Case Report

ULKUS KORNEA

Dibuat oleh :

Agung Widyalaksono

1102006013

Pembimbing :

Dr. Helmi Muchtar, SpM

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK – BANDAR LAMPUNG

1

Juni - 2012

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat

supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi

dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea dapat terjadi akibat adanya trauma pada oleh

benda asing atau penyakit yang menyebabkan masuknya mikroorganisme ke dalam

kornea sehingga menimbulkan infeksi dan peradangan.1

Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab

kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan

kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan

virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan

kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas.2

Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk

mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa descematokel, perforasi,

endoftalmitis, bahkan kebutaan.

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya

mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya

komplikasi yang timbul. Mengingat betapa berharganya indera penglihatan, penulis

merasa perlu mempelajari ulkus kornea melalui laporan kasus ini sebagai bekal dalam

menjalani profesi dokter nanti.

2

II. LAPORAN KASUS

1. IDENTIFIKASI

Nama : NY.D

Umur : 28 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Penggawa lima ulu, Lampung Barat

MRS : 27-06-2012, pukul 10.30 WIB

2. ANAMNESIS (autoanamnesis)

Keluhan utama:

Mata kiri merah disertai penglihatan kabur yang semakin bertambah berat sejak

± 1 minggu SMRS

Keluhan tambahan:

Timbul bintik putih pada mata kiri sejak ± 4 hari SMRS, mata kiri sakit dan

terdapat kotoran mata (belek)

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 1 minggu SMRS mata kiri penderita terkena serbuk padi, penderita

mengeluh rasa mengganjal di mata, lalu dikucek-kucek dan penderita mencuci

matanya dengan air biasa. Keesokan harinya mata kanan penderita menjadi

merah (+), nyeri(+) tidak terlalu hebat, penglihatan kabur (+) pandangan silau

(+), berair-air (+), kotoran mata (-), sulit membuka mata (+), sakit kepala (-),

mual-muntah (-). Penderita berobat ke puskemas dan diberi obat tablet yang

penderita lupa namanya, namun keluhan tidak berkurang.

3

± 4 hari SMRS timbul bintik putih di mata kiri penderita, mata merah

berkurang, nyeri (+), kotoran mata (+) berwarna putih kekuningan, dan

penglihatan penderita makin kabur.

Riwayat Penyakit Dahulu:

o Riwayat kencing manis disangkal

o Riwayat menggunakan obat-obat nyeri sendi dalam jangka waktu lama

disangkal

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Status Generalis

- Kepala

Bentuk : Simetris

Mata : Lihat status oftalmologis

Hidung : Tidak ada kelainan

Telinga : Tidak ada kelainan

Mulut : Tidak ada kelainan

- Toraks

Jantung : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

- Abdomen

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

- Ekstremitas :Tidak ada kelainan

4

Status Oftalmologikus

OCCULUS DEXTRA OCCULUS SINISTRA

6/6

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal, tidak menonjol

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Oedem (-)

Oedem (-)

Tenang

Tenang

Tenang

Putih, jernih, anikterik

Jernih

Jernih

kripta baik

Bulat, sentral, RC (+)

Jernih

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N/palpasi

Normal

VISUS

KOREKSI

SKIASKOPI

SENSUS KOLORIS

BULBUS OCULI

SUPER CILIA

PARESE/PARALYSE

PALPEBRA SUPERIOR

PALPEBRA INFERIOR

CONJUNGTIVA PALPEBRA

CONJUNGTIVA FORNICES

CONJUNGTIVA BULBI

SCLERA

CORNEA

CAMERA OCULI ANTERIOR

IRIS

PUPIL

LENSA

FUNDUS REFLEKS

CORPUS VITREUM

TENSIO OCULI

SISTEM CANALIS LACRIMALIS

1/300

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal, tidak menonjol

Sekret (+)

Tidak ada kelainan

Oedem (-)

Oedem (-)

Mix injeksi, sekret (+)

Mix injeksi, sekret (+)

Mix injeksi, sekret (+)

Anikterik

Keruh, Defek (),ulkus

parasentral (+)

Hipopion 1/4 bagian

Kripta baik

Bulat,sentral

Jernih

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N/palpasi

Normal

5

RESUME

± 1 minggu SMRS mata kiri penderita terkena serbuk padi, penderita mengeluh

rasa mengganjal di mata, lalu dikucek-kucek dan penderita mencuci matanya dengan air

biasa. Keesokan harinya mata kanan penderita menjadi merah (+), nyeri(+) tidak terlalu

hebat, penglihatan kabur (+) pandangan silau (+), berair-air (+),sulit membuka mata

(+). Penderita berobat ke puskemas dan diberi obat tablet yang penderita lupa namanya,

namun keluhan tidak berkurang.

± 4 hari SMRS timbul bintik putih di mata kiri penderita, mata merah berkurang,

nyeri (+), kotoran mata (+) berwarna putih kekuningan, dan penglihatan penderita

makin kabur.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan

Status present : Dalam batas normal

Status generalis : Dalam batas normal

Status oftalmologiOculi Sinistra :

Visus 1/300

Super silia sekret (+)

Conjungtiva palpebra dan fornices & conjungtiva bulbi mix injeksi

Cornea keruh, defek (+), ulkus parasentral (+)

COA : hipopion (+) 1/4

DIAGNOSIS BANDING

Ulkus kornea parasentral cum hipopion ocular sinistra et causa susp. bakteri

Ulkus kornea parasentral cum hipopion ocular sinistra et causa susp. jamur

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Mikrobiologi/Bakteriologi dengan pewarnaan Gram (sediaan

Apus dari kerokan kornea).

2. Kultur dan Resistensi Test.

3. Tes Fluorescein.

6

4. Tes Fistel.

DIAGNOSIS KERJA

Ulkus kornea parasentral cum hipopion ocular sinistra et causa susp. jamur

PENATALAKSANAAN

- Informed consent

- MRS

- Irigasi RL - Povidon Iodine 0,5% 2 x 1

- levofloxacin ED 8 x 1 gtt OD

- Artificial tears ED 6 x 1 gtt OD

- Sulfas Atropin 1% ED 2 x 1 gtt OD

- Natamycin 5% ED 8 x1 gtt OD

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

7

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN

Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan

ganguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat

dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati

secara memadai.1

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas

cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform,

avaskuler dan deturgenses. Deturgenses, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea,

dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel

dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan

cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel.

Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan.

Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea

yang akan menghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari film air

mata prakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan

langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk

mempertahankan keadaan dehidrasi.1

Ulkus kornea dapat terjadi akibat adanya trauma pada oleh benda asing, dan

dengan air mata atau penyakit yang menyebabkan masuknya bakteri atau jamur ke

dalam kornea sehingga menimbulkan infeksi atau peradangan. Ulkus kornea merupakan

luka terbuka pada kornea. Keadaan ini menimbulkan nyeri, menurunkan kejernihan

penglihatan dan kemungkinan erosi kornea.2

Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya

infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat

terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang

tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa

8

descematokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh

akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di

Indonesia.2

Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab

kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan

kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan

virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan

kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas.2

Insiden ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 juta per 100.000 penduduk di

Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena

trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya.3

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal

sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar

pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai

tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari

anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel

(yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma,

membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut

limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar +

43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai

prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1

9

Gambar 1. Anatomi Kornea

Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam:

1. Lapisan epitel

Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling

tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong

kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel

gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel

polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini

menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan

barrier.

Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila

terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membran Bowman

Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen

yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan

stroma.

Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Jaringan Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu

dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur

sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali

serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15

bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast

terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan

dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membran Descement

10

Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma

kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai

tebal 40 µm.

5. Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m.

Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula

okluden.4

Gambar 2. Corneal Cross Section

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar

longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke

dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya.

Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah

dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.4

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour

aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari

atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya

dan deturgensinya.1

III. DEFINISI 2,4

11

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian

jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea

bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai

stroma.

IV. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi ulkus

kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan

predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa

kontak, dan kadang-kadang tidak di ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur pada

kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis

diperhatikan. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan

dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif

dan lensa kontak. Singapura melaporkan selama 2.5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea

22 beretiologi jamur. Mortalitas atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus

kornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan.

Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu

sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan

61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki

sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.3

V. PATOFISIOLOGI

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam

perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan

seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di

permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera

mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan

sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat

terutama bila letaknya di daerah pupil. 5

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera

datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan

kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera

12

bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang

terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi

infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang

mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh

dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi

kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.6

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea

baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa

sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior)

pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang

meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf

kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada

pembuluh iris. 1

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat

sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua

arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka

akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi

sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat

baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.5

VI. ETIOLOGI 1,4,5,6

a. Infeksi

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella

merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral.

Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat

mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.

Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus,

Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk

khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang

bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada

13

bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus

lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).

Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air

yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi

kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada

pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam

buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai

lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.

b. Noninfeksi

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik,

organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka

akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila

konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya

kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain

amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida

dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea.

Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang

akan merusak epitel kornea.

Sindrom Sjorgen

Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca

yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan

defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan

permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya

bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul

ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan

flurosein.

Defisiensi vitamin A

14

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan

vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan

ganggun pemanfaatan oleh tubuh.

Obat-obatan

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya;

kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan

imunosupresif.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

Pajanan (exposure)

Neurotropik

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

Granulomatosa wagener

Rheumathoid arthritis

VII. KLASIFIKASI 1,6

Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:

1. Ulkus kornea sentral

a. Ulkus kornea bakterialis

b. Ulkus kornea fungi

c. Ulkus kornea virus

d. Ulkus kornea acanthamoeba

2. Ulkus kornea perifer

a. Ulkus marginal

b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)

c. Ulkus cincin (ring ulcer)

Ulkus Kornea Sentral

a. Ulkus Kornea Bakterialis

Ulkus Streptokokus : Khas sebagai ulcus yang menjalar dari tepi ke arah

tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram

15

dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan

perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.

Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik

kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak

diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan

infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi

radangnya minimal.

Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea.

ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke

dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran berupa

ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan.

Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat

hipopion yang banyak.

Gambar 3.a Ulkus Kornea Bakterialis Gambar 3.b Ulkus Kornea

Pseudomonas

Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang

dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan

gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel

yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan

sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus

ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus

yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.

b.. Ulkus Kornea Fungi

16

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa

minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.

Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak

kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada

bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral

sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya..Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak

yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan

naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar

disertai hipopion.

Gambar 4. Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus Kornea Virus

Ulkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan

perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata

ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat

terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang

bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-

abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit

keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder.

Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus

herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan

tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel

kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada

kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel.

17

Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan

benjolan diujungnya

Gambar 5.a Ulkus Kornea Dendritik Gambar 5.b Ulkus Kornea Herpetik

d. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya,

kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma,

dan infiltrat perineural.

Gambar 6. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Ulkus Kornea Perifer

a. Ulkus Marginal

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus

superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksit atau

alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa,

dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada

penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

Gambar 7. Ulkus Marginal

b. Ulkus Mooren

18

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral.

ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum

diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas

tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit

sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu

pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

Gambar 8. Mooren's Ulcer

c. Ring Ulcer

Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang

berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam,

kadang-kadang timbul perforasi.Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat

menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada

hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.

VIII. MANIFESTASI KLINIS 4

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :

Gejala Subjektif

Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva

Sekret mukopurulen

Merasa ada benda asing di mata

Pandangan kabur

Mata berair

Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

Silau

Nyeri

19

Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada

perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.

Gejala Objektif

Injeksi siliar

Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat

Hipopion

IX. DIAGNOSIS 1,3,5

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium.

Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya

riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat,

misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya

pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang

merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes

simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes,

AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar,

kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat

terjadi iritis yang disertai dengan hipopion.

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :

Ketajaman penglihatan

Tes refraksi

Tes air mata

Pemeriksaan slit-lamp

Keratometri (pengukuran kornea)

Respon reflek pupil

Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

20

Gambar 12. Kornea ulcer dengan fluoresensi

Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)

Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura

dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH,

gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan

diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan

agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

Gambar 9. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Gambar 10 a.Pewarnaan gram ulkus kornea Gambar 10 b.Pewarnaan gram ulkus kornea

herpes simplex herpes zoster

Gambar 11. a Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri Gambar 11. b Pewarnaan gram ulkus

kornea

21

bakteri akantamoeba

X. PENATALAKSANAAN 4,6,7

Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis

mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus

kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik,

anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid.

Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri,

tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.

a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah

1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya

2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang

3. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan

mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

4. Berikan analgetik jika nyeri

b. Penatalaksanaan medis

1. Pengobatan konstitusi

Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan umum yang

kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki dengan makanan

yang bergizi, udara yang baik, lingkungan yang sehat, pemberian roboransia

yang mengandung vitamin A, vitamin B kompleks dan vitamin C. Pada ulkus-

ulkus yang disebabkan kuman yang virulen, yang tidak sembuh dengan

pengobatan biasa, dapat diberikan vaksin tifoid 0,1 cc atau 10 cc susu steril yang

disuntikkan intravena dan hasilnya cukup baik. Dengan penyuntikan ini suhu

badan akan naik, tetapi jangan sampai melebihi 39,5°C. Akibat kenaikan suhu

tubuh ini diharapkan bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas

sembuh.

2. Pengobatan lokal

Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi

kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.

22

Konjungtuvitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada

hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan.

Infeksi pada mata harus diberikan :

Sulfas atropine sebagai salap atau larutan,

Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.

Efek kerja sulfas atropine :

- Sedatif, menghilangkan rasa sakit.

- Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.

- Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.

Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi

sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M.

konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang

telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior

yang baru

Skopolamin sebagai midriatika.

Analgetik.

Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau

tetrakain tetapi jangan sering-sering.

Antibiotik

Anti biotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang

berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva.

Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat

memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea

kembali.

Anti jamur

Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat

komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa

dibagi :

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya :

topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml,

Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole

23

2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal,

Natamicin, Imidazol

3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol

4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa,

berbagai jenis anti biotik

Anti Viral

Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid

lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk

infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.

Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA,

interferon inducer.

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat

menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik

terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada

ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.

Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :

1. Kauterisasi

a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni

trikloralasetat

b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau

termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung

panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan.

2. Pengerokan epitel yang sakit

Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan

perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang

banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus

dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang

kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada

ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini

dapat dilepaskan kembali.

24

Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas

atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan

gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka

dapat dilakukan :

Iridektomi dari iris yang prolaps

Iris reposisi

Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva

Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat

Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati

seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi

leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.

Gambar 7.Ulkus kornea perforasi, jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada kornea ditepi

perforasi.

3. Keratoplasti

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak

berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan,

kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi

beberapa kriteria yaitu :

1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita

2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.

3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

25

Gambar 14. Keratoplasti

XI. PENCEGAHAN 7

Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada

ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea

dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata.

- Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata

- Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup

sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah

- Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan

merawat lensa tersebut.

XII. KOMPLIKASI 7

Komplikasi yang paling sering timbul berupa:

Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis

Prolaps iris

Sikatrik kornea

Katarak

Glaukoma sekunder

XIII. PROGNOSIS 3,8

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya

mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya

komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang

lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan

lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya

menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan

penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi

pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.

26

Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan

pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi

sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh

darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui

metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar

leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.

IV. DISKUSI KASUS

Seorang perempuan berumur 28 tahun, bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

dengan tempat tinggal di penggawa lima ulu,lampung barat. Datang ke poli klinik mata

dengan keluhan utama penglihatan kabur disertai mata merah pada mata kiri. Penderita

juga mengeluh timbul bintik putih di bagian dekat hitam mata.

Dari riwayat perjalanan penyakit didapatkan ± 1 minggu SMRS mata kiri

penderita terkena serbuk padi, penderita mengeluh rasa mengganjal di mata, lalu

dikucek-kucek dan penderita mencuci matanya dengan air biasa. Keesokan harinya

mata kanan penderita menjadi merah (+), nyeri (+) tidak terlalu hebat, penglihatan

kabur (+) pandangan silau (+), berair-air (+), kotoran mata (-), sulit membuka mata

(+), sakit kepala (-), mual-muntah (-).

27

Dari pemeriksaan oftalmologis di dapatkan penurunan visus mata kiri (1/300),

pada konjungtiva terdapat mix injeksi, pada kornea terdapat defek bergaung di

parasentral, terdapat hipopion di 1/4 COA. Iris, pupil, lensa, dan segmen posterior mata

kiri sulit dinilai.

Kemungkinan terjadinya suatu ulkus kornea dapat dipikirkan berdasarkan

adanya gejala penurunan visus disertai dengan mata yang merah,adanya bintik putih di

kornea, adanya riwayat trauma dan adanya gejala-gejala keratitis (mata berair,

pandangan silau, sulit membuka mata) sebelumnya. Adanya suatu ulkus pada kornea di

dapatkan dari pemeriksaan oftalmologis di mana terdapat defek bergaung di parasentral.

Untuk menentukan penyebab dari ulkus, maka dilakukan pemeriksaan gram,

KOH, kultur dan uji resistensi..

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah irigasi dengan RL dan Povidon Iodine

0,5% dengan tujuan untuk membersihkan mata dari sekret dan eradikasi kuman.

Fluconazole ED diberikan sebagai antifungal. Levofloxacin ED diberikan sebagai

antibakteri. Sulfas Atropin 1% dimaksudkan untuk menekan peradangan dan untuk

melepaskan dan mencegah terjadinya sinekia anterior, karena sulfas atropin memiliki

efek sikloplegik yang menyebabkan pupil midriasis, sehingga mencegah perlengkatan

iris pada kornea. Artificial tears diberikan sebagai air mata buatan agar terjadi

penyerapan obat tetes mata dengan baik. USG dilakukan untuk mengetahui keadaan

corpus vitreus karena funduskopi tidak dapat dilakukan akibat kekeruhan pada kornea.

Kekeruhan korpus vitreus berupa abses menunjukkan telah terjadi endothalmitis atau

panofthalmitis.

Prognosis penderita ini, quo ad vitam bonam, karena tanda-tanda vitalnya masih

dalam batas normal, sedangkan quo ad functionam dubia ad malam karena walaupun

dengan pengobatan yang tepat dan teratur ulkusnya dapat sembuh, namun

meninggalkan bekas berupa sikatrik yang dapat mengganggu penglihatan.

28

BAB V

KESIMPULAN

Diagnosis ulkus kornea pada pasien ini ditegakkan berdasarkan adanya gejala

penurunan visus disertai dengan mata yang merah,adanya bintik putih di kornea, adanya

riwayat trauma dan adanya gejala-gejala keratitis (mata berair, pandangan silau, sulit

membuka mata) yang mendahuluinya. Adanya suatu ulkus pada kornea di dapatkan dari

pemeriksaan oftalmologis di mana terdapat defek bergaung di parasentral.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah irigasi dengan RL dan Povidon Iodine

0,5% dengan tujuan untuk membersihkan mata dari sekret dan eradikasi kuman.

Fluconazole ED diberikan sebagai antifungal. Sulfas Atropin 1% dimaksudkan untuk

menekan peradangan dan untuk melepaskan dan mencegah terjadinya sinekia anterior,

29

karena sulfas atropin memiliki efek sikloplegik yang menyebabkan pupil midriasis,

sehingga mencegah perlengkatan iris pada kornea. Artificial tears diberikan sebagai air

mata buatan agar terjadi penyerapan obat tetes mata dengan baik. USG dilakukan untuk

mengetahui keadaan corpus vitreus. Kekeruhan korpus vitreus berupa abses

menunjukkan telah terjadi endothalmitis atau panofthalmitis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan D. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika, Jakarta, 2000

2. Anonimous. Ulkus Kornea. Dikutip dari www.medicastore.com 2007.

3. Suharjo, Fatah widido. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito Sebagai

Tempat Pelayanan Mata Tertier. Dikutip dari www.tempo.co.id. 2007.

30

4. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI, Jakarta, 2004

5. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu

Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2,

Penerbit Sagung Seto, Jakarta,2002

6. Wijaya. N. Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989

7. Anonymous, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.HealthCare.com. 2007-04-14

8. Anonimus, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.wikipedia.org

31