dokumentasi asuhan keperawatan dan evaluasi tindakan keperawatan

8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan

1/14

Dokumentasi Asuhan Keperawatan dan Evaluasi Tindakan Keperawatan

Nama Perawat : Vikran Maulana, S. Kep Hari/Tanggal : Rabu, 03 Februari 0!"

Nama Pa#ien : Ruang : $a%lia RS& &K'

!. N(. R . N(. T)

3. Tn. *)

No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

!. 03 Februari 0!"

!+.00 '-

Pa#ien !

$. ! SP !

1 Membina %ubungan #aling

per2a(a paa klien

1 Mengka4i n(eri : l5ka#i,

karakteri#tik, ura#i,

6rekuen#i, kualita#, an 6akt5r pen2etu# n(eri

1 Meni#ku#ikan pen(ebab

ter4ain(a n(eri

1 Menga4arkan teknik n5n

6armak5l5gi alam

menurunkan n(eri : relak#a#i

engan tarik na6a# alam an

i#trak#i

1 Mem5nit5r #u%u tubu%,

S : Klien mengatakan n(eri

paa aera% ab5men

bawa% %ingga aera%

belakang pinggang kanan

7 :1 Klien mampu melakukan

peruba%an p5#i#i bila n(eri

timbul

1 Klien apat melakukan

teknik relak#a#i na6a#

alam

1 T$ : !0/80 mmHg

N : 80 /menit

RR : 0 /menit

S : 3",30

91 k#pre#i wa4a% klien

meringi# an mena%an

n(eri, 5t5t tegang, #kala

n(eri ;, n(eri tera#a %ilang

1 timbul

< : ma#ala% n(eri akut

terata#i #ebagian

P : 'nter=en#i keperawatan

ilan4utkan :

1 =alua#i SP ! :

1 Ka4i n(eri, l5ka#i,

karakteri#tik an ura#i

n(eri

1 M5nit5r teknik

relak#a#i na6a# alam

1 K5lab5ra#i engan

5kter alam pemberian t%erap(


2/14

. 03 Februari 0!"

!+.!> '-

Pa#ien

$. ! SP !

tekanan ara%, 6rekuen#i

pernapa#an, an en(ut nai

1 Mengan4urkan klien untuk

menggunakan pakaian (ang

tipi# an men(erap keringat


meng5mpre# engan air

%angat


ban(ak minum ! gela#/4am

1 Membina %ubungan #aling

per2a(a paa klien

analgetik

S : Klien mengatakan #u%u baan klien #ua%

menurun

7 :

1 Klien tampak

menggunakan pakaian

(ang tipi# an men(erap

keringat

1 Klien tampak ban(ak

minum

1 Muk5#a bibir klien tampak

kering, turg5r kulit ela#ti#

1 T$ : !!0/80 mmHg

N : 8; /menit

RR : /menit

S : 3?,> 09

< : ma#ala% Hipertermi

terata#i #ebagian


ilan4utkan :

1 @an4utkan SP

1 =alua#i SP ! :1 Ka4i TTV klien

1


3/14

3.

;.

03 Februari 0!"

!+.> '-

Pa#ien 3

$. ! SP !

03 Februari 0!"

!+.30 '-

Pa#ien 3

$. SP !

1 Mengka4i tana1tana =ital

klien

1 Memp5#i#ikan kepala paa

p5#i#i #upine

1 Meni#ku#ikan engan

pa#ien pr5#e# ter4ain(a

nutri#i kurang ari kebutu%an

tubu%

1 Mengka4i #tatu# nutri#i

T-,--

1 Mengan4urkan klien makan

#eikit tapi #ering alam

p5r#i %angat

1 Mem5i6ika#i lingkungan

(ang n(aman an %(giene#

untuk makan


pa#ien untuk mengenal 6akt5r

pen(ebab kekurangan 2airan

S : Klien mengelu% pu#ing

paa kepala tera#a

berputar1putar

7 :

1 Klien tampak tiur alam p5#i#i #upine

1 A9S !> ;,V>,M"

1 T$ : !>0/80 mmHg

N : ? /menit

RR : /menit

S : 3",> 09

< : ma#ala% Aangguan per6u#i

4aringan 2erebral belum

terata#i

P : 'nter=en#i keperawatanilan4utkan :

1 @an4utkan SP

1 =alua#i SP ! :

1 Ka4i TTV klien

1 P5#i#ikan kepala klien

paa p5#i#i #upine

S : Klien mengatakan tiakna6#u makan #e4ak > %ari,

klien %an(a makan

laukn(a #eikit

7 :

1 Klien tampak makan %abi#

B p5r#i

1 Klien tampak tiak na6#u

makan

1 T- : !"8 2m, -- : >0 kg.

Klien mengalami

penurunan -- alam

bulan (aitu !0 kg.

< : Ma#ala%

ketiak#eimbangan nutri#i

kurang ari kebutu%an

tubu% belum terata#i


ilan4utkan :

1 =alua#i SP ! :1 Ka4i p5la nutri#i klien


4/14

>. 03 Februari 0!"

!+.3> '-

Pa#ien 3

$. 3 SP !


pa#ien untuk mengenal tana

an ge4ala kekurangan 2airan

1 Mengka4i tana1tana

e%ira#i, emam, turg5r

kulit buruk, an aan(a

munta%

1 Melakukan balan2e 2airan

1 -erk5lab5ra#i alam

pemberian 2airan intra=ena

1


5/14


Nama Perawat : Vikran Maulana, S. Kep Hari/Tanggal : Kami#, 0; Februari 0!"


!. N(. R

. N(. T)

3. Tn. *)


!. 0; Februari 0!"

!+.00 '-

Pa#ien !

$. !

=alua#i SP !

1 Mengka4i n(eri : l5ka#i,

karakteri#tik, ura#i,6rekuen#i, kualita#, an 6akt5r

pen2etu# n(eri


6armak5l5gi alam

menurunkan n(eri : relak#a#i

engan tarik na6a# alam an

i#trak#i

1 -erk5lab5ra#i engan 5kter

alam pemberian t%erap(

analgetik

S :

1 Klien mengelu% n(eri

paa pinggang #ua%

berkurang, #kala n(eri 3.

N(eri tera#a %ilang

timbul

7 :

1 T$ : !0/80 mmHg

N : 8 /menit

RR : /menit

S : 3",8

0

91 Klien tampak memegangi

bagian (ang #akit



alam


terata#i #ebagian


1 @an4utkan SP :

1 =alua#i

kemampuan klien

untuk menggunakan

relak#a#i

1


6/14

. 0; Februari 0!"

!+.!> '-

Pa#ien

$. ! SP

1 Menge=alua#i kemampuan

melakukan k5mpre# (ang

benar

1 Memberikan terapi meika#i

#e#uai in#truk#i 5kter


ban(ak minum ! gela# / 4am

relak#a#i na6a#

alam

1 K5lab5ra#i alam

pemberian analgetik

S : Klien mengatakan #u%u

baan klien #ua%

menurun

7 :

1 Klien tampak

menggunakan pakaian

(ang tipi# an men(erap

keringat

1 Klien tampak ban(ak

minum

1 T$ :!!0/80 mmHg

N : 8; /menit

RR : /menitS : 3?," 09

< : ma#ala% Hipertermi

terata#i


ilan4utkan i ruma% :

1


7/14

3.

;.

0; Februari 0!"

!+.> '-

Pa#ien 3

$. ! SP

0; Februari 0!"

!+.30 '-

Pa#ien 3


klien

1 Mengka4i #tatu# neur5l5gi#

klien A9S


peningkatan tekanan

intrakranial

1 Mengka4i p5la nutri#i klien



p5r#i %angat



untuk makan

S :

1 Klien mengatakan

pu#ing paa bagian

kepalan(a ma#i% tera#a

berat

7 :

1 Klien tampak tiur alam

p5#i#i #upine

1 A9S !> ;,V>,M"

1 T$ : !0/80 mmHg

N : 8" /menit

RR : /menit

S : 3"09


4aringan 2erebral terata#i

#ebagian


ilan4utkan :

1 @an4utkan SP 3

1 =alua#i SP ! an SP

S :

1 Klien mengatakan

makan tai #iang #ua%

bertamba% #eikit tetapitiak %abi#, tiak aa

mual an mnta%

7 :


D p5r#i

1 Klien tampak tiak na6#u

makan

1 T- : !"8 2m, -- : >0 kg.

< : Ma#ala%


8/14

>.

$.

=alua#i SP !

0; Februari 0!"

!+.3> '-

Pa#ien 3

$. 3

=alua#i SP !

1 Mengka4i intake E 5utput

2airan


e%ira#i : emam, turg5r

kulit kurang ela#ti#, an

aan(a munta%


pemberian 2airan intra=ena



tubu% belum terata#i


1 =alua#i SP ! :

1 Ka4i p5la nutri#i klien

1


9/14


Nama Perawat : Vikran Maulana, S. Kep Hari/Tanggal :umGat, 0> Februari 0!"


!. N(. R . Tn. *)

3. Tn. S)


!. 0> Februari 0!"

!+.> '-

Pa#ien !

$. ! SP

1 Menge=alua#i kemampuan

pa#ien untuk menggunakan

relak#a#i


6armak5l5gi alam

menurunkan n(eri : me##age

an terapi bermain


pemberian analgetik

S : klien mengatakan n(eri

#ua% tiak ira#akan lagi

7 :

1 T$ : !0/80 mmHg

N : 8; /menitRR : 0 /menit

S : 3", 09



alam


terata#i



1 =alua#i kemampuan

klien untuk

menggunakan

relak#a#i

1


10/14

.

3.

0> Februari 0!"

!+.30 '-

Pa#ien

$. ! SP 3

0> Februari 0!"

!+.3> '-

Pa#ien


klien

1 Mengka4i #tatu# neur5l5gi#

klien A9S1 Mengka4i tana1tana

peningkatan tekanan

intrakranial

1 -erk5lab5ra#i pemberian

5bat15batan #e#uai 4am (ang

tela% i4awalkan

1 -erk5lab5ra#i engan a%li

gii untuk pemberian iit.

1 Mengka4i p5la nutri#i klien



p5r#i %angat



untuk makan

1 Menga4arkan pa#ien 2ara

na6a# alam

1 K5lab5ra#i alam

pemberian analgetik

S :

1 Klien mengatakan #ua%

tiak pu#ing paa bagian

kepala

7 :

1 Klien tampak tiur alam

p5#i#i #upine

1 A9S !> ;,V>,M"

1 T$ : !30/80 mmHg

N : 88 /menit

RR : /menit

S : 3? 09


4aringan 2erebral terata#i


ilan4utkan i ruma%:

1


11/14

;.

$.

=alua#i SP !

0> Februari 0!"

!+.;0 '-

Pa#ien

$. 3

=alua#i SP

memperta%ankan

ke#eimbangan 2iran


e%ira#i : emam, turg5r

kulit kurang ela#ti#, %a#il @ab

%emat5krit, -&N, albumin,

t5tal #erum an aan(a

munta%.

1 -erk5lab5ra#i pemberian

2airan intra=ena

1 Membina Hubungan Saling

Per2a(a

1 Memantau p5la perna6a#an,

ke2epatan, irama, kealaman,

an upa(a pernapa#an

1 Memper%atikan pergerakan

aa, amati ke#imetri#an,

penggunaan 5t5t15t5t bantu,

7 :


! p5r#i

1 T- : !"8 2m, -- : >0 kg.

1 Klien tampak apat

meng%abi#kan makan

< : Ma#ala%



tubu% terata#i


ilan4utkan :

1


12/14

>. 0> Februari 0!"

!+.;> '-

Pa#ien 3

$. ! SP !

#erta retrak#i 5t5t

#ubkla=ikular an interk5#ta

1 Memantau perna6a#an (ang

berbun(i, #eperti

menengkur

1 Memp5#i#ikan pa#ien %ea

up 30 era4at

1 Menga4arkan klien teknik

relak#a#i na6a# alam

1 Membina Hubungan Saling

Per2a(a

1 Mengka4i

6rekuen#i/kealaman

perna6a#an an gerakan aa

1 Mengau#kulta#i area paru,

2atat area penurunan #uara

paru an 2atat aan(a bun(i

ban(ak minum !

gela#/4am

S : klien mengatakan #ua%

tiak #e#ak lagi

7 :

1 T$ : !0/?0 mmHg

N : 80 /menit

RR : /menit

S : 3",8 09

1 Klien tampak tiak #e#ak

lagi

1 Klien tampak tiak

menggunakan terapi 7

na#al kanul

1 Klien tiak menggunakan

5t5t bantu na6a#

< : ma#ala% ketiake6ekti6an

p5la na6a# terata#i


13/14


14/14


1

dokumentasi asuhan keperawatan dan evaluasi tindakan keperawatan

Documents