BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTIFIKASI Nama Usia Pekerjaan Alamat Kebangsaan Agama MRS No. RM II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri ulu hati. Riwayat Perjalanan Penyakit: Sejak 2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati hilang timbul, nyeri timbul setelah makan makanan berlemak tetapi terkadang timbul secara tiba-tiba, nyeri menjalar ke perut kanan atas dan punggung. Pasien juga mengeluh kadang-kadang perut terasa kembung, mual (+), muntah (-), demam (-), bagian putih mata berwarna kuning (-), BAK berwarna seperti teh (-), BAB berwarna seperti dempul (-), BAB hitam (-). 1 tahun lalu pasien mengeluh penyakit yang sama dengan 2 bulan SMRS, pasien berobat ke RSUD Bari, didiagnosis batu empedu dan disarankan untuk operasi tetapi pasien menolak. Pasien hanya mengkonsumsi obat tradisional untuk mengurangi nyeri. : Tn. Indra : 55 tahun : wiraswasta : Sako, Palembang : Indonesia : Islam : 21 April 2011 : 494471 Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan: Kawin

1

Riwayat Penyakit Dahulu/ Lainnya: Riwayat sakit hepatitis ada pada tahun 1991. Sakit kencing manis disangkal. Sakit jantung dan hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien dalam keluarga disangkal. III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Pupil Kepala Kulit KGB Leher Paru-paru Jantung Abdomen Genitalia Eksterna Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior : baik : compos mentis : baik : 110/70 mmHg : 82 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 kali per menit, thoracoabdominal : 36,8o C : Isokor, Refleks cahaya (+/+) : Konjuctiva pucat -/-, sklera ikterik (-) : ikterik (-) : Tidak ada pembesaran : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Lihat status lokalis : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

2

Status Lokalis Regio abdomen Inspeksi : datar PalpasIi : lemas, nyeri tekan (-), Murphys sign (-). Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus (+) normal IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Hematologi (19 April 2011)Hasil 13,7 g/dl 40 vol% 6900/mm3 311.000/mm3 0/4/2/44/41/9 9 menit 2 menit 14-18 40-48vol% 5000-10000/mm 200.000-500.000/mm3 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8 9-15 menit 1-3 menit Normal

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit DC CT BT

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (19 April 2011)Pemeriksaan BSS Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Fosfatase alkali GGT Natrium Kalium Cholesterol total HDL cholestrol LDL cholestrol Bilirubin total Bilirubin direk Biliruin indirek Trigliserida Hasil 106 mg/dl 7,8 mg/dl 4,6 mg/dl 3,2 mg/dl 32 U/I 59 U/I 45 U/I 42 U/I 142 mmol/l 4,1 mmol/l 279 mg/dl 55 mg/dl Tidak dapat dihitung 0,30 mg/dl 0,17 mg/dl 0,13 mg/dl 456 mg/dl Normal 6,0 7,8 3,5 - 5