BAB I

STATUS PENDERITA

Identitas

Nama Lengkap : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 62 tahun

Suku Bangsa : Jawa

A g a m a : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : 22 A, Metro

Tanggal masuk : 12 Juli 2014

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Telinga kiri berdenging dan mengalami penurunan

pendengaran

Keluhan tambahan : Kepala terasa berdenyut-denyut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli klinik THT dengan keluhan telinga kiri berdenging dan

penurunan pendengaran. Teling berdenging dirasakan sejak ±3 bulan yang lalu

dan dirasakan memberat apabila mendengar suara gaduh, sedangkan keluhan

penurunan pendengaran dirasakan sejak 1 bulan lalu dan terjadi secara bertahap

dan semakin memberat. Pasien mengeluhkan kepala terasa berdenyut-denyut, rasa

penuh di telinga kiri, dan nyeri saat berada di tempat bising. Keluhan tidak

disertai demam, nyeri tekan tragus, nyeri tekan os.mastoid. Riwayat pernah

mengorek-ngorek telinga kiri. Riwayat trauma dan pemakaian obat-obatan

ototoksik disangkal oleh pasien. Telinga kanan dalam batas normal. Tidak ada

rasa gatal baik di telinga kiri ataupun telinga kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat diabetes melitus (-)

- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan sama.

STATUS GENERALIS

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compos Mentis

- Pemeriksaan Fisik : Tidak dilakukan

KEPALA & LEHER

- Kepala : Bulat simetris

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

- Leher : Simetris, Trakea di tengah, Pembesaran KGB (-)

STATUS LOKALIS THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra SinistraDaun telinga

(Auricula)

Kel kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus

Tidak ada Tidak ada

Dinding liang(Meatus Auditus Eksternus)

Cukup lapang (N) + +

Sempit Tidak ada Tidak ada

Hiperemis Tidak ada Ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret/serumen Ada / Tidak Tidak ada Tidak ada

2

Bau Tidak ada Tidak ada

Warna Tidak ada Tidak ada

Jumlah Tidak ada Tidak ada

Jenis Tidak ada Tidak ada

Membran

Timpani

Warna Putih mengkilat Putih mengkilat

Refleks cahaya Arah jam 5 Arah jam 7

Bulging Tidak ada Tidak ada

Pulsating point Tidak ada Tidak ada

Retraksi Tidak ada Tidak ada

Atrofi Tidak ada Tidak ada

Tes garpu tala Rinne 256 Hz Positif Positif

Rinne 512 Hz Positif Positif

Rinne 1024 Hz Positif Positif

Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber 256 Hz Lateralisasi ke kanan

Weber 512 Hz Lateralisasi ke kanan

Weber 1024 Hz Lateralisasi ke kanan

Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dektra SinistraHidung luar Deformitas Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Kelainan congenital

Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus Paranasal

Tidak dilakukan

3

Rinoskopi Anterior

Tidak dilakukan

Rinoskopi Posterior

Tidak dilakukan

Orofaring dan mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra SinistraPalatum mole +

arcus faring

Simetris/tidak Simetris Simetris

Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada

Dinding faring Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Tonsil Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Muara kripti Normal Normal

Detritus Tidak ada Tidak ada

Perlengketan

dengan pilar

Tidak ada Tidak ada

Peritonsil Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada

Bentuk Tidak ada Tidak ada

Ukuran Tidak ada Tidak ada

Permukaan Tidak ada Tidak ada

Gigi Karies / radiks Tidak ada Tidak ada

Kesan Normal Normal

Lidah Warna Merah muda Merah muda

Bentuk Normal Normal

4

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Diagnosa kerja

Tuli Sensorineural Auricula Sinistra

Diagnosis banding

a) NIHL (Noise Inducted Hearing Loss) auricula sinistra

b) Presbiakusis

Pemeriksaan anjuran

Audiometri

Penatalaksanaan anjuran

Non-medikamentosa

- Kontrol 5 hari setelah pemeriksaan, tanyakan perkembangan keluhan yang

muncul

- Edukasi pasien agar menghindari suara bising

- Edukasi pasien mengenai penyakit dan kemungkinan memerlukan alat bantu

pendengaran sebagai penatalaksanaannya

Medikamentosa

- Vitamin B1

- Vasodilator perifer

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

5

DISKUSI KASUS

Telah dilaporkan seorang laki-laki usia 62 tahun dengan diagnosis kerja tuli

sensorineural. Tuli sensorineural adalah berkurangnya pendengaran atau

gangguan pendengaran yang terjadi akibat kerusakan pada telinga bagian dalam,

saraf yang berjalan dari telinga ke otak (saraf pendengaran), atau otak.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang, yaitu:

A. Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa telinga berdenging sejak ±3

bulan yang lalu dan dirasakan memberat apabila mendengar suara gaduh,

sedangkan keluhan penurunan pendengaran dirasakan sejak 1 bulan lalu dan

terjadi secara bertahap dan semakin memberat. Selain itu, kepala terasa

berdenyut-denyut, telinga kiri terasa penuh dan nyeri saat berada di tempat

bising. Keluhan tidak disertai demam, nyeri tekan tragus dan nyeri tekan

os.mastoid. Riwayat pernah mengorek-ngorek telinga kiri. Riwayat trauma

dan pemakaian obat-obatan ototoksik disangkal oleh pasien. Telinga kanan

dalam batas normal.

B. Pemeriksaan Fisik

Telinga kiri

Daun telinga : dalam batas normal

Liang telinga : hiperemis

Belakang telinga : dalam batas normal

Membran timpani : dalam batas normal

C. Pemeriksaan Penunjang

Rinne 256 Hz, 512 Hz dan 1024 Hz : telinga kiri (+)

Weber 256 Hz, 512 Hz dan 1024 Hz : Lateralisasi ke arah kanan

Swabach : tidak dilakukan

Audiometri : tidak dilakukan

6

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan

bahwa pasien menderita tuli sensorineural. Hal ini ditinjau dari keluhan pasien

berupa telinga berdenging dan penurunan pendengaran. Hal ini juga didukung

dengan pemeriksaan penunjang berupa tes penala yang menunjukkan tuli

sensorineural dengan hasil tes rinne positif dan lateralisasi ke arah yang sehat.

Diagnosa pasti tuli sensorineural berdasarkan hasil uji audiometri. Pada tahap

awal terdapat penurunan yang tajam (sloping) setelah frekuensi 2000 Hz. Garis

ambang dengar pada audiogram jenis metabolic dan mekanik lebih mendatar,

kemudian pada tahap berikutnya berangsur-angsur terjadi penurunan.

Pemeriksaan audiometric tutur menunjukan adanya gangguan diskriminasi wicara

(speech discrimination). Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan audiometri

karena keterbatasan alat. Sehingga penegakan diagnosis hanya berdasarkan gejala

klinis, pemeriksaan fisik dan tes penala.

Pada dasarnya, tidak ada terapi medikamentosa khusus dalam pengobatan tuli

sensoris & presbikusis, dikarenakan etiologi dari penyakit ini adalah kerusakan

pada sistem saraf yang berperan dalam konduksi suara. Pemberian obat hanya

untuk menghilangkan simptom, namun tidak memperbaiki fungsi pendengaran

secara masif.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Bising adalah suara atau bunyi yang mengganggu atau tidak dikehendaki. Dari

definisi ini menunjukkan bahwa sebenarnya bising bersifat subyektif, tergantung

dari masing-masing individu, waktu dan tempat terjadinya bising. Sedangkan

secara audiologi, bising adalah campuran bunyi nada murni dengan berbagai

frekuensi.

Kelainan telinga dapat menyebabkan tuli konduktif atau tuli sensorineural. Tuli

konduktif biasanya disebabkan oleh kelainan yang terdapat di telinga luar atau

telinga tengah. Tuli sensorineural dibagi atas tuli sensorineural koklea dan

retrokoklea.

Tuli sensorineural adalah berkurangnya pendengaran atau gangguan pendengaran

yang terjadi akibat kerusakan pada telinga bagian dalam, saraf yang berjalan dari

telinga ke otak (saraf pendengaran), atau otak.

INSIDENSI

Keterampilan komunikasi adalah pusat kehidupan yang sukses untuk semua

orang.Gangguan komunikasi sangat mempengaruhi pendidikan, pekerjaan, dan

kesejahteraan banyak orang. Jumlah orang Amerika dengan gangguan

pendengaran memiliki angka kejadian dua kali lipat selama 30 tahun terakhir.

Berdasarkan data yang diperoleh dari survei federal, didapatkan prevalensi untuk

individu yang berusia tiga tahun atau lebih yang mengalami gangguan

8

pendengaran berkisar 13,2 juta (1971), 14,2 juta (1977), 20,3 juta(1991), dan 24,2

juta (1993). Seorang peneliti independen memperkirakan bahwa 28,6 juta orang

Amerika memiliki gangguan pendengaran pada tahun 2000. Gangguan

pendengaran sensorineural mendadak ditemukan hanya 10-15% dari jumlah

pasien. Insidensi tahunan gangguan pendengaran sensorineural

diperkirakan adalah 5 sampai 20 kasus per 100.000 orang. Paparan dengan

kebisingan telah lama dikenal sebagai faktor risiko untuk gangguan

pendengaran.Lebih dari 30 juta orang Amerika yang terkena tingkat suara

berbahaya secara teratur.

ETIOLOGI

Tuli sensorineural koklea disebabkan oleh aplasia (congenital), labirinitis (oleh

bakteri/virus), intoksikasi obat streptomisin, kanamisin, garamisin, neomisin,

kina, asetosal atau alkohol. Selain itu, tuli sensorineural juga dapat disebabkan

oleh tuli mendadak (sudden deafness), trauma kapitis, trauma akustik, dan pajanan

bising.

Tuli sensorineural retrokoklea disebabkan oleh neuroma akustik, tumor sudut

pons serebelum, mieloma multipel, cedera otak, perdarahan otak, dan sebagainya.

PATOFISIOLOGI

Perjalanan penyakit dari tuli sensorineural disebabkan oleh beberapa hal sesuai

dengan etiologi yang sudah disebutkan diatas. Pada tuli sensorineural (perseptif)

kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus VIII atau di pusat

9

pendengaran. Sel rambut dapat dirusak oleh tekanan udara akibat terpapar oleh

suara yang terlalu keras untuk jangka waktu yang lama dan iskemia. Kandungan

glikogen yang tinggi membuat sel rambut dapat bertahan terhadap iskemia

melalui glikolisis anaerob.

Sel rambut juga dapat dirusak oleh obat-obatan, seperti antibiotik aminoglikosida

dan agen kemoterapeutik cisplatin, yang melalui stria vaskularis akan

terakumulasi di endolimfe. Hal ini yang menyebabkan tuli telinga dalam yang

nantinya mempengaruhi konduksi udara dan tulang. Ambang pendengaran dan

perpindahan komponen aktif membran basilar akan terpengaruh sehingga

kemampuan untuk membedakan berbagai nada frekuensi yang tinggi menjadi

terganggu. Akhirnya, depolarisasi sel rambut dalam tidak adekuat dapat

menghasilkan sensasi suara yang tidak biasa dan mengganggu (tinnitus subyektif).

Hal ini bias juga disebabkan oleh eksitasi neuron yang tidak adekuat pada jaras

pendengaran atau korteks auditorik.

Kekakuan membran basilar mengganggu mikromekanik yang akan berperan

dalam ketulian pada usia lanjut. Tuli telinga dalam juga disebabkan oleh sekresi

endolimfe yang abnormal. Jadi, loop diuretics pada dosisi tinggi tidak hanya

menghambat kotranspor Na+ -K+ -2Cl- ginjal, tetapi juga di pendengaran. Kelainan

genetik pada kanak K+ di lumen juga diketahui menyebabkan hal tersebut. Kanal

K+ terdiri atas dua subunit (IsK/KvLQT1) yang juga diekspresikan pada organ lain,

berperan dalam proses repolarisasi. Defek KvLQT1 atau IsK tidak hanya

mengakibatkan ketulian, tetapi juga perlambatan repolarisasi miokardium.

Ganggguan penyerapan endolimfe juga dapat menyebabkan tuli di mana ruang

endolimfe menjadi menonjol keluar sehingga mengganggu hubungan antara sel

10

rambut dan membran tektorial (edema endolimfe). Akhirnya, peningkatan

permeabilitas antara ruang endolimfe dan perilimfe yang berperan dalam penyakit

Meniere yang ditandai dengan serangan tuli dan vertigo.

MANIFESTASI KLINIS

Gangguan pendengaran mungkin timbul secara bertahap atau tiba-tiba. Gangguan

pendengaran mungkin sangat ringan, mengakibatkan kesulitan kecil dalam

berkomunikasi atau berat seperti ketulian. Kehilangan pendengaran secara cepat

dapat memberikan petunjuk untuk penyebabnya. Jika gangguan pendengaran

terjadi secara mendadak, mungkin disebabkan oleh trauma atau adanya gangguan

dari sirkulasi darah. Sebuah onset yang tejadi secara bertahap bisa dapat

disebabkan oleh penuaan atau tumor.

Gejala seperti tinitus (telinga berdenging) atau vertigo (berputar sensasi), mungkin

menunjukkan adanya masalah dengan saraf di telinga atau otak. Gangguan

pendengaran dapat terjadi unilateral atau bilateral. Kehilangan pendengaran

unilateral yang paling sering dikaitkan dengan penyebab konduktif, trauma, dan

neuromas akustik. Nyeri di telinga dikaitkan dengan infeksi telinga, trauma, dan

obstruksi pada kanal. Infeksi telinga juga dapat menyebabkan demam.

DIAGNOSIS

A. Anamnesis

Diperlukan anamnesis yang terarah untuk menggali lebih dalam dan luas

keluhan utama pasien. Keluhan utama telinga antara lain pekak (tuli), suara

berdenging (tinnitus), rasa pusing berputar (vertigo), rasa nyeri di dalam

11

telinga (otalgia), dan keluar cairan dari telinga (otore). Perlu ditanyakan

apakah keluhan tersebut pada satu atau kedua telinga, timbul tiba-tiba atau

bertambah berat, sudah berapa lama diderita, riwayat trauma kepala, telinga

tertampar, trauma akustik, terpajan bising, pemakaian obat ototoksik, pernah

menderita penyakit infeksi virus, apakah gangguan pendengaran ini sudah

diderita sejak bayi sehingga terdapat gangguan bicara dan komunikasi, dan

apakah gangguan lebih terasa di tempat yang bising atau lebih tenang.

B. Pemeriksaan audiologi khusus

Untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan

yang terdiri dari audiometri khusus, audiometri objektif, pemeriksaan tuli

anorganik, dan pemeriksaan audiometri anak.

1. Audiometri khusus

Perlu diketahui adanya istilah rekrutmen yaitu peningkatan sensitifitas

pendengaran yang berlebihan di atas ambang dengar dan kelelahan

merupakan adaptasi abnormal yang merupakan tanda khas tuli retrokoklea.

Kedua fenomena ini dapat dilacak dengan beberapa pemeriksaan khusus,

yaitu:

Tes SISI (short increment sensitivity index)

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah pasien dapat

membedakan selisih intensitas yang kecil (samapai 1 dB).

Tes ABLB (alternate binaural loudness balans test)

12

Diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua

telinga sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama.

Tes Kelelahan (Tone decay)

Telinga pasien dirangsang terus-menerus dan terjadi kelelahan. Tandanya

adalah tidak dapat mendengar dengan telinga yang diperiksa.

Audiometri Tutur (Speech audiometri)

Tujuan pemeriksaan adalah untuk menilai kemampuan pasien berbicara

dan untuk menilai pemberian alat bantu dengar (hearing aid).

Audiometri Bekesy

Tujuan pemeriksaan adalah menilai ambang pendengaran seseorang

dengan menggunakan grafik.

2. Audiometri objektif

Audiometri Impedans

Tujuan pemeriksaan adalah untuk memeriksa kelenturan membran

timpani dengan tekanan tertentu pada meatus akustikus eksterna.

Elektrokokleografi

Digunakan untuk merekam gelombang-gelombang yang khas dari

evoke electropotential cochlea.

Evoked Response Audiometry

Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai perubahan potensial listrik di

otak setelah pemberian rangsang sensoris berupa bunyi. Pemeriksaan

ini bermanfaat pada keadaan tidak memungkinkan untuk dilakukan

13

pemeriksaan biasa dan untuk memeriksa orang yang berpura-pura tuli

(malingering) atau kecurigaan tuli saraf retrokoklea.

Otoacoustic Emission/OAE

Emisi otoakustik menunjukkan gerakan sel rambut luar dan

merefleksikan fungsi koklea.

3. Pemeriksaan tuli anorganik

Cara Stenger

Memberikan 2 nada yang bersamaan pada kedua telinga, kemudian

nada dijauhkan pada sisi yang sehat.

Audiometri nada murni dilakukan secara berulang dalam satu minggu.

Dengan Impedans.

Dengan BERA.

4. Audiologi anak

Free field test

Bertujuan untuk menilai kemampuan anak dalam memberikan respons

terhadap rangsang bunyi yang diberikan.

Audiometri bermain (play audiometry).

BERA (Brainstem Evoke Response Audiometry).

Echocheck dan emisi Otoakustik (Otoacoustic emissions/OAE).

DIAGNOSIS BANDING

14

Beberapa penyakit yang dapat dijadikan sebagai diagnosis banding

tuli sensorineural,antara lain barotrauma, serebrovaskular hiperlipidemia, efek

akibat terapi radiasi, traumakepala, lupus eritematosus, campak, multiple

sclerosis, penyakit gondok, neoplasma kanal telinga, neuroma, otitis externa, otitis

media dengan pembentukan kolesteatoma, ototoxicity ,poliartritis, gagal ginjal,

dan sipilis.

PENATALAKSANAAN

Tuli sensorineural tidak dapat diperbaiki dengan terapi medis atau bedah tetapi

dapat distabilkan. Tuli sensorineural umumnya diperlakukan dengan menyediakan

alat bantu dengar (amplifikasi) khusus. Volume suara akan ditingkatkan melalui

amplifikasi, tetapi suara akan tetap teredam. Saat ini, alat bantu digital yang di

program sudah tersedia, dimana dapat diatur untuk menghadapi keadaan yang

sulit untuk mendengarkan.

Tuli sensorineural yang disebabkan oleh penyakit metabolik tertentu (diabetes,

hipotiroidisme, hiperlipidemia, dan gagal ginjal) atau gangguan autoimun

(poliartritis dan lupus eritematosus) dapat diberikan pengobatan medis sesuai

penyakit yang mendasarinya. Beberapa individu dengan tuli sensorineural yang

berat, dapat dipertimbangkan untuk melakukan implantasi bedah perangkat

elektronik di belakang telinga yang disebut implan koklea yang secara langsung

merangsang saraf pendengaran.

Pada dasarnya, tidak ada terapi medikamentosa khusus dalam pengobatan tuli

sensoris & presbikusis, dikarenakan etiologi dari penyakit ini adalah kerusakan

pada sistem saraf yang berperan dalam konduksi suara. Pemberian obat hanya

15

untuk menghilangkan simptom, namun tidak memperbaiki fungsi pendengaran

secara masif. Beberapa obat yang dapat diberikan adalah sebagai berikut:

a. Vasodilator

Seperti asam nikotinat dan derivatnya menyebabkan vasodilatasi perifer, dan

pemberian dosis tinggi dalam waktu yang lama menurunkan bloodlipid pada

orang hiperkolesterolemia. Efek terapeutik pada presbikusis disebabkan oleh

dilatasi koklear dan pembuluh darah di otak akibat aksi lipoproteinolitik dari

obat tersebut. Contoh lain misalnya Ronicol dan Hydergin. Obat yang sering

diberikan adalah Tebokan.

b. Obat lipoproteinolitik

Heparin i.v. 250 mg setiap hari selama 8 hari. Kemajuan audiometrik didapat

pada 25% penderita. Vertigo dan tinitus menghilang pada 45% penderita.

c. Vitamin

Vitamin B1 memberikan 43,5% kemajuan dalam pendengaran. Vitamin B

banyak dicoba dengan hasil yang lebih memuaskan.

PROGNOSIS

Pasien dengan gangguan pendengaran sensorineural yang berat mungkin dapat

mendengar suara setelah melakukan implantasi koklea. Jika tinitus disebabkan

oleh tumor akustik, otosklerosis, atau kondisi tekanan telinga meningkat dalam

hidrolik (sindrom Meniere), operasi untuk mengangkat lesi atau menyamakan

tekanan dapat dilakukan. Tinitus berkurang atau sembuh sekitar 50% dari kasus

yang berat setelah menjalani operasi.

16

BAB III

KESIMPULAN

Tuli sensorineural adalah berkurangnya pendengaran atau gangguan

pendengaran yang terjadi akibat kerusakan pada telinga bagian dalam, saraf yang

berjalan dari telinga ke otak (saraf pendengaran), atau otak. Untuk membedakan

tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan yang terdiri dari

audiometri khusus, audiometri objektif, pemeriksaan tuli anorganik, dan

pemeriksaan audiometri anak. Tuli sensorineural tidak dapat diperbaiki dengan

terapi medis atau bedah tetapi dapat distabilkan. Pasien dengan gangguan

pendengaran sensorineural yang berat mungkin dapat mendengar suara setelah

melakukan implantasi koklea.

17

DAFTAR PUSTAKA

Adams GL, Boeis, LR, Higler PA. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi keenam.

Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000.

ASHA. Hearing Loss. 2011. Accessed on: 12th july 2014. Available from:

http://www.asha.org/public/hearing/Hearing-Loss/ 

AARP. Sensorineural deafness. 2009. Accessed on: 12 july 2014. Available from:

https://www.aarphealthcare.com/adamcontent/sensorineuraldeafness?

hlpage=article&loc=table_of_contents_nav#definition.

MD Guidelines. Hearing Loss. 2010. Accessed on: 12 july 2014. Available

from:http://www.mdguidelines.com/hearing-loss. 

Sjarifuddin, Bashiruddin J, Alviandi W. Tuli Koklea dan Tuli Retrokoklea.

Dalam:Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorok Kepala& Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FK

UI, 2008. h. 23-30.10.

Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT.

Edisi Keenam. Jakarta; Balai Penerbit FKUI; 2010. p. 145-153.

Swartz MH. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta:EGC;2011.h.137.

18