dokumentasi keperawatan rahma

Download dokumentasi keperawatan rahma

Post on 06-Jul-2018

219 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

    1/40

    PETUNJUK DOKUMENTASI ASKEP

    2.2.1  Definisi Dokumentasi Asuhan Keperawatan

    Menurut Tungpalan (1983) alam !ana"aningsih (2##9) okumentasi aalah suatu

    $atatan "ang apat i%uktikan atau i&aikan %ukti alam persoalan hukum. 'eangkan proses

     penokumentasian aalah merupakan peker&aan men$atat atau merekam peristiwa %aik ari

    o%&ek maupun pem%eri &asa "ang ianggap %erharga an penting.

    Dokumentasi asuhan keperawatan aalah suatu $atatan "ang memuat seluruh informasi

    "ang i%utuhkan untuk menentukan iagnosis keperawatan men"usun ren$ana keperawatan

    melaksanakan an mengealuasi tinakan keperawatan "ang isusun se$ara sistimatis ali an

    apat ipertanggung &awa%kan se$ara moral an hukum isamping itu okumentasi asuhan

    keperawatan &uga merupakan %ukti pen$atatan an pelaporan "ang imiliki perawat alam

    melakukan asuhan keperawatan "ang %erguna untuk kepentingan pasien perawat an tim

    kesehatan alam mem%erikan pela"anan engan asar komunikasi "ang akurat an lengkap

    se$ara tertulis engan tanggung &awa% perawat (!ia"at 2##9).

    Dokumentasi &uga merupakan salah satu aspek terpenting ari peran pem%eri perawatan

    kesehatan. Disamping memiliki %e%erapa tu&uan alam &aringan "ang runut antara pasien

    fasilitas pela"anan pem%eri perawatan an pem%a"ar okumentasi &uga merupakan %ukti

     %ahwa tanggung &awa% hukum an etik perawat terhaap pasien suah ipenuhi an pasien

    menerima asuhan keperawatan "ang %ermutu. *esponsi%ilitas an akunta%ilitas profesional

    merupakan salah satu alasan penting pem%uatan okumentasi "ang akurat. Dokumentasi aalah

     %agian ari keseluruhan tanggung &awa% perawat untuk perawatan pasien (+ursalam 2#11).

    ,atatan keperawatan merupakan okumen "ang penting %agi asuhan keperawatan i

    rumah sakit. -ai perlu iingat perawat %ahwa okumen asuhan keperawatan merupakan

  • 8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

    2/40

    a.  /ukti ari pelaksanaaan keperawatan "ang menggunakan metoe penekatan proses

    keperawatan

     %.  ,atatan tentang tanggapan0respons pasien terhaap tinakan meis tinakan keperawatan atau

    reaksi pasien terhaap pen"akit.

    2.2.2  Tu&uan an Manfaat Dokumentasi Asuhan Keperawatan

    Tu&uan pen$atatan alam okumentasi asuhan keperawatan aalah untuk

    a.  Komunikasi alat komunikasi antartim agar kesinam%ungan pela"anan kesehatan "ang i%erikan

    apat ter$apai an tiak tiak ter&ai tumpang tinih alam mem%erikan pela"anan an

     pemulangan.

     %.  eniikan informasi tentang ge&alage&ala pen"akit iagnostik tinakan keperawatan respons

    klien an ealuasi tinakan keperawatan sehingga apat men&ai meia %ela&ar %agi anggota

    tim keperawatan siswa0mahasiswa keperawatan an tim kesehatan lainn"a.

    $.  engalokasian ana %erharga untuk apat meren$anakan tinakan "ang tepat sesuai engan ana

    "ang terseia

    .  aluasi merupakan asar untuk melakukan ealuasi terhaap hasil implementasi asuhan

    keperawatan men&amin kelan&utan asuhan perawatan %agi klien an menilai prestasi ker&a staf 

    keperawatan

    e.  -aminan mutu mem%eri &aminan paa mas"arakat akan mutu pela"anan keperawatan "ang

    i%erikan

    f.  Dokumentasi "ang sah merupakan %ukti n"ata "ang apat igunakan %ila iapat

     pen"impangan atau apa%ila iperlukan i pengailan

  • 8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

    3/40

    g.  enelitian $atatan klien merupakan sum%er ata "ang %erharga "ang apat igunakan untuk 

     penelitian.

    -ai se$ara umum $atatan pasien igunakan untuk memantau mutu pela"anan kesehatan

    "ang i%erikan kepaa pasien an kompetensi (kemampuan an keterampilan) tenaga perawat

    "ang mem%erikan pela"anan terse%ut ('uarli 2##9).

    'eangkan menurut !ia"at (2##9) tu&uan pen$atatan okumentasi asuhan keperawatan

    "akni

    a.  

    Mengientifikasi status kesehatan klien (pasien) alam rangka men$atat ke%utuhan klien

    meren$anakan melaksanakan tinakan asuhan keperawatan an mengealuasi tinakan.

     %.  Dokumentasi untuk penelitian keuangan hukum an etika. !al ini &uga men"eiakan

    1)  /ukti kualitas asuhan keperawatan.

    2)  /ukti legal okumentasi se%agai pertanggung&awa%an kepaa klien.

    3)  4nformasi terhaap perlinungan iniiu.

    5)  /ukti aplikasi stanar praktik keperawatan.

    6)  'um%er informasi statistik untuk stanar an riset keperawatan.

    7)  'um%er informasi untuk ata "ang harus imasukkan.

    )  Komunikasi konsep resiko tinakan keperawatan.

    8)  Dokumentasi untuk tenaga profesional an tanggung&awa% etik an mempertahankan

    kerahasiaan informasi klien.

    9)  Data peren$anaan pela"anan kesehatan imasa atang.

  • 8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

    4/40

    Dokumentasi asuhan keperawatan harus i%uat engan lengkap &elas o%"ektif aa

    tanggal an harus itanatangani oleh perawat karena mempun"ai manfaat "ang penting %ila

    ilihat ari %er%agai aspek "aitu

    a.  !ukum

    'emua $atatan informasi tentang klien merupakan okumentasi resmi an %ernilai hukum.

    /ila ter&ai suatu masalah (miscounduct ) "ang %erhu%ungan engan proses keperawatan imana

     perawat se%agai pem%eri &asa an klien se%agai pengguna &asa maka apat ipergunakan

    sewaktuwaktu. Dokumentasi terse%ut apat i&aikan %arang %ukti i pengailan. leh karena

    itu ataata harus iientifikasi se$ara lengkap &elas o%&ektif an itanatangani oleh tenaga

    kesehatan (perawat) tanggal an perlu ihinari aan"a penulisan "ang apat menim%ulkan

    interprstasi "ang salah.

     %.  -aminan Mutu ela"anan

    enokumentasian ata pasien "ang lengkap an akurat akan mem%erikan kemuahan %agi

     perawat alam mem%antu men"elesaikan masalah klien an untuk mengetahui se&auh mana

    masalah klien apat teratasi serta se%erapa &auh masalah apat iientifikasi an imonitor 

    melalui okumentasi "ang akurat. !al ini akan mem%antu meningkatkan kualitas (mutu)

     pela"anan keperawatan.

    $.  Komunikasi

    Dokumentasi keaaan pasien merupakan alat :perekam; terhaap masalah "ang %erkaitan

    engan klien. erawat atau profesi kesehatan lain apat melihat okumentasi "ang aa an

    se%agai alat komunikasi "ang i&aikan peoman alam mem%erikan asuhan keperawatan.

    .  Keuangan

  • 8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

    5/40

    Dokumentasi apat %ernilai keuangan. 'emua asuhan keperawatan "ang %elum seang an

    telah i%erikan "ang iokumentasikan engan lengkap an apat ipergunakan se%agai a$uan

    atau pertim%angan alam %ia"a keperawatan %agi pasien.

    e.  eniikan

    Dokumentasi mempun"ai nilai peniikan karena isin"a men"angkut kronologis ari

    kegiatan asuhan keperawatan "ang apat ipergunakan se%agai %ahan atau referensi

     pem%ela&aran %agi peserta iik atau profesi keperawatan.

    f.  enelitian

    Dokumentasi keperawatan mempun"ai nilai penelitian. Data "ang terapat ialamn"a

    menganung informasi "ang apat i&aikan se%agai %ahan atau o%"ek riset an pengem%angan

     profesi keperawatan.

    g.  Akreitasi

    Melalui okumentasi keperawatan akan apat ilihat se&auh mana peran an fungsi perawat

    alam mem%erikan asuhan keperawatan kepaa klien. Dengan emikian apat iam%il

    kesimpulan tingkat ke%erhasilan pem%erian asuhan keperawatan"ang i%erikan guna pem%inaan

    an pengem%angan le%ih lan&ut. !al ini selain %ermanfaat %agi peningkatan kualitas pela"anan

     &uga %agi iniiu perawat alam men$apai tingkat kepangkatan "ang le%ih tinggi.

    2.2.3  Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan

    Komponen okumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi okumentasi an

    komponen alam konsep pen"usunan okumentasi. Komponen isi okumentasi meliputi

    a.  engka&ian

  • 8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma

    6/40

    engka&ian aalah aalah pemikiran asar ari proses keperawatan "ang %ertu&uan untuk 

    mengumpulkan informasi atau ata tengtang pasien. engka&ian ilakukan guna

    mengientifikasi mengenali masalahmasalah ke%utuhan kesehatan an keperawatan

     %.  Diagnosis Keperawatan

    Diagnosis keperawatan aalah suatu pern"ataan ari masalah pasien %aik "ang n"ata maupun

    "ang potensial %erasarkan ata "ang telah iperoleh "ang peme$ahann"a