PROSES KEPERAWATAN dan DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun oleh :

M. Tarmizi taher,,,Dewi Haryanti,,,Siti Mar’puah

Proses keperawatan merupakan

cara yang sistematis yang dilakukan

perawat bersama klien dalam

menentukan kebutuhan asuhan

keperawatan dengan melakukan

Pengkajian, diagnosis, rencana

tindakan (intervensi), pelaksanaan

tindakan (implementasi) serta evaluasi

yang berfokus pada klien dan

berorientasi pada tujuan dan pada

setiap tahap saling ketergantungan.

Untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan

klien,menghasilkan asuhan keperawatan berkualitas, menentukan prioritas,

menetapkan tujuan, dan hasil asuhan yang diperkirakan, menetapkan dan

mengkomunikasikan rencana asuhan keperawatan yang berpusat pada klien,

memberikan intervensi kepererawatan yang dirancang untuk memenuhi

kebutuhan klien, mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan dalam

mencapai hasil dan tujuan klien yang diharapkan.

Terbuka dan fleksibel (menerina informasi yang masuk, Tahapannya bisa digunakan secara berurutan & dengan persetujuan kedua belah pihak).Pendekatan secara individual. Direncanakan .Tujuan yang jelas memenuhi kebutuhan dasar manusia.Memiliki siklus yang berhubungan antara satu dan

lainnya.Penentuan masalah akan lebih cepat diatasi.

Meliputi : 1)Pengkajian 2)Dokumentasi keperawatan3)Intervensi keperawatan 4)Implementasi keperawatan5)Evaluasi

1.Pengkajian pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Dalam melakukan pengkajian diperlukan keahlian (skill) seperti wawancara, pem. Fisik dan observasi. Terdapat dua tipe pengumpulan data yaitu

Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien

sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.

Data tersebut tidak ditentukan oleh perawat secara

independen melainkan melaui komunikasi & interaksi. Data

yang diperoleh dari sumber lainnya, seperti keluarga,catatan

medis lain,pem diagnostik, konsultan, dan profesi lain data

ini di dasarkan pada pendapat klien. Data objektif adalah

data yang di observasi dan di ukur oleh perawat. Data ini

diperoleh melalui kepekaan senses selama melakukan pem.

Fisik yang termasuk data objektif adalah frekuensi

pernafasan, tekakan darah, edema, dan berat badan. Ada

beberapa cara pengelompokan data yaitu:

a. berdasarkan sistem tubuh c. tori keperawatan

b. Berdasarkan kebutuhan dasar d. Berdasarkan pola

kesehatan fungsional

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan/masalah aktual/resiko dalam mengidentifikasi dan menetukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya. (carpenito,1993). Tujuan penggunaan diagnosa keperawatan : 1. menciptakan standar keperawatan 2. masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan penyakit. 3. kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah4. memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan kesehatan

Dalam merumuskan diagnosa keperawatan ada 3

kemampuan yang perlu di catatkan yaitu Problem

Etiologi Simtom.

Dilihat dari status kesehatan klien,diagnosa dapat di

bedakan menjadi Aktual, Potensial, Resiko dan

Kemungkinan.

Aktual : diagnosa keperawatan yang

menggambarkan penilaian klinik yang harus di validasi

oleh perawat karena adanya batasan karakteristik

mayor. Contoh : gangguan pola eliminasi diare

berhubungan dengan invasi bakteri e-coli.

Potensial : diagnosa keperawatan yang

menggambarkan kondisi klien ke arah yang positif

(kekuatan klien).

Contoh : peningkatan status kesehatan klien berhubungan dengan intake nutrisi yang adekuat, pasien kooperatif.

Resiko : diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi kllien individu lebih rentan mengalami masalah. Contoh : resiko infeksi berhubungan dengan efek pembedahan. Kemungkinan : diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klinis individu yang memerlukan data tambahan sebagai faktor pendukung yang lebih adekuat. Contoh : kemungkinan gangguan body image yang berhubungan dengan amputasi.

Pohon masalah dari data yang diperoleh, maka perawat dapat mengidentifikasikan daftar kebutuhan dan masalah klie dengan menggambarkan pohon masalah (problem tree) yang mencantumkan kubungan sebab akibat masalah. Langkah-langkah dalam pembuatan pohon massalah, yaitu :1. tentukan masalah utama (core problem)2. identifikasi penyebab E dari masalah utama3. identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar masalah).4. identifikasi penyebab dari penyebab masalah.

PERENCANAAN perencanaan memiliki beberapa komponen1. Menenntukan prioritas masalah2. mementukan tujuan dan hierarki maslow3. menentukan kriteria hasil

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana keperawatan tindakan keperawatan mencakup independen dan kolaboratif. Tujuan nya membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakupp peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

EVALUASI Evaluasi perkembangan kesehatan klien dapat dilihat dari hasilnya dengan tujuan mengetahui sejauhmana tujuan perawatan dapat dicapai dan memberikan feed beck terhadap asuhan keperawatan yang diberikan. Langkah evaluasi 1. daftar tujuan pasien 2. lakukan pengkajian apakah pasien membutuhkan sesuatu3. bandingkan antara tujuan den kemampuan pasien4. diskusikan dng pasien apakah tujuan akan dicapai atau ditolak. Jika tujuan tercapai, maka perlu dikaji ulang letak kesalahan dan cri jalan keluarnya apakah perlu di lakukan perubahan intervensi. Biasa di tulis dengan SOAP /SOAPIER

Anak B berusia 5 tahun di rawat di Rumah sakit selama 2hari klien mengeluh Demam yang sudah berlangsung 4 hari, anak tampak rewel, bibir kering pecah-pecah dan muka tampak kemerahan. Orang tua anak B mengatakan anak nya tidak nafsu makan. Di dapatkan diagnosa medis gejala thypoid. Dengan data hasil pemeriksaan fisik yaitu: kesadaran Suhu : 38,5 ° C , Nadi 100 X/Menit Respirasi : 24X/menit , tekanan darah 100/70 mmHg.

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : keluarga menyatakan

Demam sudah 3 hari. Orang

tua klien mengatakan anaknya

tidak nafsu makan.

DO : anak tampak rewel. Kulit

teraba panas. Muka tampak

kemerahan. Bibir kering

pecah-pecah.

Suhu : 38,5 ˚C

Nadi : 100x/menit

Respirsi : 24x/menit

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Peningkatan suhu tubuh

(hipertermi) berhubungan

dengan intake yang kurang

ditandai dengan : anak

tampak rewel. Kulit teraba

panas. Muka tampak

kemerahan. Bibir kering

pecah-pecah.

Suhu : 38,5 ˚C

Nadi : 100x/menit

Respirsi : 24x/menit

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Prioritas masalah 1 : Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan intake yang kurang ditandai dengan : anak tampak rewel. Kulit teraba panas. Muka tampak kemerahan. Bibir kering pecah-pecah. Suhu : 38,5 ˚C Nadi : 100x/menit Respirsi : 24x/menit Tekanan darah : 100/70 mmHg.

Rencana asuhan keperawatanDiagnosa

keperawatan

Tujuan umum

Tujuan khusus

Intervensi

implementasi

evaluasi

Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) b/d intake yang kurang ditandai denganS 38,5˚C N 100X/menitR 24X/menitTD 100/70mmHg.

Dalam waktu 1x24jam suhu tubuh kembali normal.

Suhu tubuh dalam batas normalTidak terjadi komplikasi, kejang dan TTV dalam batas Normal.

• obs TTV terutama Suhu tiap 4 jam1x• anjurkan klien banyak minum air putih• kompres dengan air dingin• kolaborasi dng tim medis dlm pemberian obat

•mengObservasi TTV terutama suhu 4 jam 1x.•Menganjurkan klien untuk banyak minum air putih•mengompres dng air dingin•Berkolaborasi dng tim medis dlm pem obat

S : klien mengatakan merasa lebih nyaman karena suhunya sudah turun.

O : klien tampak tidak rewel lagi , klien tampak lebih nyaman S 37,5˚CA : gangguan suhu tubuh teratasiP: lanjutkan tindakan

Dokumentasi implementasi keperawatanNama : An B (5 tahun) Ruang anak RS Dewi Sri

Tanggal

jam dx Implementasi keperawatan Paraf dan nama

26 desember 2012

11.30

1 • MengObservasi TTV terutama suhu 4 jam 1x.---------------------------------------------------------•Menganjurkan klien untuk banyak minum air putih.-----------------------------------------------------------•mengompres dng air dingin------------------------------------------------•Berkolaborasi dng tim medis dlm pem obat------------------------------

Dewi

SEKIAN....