asuhan keperawatan kepada pasien combustio

7/23/2019 Asuhan Keperawatan Kepada Pasien Combustio

1/22

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN GRL

DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO

DI RUANG BURN UNIT RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

TANGGAL 26-28 OKTOBER 2015

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Oktober 2015 pukul 10.00 wita di Ruang

Burn Unit RSUP Sanglah Denpaar dengan teknik wawan!ara" ober#ai"

pe$erikaan %iik dan !atatan $edi paien.

1. I!"#$#%&

P%&$!"

&a$a ' ()R*+

U$ur ' , tahun-eni kela$in ' *aki*aki

/ga$a ' riten

Sukubanga ' ndoneiaStatu perkawinan ' belu$ $enikah

Pendidikan ' SD

Pekerjaan ' Pelajar /la$at ' -l. 3iraja4a el. /nekore !. nde &

Pe$ba4aran ' BP-S

&o. R7 ' 15.08.05.22anggal 7RS ' 10 /gutu 2015

Diagnoa 7edi ' 9o$butio grade /B :;< !. /pi.Penanggung&a$a ' (B*+

U$ur ' := tahun

-eni kela$in ' *akilaki

Pekerjaan ' P&S>ubungan dengan paien ' /nak kandung

2. A'%&%" M%&() R(*%+ &%)$#

1? eluhan Uta$a aat 7RS*uka bakar ha$pir eluruh tubuh.

2? eluhan aat pengkajian

Paein $engatakan n4eri pada aat kaki dan badan digerakkan. &4eri

pada bagian paha kanan dan punggung dengan kala n4eri 2" enai

eperti digigit e$ut.

:? ronologi eluhan


2/22

Paien datang ke RD RSUP Sanglah pada tanggal 10 /gutu 2015.

Paien adalah rujukan dari ru$ah akit u$u$ nde. Paien dirawat

ela$a , hari di Ru$ah akin nde ebelu$ akhirn4a di rujuk di RSUP

Sanglah. Paien $engala$i luka bakar akibat kebakaran di ru$ah

nenekn4a pada tanggal :1 -uli 2015 dini hari. Paien $engala$i luka

bakar akibat api 4ang $e$bear. Seaat etelah kebakaran paien

langung dilarikan ke ru$ah akit u$u$ nde. Paien $engala$i luka

bakar ha$pir euruh bagian tubuhn4a.

erapi aat $auk U)D'

1. @ line R*2. SeptriaAone 2A1 gr @?

:. ra$adol :A15 $g @?

erapi 4ang didapatkan aat pengkajian'

1. Sukral%at :A 12. /$broAol :A1

:. BeA!o :A1

,. R$%%# K!&!+%#%"

1? Riwa4at /lergiPaein $engatakan tidak $e$iliki riwa4at alergi terhadap $akanan atau

obatobatan

2? Riwa4at 7auk Ru$ah SakitPaien $engatakan ini perta$a kali $auk ru$ah akit..

/. D%#% B$-&$)-&&$-&$$#(%'

a. Berna%a

Sebelu$ akit ' paien berna%a dengan nor$al

Saat akit ' paien $engatakan tidak $engala$i ulit berna%aSaat pengkajian' paien tidak $engala$i keulitan berna%a

b. 7akan dan $inu$

Sebelu$ akit ' paien $engatakan $akan : kali ehari dengan pori ke!il.

paien $engatakan tidak ada keulitan untuk $akan. Paien

$engatakan $inu$ kirakira12 botol aCua 1:00$l? ehari

Saat pengkajian' paien $engatakan $enghabikan daging 4ang diberikan

na$un $aih $en4iakan ebagian pori nai. Paien

$engatakan pori $akanan terlalu ban4ak Paien

$enghabikan gela uu 4ang diberikan. Paien $aih

dibantu dala$ $akan an $inu$ oleh keluarga.!. li$inai


3/22

B/B

Sebelu$ akit ' paien $engatakan B/B dala$ e$inggu kirakira :8 kali

dengan koniteni padat berwarna ke!oklatan dan berbau khaSaat pengkajian' paien ela$a dirawat di Ru$ah Sakit udah dapat B/B

atu kali dengan koniteni le$bek dan berbau kha berwarna agak gelap

kuning ke!oklatan

B/

Sebelu$ akit ' paien $engatakan dapat B/ tidak diertai n4eri atau

perdarahan. Dengan koniteni pekat dan edikit berbau. irakira 5 kali

ehari paien B/.

Saat pengakajian' paien $engatakan ejak pagi belu$ B/ na$un

ke$arin ore paien $engatakan udah B/. Paien $enggunakan

pa$per.

d. )erak dan /kti%ita

Sebelu$ akit ' paien $engatakan ebelu$ akit

Sebelu$ akit' paien $akan dan $andi e!ara $andiri. Paien akti%

bergerak dan berekolah.Saat akit ' paien aat akit han4a berbaring aja dite$pat tidur. idak

dapat berakti%ita karena eluruh tubuh penuh dengan luka bakar dan belu$

kering. eluarga $engatakan paien di bantu untuk $akan" $andi dan

$obilita dite$pat tidur.

Saat pengkajian' paien udah dapat duduk dan ber$ain dengan tablet

barun4a. Paien ta$pak udah dapat $enggerakkan kaki dan tangann4a.

&a$un paien $aih berandar di bantal untuk duduk e$purna. Paien

e$a$puan perawatan diri 0 1 2 : 8

7akan $inu$ E

7andi E

oileting EBerpakaian E

7obilita di te$pat tidur E

Berpindah E

eterangan

0 ' $andiri

1 ' dibantu alat

2' dibantu orang lain

: ' dibantu orang lai

dan alat


4/22

$aih dibantu dala$ berpindah. 7akan dan $inu$ paien dibantu oleh

keluarga.

e. tirahat tidurSebelu$ akit ' paien tidak $engala$i keulitan tidur. Paien tidur kurang

lebih = ja$ per hari. Paien tidak biaa tidur iang

Saat akit ' paien $engatakan $aih beradaptai aat awal $auk

ru$ah akit. Selain itu keluarga $engatakan paien $aih beradaptai

dengan n4eri pada luka bakar.Saat pengkajian' paien $engatakan tidak $engala$i keulitan tidur.

&a$un eekali terbangun karena ada paien baru 4ang $enangi di $ala$

hari.

%. Pengaturan uhu

Sebelu$ akit ' paien $engatakan uhu tubuh elalu nor$alSaat akit ' uhu tubuh $eningkat aat $eraa n4eri

Saat pengkajian ' uhu tubuh paien nor$al :6"8o9g. eberihan Diri

Sebelu$ akit ' paien $engatakan $andi 2A ehari atau euai dengan

akti#itan4aSaat akit ' paien $engatakan $andi bibantu oleh $a$a atau papa atau

o$ 4ang $enungguin4a.

Saat pengkajian' paien $engatakan udah di lap oleh a4ahn4a dipagi hari.

Paien tidak $enggunakan baju atau !elana. Paien han4a $enggunakanpa$per. Paien $engatakan pa$per udah diganti oleh a4ahn4a aat di

lap.

h. Raa &4a$an

Paien $engatakan n4eri pada aat kaki dan badan digerakkan. &4eri pada

bagian paha kanan dan punggung dengan kala n4eri 2" enai eperti

digigit e$ut.

i. Raa /$an

paien tidak $engatakan ke!e$aann4a. Paien ta$pak enang dan n4a$anberada di ru$ah akit

j. o$unikai

Sebelu$ akit ' paien $engatakan dapat berko$unikai dengan baik di

lingkungan ekitarn4a. Paien $enggunakan bahaa daerahn4a.

Saat akit ' keluarga $engatakan paien lebih ban4ak dia$.


5/22

Saat pengkajian' paien $a$pu $endengar perkataan perawat dengan jela.

Paien dapat berko$unikai dengan bahaa ndoneia. Paien enang

berko$unikai dengan paien 4ang berada di a$pingn4a. Paien ta$pak

enang aat perawat datang dan $engajakn4a berbin!ang.

k. RekreaiSebelu$ akit ' paien $engatakan etiap iang ber$ain dengan te$an

te$ann4a.

Saat pengkajian' paien $engatakan uka ber$ain ga$e ditablet 4ang baru

dibelikan. Paien aik dan ta$pak terhibur untuk $engii kejenuhann4a.

l. Produkti#ita

Sebelu$ akit ' paien $engatakan duduk di kela 8 SD di ndeSaat akit dan aat pengkajian' keluarga $engatakan udah 2 bulan ini

paien tidak berekolah karena luka bakar 4ang diala$in4a.

$. Pengetahuan

Sebelu$ akit ' paien $engatakan tidak $engetahui tentang luka bakarSaat akit ' paien $engatakan luka bakar 4ang diala$in4a diebabkan

karena api 4ang $e$bakar ru$ah. Paien ta$pak $engetahui pen4ebab

luka bakar 4ang diala$i

n. SpiritualSebelu$ dan eudah akit paien $engatakan rajin e$bah4ang dan

berdoa.

5. P!"3)%4$%" $&$)a. eadaan U$u$

1? ean u$u$ ' baik

2? eadaan u$u$ ' le$ah

:? eadaran ' 9o$po 7enti

8? 3arna ulit ' beberapa kulit 4ang $engala$i luka bakar telah

berwarna gelap teruta$a pada tangan kanan. ulit bagian wajah $aih

berwarna $erah $udab. )ejala ardinal

1? ekanan Darah ' $$>g

2? Suhu ' :6"8o

9:? &adi ' ;0A$enit

8? Repirai ' 22A$enit

!. eadaan lain

1? BB ' 25"5 kg2? B ' 1:0 !$

:? 7 ' 18"5

d. eadaan Fiika? epala


6/22

1? npeki '

a. bentuk i$etri

b. kepala di balut dengan perban.

b? 7ata1? npeki '

a. 7ata na$pak e$bab

b. bentuk $ata bulat dengan bulu $ata lentik!. re%lek $ata baik

d. pupil ihokor

e. lapang pandang baik%. konjungti#a $erah $uda.

!? >idung

1? npeki 'a. bentuk i$etri

b. tidak ada ekret

!. tidak ada na%a !uping hidung

d. ta$pak luka bakar pada bagian hidung

d? elinga1? npeki '

a. bentuk i$etrib. warna kulit ekitar telinga kehita$an akibat luka bakar

!. tidak ada ekret

d. pendengaran baike? 7ulutGgigi

1? npeki '

a. $ukoa bibir le$bab

b. keadaan gigi berih dan lengkap!. lidah i$etri

d. warna lidah keputihane. tidak ada lei

2? Palpai '

a. idak ada n4eri tekan

b. idak ada $aa!. idak ada pe$bengkakan

%? 3ajah

1? npeki 'a. 3ajah lonjong

b. 3ajah ra$pak luka bakar 4ang belu$ kering pada bagian pipi

hingga hidung.g? *eher

1? npeki '

a. bentuk i$etri

b. tidak ada pe$bearan kelejar tiroid!. tidak ada pe$bearan #ena jugulari.

d. Bada bagian belakang leher ta$pak beka luka bakaar 4ang

berwarna $erah 4ang belu$ kering


7/22

h? horaA '

1? npeki '

a. bentuk i$etri

b. pergerakan dada i$etrii? /bdo$en ' bentuk nor$al" tidak ada n4eri tekan" tidak ada lei.

1? npeki '

a. /bdo$en $e$bear pada bagian regio kanan ata" regio kiri

ata" regio kanan bawah dan regio kiri bawah

j? ktre$ita

1? ata ' bentuk nor$al. -arijari lengkap" in%ue dipaang

pada tangan ebelah kanan paien. angan kanan paien di balut

elati! bandage.2? bawah ' bentuk nor$al" jari kaki lengkap" terdapat beka

luka pada paha ebelah kiri akibat kin gra%t. Pada kaki ebelah

kanan di balut dan terdapat luka bakar 4ang belu$ e$buh

k? )enetalia

idak terober#ai

6. K!%%%" L()% %)%

7. P!*!$)&%%" P!"("4%"3

pe$erikaan diagnoti! dengan hail'a. Pe$erikaan urine lengkap anggal 25 OOBR 2015

P/R/7R >/S* &OR7/*

3B9 11.0 8.1011.0&U =.,0 2.50=.50 &))

*H7 2.1, 1.008.00

7O&O 5:8 1.001.20

OS 28; 100500

RB9 8.61 8.505.,0

>)B 11.: 1:.51=.5 R&D/>

>9 :8., 81.05:.0

Paien ta$pak $engala$i luka bakar grade

/B dengan lua luka bakar :;


8/22

79@ =5.= ;0.0100 R&D/>

79> 28.6 26.0:8.0 R&D/>

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. A"%'$&% D%#%

&o >ari tgl

ja$

Data Foku Standar &or$al 7aalah

eperawatan

1 Senin" 26

oktober

2015

pukul

11.00 wita

DS'

Paien $engatakan n4eri

pada aat kaki dan badan

digerakkan. &4eri pada

bagian paha kanan dan

punggung dengan kala

n4eri 2" enai eperti

digigit e$ut.

DO'

Paien ta$pak $eringi

ketika $enggerakan

kakin4a. *uka bakar

paien grade /B

Paien tidak

$eraakan n4eri dan

tidak ta$pak

$eringi

N!$ %)(#

2 Senin" 26

oktober

2015

pukul

11.00 wita

DS'

Paein $engatakan

akibat luka bakar dan

n4eri 4ang diraakan"

$akan dan $andi $aih

di bantu oleh keluarga.DO'

Paien ta$pak $aih

dibantu dala$ /D*.

Paien dala$ berpindah

poii $aih di bantu.

Paien dapat

$e$enuhi /D*

e!ara $andiri

Paien dapat

berpindah tanpa di

bantu.

H%*%#%"

*$'$#%& $&$)

: Senin" 26 DS' DO'

3B9 nor$al ' 8.1

11.010e:Il

R$&$) $"!)&$


9/22

oktober

2015

pukul

11.00 wita

3B9 11.00" erdapat

luka pada bagian kepala"

punggung pinggang kaki

dan tangan. *uka ta$pak

di balut. *uka pada

wajah ta$pak terbuka

dan $aih baah.

idak ta$pak ada

luka terbuka

tidak $enunjukan

tandatanda in%eki

dolor" lubor kalor"

tu$or dan %ungio

laea?

8 Senin" 26

oktober

2015

pukul

11.00 wita

DS'

Paien $engatakan

$engala$i luka bakar

akibat kebakaran ru$ah

DO'

Paien ta$pak

$engala$i luka bakar

grade /B dengan lua

luka bakar :;


10/22

S' ditandai dengan Paien $engatakan n4eri pada aat kaki dan badan

digerakkan. &4eri pada bagian paha kanan dan punggung dengan kala n4eri

2" enai eperti digigit e$ut.

Proe terjadin4a'

/kibat adan4a agen !edera %iik 4aitu api 4ang $en4ebabkan paien

$engala$i luka bakar" agen terebut $en4ebabkan keruakan atau

teritai ujung ujung ara% enorik ehingga $en4ebabkan paien

$eraakan n4eri.

/kibat bila tidak ditangani'

/kan $eni$bulkan n4eri kroni

M%&%'%+ 2

P' >a$batan $obilita %iik' berhubungan dengan n4eri

S' berhubungan dengan luka bakar dan n4eri 4ang diraakan" $akan dan

$andi $aih di bantu oleh keluarga.

Proe terjadin4a'

Paien $engala$i luka bakar pada wajah" kepala" leher" punggung "

pinggang" tangan dan kaki. *ua luka bakar :;< dengan grade .

*uka bakar $en4ebabkan terbukan4a jaringan kulit hingga

$en4entuh ujung ara% enori ehingga $en4ebabkan n4eri. &4eri

4ang diraakan paien $en4ebabkan terbatan4a gerak paien.


erjadi kekakuan otot dan luka de!ubitu

M%&%'%+ ,

P' Reiko in%eki

' hilangn4a barier kulit

S '-

Proe terjadin4a '

Pada paien luka bakar akan $engala$i kehilangan lapian kulit"

ehingga %ungin4a pun akan $enurun. etidak$a$puan el kulit


11/22

$elakukan %ungin4a akan beriiko $engala$i in%eki pada kulit

terebut


Dapat $en4ebabkan in%eki pada luka dan luka e$akin lua.

M%&%'%+ /

P' eruakan integrita kulit

' Faktor $ekanik luka bakar?

S'Paien $engatakan $engala$i luka bakar akibat kebakaran ru$ah. Paien

ta$pak $engala$i luka bakar grade /B dengan lua luka bakar :;


12/22

9J%* K!!%%#%"

1 2 , / 5 6

1 Senin" 26

oktober

2015

pukul

11.00

wita

&4eri /kut

berhubungan

dengan agen

!edera %iik luka

bakar grade

/B? ditandai

dengan Paien

$engatakan n4eri

pada aat kaki

dan badan

digerakkan. &4eri

pada bagian paha

kanan dan

punggung dengan

kala n4eri 2"

enai eperti

digigit e$ut

Setelah diberikan

auhan

keperawatan

ela$a 2A28 ja$

diharapkan paien

dapat $engontrol

n4eri 4ang

diraakan

1.kaji keadaan

u$u$ kaji kala

n4eri paien

2. Ober#ai reaki

non#erbal dari

ketidakn4a$anan

:./jarkan teknik

ditraki n4eri

8. )unakan ko$unikai

terapeutik agar

paien dapat

$engekpreikan

n4eri

5. olaborai dengan

dokter jika ada

keluhan dan

tindakan n4eri tidak

berhail

1. $engetahui kala

n4eri paien

ehingga

$e$udahkan

$elakukan

inter#eni lanjut.

2. $e$bantu paien

$engontrol n4eri

:.7engalihkan

erhatian terhadap

n4eri

8.7e$udahkan

dala$

berko$unikai

5.7e$bantu paien

$enguragi dan

$engontrol n4eri

2 Senin" 26

oktober

2015

pukul

11.00

wita

>a$batan

$obilita %iik

berhubungan

dengan n4eri

berhubungan

dengan luka bakar

Setelah diberikan

auhan

keperawatan

ela$a :A28 ja$

diharapkan paien

$a$pu $elatih

1. aji kebutuhan

akti#ita paien.

2. Pertahankan area

luka dala$ poii

%ungi %iiologi.

:. Bantu dala$

1. Sebagai data

daar

2. 7en!egah$enu

runkan terjadin4a

kontraktur.

:. 7e$bantu /D*


13/22

dan n4eri 4ang

diraakan" $akan

dan $andi $aih

di bantu oleh

keluarga

diri dala$

pe$enuhan

kebutuhan /D*

n4a.

pe$enuhan /D*

8. /$bulai klien

ke kuri atau

berjalan jika

tidak ada

kontraindikai

oleh proedur

gra% atau injuri

lainn4a?

5. *akukan latihan

pai% jika klien

tak $a$pu

berpartiipai

akti%.

paien

8. /$bulai

$eningkatkan

kekuatan ototdan %ungi

!ardiopul$oner.

5. RO7 pai%

$e$pertahankangerak endi dan

tonu otot.

: Senin" 26

oktober

2015

pukul

11.00

wita

eruakan

integrita kulit

berhubungan

dengan %aktor

$ekanik ditandai

dengan Paien

$engatakan

$engala$i luka

bakar akibat

kebakaran ru$ah.

Paien ta$pak

$engala$i lukabakar grade /B

dengan lua luka

bakar :;//& 7&S D&P/S/R

-URUS/& PR/3//&D&P/S/R

2015

asuhan keperawatan kepada pasien combustio

Documents