dokumentasi keperawatan rahma

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

1/40

PETUNJUK DOKUMENTASI ASKEP

2.2.1  Definisi Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Menurut Tungpalan (1983) alam !ana"aningsih (2##9) okumentasi aalah suatu

$atatan "ang apat i%uktikan atau i&aikan %ukti alam persoalan hukum. 'eangkan proses

 penokumentasian aalah merupakan peker&aan men$atat atau merekam peristiwa %aik ari

o%&ek maupun pem%eri &asa "ang ianggap %erharga an penting.

Dokumentasi asuhan keperawatan aalah suatu $atatan "ang memuat seluruh informasi

"ang i%utuhkan untuk menentukan iagnosis keperawatan men"usun ren$ana keperawatan

melaksanakan an mengealuasi tinakan keperawatan "ang isusun se$ara sistimatis ali an

apat ipertanggung &awa%kan se$ara moral an hukum isamping itu okumentasi asuhan

keperawatan &uga merupakan %ukti pen$atatan an pelaporan "ang imiliki perawat alam

melakukan asuhan keperawatan "ang %erguna untuk kepentingan pasien perawat an tim

kesehatan alam mem%erikan pela"anan engan asar komunikasi "ang akurat an lengkap

se$ara tertulis engan tanggung &awa% perawat (!ia"at 2##9).

Dokumentasi &uga merupakan salah satu aspek terpenting ari peran pem%eri perawatan

kesehatan. Disamping memiliki %e%erapa tu&uan alam &aringan "ang runut antara pasien

fasilitas pela"anan pem%eri perawatan an pem%a"ar okumentasi &uga merupakan %ukti

 %ahwa tanggung &awa% hukum an etik perawat terhaap pasien suah ipenuhi an pasien

menerima asuhan keperawatan "ang %ermutu. *esponsi%ilitas an akunta%ilitas profesional

merupakan salah satu alasan penting pem%uatan okumentasi "ang akurat. Dokumentasi aalah

 %agian ari keseluruhan tanggung &awa% perawat untuk perawatan pasien (+ursalam 2#11).

,atatan keperawatan merupakan okumen "ang penting %agi asuhan keperawatan i

rumah sakit. -ai perlu iingat perawat %ahwa okumen asuhan keperawatan merupakan

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

2/40

a.  /ukti ari pelaksanaaan keperawatan "ang menggunakan metoe penekatan proses

keperawatan

 %.  ,atatan tentang tanggapan0respons pasien terhaap tinakan meis tinakan keperawatan atau

reaksi pasien terhaap pen"akit.

2.2.2  Tu&uan an Manfaat Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Tu&uan pen$atatan alam okumentasi asuhan keperawatan aalah untuk

a.  Komunikasi alat komunikasi antartim agar kesinam%ungan pela"anan kesehatan "ang i%erikan

apat ter$apai an tiak tiak ter&ai tumpang tinih alam mem%erikan pela"anan an

 pemulangan.

 %.  eniikan informasi tentang ge&alage&ala pen"akit iagnostik tinakan keperawatan respons

klien an ealuasi tinakan keperawatan sehingga apat men&ai meia %ela&ar %agi anggota

tim keperawatan siswa0mahasiswa keperawatan an tim kesehatan lainn"a.

$.  engalokasian ana %erharga untuk apat meren$anakan tinakan "ang tepat sesuai engan ana

"ang terseia

.  aluasi merupakan asar untuk melakukan ealuasi terhaap hasil implementasi asuhan

keperawatan men&amin kelan&utan asuhan perawatan %agi klien an menilai prestasi ker&a staf 

keperawatan

e.  -aminan mutu mem%eri &aminan paa mas"arakat akan mutu pela"anan keperawatan "ang

i%erikan

f.  Dokumentasi "ang sah merupakan %ukti n"ata "ang apat igunakan %ila iapat

 pen"impangan atau apa%ila iperlukan i pengailan

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

3/40

g.  enelitian $atatan klien merupakan sum%er ata "ang %erharga "ang apat igunakan untuk 

 penelitian.

-ai se$ara umum $atatan pasien igunakan untuk memantau mutu pela"anan kesehatan

"ang i%erikan kepaa pasien an kompetensi (kemampuan an keterampilan) tenaga perawat

"ang mem%erikan pela"anan terse%ut ('uarli 2##9).

'eangkan menurut !ia"at (2##9) tu&uan pen$atatan okumentasi asuhan keperawatan

"akni

a.  

Mengientifikasi status kesehatan klien (pasien) alam rangka men$atat ke%utuhan klien

meren$anakan melaksanakan tinakan asuhan keperawatan an mengealuasi tinakan.

 %.  Dokumentasi untuk penelitian keuangan hukum an etika. !al ini &uga men"eiakan

1)  /ukti kualitas asuhan keperawatan.

2)  /ukti legal okumentasi se%agai pertanggung&awa%an kepaa klien.

3)  4nformasi terhaap perlinungan iniiu.

5)  /ukti aplikasi stanar praktik keperawatan.

6)  'um%er informasi statistik untuk stanar an riset keperawatan.

7)  'um%er informasi untuk ata "ang harus imasukkan.

)  Komunikasi konsep resiko tinakan keperawatan.

8)  Dokumentasi untuk tenaga profesional an tanggung&awa% etik an mempertahankan

kerahasiaan informasi klien.

9)  Data peren$anaan pela"anan kesehatan imasa atang.

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

4/40

Dokumentasi asuhan keperawatan harus i%uat engan lengkap &elas o%"ektif aa

tanggal an harus itanatangani oleh perawat karena mempun"ai manfaat "ang penting %ila

ilihat ari %er%agai aspek "aitu

a.  !ukum

'emua $atatan informasi tentang klien merupakan okumentasi resmi an %ernilai hukum.

/ila ter&ai suatu masalah (miscounduct ) "ang %erhu%ungan engan proses keperawatan imana

 perawat se%agai pem%eri &asa an klien se%agai pengguna &asa maka apat ipergunakan

sewaktuwaktu. Dokumentasi terse%ut apat i&aikan %arang %ukti i pengailan. leh karena

itu ataata harus iientifikasi se$ara lengkap &elas o%&ektif an itanatangani oleh tenaga

kesehatan (perawat) tanggal an perlu ihinari aan"a penulisan "ang apat menim%ulkan

interprstasi "ang salah.

 %.  -aminan Mutu ela"anan

enokumentasian ata pasien "ang lengkap an akurat akan mem%erikan kemuahan %agi

 perawat alam mem%antu men"elesaikan masalah klien an untuk mengetahui se&auh mana

masalah klien apat teratasi serta se%erapa &auh masalah apat iientifikasi an imonitor 

melalui okumentasi "ang akurat. !al ini akan mem%antu meningkatkan kualitas (mutu)

 pela"anan keperawatan.

$.  Komunikasi

Dokumentasi keaaan pasien merupakan alat :perekam; terhaap masalah "ang %erkaitan

engan klien. erawat atau profesi kesehatan lain apat melihat okumentasi "ang aa an

se%agai alat komunikasi "ang i&aikan peoman alam mem%erikan asuhan keperawatan.

.  Keuangan

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

5/40

Dokumentasi apat %ernilai keuangan. 'emua asuhan keperawatan "ang %elum seang an

telah i%erikan "ang iokumentasikan engan lengkap an apat ipergunakan se%agai a$uan

atau pertim%angan alam %ia"a keperawatan %agi pasien.

e.  eniikan

Dokumentasi mempun"ai nilai peniikan karena isin"a men"angkut kronologis ari

kegiatan asuhan keperawatan "ang apat ipergunakan se%agai %ahan atau referensi

 pem%ela&aran %agi peserta iik atau profesi keperawatan.

f.  enelitian

Dokumentasi keperawatan mempun"ai nilai penelitian. Data "ang terapat ialamn"a

menganung informasi "ang apat i&aikan se%agai %ahan atau o%"ek riset an pengem%angan

 profesi keperawatan.

g.  Akreitasi

Melalui okumentasi keperawatan akan apat ilihat se&auh mana peran an fungsi perawat

alam mem%erikan asuhan keperawatan kepaa klien. Dengan emikian apat iam%il

kesimpulan tingkat ke%erhasilan pem%erian asuhan keperawatan"ang i%erikan guna pem%inaan

an pengem%angan le%ih lan&ut. !al ini selain %ermanfaat %agi peningkatan kualitas pela"anan

 &uga %agi iniiu perawat alam men$apai tingkat kepangkatan "ang le%ih tinggi.

2.2.3  Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Komponen okumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi okumentasi an

komponen alam konsep pen"usunan okumentasi. Komponen isi okumentasi meliputi

a.  engka&ian

8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

6/40

engka&ian aalah aalah pemikiran asar ari proses keperawatan "ang %ertu&uan untuk 

mengumpulkan informasi atau ata tengtang pasien. engka&ian ilakukan guna

mengientifikasi mengenali masalahmasalah ke%utuhan kesehatan an keperawatan

 %.  Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan aalah suatu pern"ataan ari masalah pasien %aik "ang n"ata maupun

"ang potensial %erasarkan ata "ang telah iperoleh "ang peme$ahann"a