anemia dan sistem hemapoetik_dr herman.ppt

Hematologi-Onkologi MedikSistem Hematopoetik dan

Anemia

Oleh

Herman Trianto

Budi Darmawan Machsoos

Sub.Bag. Hematologi-Onkologi Medik

Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Dr. Saiful Anwar/FKUB Malang

Hematopoesis

• Lokasi:

- Indung telur : beberapa minggu I kehamilan

- Hati dan limfa : 6 mg sampai 6-7 bln janin

- Sutul : 6-7 bulan janin, anak-anak,dewasa

normal.

- Dewasa : sumsum hemopoetik rangka pusat ( tulang

belakang,iga,sternum,tengkorak,sakrum,pelvis,prox.

femur).

- Hemopoesis ekstramedular : hati dan limfa

Sel asal hemopoetik

3 jalur utama :

a. Eritroid

b. Granulositik dan monositik

c. Megakariositik

Eritropoesis

• Pronormoblast basofilik /dini poli kromatik /perantara piknotik(lanjut).

• Normal normoblast tidak terdapat di darah tepi.

• Eritropoesis ekstrameduler dan beberapa penyakit sumsum tulang

normoblast dalam darah tepi

Eritropoetin• Eritropoetik diatur hormon eritropoetin

• Anemia dan defisiensi O2eritropoetin dan merangsang eritropoesis :

1. Stem cell2. Sintesa Hb3. Pematangan prekursor eritrosit4. Pelepasan retikulosit darah tepi

• Yang dibutuhkan eritropoesis ;

a. Logam : Besi, mangan, cobalt

b.Vitamin:B12,asamfolat,vit C,vit E,vit B6,

tiamin, asam pantotenat.

c. Asam amino.

d. Hormon : Eritropoetin ,androgen, toksin

Sintesis Hemoglobin

• Fungsi eritrositmengangkut oksigen ke jaringan dan CO2 dari jaringan ke paruHemoglobine.

• Sintesa hemoglobine;

- 60% dalam eritroblas

- 35% stadium retikulosit

Penghancuran sel darah merah

• Pemecahan eritrosit: besi dan protoporfirin

• ProtoporfirinBilirubin.

• Di hepar : Bilirubin +glukoronida

usus sterkobilinogen dan sterkobilin ( feces)

• Sterkobilinogen dan sterkobilin sebagian diserap urobilinogen dan urobilin

empedu

konversi

urine

Anemia

• Hb Normal ; wanita 12 gr%, pria 14 gr%

• Nilai absolut normal eritrosit org dewasa :

Hb sel rata2 ( MHC) 27-34 pg

Vol.sel rata2 ( MCV ) 80-95 fl

Kons.Hb sel rata2 ( MCHC ) 30-35g/dl

• Gambaran klinis tergantung ;

1. Penurunan kapasitas transport oksigen.

2. Derajat dan kecepatan perubahan dari

volume darah.

3. Penyakit dasar.

4. Kapasitas kompensasi.

Klasifikasi Anemia

a. Hipokrom mikrositik : MCV dan MCH berkurang.

b. Normokrom normositer ; MCV dan MCH Normal.

c. Makrositik : MCV meningkat

Anemia Defisiensi Besi

Etiologi :• Bayi anak : diet kurang Fe• Orang dewasa :

- perdarahan kronis berulang

- malnutrisi

- malabsorbsi• Sumber perdarahan : Sal.Cerna, Traktus

urogenital.

Faktor yang mempengaruhi penyerapan besi dari makanan

• Faktor yang mempermudah

1. Bentuk Ferro.

2. Bentuk anorganik.

3. Asam Hcl.,vitamin C.

4. Zat pelarut; gula, asam amino.

5. Defisiensi besi.

6. Eritropoesis bertambah.

7. Kehamilan.

• Faktor yang mengurangi :

1. Bentuk Ferri

2. Bentuk organik

3. Alkali Antasida

4. Zat pengendap; fosfat

5. Kelebihan besi

6. Eritropoesis berkurang

7. Infeksi, teh

• Riwayat Penyakit :

- keluhan dan gejalaperlahan dan menahun

kompensasi.

- keluhan : dyspnoe d’effort, palpitasi,udema

tungkai.

- Plummer Vincent/Peterson Kelly disfagia dan

glositis.

- Pada keadaan berat epigastric distress dan

diare

• Kelainan Fisik ;

- pucat pada selaput lendir.

- penting warna telapak tangan.

- malnutrisikeganasan.

- rambut kusam, mudah rontok, kulit kering

dan kasar, spoon nail ( koilonikia ).

- anemia beratdekomp. kordis.

- hepatosplenomegalilimfoma

gastro intestinal

• Kelainan hematologis :

- darah tepi ; hipokrom mikrositer,poikilositosis seperti cerutu.

- MCH, MCV, MCHC rendah.

- sumsum tulang hiperseluler.

- normoblast kecil dan bergeser ke kiri normoblast basofil.

- penunjang diagnosa : - preparat sutul dg prusian blue, SI /TIBC , Benzidine test +.

• Diagnosa Banding:

- semua anemia dengan gambaran hipokrom mikrositer: Thalasemia, peradangan kronis,

karsinoma,uremia,limfoma,leukemia.

- Penyakit dengan komplikasi defisiensi Fe :

PNH, Hemosiderosis pulmoner primer.

• Diagnosis pasti;

1. Riwayat perdarahan kronis.

2. Anemia hipokrom mikrositer.

3. SI, TIBC.

4. Tidak terdapat kadar Fe dalam Sutul ( sideroblas ).

5. Respons baik terhadap preparat Fe.

• Komplikasi : - Dekomp. kordis, epigastric distress/stomatitis.

• Terapiprinsip;

1. Eliminasi perdarahan.

2. Pemberian preparat Fe , Diet tinggi protein.• Pemberian Fe:

1. Sesudah makan.

2. Dimulai dosis kecil

3. Jangka lama ( rata-rata 3 bulan )

• Kegagalan terapi oral :

1. Perdarahan berlanjut.

2. Gagal minum obat.

3. Diagnosa salah.

4. Campuran def.asam folat dan B12.

5. Penyebab lain anemia; keganasan, radang.

6. Malabsorbsi.

7. Penggunaan sediaan lepas lambat.

• Indikasi Pemberian Fe Parenteral :

- Kolitis Ulserativa.

- Perdarahan berat.

- Kehamilan trimester akhir dengan defisiensi Fe berat.

• Prognosis : tergantung penyakit dasar.

Anemia Pada Penyakit Kronis• Penyebab :

1. Radang Kronis.

a. infeksi

b. non infeksi

2. Keganasan.

• Gambaran khas :

- Normokrom,mikrositik atau mikrositik ringan.

- Anemia ringan dan non progresif.

- SI dan TIBC menurun.

- Serum Ferritin normal atau tinggi.

- Cadangan besi Sumsum tulang normal.

• Terapi ; penyakit dasar.

Anemia Sideroblastik

• Klasifikasi:

- Herediter : >> pria, wanita jarang.

- Didapat :

1. Primer:

2. Bersamaan dengan keganasan.

3. Sekunder drug induced.

Laborat Def. Fe Radang Thalasemia Anemia. Sideroblastik

MCV

MCH

MCHC

Menurun semua

Normal/menurun Sangat rendah

Sangat rendah

Serum Fe menurun menurun normal normal

TIBC naik menurun normal normal

Feritin menurun normal normal naik

Cadangan Fe Sutul

Tidak ada ada ada ada

Fe eritroblas Tidak ada Tidak ada Ada Bentuk cincin

Electroforesa Hb

normal normal HbA2 naik naik

Diagnosa Banding Anemia hipokrom

Anemia megaloblastik dan makrositik lainnya

Anemia Megaloblastik

Abnormalitas eritroblas dalam sutul,pematangan inti terlambat.

Etiologi :1. Defisiensi vitamin B12

2. Defisiensi asam folat

3. Abnormalitas vit. B12 atau asam folat

4. Cacat lain dari sintesa DNA

a. defisiensi enzim kongenital.

b. didapat : terapi hidroksi urea, sitosin arabinosa

• Gambaran klinis dan laboratorium:

- tersembunyi, sedikit ikterus, glositis, stomatitis

angularis,purpura,pigmentasi melanin meluas

- anemia makrositik ( MCV>95FI ),bentuk oval,retikulosit

rendah,lekosit dan trombosit menurun, sumsum tulang

hiperseluler,eritroblas besarkegagalan pematangan inti.

• Sebab lain anemia megaloblastik:1. Alkohol 5. Mieloma

2. Penyakit hati 6. Kegagalan pernafasan

3. Myxedema 7. Retikulosis

4. Obat sitostatik 8. Kehamilan

• Terapi :

- Vitamin yang sesuai

- Gagal jantung pada orang tua diuretik

dan kalium

- Transfusi harus dihindarkan

Anemia Hemolitik

• Adalah anemia akibat peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah

• Masa hidup eritrosit normal 80 -120 hari• Kemampuan meningkatkan eritropoesis

adalah 7x normal• Mekanisme hemolisis dibagi 2 kelompok

1. Faktor intrinsik ( intrakorpuskuler )2. Faktor extrinsik ( ekstrakorpuskuler )

Klasifikasi Anemia Hemolitik Cacat Penyakit• Herediter Membran Sferosis Herediter Eliptositosis Metabolisme Def.G6PD Def. Piruvat kinase Hemoglobin Abnormal (HbS) Cacat sintesa

(Thalasemia)

Klasifikasi Anemia Hemolitik

• Didapat Imune - Anemi hemolitik autoimun

- Iso imun Rx Tranfusi hemolitik

- Drug Induced

Sekunder : Penyakit ginjal, PNH

Lain-lain : Infeksi, zat kimia, toxin

Riwayat penyakit

• Asimtomatis atau ada gejala yang berat• Anemi hemolitik yang berat dan akut

mendadak badan panas, menggigil, lemah, mual dan muntah, nyeri perut/pinggang, gangguan kardiovaskuler dan pernafasan

• Panas gejala dari krisis hemolisis atau infeksi yang menyertai hemolisisnya

Kelainan Fisik

• Pucat pada selaput lendir, ikterus yang ringan dan splenomegali

• Pada anemi hemolitik kongenital dapat ditemukan kelainan fisik berupa tengkorak bentuk menara (tower scull), ulcus cruris dan kardiomegali

• Pada anemi hemolisis sekunder didapatkan kelainan fisik primer penyakitnya

Kelainan hematologi

• Darah tepi normokrom normositer, kecuali pada anemia hemolisis herediter

• Retikulosis, eritrosit berinti ( normoblast ), eritrosit dengan “inclusion body” seperti ditemukan Cabot’s ring, Howel jolly bodies

• Lekositosis ringan, trombosit meningkat• Bila terdapat trombositopeni anemi

hemolisis disebabkan oleh :

• Bila terdapat trombositopeni anemi hemolisis disebabkan oleh :

1. Trombohemolitik Trombositopeni Purpura2. Sindroma Evan’s3. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)4. Terjadi hipersplenism

• Sumsum tulang memberi gambaran hiperplastik

• Terdapat peningkatan billirubin indirect• Peningkatan stercobillin feses• Peningkatan urobilin urine

Pemeriksaan etiologi hemolisis

• Analisis hemoglobin• Pemeriksaan serologis spt test Coomb’s

direct maupun indirect untuk hemolisis autoimun yang didapat

• Hams test untuk PNH• Test fragilitas osmotic• Labelling isotop Cr 51 untuk menentukan

masa hidup eritrosit

Diagnosis banding

• Anemi defisiensi Fe

• Anemi pasca perdarahan masif

• Anemia pernisiosa

• Eritrolekemia

• Anemia aplastik

• Myelofibrosis

KOMPLIKASI

• Krisis aplastik dan krisis hemolisis

• Kolelitiasis karena peningkatan metabolisme bilirubin

• Hepatitis pasca tranfusi darah

• Ulkus kruris

Terapi

• Tergantung penyakit dasarnya

• Splenectomi indikasi pada keadaan

a. Sferositosis kongenital

b. Sindroma hipersplenisme

c. Limpa yang terlalu besar

PROGNOSIS

• Ditentukan oleh penyakit dasarnya

• Anemi hemolitik sering merupakan manifestasi awal dari penyakit dasarnya :

- SLE

- Leukemia

- Limfoma maligna

ANEMIA APLASTIK

• Keadaan dimana jaringan sumsum tulang digantikan oleh jaringan lemak

• Akibatnya terjadi pansitopeni ( anemia, lekopenia dan trombositopeni )

• Hipoplasi eritropoeitik gejala anemia

• Lekopenia peka terhadap infeksi

• Trombositopenia perdarahan

ETIOLOGI

Ada 3 macam :1. Anemi aplastik primer etiologi belum

diketahui2. Anemi aplastik sekunder : disebabkan

obat-obatan, bahan kimia atau bahan fisik spt infeksi

3. Anemia aplastik kongenital : Sindroma fanconi

Kelainan fisik

• Timbul pada setiap umur , puncak usia 30 th ,lebih banyak pada laki-laki

• Mula timbulnya dapat perlahan atau akut dengan anemi, trombositopeni dan lekopeni

• Infeksi sering ditemukan• Perdarahan gusi, epistasis dan menorhagi sering

ditemukan• Tidak ada limpadenopati,hepatosplenomegali dan

tidak ada hipertrofi gusi

Kelainan Hematologi

• Pansitopeni perifer adalah kelainan yang utama

• Anemi normokrom normositer• Lekopeni berupa granulositopenia• Trombositopeni: secara kwantitas kurang

tetapi secara kwalitas normal• Sumsum tulang : Hipoplasi dan > sel lemak

lebih dari 75%

Diagnosis Banding

• Infiltrasi sumsum tulang ( karsinoma, tuberkulosa, limfoma maligna )

• Syndroma mielodisplasi, multipel mieloma

• Hipersplenisme

• Anemia megaloblastik

• PNH

TERAPI

• Tipe primer simptomatis dengan pemberian anabolik steroid ( androgen ) selama 3-6 bulan

• Tipe sekunder etiologinya

Prognosis

• Anemi aplastik yang sekunder pada umumnya prognosisnya lebih baik dari pada tipe primer

Proeritroblas (1)• Ukuran: 15 - 25 m • Bentuk: bulat, kadang-

kadang oval • Warna sitoplasma: biru

tua dengan halo sekitar inti

• Granularitas: tidak ada • Bentuk inti: bulat • Tipe kromatin: butir

kasar • Rasio inti/sitoplasma:

tinggi• Nukleolus: hampir tak

terlihat, relatif besar • Distribusi: • darah: tidak ada • sumsum tulang: < 5% • Pewarnaan: MGG • Perbesaran: x1000

Catatan: Dua proeritroblas khas terlihat di tengah gambar. Juga, dua eritroblas polikromatik dan dua eritroblas eosinofilik. Satu plasmosit dengan struktur kromatin berbeda dan rasio inti/sitoplasma lebih rendah berbeda dari eritroblas polikromatik di dekatnya 1.proeritroblas 2.normoblas polikromatik 3.normoblas piknotik 4.monosit 5.plasmosit 6.basofil 7.limfosit 8.mielosit neutrofil 9.metamielosit neutrofil 10.promielosit

Retikulosit (1)• Ukuran: 8 - 12 m • Bentuk: bulat• Warna

sitoplasma: pucat• Granularitas:

granul tunggal atau multipel, pekat, lembayung

• Bentuk inti: tidak ada

• Distribusi dalam darah: 0.5 - 1.5 % dari jumlah eritrosit

• Pewarnaan: supravital, dengan Cresyl blue

• Perbesaran: x 1000

Catatan: Retikulosit yang ditunjuk mengandung granul halus ( sisa zat-zat ribonukleat). Dalam gambar ada 6 retikulosit

Eritrosit(1)• Ukuran: 6 - 9 m

• Bentuk: bulat

• Warna sitoplasma: merah jambu atau abu-abu

• Granularitas: tidak ada

• Distribusi dalam darah: > 90 % dari eritrosit normal dalam darah

• Pewarnaan: MGG

• Perbesaran: x500

Catatan: Gambar memperlihatkan eritrosit normal terlihat pada bagian slide yang tepat. Hanya sedikit eritrosit yang tumpang tindih, tetapi pada semua sel lain ada halo sentral yang jelas.

Mikrosit (1)• Ukuran: < 6 m • Distribusi: • dalam darah :<

10 % dalam darah

• Pewarnaan: MGG


Catatan: Eritrosit dalam gambar adalah mikrosit dan diameternya jauh lebih kecil daripada diameter limfosit kecil (10-12 m). Eritrosit bersifat hipokrom. Trombosit normal

Normosit(1)• Ukuran: 9 - 12

m

• Distribusi dalam darah: < 10 % dari eritrosit dalam darah normal

• Pewarnaan: MGG

• Perbesaran: 500 ×

Catatan: Terlihat banyak makrosit (besarnya sebanding dengan limfosit yang terletak di tengah dalam gambar ini. Juga ada 3 sel sasaran (3 target cell), sedikit ovalosit dan trombosit normal.

Megalosit (1) • Ukuran: > 12 m


• Pewarnaan: MGG


Catatan: Contoh tipikal dari anisositosis eritrositt. Anak panah menunjuk satu dari enam megalosit. Juga banyak terlihat makrosit dan mikrosit.

Anisositosis(1)• Definisi: Terdapat

sekaligus mikrosit, makrosit dan normosit dalam darah


• Pewarnaan: MGG

• Perbesaran:: x500

Catatan: Anisopoikilositosis eritrosit. Satu megalosit dan banyak makrosit dan mikrosit. Di antara poikilosit terlihat skistosit dan ovalosit . Limfosit kecil bisa digunakan sebagai pembanding Ukuran

Hipokromia (1)• Definisi: Pucat

berlebihan pada bagian tengah eritrosit, melebihi sepertiga diameternya. Disebabkan hemoglobinisasi yang tidak adekuat


• Pewarnaan: MGG • Perbesaran: x500

Catatan: Kebanyakan sel memperlihatkan halo sangat besar (sel hipokrom), yang mencapai lebih daripada sepertiga diameternya. Hanya sedikit sel yang normosit.

Hipokromia (2) .

Catatan: Hipokromia. Hanya sedikit sel normosit, lebih dari itu mikrositosis dan banyak ovalosit.

Polikromasia (1)

• Definisi: eritrosit mengambil pewarnaan basa dan asam sehingga terlihat agak lembayung. Ini disebabkan adanya asam ribonukleat di dalam sel. Sel-sel ini adalah retikulosit.

• Distribusi dalam darah: < 1.5 % dari eritrosit dalam darah normal

• Pewarnaan: MGG • Perbesaran: x500

Catatan: Polikromasia intensif.. Di dekat sel yang ditunjuk anak panah, 3 sel lainnya memperlihatkan polikromasia . Semua sel ini adalah mikro-, makro atau megalosit dan tidak memperlihatkan zona perinuklear. Dalam perkembangannya ini sesuai dengan Retikulosit. Juga cukup banyak anisositosis dan satu sel dengan basophilic stippling. Trombosit normal. 1. eritrosit polikromatik 2.basophilic stippling

Eliptosit(1) • Definisi: eritrosit berbentuk oval atau lonjong


• Pewarnaan: MGG


Catatan: Anak panah menunjuk sebuah ovalosit. Juga ada satu sel sasaran.

Burr cells /ekinosit (1) • Definisi: Eritrosit dengan tonjolan sitoplasma yang teratur.

Sel biasanya bikonkaf.

• Distribusi dalam darah: normal tidak ada

• Pewarnaan: MGG


Catatan: Terlihat banyak ekinosit, ada satu eritrosit normal di antaranya.

Sel darah merah mengerut (crenated) (1)• Definisi:

Eritrosit dengan sitoplasma mengerut. Ini adalah artefak biasa.

• Distribusi dalam darah: tidak ada

• Pewarnaan: MGG


Catatan: Semua eritrosit , mengalami pengerutan sitoplasma (crenated)

Stomatosit(2) .

Catatan: Pada stomatositosis herediter banyak dijumpai stomatosit

Sferosit(1)• Definisi: sferosit

memiliki diameter lebih kecil daripada normal; tanpa halo di tengah dan berwarna lebih gelap.


• Pewarnaan: MGG


Catatan: Dua sferosit dengan diameter lebih kecil daripada eritrosit normal , tidak ada halo dan warna lebih gelap

Poikilositosis• Definisi:

Keberadaan berbagai bentuk sekaligus dari eritrosit dalam darah


• Pewarnaan: MGG


Catatan: anisopoikilositosis yang jelas dari eritrosit dengan adanya berbagai bentuk. 1.sel sasaran 2.eliptosit 3.akantosit 4.stomatosit5.burr-cell 6. eritrosit polikromatik

Sel sabit(1) • Definisi: Eritrosit yang memanjang dan melengkung dengan dua kutup yang runcing.


• Pewarnaan: MGG


Catatan: Satu drepanosit. Anisopoikilositosis jelas. Pewarnaan eritrosit. kurang baik

anemia dan sistem hemapoetik_dr herman.ppt

Documents