

(frekuensi, kedalaman,

usaha napas)

- Memonitor bunyi napas

tambahan

- Memonitor sputum

- Monitor adanya retensi

sputum

DS: pasien mengatakan merasa

lemas, sesak napas, batuk serta sulit

mengeluarkan dahak

DO: pasien tampak lemas, sesak

napas, gelisah dan batuk-batuk,

tampak adanya penggunaan otot

bantu napas, terdapat suara napas

tambahan ronchi. Pasien tampak

tidak mampu mengeluarkan sputum

dan batuk tidak efektif

TTV :

TD : 100/80 mmHg

N: 98x/menit

S: 37,8◦c

RR: 28x/menit

SaO2 : 84%,

09.30

WITA

- Memposisikan pasien

semi fowler

- Melakukan pemasangan

oksigen dengan NRM

DS: -

DO : pasien tampak lemas. Tampak

terpasang oksigen NRM 10 lpm

SaO2 : 84% → 97%

09.40

WITA

Melakukan tindakan

kolaborasi pemberian

terapi

- Nebulizer Combivent 1

vial


diberikan terapi nebulizer

DO: pasien tampak dipasang

nebulizer combivent selama 15

menit

09.55

WITA


pemasangan infus



terapi obat

- Ceftriaxon

- Omeprazole

- Avigen

DS: -

DO: terpasang infus NaCl 12 tpm

pada tangan kiri pasien, alergi (-)

10.10

WITA

- Mengidentifikasi

kemampuan batuk pasien

DS: Pasien mengatakan dahak

belum bisa keluar

DO: Pasien tampak batuk tidak

efektif, sputum belum bisa keluar

10.20

WITA

- Menganjurkan melakukan

teknik batuk efektif

- Menjelaskan tujuan dan

prosedur batuk efektif

DS : Pasien mengatakan bersedia

diajarkan Teknik batuk efektif.

Pasien mengatakan mengerti dengan

penjelasan perawat

DO : pasien tampak antusias

diberikan informasi mengenai

Teknik batuk efektif

51

1 2 3 4

10.30

WITA

- Memberikan minum

hangat

- Mengajarkan teknik batuk

efektif

- Memasang perlak dan

bengkok letakan di

pangkuan pasien

- Menganjurkan tarik napas

dalam melalui hidung

selama 4 detik, ditahan

selam 2 detik, kemudian

keluarkan dari mulut

dengan bibir mencucu

(dibulatkan) selam 5 detik

- Menganjurkan

mengulangi tarik napas

dalam hingga 3 kali

- Menganjurkan batuk

dengan kuat langsung

setelah tarik napas dalam

yang ke-3

DS : Pasien mengatakan mengerti

dengan teknik batuk efektif yang di

berikan

DO : Pasien tampak mempraktikkan

teknik batuk efektif yangtelah

diajarkan

10.55

WITA

- Memonitor sputum pasien DS : Pasien mengatakan dahak

sudah keluar sedikit

DO : Pasien tampak mengeluarkan

dahak berwarna kuning kental

11.00

WITA



terapi obat

- N-Acetylcysteine

DS: -

DO: Tidak ada reaksi alergi

11.30

WITA

Memonitor tanda – tanda

vital dan pola napas pasien

DS: pasien mengatakan sesak napas

yang dirasakan sudah berkurang,

pasien mengatakan masih merasa

sedikit lemas

DO : pasien tampak lebih nyaman,

sesak tampak berkurang

- TD : 110/70 mmHg

- Nadi : 80x/mnt

- RR : 24 x/mnt

- S : 36,6 ºC

- SaO2 : 97%

52

Lampiran 4

Standar Operasional Prosedur (SOP) Batuk Efektif

Tahap Tindakan

1 2

Pengertian Latihan mengeluarkan secret yang terakumulasikan dan

mengganggu di saluran nafas dengan cara dibatukkan

Tujuan 1. Membebaskan jalan nafas dari akumulasi secret

2. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostic

laboraturium

3. Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret

Kebijakan 1. Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi sekret

2. Pemeriksaan diagnostic sputum di laboraturium

Petugas Perawat

Peralatan a. Tempat sputum

b. Tissu

c. Stestoskop

d. Hanscoon

e. Masker

f. Air putih hangat dalam gelas

Prosedur

tindakan

Tahap prainteraksi

1. Mengecek program terapi

2. Mencuci tangan

3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien

Tahap kerja

1. Menjaga privasi klien

2. Mempersiapkan klien

3. Meminta klien meletakkan satu tangan di dada dan satu

tangan di perut

4. Melatih klien melakukan napas perut (menarik napas

dalam melalui hidung hingga 4 hitungan, jaga mulut

tetap tertutup)

53

1 2

5. Meminta klien merasakan mengembangnya perut

6. Meminta klien menahan napas hingga 2 hitungan

7. Meminta klien menghembuskan napas perlahan dalam

5 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)

8. Meminta klien merasakan mengempisnya perut

9. Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan

penderita bila duduk atau di dekat mulut bila tidur

miring)

10. Meminta penderita untuk melakukan napas dalam 2

kali, pada inspirasi yang ketiga tahan napas dan

batukkan dengan kuat

11. Menampung lendir ditempat yang telah disediakan tadi

lampiran 1 data pengkajian keperawatan

Documents