TINJAUAN PUSATAKA

DefinisiLow back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) adalah perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. NPB ini sering disertai penjalaran ke tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh serta sangat berdekatan dengan jaringan traktus digestivus dan traktus urinarius. Sehingga apabila kedua organ ini mengalami perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah1.Struktur Punggung dan Organ Lain Yang BerdekatanGaris besar struktur punggung bawah adalah : a.) Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya, termasuk discus intervertebralis dan nucleus pulposus, b.) Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater dan arakhnoid, radiks dengan saraf spinalnya, c.) Pembuluh darah, d.) muskulus atau otot skelet1.Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Tiap ruas tulang belakang berikut diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan berupa korpus vertebralis dan diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai pengemban yang kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Berfungsi sebagai penahan tekanan adalah nukleus pulposus2.Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis vertebralis yang didalamnya terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L 2. Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi. Di tingkat servikal dan torakal, berkas serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut dikarenakan medula spinalis membujur hanya sampai L 2 saja2.Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna vertebrale dijamin oleh ligamenta secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot tersebut. Ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta, otot-otot, periostium, lapisan luar anulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior2.Fisiologi NyeriRansangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian diteruskan ke pusat nyeri.Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu :1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri secara cepat.1. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan di talamus. Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.EtiologiEtiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut 1. Proses degeneratif meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis3.1. Penyakit InflamasiLBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan3.1. OsteoporotikSakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular3.1. Kelainan KongenitalAnomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis4.1. Gangguan SirkulatorikAneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi4.

1. TumorDapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis4.1. ToksikKeracunan logam berat, misalnya radium4.1. InfeksiAkut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik4.1. Problem PsikoneurotikHisteria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis4. Manifestasi KlinisManifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing seperti beberapa contoh dibawah ini :1.LBP akibat sikap yang salah2 Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas. Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak Lordosis yang menonjol Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.2.Pada Herniasi Diskus Lumbal Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat. Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin. Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh. Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.3.LBP pada Spondilosis0. Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis0. Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena0. Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks0. Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis.0. Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal.4.LBP pada Spondilitis Tuberkulosis Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol. Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat. Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat abses dingin) Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan kifosis) Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra. Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.1. LPB pada Spondilitis Ankilopoetika51. Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.1. Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.1. Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal.1. Laju endap darah meninggi.1. Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.Diagnosis51. AnamnesisRiwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan.2. Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemis, tanda-tanda keganasan yang tersembunyi, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (Laseque), dan pemeriksan rektum (tonus sfingter dan prostat).3. Pemeriksaan neurologisdengan perhatian khusus pada afek dan alam perasaan, kelemahan otot, atrofi, atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum, refleks (tendon dalam, abdominal, anal, kremaster).

4. Pemeriksaan laboratoriumyaitu foto rontgen polos (posterior, lateral, oblik) hitung darah lengkap dan laju endap darah, serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, asam urat, fosfatase asam (pria), gula darah puasa.5. Pemeriksaan khusus (misalnya sken tulang, gula darah 2-jam postprandial, sken magnetik resonan, sken tomografik, mielografi) bergantung pada hasil pemeriksaan rutin di atas.PenatalaksanaanNyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas. pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Namun pada pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, penggunaan anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi,OAINS, dan penenang3.Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Modalitas dapat berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan3.Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempat-tempat seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural. Bahkan untuk beberapa kasus LBP dibutuhkan pembedahan3.Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching3.

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. KSWUmur : 46 tahunAlamat : MendoyoStatus : Sudah MenikahAgama : HinduPekerjaan : PedagangSuku : BaliTgl pemeriksaan: 1-12-2014

II. Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum Masuk RS, nyeri dirasakan menjalar hingga ke tungkai kanan, nyeri bertambah saat berjalan, batuk dan mengejan, nyeri berkurang saat tidur terlentang. Pasien dalam sehari-hari mengaku sering mengangkat beban berat berupa barang dagangan miliknya. Kelemahan anggota gerak (-), sakit kepala hebat (-), demam (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan seperti ini baru dirasakan pasien pertama kali

Riwayat PengobatanPasien belum mendapat pengobatan apapunRiwayat penyakit di keluargaDi keluarga pasien tidak ada yang mengalami riwayat keluhan yang serupa

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis :Keadaan umum: sedangKesadaran : komposmentis kooperatifTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 78 x / menitNafas: 20x/menitSuhu: 36,8oCStatus Internus :KGB:Leher, aksila dan inguinal tidak membesarLeher:JVP 5-2 CmH20Thorak:Paru:Inspeksi:simetris kiri dan kanan Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kananPerkusi:sonorAuskultasi:vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)Jantung: Inspeksi:iktus tidak terlihat Palpasi:iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi:batas-batas jantung dalam batas normalAuskultasi:irama teratur, bising (-)

Abdomen:Inspeksi:Tidak tampak membuncitPalpasi:Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)Perkusi:TimpaniAuskultasi:Bising usus (+) NormalCorpus Vertebrae :Inspeksi:Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)Palpasi:Nyeri tekan (-)

Status Neurologis :1. GCS 15 : E4 M6 V51. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-)- Brudzinsky I (-)- Brudzinsky II (-)- Kernig (-)1. Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-)- sakit kepala progresif (-)1. Nn Kranialis : - N I:penciuman baik- N II:reflek cahaya +/+- N III, IV, VI:pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah- N V:bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan- N VII:bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris- N VIII:fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada- N IX, X:arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasaan 1/3 lidah baik- N XI:bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan- N XII:lidah deviasi ke kanan 5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+) 6. Sensorik- Eksteroseptif: rasa raba, tekan dan nyeri baik- Proprioseptif: rasa getar dan posisi sendi baik7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal1. Reflek fisiologis : Reflek biceps +/+, Reflek triceps +/+, Reflek KPR +/+, Reflek APR +/+1. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

LaboratoriumHb:10,6 gr%Leukosit:6100/mm3Trombosit:366.000/mm3Ht:33%Na:144 mg/dlK:3,2 mg/dlCl:110 mg/dlDiagnosis Kerja : Diagnosis Klinis:Ischialgia Diagnosis Topik:Nervus Ischiadikus Diagnosis Etiologi:- Diagnosis Sekunder:-

Rencana Pemeriksaan Tambahan : Rontgen foto Lumbosakral

Terapi :Umum : Bed restTidur di alas yang keras (matras)Hindari mengangkat beban yg beratKhusus :Natrium Diklofenak 3 x 50 mgNeurodex 3 x 1 tablet