cr hamil mioma

Case Report

G2P0A1 Hamil 35-36 minggu dengan Mioma Uteri Inpartu Kala I Fase Laten

Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Diajukan Oleh :

Giadefa Imam Cesyo

0718011059

Pembimbing :

Dr. Taufiqurrahman R, Sp.OG (K)

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

DESEMBER 2011

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat

kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau

multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri,

atau uterinefibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga

berhubungan dengan keganasan.

1.2. Epidemiologi

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih

banyak. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita.

Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35

– 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post

menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk

berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil

atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang

pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat

apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.

1.3. Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga

merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah

tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik

tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada

beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma

uteri, yaitu :

1

1. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan

sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering

memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

2. Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,

tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri

atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua

keadaan ini saling mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit

hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian

tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan

pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang

setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

1.4. Patofisiologi

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari

penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya

perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi

metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten.

Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami

mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian

menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu

(12;14)(q15;q24).

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.

PercobaanLipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan

ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada

tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan

pemberian preparat progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam

waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma.

Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon

mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat

2

bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal

dan insulinlike growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen.

Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh

estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin

penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang

meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah

menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-

kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada

usia dini.(3)

1.5. Klasifikasi mioma uteri

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.(3)

1. Lokasi

· Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

· Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus

urinarius.

· Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa

gejala.

2. Lapisan Uterus

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis,

yaitu :

· Mioma Uteri Submukosa

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian

dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat

menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan

menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular

dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks.

Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting

dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun

3

intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan

keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya

kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit

untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

· Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat

pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan

disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi

rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum

atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil

alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus,

sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas

dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

· Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih

kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus

berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma

sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak

karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor

tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma

submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan),

lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus

berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor

berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan.

Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga

tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik

maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi

menjadi keras.

4

Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang

membentukpusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium.

Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah

menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti

oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang

sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya

pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder

dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau

transformasi maligna.

1.6. Gejala klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat

tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus,

subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut

dapat digolongkan sebagai berikut :

1) Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenorea, menoragia

dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab

perdarahan ini, antara lain adalah :

- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma

diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang

melaluinya dengan baik.

2) Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan

sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan

peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula

5

pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga

dismenore.

3) Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada

kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan

retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada

rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan

pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

4) Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya

abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa

apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan

penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan

miomektomi

1.7. Diagnosis

1. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor

resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga

dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur,

gerakan bebas, tidak sakit.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus

yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu

dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb.

Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien

b. Imaging

6

1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada

uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah

dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke

arah kavum uteri pada pasien infertil.

3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri,

namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

1.8 Mioma dan kehamilan

Kehamilan dengan mioma merupakan kehamilan dengan resiko tinggi yang dapat

menyebabkan berbagai komplikasi. Didapatkan presentasi kehamilan dengan

mioma sekitar 1% diantara seluruh kehamilan. Angka yang kecil ini diperkirakan

akibat mioma dalam kehamilan ini tidak menunjukan gejala ataupun luput dari

deteksi.

Mioma dengan kehamilan dan persalinan dapat memberikan pengaruh secara

timbal balik. Mioma dapat memengaruhi kehamilan dan persalinan antara lain

mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil terutama pada mioma uteri sub

mukosum, meningkatkan kemungkinan abortus dan kelahiran prematur, kelainan

letak janin dalam rahim terutama pada mioma yang besar, menghalangi jalan lahir

terutama pada mioma letaknya di serviks, inversia uteri dan atonia uteri terutama

pada mioma yang letaknya dalam rahim atau apabila terdapat banyak mioma, dan

mempersulit lepasnya placenta terutama pada mioma submukosum dan

intramural.

Sebaliknya, kehamilan dan persalinanpun dapat memengaruhi mioma uteri

tersebut, antara lain tumor akan bertambah lebih cepat akibat hipertropi oedema

terutama pada trimester pertama karena pengaruh hormonal (setelah kehamilan 4

bulan tumor tidak bertambah besar lagi). Tumor menjadi lebih lunak dapat

berubah bentuk dan mudah terjadi gangguan sirkulasi didalamnya sehingga terjadi

perdarahan dan nekrosis (ditengah tumor dan tumor tampak seperti daging) yang

menyebabkan rasa nyeri yang disertai gejala-gejala peradangan. Pada mioma uteri

7

subserosum yang bertangkai dapat terjadi puntiran akibat desakan uterus yang

makin membesar. torsi dapat menyebabkan gangguan sirkulasi sehinnga terjadi

nekrosis dan dapat menimbulkan gejala akut abdomen.

1.9. Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma

uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor,

sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan

bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum,

penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause

tanpa gejala. Cara penanganan konservatif ialah observasi dengan pemeriksaan

pelvis secara periodic setiap 3-6 bulan, pemberian tablet Fe untuk mencegah

anemia, dan pemberian NSAID untuk pengobatan nyeri.

Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah

pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat

dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara

ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah

dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan

karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan

adalah 30-50%.

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih.

Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam. Yang akhir ini

jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada

perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah

prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan

mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal

hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.

8

Terdapat juga beberapa alternative seperti tindakan myolisis dengan laparoskopi

untuk pasien dengan simtomatik mioma yang membutuhkan pembedahan seperti

perdarahan uterus abnormal, nyeri, dan menekan organ-organ sekitar. Tindakan

ini dapat dipertimbangkan pada wanita yang tidak menginginkan anak lagi dengan

mioma kurang dari 4 buah dengan diameter kurang dari 5 cm atau jika mioma

terbesar memiliki diameter kurang dari 10 cm.

Oklusi arteri uterine merupakan salah satu alternative yang ada untuk pasien

denagn simtomatik mioma yang kontraindikasi dengan tindakan lainnya.

Tindakan paling popular dalam oklusi arteri uterine ini ialah dengan kateterisasi

dan embolisasi, namun tindakan ini memiliki beberapa efek samping seperti nyeri

panggul, sindrom post embolisasi, infeksi, histerektomi, atau kematian.

Penatalaksanaan kehamilan dengan mioma uteri umumnya dilakukan dengan

persalinan perabdominam, dimana pada penelitian di Pakistan didapatkan 73%

pasien dengan mioma uteri ditatalaksana dengan persalinan perabdominam.

Umumnya persalinan perabdominam ini dilakukan atas indikasi persalinan tidak

maju, gawat janin, dan malpresentasi (presentasi bokong, letak lintang, dan

prolaps tali pusat).

Penatalaksanaan mioma dengan terapi bedah dalam kehamilan sebaiknya ditunda

hingga setelah persalinan. Sebaiknya hanya diberi terapi suportif dan penghilang

rasa nyeri jika menimbulkan nyeri. Tidak disarankan untuk melakukan

miomektomi, dikarenakan dapat melukai uterus dan menyebabkan terjadinya

perdarahan hebat. Kecuali pada mioma subserosa simtomatik bertangkai dengan

tebal kurang dari 5 cm. Histerektomi sesaria mungkin dapat dipertimbangkan jika

terdapat mioma multiple pada wanita yang telah memiliki cukup anak, namun

tindakan ini memiliki angka morbiditas yang tinggi dan sebaiknya hanya

dilakukan pada keadaan gawat darurat.

9

1.10. Komplikasi

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat

degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang

mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : (6)

1. Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri

menjadi kecil.

2. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia

lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat

meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-

olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana

sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan

yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang

luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan

konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau

suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada

wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.

Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka

mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

5. Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada

kehamilan dan nifas. Patogenesisnya diperkirakan karena suatu nekrosis

subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat

sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen

hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila

terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam,

kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.

Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau

mioma bertangkai.

6. Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

10

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : (6)

1. Degenerasi ganas: Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan

hanya 0,2-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua

sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan

histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus

apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran

sarang mioma dalam menopause.

2. Torsi (putaran tangkai): Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami

torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.

Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi

perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi: Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan

infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya

11

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 STATUS OBSTETRI

Tgl. Masuk RSAM : 04 Desember 2011

Pukul : 21.30 WIB

Anamnesa (Autoanamnesis)

1. Identifikasi

Nama : Ny. S

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat :Desa Rejo Mulyo RT :20/03, Jati Agung, Lampung Selatan

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Suku Bangsa: Jawa

2. Keluhan

Utama : Mau melahirkan dengan benjolan di perut bagian bawah

RPP : Pasien datang ke RSAM dengan keluhan mau melahiran.

Riwayat mules-mules yang menjalar ke pinggang dirasakan pasien sejak 15

jam sebelum masuk RS. Riwayat keluar darah lendir (+) sejak 6 jam SMRS.

Riwayat keluar air-air (-).

OS juga mengeluh adanya benjolan dan pernah diperiksa USG saat usia

kehamilan 5 bulan dengan hasil terdapat myoma di rahim.

Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan

3. Riwayat Haid

- Menarche : 13 tahun

- Siklus hadi : 28 hari, teratur

- Jumlah : 7 hari, teratur, jumlah darah normal, tidak nyeri

12

- HPHT : 6 Maret 2011

- TP : 13 Desember 2011

4. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, lamanya 2 tahun.

5. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas Terdahulu

Anak 1 : abortus

Anak 2 : hamil ini

6. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit seperti kencing manis, darah

tinggi, penyakit jantung, ginjal dan asma.

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang menderita mioma uteri,

darah tinggi, penyakit jantung, ginjal, asma maupun kencing manis.

8. Riwayat Kontrasepsi

Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat menggunakan KB

9. Riwayat Imunisasi

Selama hamil, pasien mendapatkan imunisasi TT 2 kali.

Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- TD : 130/80 mmHg

- N : 82x / menit

- Rr : 22x / menit

- Suhu : 36,7 C

- Gizi : Cukup

13

2. Status Generalis

- Kulit : Cloasma gravidarum (-)

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

- Mammae : tegang dan membesar

- Thoraks : Batas jantung tidak membesar, pernapasan

vesikuler, BJ I – II normal, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen : Membuncit, hepar dan lien sulit dinilai, striae

gravidarum (+), teraba massa dengan batas atas 2 jari

di bawah pusat, bawah: 2 jari diatas simfisis, kiri dan

kanan pada linea parasternal. Melekat pada uterus,

ukuran 3 x 4 cm, konsistensi padat kenyal dan

bersifat mobile.

- Ekstremitas : Oedem (-)

3. Status Obstetrik

Pemeriksaan Luar

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus

Xiphoideus (32 cm), teraba bagian tidak bulat, lunak,

tidak melenting, kesan bokong

Leopold II : Teraba tahanan terbesar janin pada sebelah

kanan, bagian – bagian kecil sebelah kiri, kesan

punggung kanan

Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bagian bulat,

keras, kesan kepala

Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP,

penurunan 4/5

Letak anak : Memanjang, presentasi kepala

DJJ : 138 x/m HIS : 2x/10’/25”

- Pemeriksaan Dalam

Vaginal Toucher : Portio lunak, medial, eff. 50%, pembukaan 3cm,

ketuban (-), jernih, bau (-), terbawah kepala,

penurunan HI-II, penunjuk belum dapat dinilai.

14

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Hb : 10,8 g% (12-16 gr/dl)

Ht : 35 % (38-47 %)

Leukosit : 12.500/ mm3 (4500-10.700)

Diff count : 0/0/2/78/17/3

Trombosit : 232.000/ mm3

Diagnosa Klinis

G2P0A1 Hamil Aterm Dengan Mioma Uteri Inpartu Kala I Fase Laten Janin

Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

Prognosis

Ibu

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Janin

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Penatalaksanaan

- R/ partus pervaginam

- Observasi DJJ, TVI, dan his

- IVFD RL 20 tetes / menit

- Laboratorium : darah rutin, kimia darah, urin rutin, cross match

- R/ USG konfirmasi

15

2.2 FOLLOW UP

Tanggal / jam Perjalanan Penyakit Instruksi dokter

05-12-2011

00.00 WIB

(VK)

Kel : mau melahirkan dengan mioma uteri

Status Present

KU : Tampak sakit sedang

Ksdrn : CM TD: 120 / 80 mmHg

Nadi : 76 x/mnt RR: 20 x/mnt

Suhu : 36,8ºC

Status Obstetrikus

PL : Tifut 3 jbPX (32cm), memanjang, puka,

terbawah kepala, penurunan 3/5, HIS

2x/10’/30”, DJJ 144x/’, TBJ : 3100gr

VT : portio lunak, posterior, eff 80%, 4 cm,

ketuban (-), terbwh kepala, HII,

Dx/ : G2P0A1 Hamil Aterm Dengan Mioma Uteri

Inpartu Kala I Fase aktif Janin Tunggal

Hidup Presentasi Kepala.


- Observasi DJJ, HIS dan TVI

- IVFD gtt XX/’

- Evaluasi partograf WHO

05-12-2011

05.00 WIB

(VK)

Kel : mau melahirkan dengan mioma uteri dan

semakin mules

Status Present


Ksdrn : CM TD: 130/90 mmHg


Suhu : 37ºC

Status Obstetrikus



3x/10’/40”, DJJ 132x/’, TBJ : 3100gr

VT : portio lunak, medial, eff 100%, 8 cm,

ketuban (-), terbwh kepala, HII


Inpartu Kala I Fase aktif Janin Tunggal

Hidup Presentasi Kepala.



- IVFD gtt XX/’


16

05-12-2011

10.00 WIB

(VK)


Status Present




Suhu : 37ºC

Status Obstetrikus



3x/10’/40”, DJJ 132x/’, TBJ : 3100gr


ketuban (-), terbwh kepala, HIII, UUK kiri

depan


Inpartu Kala I fase aktif menyentuh

garis bertindak Janin Tunggal Hidup

Presentasi Kepala.



- IVFD gtt XX/’

- Kosongkan kandung kemih

- Oksigenisasi 4l/m


05-12-2011

11.00 WIB

(VK)


Status Present




Suhu : 37ºC

Status Obstetrikus



3x/10’/40”, DJJ 132x/’, TBJ : 3100gr


ketuban (-), terbwh kepala, HIII-IV, UUK

kiri depan


Inpartu Kala II menabrak garis bertindak

Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.



- IVFD gtt XX/’

- Kosongkan kandung kemih

- Oksigenisasi 4l/m

- Drip Oxytocyn 10 gtt


05-12-2011

11.30

LAPORAN PARTUS

Pembukaan lengkap tampak ibu ingin mengedan

Dilakukan pemasangan forceps

Bayi lahir dengan extraksi forceps, menangis setelah

- Oxitocyn 1 drip + larutan

RL 500 L

17

11.45

12.15

(VK)

dirangsang, jenis kelamin perempuan, AS 7/8, BB

3000 gr, Panjang 50cm, anus (+), tidak cacat

ibu langsung dapat 1 drip oxitocyn im

Plasenta lahir dengan cara manual, kesan lengkap.

Bp +/- 500gr, panjang 50cm o/16/18 T 2cm

dilanjutkan hecting perineum L/D: jelujur (perineum

di episiotomy)

Kontraksi uterus baik

Perdarahan kala III/IV +/- 150cc

- Observasi TVI

05-12-2011

14.00 WIB

(VK)

Kel : Setelah melahirkan dgn mioma uteri

Status Present

KU : Tampak sakit ringan



Suhu : 36,7ºC

Status Obstetrikus

PL : tifut 2 jb pusat, benjolan tidak teraba,

kontraksi sedang, perdarahan aktif (-),

lokia rubra (+)

Dx/ : P1A1 pasca EF

- obs. Perdarahan & TTV ibu

- kateter menetap

- IVFD D5 + piton-S 20 IU gtt

X/’

- cefadroxyl 3 x 500mg

- paracetamol 3 x 500 mg

- hemobion 1 x 1 tablet

06-12-2011

08.30 WIB

(Ruangan)

Kel : -



Nadi : 100 x/mnt RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,7ºC

Status Obstetrikus

PL : tifut 2 jb pusat, benjolan tidak teraba,

kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia

rubra (-), NT (-), TCB (-), massa (-)

Dx/ : P1A1 pasca EF

- IVFD RL gtt X/mnt




07-12-2011

08.30

(ruangan)

Kel : -

Status Present




Suhu : 36,7ºC murmur : (-)




- pasien boleh pulang

18

Status Obstetrikus

PL : tifut ½ simfisis- pusat, benjolan tidak

teraba, kontraksi baik, perdarahan aktif

(-), lokia rubra (+)

Dx/ : P1A1 pasca EF

Pasien pulang tanggal 7 desember 2011 dan disarankan untuk kembali control 2

bulan kemudian untuk mengevaluasi mioma uteri.

2.3 ANALISIS KASUS

1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetric, dan

pemeriksaan penunjang yang dilakukan sudah tepat dan lengkap untuk

menegakkan diagnosis G2P0A1 hamil 35-36 minggu dengan mioma uteri

inpartu kala I fase laten JTH preskep?

Pada dasarnya diagnosis pada pasien ini sudah tepat namun pada

anamnesis tidak ditanyakan gejala – gejala mioma uteri dan sejak kapan

pasien merasa terdapat benjolan tersebut. Diagnosa mioma uteri dapat

ditegakan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung

pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus,

subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala-

gejala tersebut antara lain gangguan haid berupa menoragia, rasa penuh,

nyeri dan berat pada perut bagian bawah serta gangguan BAK berupa

retensio urine. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri

sehingga menimbulkan gejala dan tanda penekanan.

Pada palpasi abdomen teraba massa dengan batas atas 2 jari di bawah

pusat, bawah: 2 jari diatas simfisis, kiri dan kanan pada linea parasternal.

Melekat pada uterus, ukuran 3 x 4 cm, konsistensi padat kenyal dan

bersifat mobile. Konsistensi dari mioma bervariasi dari keras seperti batu

19

hingga lembek, walaupun sebagian besar memiliki konsistensi kenyal

seperti karet.

Pemeriksaan penunjang dengan USG konfirmasi kembali seharusnya

dilakukan. Pada pasien ini akan didapatkan gambaran massa padat dan

homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa

pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan

kalsifikasi.

Pada penegakan diagnosis kehamilan dan persalinan sudah tepat. Riwayat

obstetric didapatkan dari anamnesa yakni pasien hamil yang kedua, belum

pernah melahirkan dan pernah keguguran. Penentuan usia kehamilan

didapatkan dari perhitungan HPHT 6 Maret 2011, tafsiran persalinan 13

Desember 2011. Sedangkan saat masuk rumah sakit tanggal 4 desember

2011, maka perkiraan kehamilan 35-36 minggu. Diagnose inpartu kala I

fase laten didapatkan dari hasil anamnesis yaitu rasa mulas yang menjalar

hingga pinggang dan riwayat keluar lendir darah didukung juga dari

pemeriksaan dalam, dimana pembukaan 3 cm dan penurunan kepala pada

HI-II.

Janin tunggal hidup presentasi kepala karena pada pemeriksaan leopold

dirasakan hanya terdapat 1 sisi bagian besar janin dan sisi yang lain

merupakan bagian kecil. Kemudian pada palpasi bagian yang terdapat

fundus adalah bagian yang tidak keras sehingga diasumsikan bahwa itu

adalah bokong, kemudian letak bayi memanjang dan bagian paling bawah

teraba keras dan lenting sehingga diasumsikan sebagai kepala. Kemudian

denyut jantung janin masih terdengar dengan menggunakan Doppler di

daerah bawah pusat ibu sebelah kanan.

Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut cukup tepat, yaitu

kehamilan dengan mioma uteri melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik

yang dilakukan.

20

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ?

Penatalaksanaan awal :

o R/ partus pervaginam

o Observasi DJJ, TVI, dan his

o IVFD RL 20 tetes / menit

o Laboratorium : darah rutin, kimia darah, urin rutin, cross match

o R/ USG konfirmasi

Kemudian karena menabrak garis bertindak dan his yang kurang baik

dilakukan Oksigenisasi 4 l/m dan akselerasi dengan drip oxytocyn 5u, 10

gtt/m. Lalu dievaluasi kembali 30 menit kemudian dan didapatkan

pembukaan lengkap, dilakukan tindakan untuk mengakhiri kala II yaitu

ekstraksi forcep.

Rencana partus pervaginam cukup tepat walaupun pada kehamilan dengan

mioma uteri dapat meningkatkan resiko terjadinya seksio sesaria hingga

±70%. Seksio sesaria kebanyakan dilakukan karena persalinan tidak maju,

gawat janin, dan malpresentasi. Namun pada kasus ini tidak terdapat

factor-faktor yang sering menyebabkan seksio sesaria pada mioma uteri

seperti diatas, dimana pada kasus ini presentasi janin ialah kepala, keadaan

janin baik, dan persalinan maju. Benjolan juga teraba di luar sehingga

diperkirakan mioma tersebut mioma subserosum dan tidak menghalangi

jalan lahir. Karena posisinya di rahim bagian bawah, mioma ini juga

diperkirakan tidak mengganggu kontraksi uterus. Sehingga diprediksi

dapat melahirkan pervaginam.

Rencana USG konfirmasi dilakukan untuk mengetahui posisi, ukuran,

jenis mioma uteri, dan menentukan apakah dapat melahirkan pervaginam

atau perabdominam namun tidak dilaksanakan.

21

Oksigenisasi 4 l/m dilakukan untuk memperbaiki keadaan ibu dan

mencegah terjadinya gawat janin. Drip Oksitosin 5 Iu, 10 gtt/m, tindakan

di atas sudah tepat dilakukan karena telah menabrak garis bertindak dan

his yang kurang adekuat. Dilakukan akselerasi dengan drip definitive dan

dievaluasi 30 menit kemudian.

Ekstraksi forcep, tindakan ini dilakukan atas indikasi relative yakni ibu

kesakitan dan kelelahan sehingga tidak dapat mengedan. Selain itu syarat

ekstraksi forcep juga telah terpenuhi yakni pembukaan telah lengkap,

penurunan kepala pada hodge III-IV, ketuban telah pecah, dan janin hidup.

3. Apakah sikap terhadap mioma uteri tersebut telah tepat?

Sikap terhadap mioma uteri pada kasus ini telah tepat, karena mioma pada

kasus ini tidak menimbulkan gejala, tidak menghalangi jalan lahir, dan

tidak besar. Selain itu tindakan pada mioma sebaiknya menunda hingga

setelah persalinan. Tindakan miomektomi selama kehamilan atau saat

seksio sesaria tidak disarankan karena dapat melukai uterus dan

menyebabkan perdarahan hebat. Histerektomi sesaria juga tidak dapat

dilakukan karena persalinan pada kasus ini pervaginam dan pasien baru

memiliki satu anak.

22

KESIMPULAN

1 Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obsterik pada kasus ini sudah

tepat untuk diagnosis G2P0A1 hamil 35-36 minggu dengan Mioma Uteri

Inpartu Kala 1 Fase Laten JTH Preskep namun sebaiknya anamnesa lebih

dipertajam dan dilakukan pemeriksaan USG untuk menegakkan diagnosis

ini.

1. Penatalaksanaan pada kasus diatas telah tepat yaitu dengan persalinan

pervaginam karena tidak terdapat komplikasi dan ekstraksi forcep atas

indikasi relative dan telah memenuhi syarat dilakukan forcep.

2. Tatalaksana terhadap mioma pada kasus ini telah tepat karena tidak

menimbulkan gejala, tidak menghalangi jalan lahir, dan ukurannya tidak

besar.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Suwiyoga K. et all., 2003. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-

Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. SMF Obsgin FK UNUD RS

Sanglah, Denpasar.

2. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu

Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta

3. Stovall et all., 1992. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and

the Hysterectomy. Clinical Manual Gynecology, Second Edition, Mc. Graw-

Hill International, Singapore.

4. Anonim, 2000. Gynecology by Ten Teachers 17th Edition. Editor :

Campbell,S.C.,Monga, A.

5. Quyang DW. Norvitz ER. Management of Pregnant Women with

lieomyomas. Available at:

http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?

topicKey=~eWppcY0Kn3sfR0e.com

6. Bromberg JV, Goldberg J, Rychlak K, Weinstein L. The effects of uterine

fibroid on pregnancy outcomes. Available at:

http://orwh.od.nih.gov/health/39-Bromberg.pdf.

7. Umezurike C, Feyi-Waboso P. Successful myomectomy during pregnancy : a

case report. Reprod health 2005;2(1):6. Published online 2005 August 16.

doi10.1186/1742-4755-2-6.

8. Cornforth T. 10 things to know about uterine fibroid tumours. Available at:

http://womenshealth.about.com/od/ fibroidtumors/ a/knowabtfibroids.htM

9. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcome in women with

somographically identified uterine leiomyoma at obstetric Obstet Gynecol.

2006 Feb;107(2 Pt 1):376–82.

10. Quyang DW: Economy KE. Norwitz ER. Obstetric complications of fibroids.

Obstet Gynaecol Clin North Am 2006;33(1):153–69

11. Mason TC. Red Degeneration of a leiomyoma masquerading as retained

products of conception. J Natl Med Assoc 2002;94(2):124–6.

24

http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~eWppcY0Kn3sfR0e.com

http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~eWppcY0Kn3sfR0e.com

12. Andrew J. Freidman leiomyomate uteri. In: Edward J. Quilligan, Frederick P.

Zuspan. Current therapy in obstetrics and gynaecology. 5th ed. Philadelphia:

1LB. Saunders Company; 1999.p. 97–107.

13. Kokab H, Elahi N, Shaheen T. Pregnancy associated with fibroids.

Complications and pregnancy outcome. J Col Physicians Surg Pak

2002;12:731–4.

14. Exacoustos C, Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and

complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993;82:97–101.

15. Muram D, Gillieson M, Walters JH. Myomas of uterus in pregnancy,

ultrasonographic follow up. Am J Obstet Gynecol 1980;138:16-19.

16. Vollenhoven BJ, Lawrence AS, Healy DL. Uterine fibroids: A Clinical

Review. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:285–98.

17. West GP. Uterine fibroids. In: Robert W, Shaw W, Patrick Soutter, Stuart L.

Stanton. Gynaecology. Second ed. United States: Churchill Livingstone

(NJ/IL);2003.p. 441–56.

18. Youssef A, Ben Aissia N, Gara MF. Association fibromyoma and pregnancy.

About 23 cases. Tunis Med. 2005;83(4):194–7.

19. Benson C, Chow J, Chang-Lee W, Hill J, Doubilet P. Outcome of pregnancies

in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first

trimester. J clin Ultrasound 2001;29(5):261–4.

20. Walker WJ, McDowell SJ. Pregnancy after uterine artery embolization for

leiomyomata. a series of 56 completed pregnancies. Am J Obstet Gynecol

2006;195:1266–71.

21. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy,

labor and delivery with uterine leiomyomas. A population based study. Obstet

Gynecol 2000;95:764–9

22. Liu WM, Wang PH, Tang WL, Wang IT, Tzeng CR. Uterine ligation for

treatment of pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing

caesarean section. Fertil Steril. 2006;86:423–8.

23. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C, Fortier M, et al.

The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can

2003;25:396–418.

25

cr hamil mioma

Documents