LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 22

Disusun oleh : Kelompok 1

Inne Fia Mariety 04111001005

Farida Chandradewi 04111001006

Nurul Hayatun Nupus 04111001008

M. Agung Wijaksana 04111001009

Maulia Wisda Era Chresia 04111001010

Rizky Permata Sari 04111001013

Melinda Rachmadianty 04111001014

Fitri Hidayati 04111001015

Meylinda 04111001028

Restya Fitriani 04111001033

Vindy Cesariana 04111001037

Rahman Ardiansyah 04111001055

Dwi Jaya Sari 04111001056

Neni Septria Ningsih 04111001058

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2013

PESERTA DISKUSI

Moderator : Rahman Ardiansyah

Sekretaris : Restya Fitriani

Anggota : Inne Fia Mariety

Farida Chandradewi

Nurul Hayatun Nupus

M. Agung Wijaksana

Maulia Wisda Era Chresia

Rizky Permata Sari

Melinda Rachmadianty

Fitri Hidayati

Meylinda

Vindy Cesariana

Dwi Jaya Sari

Neni Septria Ningsih

2

DAFTAR ISI

Halaman judul 1

Daftar Isi 3

Kata Pengantar 4

Hasil Tutorial dan Belajar Mandiri

1. Skenario................................................................................................................. 5

2. Klarifikasi Istilah................................................................................................... 6

3. Identifikasi Masalah.............................................................................................. 7

4. Analisis Masalah.................................................................................................... 7

5. Sintesis................................................................................................................... 29

6. Restrukturisasi Masalah dan Penyusunan Kerangka Konsep................................ 57

Kesimpulan 58

Daftar Pustaka 59

3

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun haturkan kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya

laporan tutorial blok 18 ini dapat terselesaikan dengan baik.

Laporan ini bertujuan untuk memaparkan hasil yang didapat dari proses belajar

tutorial, yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya.

Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak- pihak yang terlibat

dalam pembuatan laporan ini, mulai dari tutor pembimbing, anggota kelompok 4 tutorial, dan

juga teman- teman lain yang sudah ikut membantu dalam menyelesaikan laporan ini.

Tak ada gading yang tak retak. Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan

ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik akan sangat bermanfaat bagi

revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Palembang, 28 Juni 2013

Penyusun

4

Skenario A Blok 22 Tahun 2013

Mrs. Zainab, a 50-year-old woman, came to Moh. Hoesin hospital with chief complain of

weakness. She also had palpitation and nausea sometimes. She had history of eight times

spontaneous labor. She had been suffering from hematoschezia frequently since 1 year ago

and her doctor said that she had haemorhoid. She seldom ate vegetables and fruits.

Physical examination :

Weight : 50kg, height : 155 cm

General appearance : pale, fatique

Vital sign : HR : 114 X/minute, RR : 30 x/minute, temp : 36,6oC, BP : 100/70 mmHg

Head : cheilitis positive, tongue : papil atrophy

No lympadenopathy

Abdomen : no epigastric pain, liver and spleen non palpable

Extremitas : koilonychia negative

Laboratory :

Hb 4,8 g/dL, Ht 15 vol%, RBC 2.500.000/mm3 WBC 7.000/mm3, trombosit 480.000/mm3, RDW 20%

Blood smear : anisocytosis, hypocrome microcyter, poikilocytosis

Faeces: hookworm’s eggs negatif

Additional examination:

Serum Iron is 16 µg/dL

Total Iron-binding capacity is 420 µg/dL

Ferritin is 8 ng/ml

5

I. Klarifikasi istilah

a. Palpitation : perasaan berdebar

b. Nausea : sensasi tidak menyenangkan yang samar pada epigastrium dan abdomen

dengan kecenderungan untuk muntah

c. Hematoschezia : defekasi feses berdarah

d. Weakness : kelemahan

e. Haemorhoid : prolaps bantalan anus menyebabkan perdarahan dan pembengkakan

yang nyeri pada kanalis analis

f. Cheilitis : peradangan pada bibir

g. Koilonychia : kuku sendok

h. Papil atrophy : mengecilnya papil lidah

i. Anisocytosis : adanya eritrosit yang menunjukkan berbagai macam ukuran di dalam

darah

j. RDW (red cell distribution width) : perbedaan ukuran atau luas eritrosit

k. Hypocrome microcyter

l. Poikilocytosis : adanya eritrosit dengan keragaman bentuk yang abnormal di dalam

darah

m. Lymphadenopathy : penyakit pada kelenjar limfe, biasanya ditandai dengan

pembengkakan

n. Serum iron : fe dalam plasma atau fe yang diikat oleh transferrin

o. TIBC : jumlah dari penambahan serum iron dengan UIBC (kemampuan transferin

untuk mengikat fe yang ada dalam serum)

p. Ferritin : kompleks besi atau ferritin yang merupakan bentuk utama penyimpanan besi

di dalam tubuh

q. Spontaneous labor : persalinan normal

6

II. Identifikasi masalah

1. Mrs. Zainab, a 50-year-old woman, came to Moh. Hoesin hospital with chief

complain of weakness

2. She also had palpitation and nausea sometimes

3. She had history of eight times spontaneous labor and She had been suffering from

hematoschezia frequently since 1 year ago and her doctor said that she had

haemorhoid. She seldom ate vegetables and fruits.

4. Physical examination

5. Laboratory

6. Additional

III. Analisis masalah

a. Mrs. Zainab, a 50-year-old woman, came to Moh. Hoesin hospital with chief

complain of weakness

i. Etiologi weakness secara umum TYA,MEY

Penyebab umum:

1. Anemia dari berbagai penyebab

2. Hipotiroidisme

3. Gangguan Paru-paru atau Jantung yang menyebabkan Hipoxia

jaringan

4. Penyakit DM (jangka panjang)

Penyebab lelah dalam kasus ini adalah anemia

ii. Mekanisme weakness (sesuai skenario)

Hematoschezia + riwayat partus spontan delapan kali + jarang makan sayur

dan buah banyak kehilangan darah/ perdarahan kronis menurunnya

cadangan besi gangguan pembentukan HB saturasi oksigen menurun

pembakaran gula dan lemak menjadi energi menurun ( oksigen

dibutuhkan untuk pembakaran makanan menjadi energi) energi menurun

lelah ( weakness)

Energi menurun aktivasi reaksi aneorobic penumpukan asam laktat

lelah

7

b. She also had palpitation and nausea sometimes

i. Etiologi palpitasi secara umum

1. Memiliki gangguan emosional, misalnya kecemasan tinggi. Hal ini

terjadi sebagai reaksi tubuh terhadap peningkatan hormone kortisol

yang dilepaskan oleh kelenjar adrenal saat tubuh mengalami stress.

2. Anemia. Gangguan oksigenasi jaringan membuat tubuh berkompensasi

untuk meningkatkan frekuensi jantung untuk memenuhi oksigen dan

nutrisi.

3. Kelainan-kelainan pada jantung yang menyebabkan aritmia, misalnya

ada gangguan pada katup katup jantung atau pembuluh darah yang

memperdarahi jantung.

4. Obat-obatan. Beberapa suplemen herbal memiliki efek samping yang

menyebabkan peningkatan frekuensi jantung .

5. Gangguan hormon, contoh pada kasus hipertiroid

6. Caffein

7. Hypoglicaemia

ii. Mekanisme palpitasi (sesuai skenario)

Dalam melakukan aktivitas seluler tubuh kita membutuhkan oksigen yang

akan dipasok oleh hemoglobin dalam darah. Pada kasus anemia didapatkan

kadar Hb (pengangkut SDM) yang rendah. Keadaan ini dapat memacu

terjadinya hipoksia pada tingkatan sel dan jaringan. Mekanisme

homeostasis tubuh untuk menanggulanginya dengan cara meningkatkan

jumlah darah yang beredar yaitu meningkatkan kerja jantung. Bila hal ini

berlangsung terus menerus dalam jangka waktu yang lama maka jantung

kita akan mengalami perubahan bentuk berupa pembesaran otot jantung

(hipertrofi) karena dipakai berlebihan. Namun sayangnya hal ini berakibat

buruk pada jantung kita, masa kompensasi ini juga ada waktunya sampai

di mana jantung kita tidak dapat lagi berkompensasi dan mengalami yang

kita sebut gagal jantung.

Pada kasus ini palpitasi merupakan kompensasi dari terjadinya anemia.

8

iii. Etiologi nausea secara umum

- Kehamilan

- Keracunan makanan

- Efek samping obat seperti antibiotic

- Gangguan psikologis

- Trauma kepala dan peningkatan tekanan intracranial.

- Penyakit hati

- Pancreatitis

- Anemia

- Acute myocardial infacrtion

iv. Mekanisme nausea (sesuai skenario)

Keadaan anemia defisiensi besi yang dipacu oleh timbulnya perdarahan

terus-menerus (kronik) akibat adanya internal hemorrhoid pada Mrs.

Zainab, otomatis menyebabkannya mengalami deplesi cadangan besi serta

mengganggu eritropoiesis defisiensi besi sintesis Heme menurun Hb

yang mengikat oksigen pun menurun sangat mempengaruhi oksigenasi

ke organ-organ vital seperti halnya gaster yang lama-kelamaan memicu

timbulnya hipoksia pada gaster skaligus juga terjadi hipomotility pada

gaster sehingga makanan lebih lama dan berdampak timbulnya mual atau

nausea

c. She had history of eight times spontaneous labor and She had been suffering from

hematoschezia frequently since 1 year ago and her doctor said that she had

haemorhoid. She seldom ate vegetables and fruits.

i. Dampak delapan kali partus spontan , hubungkan dengan anemia dan

hemoroid pada kasus ini?

Hemoroid merupakan distensi vena di daerah anus. Hal yang

menyebabkan hemoroid post partum adalah:

o Makin besarnya uterus seorang wanita hamil akan menekan vena pelvis dan

vena cava inferior yang merupakan vena terbesar pada bagian tubuh sebelah

kanan yang menerima darah dari ekstremitas bawah. Hal ini menyebabkan

9

peningkatan tekanan vena di bawah uterus yaitu sekitar anus sehingga vena

melebar.

o Pada masa kehamilan, hormone progesterone meningkat yang dapat

menyebabkan vena relaksasi yang sangat rentan untuk membengkak dan

melebar

Hormone progesterone juga dapat merangsang adanya konstipasi dengan

memperlambat laju saluran pencernaan

o Pada proses persalinan, wanita hamil sering mengejan yang dapat

menyebabkan peningkatan pembuluh darah vena sehingga terjadi distensi

vena.

Dari keadaan diatas, ditambah lagi dengan riwayat partus nyonya Zainab

sebanyak 8 kali, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita hemorrhoid

postpartum. Hemorrhoid ini menyebabkan adanya pendarahan terus menerus

yang keluar dari anus yang dalam kasus ini ditandai dengan adanya

hematoschezia (feses berdarah merah segar). Pendarahan terus menerus dalam

jangka waktu yang lama mengakibatkan pasien anemia defisiensi besi.

Selain itu, Perempuan kehilangan jumlah yang bervariasi darah selama

persalinan, namun 1 dari 20 wanita justru kehilangan lebih dari 1.000 mL darah

(berpotensi lebih dari 20% dari darah dalam tubuhnya). Kehilangan darah dari

1.000 mL menghitung dengan kerugian besi diperkirakan 500 mg. Hal ini

umumnya diperkirakan bahwa setengah dari kasus anemia pada kehamilan

terkait dengan kekurangan zat besi. Setelah melahirkan akan terjadi kekurangan

zat besi karena dengan kehilangan darah. Jika hamil lagi dalam waktu satu

tahun, maka kehamilan terjadi pada tingkat zat besi yang rendah, dan yang

sangat dapat meningkatkan risiko anemia defisiensi besi.

ii. Dampak jarang makan sayur dan buah dengan anemia dan hemoroid pada

kasus ini ?

Kebiasaan jarang makan buah dan sayur merupakan faktor resiko

terjadinya hemorrhoid. Kandungan serat yang minim menyebabkan proses

BAB menjadi sulit, lebih banyak mengejan , tekanan intra abdomen

meningkat. Bila hal ini terjadi lama,dapat menyebabkan hemorrhoid yang

10

kemudian berlanjut pada perdarahan.Perdarahan umumnya merupakan

tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras.

Yang lebih sering terjadi adalah perdarahan kronis dan apabila berulang

dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak

bisa mengimbangi jumlah yang keluar.

iii. Etiologi hematoschezia secara umum?

- Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus.

- Tukak lambung .

- Wasir / Hemoroid

- Disentri.

- Minuman beralkohol

iv. Mekanisme hematoschezia (sesuai skenario)

Patofisiologi hematoschezia pada hemoroid adalah akibat dari kongesti

vena yang disebabkan oleh gangguan venous rektum dan vena

hemoroidalis. Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau

inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor-faktor risiko/

pencetus dan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Faktor risiko

hemoroid antara lain factor mengedan pada buang air besar yang sulit, pola

buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu

lama duduk di jamban sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan

intra abdomen karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan

(disebabkan tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal), usia

tua, konstipasi kronik,diare kronik atau diare akut yang berlebihan,

hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang makan makanan

berserat (sayur dan buah), kurang olahraga/imobilisasi.

Hemoroid internal tidak selalu menimbulkan nyeri sampai hemoroid ini

membesar dan menimbulkan perdarahan atau prolaps. Perdarahan

umumnya merupakan tanda pertama hemoroid intern akibat trauma oleh

feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak

tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas

pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai

11

air toilet menjadi merah. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang

dapat berakibat timbulnya anemia berat

v. Hubungan hematoschezia satu tahun yang lalu dengan keluhan pada

kasus?

Hematoschezia merupakan defekasi feses berdarah. Hal ini bisa

menyebabkan perdarahan yang menahun yang mengakibatkan kehilangan

besi sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan besi menurun,

keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance.

Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan

absorbs besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang

negative. Apabila jumlah besi menurun terus makan eritropoesis semakin

terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul

anemia hipokromik mikrositer. Pada saat itu juga apabila kadar

hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dl dapat timbul gejala berupa badan

lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang, dsb

vi. Etiologi dan mekanisme hemoroid

Etiologi

Penyebab terjadinya hemoroid antara lain:

1. Terlalu banyak duduk

2. Diare menahun/kronis

3. Kehamilan: disebabkan oleh karena perubahan hormon

4. Keturunan penderita wasir

5. Hubungan seks tidak lazim (perianal)

6. Penyakit yang membuat penderita mengejan

7. Sembelit/ konstipasi/ obstipasi menahun

8. Penekanan kembali aliran darah vena

9. Melahirkan

10. Obesitas

11. Usia lanjut

12. Batuk berat

13. Mengangkat beban berat

14. Tumor di abdomen/usus proksimal

12

Mekanisme:

Faktor penyebab faktor-faktor hemoroid adalah mengedan saat defekasi,

konstipasi menahun, kehamilan dan obesitas. Keempat hal diatas

menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal lalu di transmisikan ke

derah anorektal dan elevasi yang tekanna yang berulang-ulang

mengakibatkan vena hemoroidalis mengalami prolaps. Hasil di atas

menimbulkan gejala gatal atau priritus anus akibat iritasi hemoroid dengan

feses, perdarahan akibat tekanan yang terlalu kuat dan feses yang keras

menimbulkan perdarahan, dan ada udema dan peradangan akibat infeksi

yang terjadi saat ada luka akibat perdarahan. Proses di atas menimbulkan

diagnosa gangguan intregritas kulit, nyeri, kekurangan volume cairan, dan

kelemahan .

d. Physical examination

i. Interpretasi dan mekanisme abnormal:

1. Weights, height, pale, fatique

IMT = BB/Tb2(m) = 50/1.552(m) = 20.82 (normal)

Pale = akibat dari anemia maka tubuh akan mengkompensasi

dengan cara pembuluh darah perifer akan vasokontriksi untuk tetap

mempertahankan suplai darah ke oragan vital.

Fatique = berkurangnya jumlah hemoglobin akan menurunkan

suplai oksigen ke kejaringan dan membuat kebutuhan oksigen dan

karbohidrat tidak adekuat sehingga pada pasien tampak lelah.

2. Vital sign (HR,RR,Temp,BP)

Parameter

Normal

Data pada

KasusInterpretasi

HR60-100

x/minute

114

x/minuteTakikardi

RR16-24

x/minute30 x/minute Takipneu

Temperature 36,5-37.2 0C 36,6 0C Normal

BP 120/80 100/70 Normal

13

mmHg mmHg (Rendah)

Mekanisme abnormal

Takikardi : anemia konsentrasi O2 ↓ terdeteksi

kemoreseptor kompensasi peningkatan denyut jantung

Takipneu : anemia konsentrasi O2 ↓ terdeteksi

kemoreseptor stimulasi pusat pernapasan di medula

peningkatan kecepatan & kedalaman pernapasan

BP : Jika terjadi anemia maka tubuh tidak bisa memproduksi sel

darah merah yang cukup sehingga menyebabkan tekanan darah

menjadi rendah atau menurun

3. Head, tongue

Head : cheilitis positive,

Interpretasi :

(Abnormal) Angular cheilitis yaitu adanya keradangan pada sudut

mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.

Gejala khas pada Anemia Defisiensi Besi.

Mekanisme :

Keadaan defisiensi besi menyebabkan keutuhan jaringan epitel

berkurang. Mukokutan junction merupakan daerah peralihan antara

kulit dan mukosa mulut dengan epitel mukosa yang lebih tipis

dibanding epitel kulit sehingga menyebabkan area ini rentan

terhadap terjadinya angular cheilitis. Proses terjadi angular cheilitis

pada awalnya, jaringan mukokutan di sudut - sudut mulut menjadi

merah, lunak dan berulserasi. Selanjutnya, fisura – fisura

eritematosa menjadi dalam dan melebar beberapa dari sudut mulut

ke kulit sekitar bibir atau berulserasi dan mengenai mukosa bibir

dan pipi dalam bentuk abrasi linear.

tongue : papil atrophy

14

Interpretasi :

(Abnormal) Atrofi papil lidah yaitu permukaan lidah menjadi licin

dan mengkilap karena papil lidah menghilang. Gejala khas pada

Anemia Defisiensi Besi

Mekanisme :

Lidah merupakan organ tubuh yang paling peka terhadap perubahan

yang terjadi di dalam tubuh Papila filiformis adalah bagian yang

paling peka terhadap rangsangan dan perubahan sistemik, karena

vaskularisasi mikro papila filiformis yang berbentuk loop, sehingga

jika terdapat gangguan pada sistem vaskularisasi akan berpengaruh

juga terhadap papilanya. Pada ADB, terjadi defisiensi besi yang

menyebabkan aliran darah berkurang ke organ dan jaringan

termasuk jaringan-jaringan dilidah sehingga menyebabkan atrofi.

4. Abdomen, ekstremitas

no epigastric pain, liver and spleen non palpable

Untuk liver dan spleen yang tidak teraba berarti tidak ada aktivitas

yang berlebihan dari liver dan spleen untuk membentuk eritrosit

dan penghancuran eritrosit ( bukan anemia hemolitik). Tidak ada

epigastric pain menandakan tidak ada kerusakan organ dalam( liver,

gastro, pankreas) misalnya seperti gastro, jika terdapat gangguan

pada gastrointestinal maka akan terjadi gangguan pada gastroferitin

yang berfungsi untuk mengikat Fe dan menyalurkannya ke dalam

usus. Pada pasien ini tidak terdapat kerusakan pada mekanisme

tersebut.

Kuku : no koinilicia

Kuku sendok karena defisiensi besi, sehingga deposit Fe untuk

pembentukan kuku berkurang. Pada pasien ini belum saja

bermanifestasi ke daerah kuku. Karena biasanya manifestasi ini

muncuk sekitar 5 – 10 tahun berikutnya

e. Laboratory

15

i. Interpretasi dan mekanisme abnormal:

1. Hb, Ht, RBC, WBC, Trombosit, RDW

Pemeriksaan Lab Kasus Normal Interpretasi

Hb 4,8 mg/dl 12-14 mg/dl Anemia

Ht 15 vol % 35-45 vol % Menurun

RBC 2.500.000/mm3 4,5-5,5

juta/mm3

Rendah

WBC 7.000/mm3 5.000-

10.000/mm3

Normal

Trombosit 480.000/mm3 250.000-

400.000/mm3

Meningkat

RDW 20% 11-15% Meningkat

Mekanisme abnormal:

• Hematoschezia sejak 1 tahun lalu dan grand multipara (faktor risiko)

pengeluaran besi dalam tubuh ↑ Cadangan besi tubuh ↓ bahan untuk

pembentukan Hb ↓, Ht ↓ Hb ↓, Ht ↓

• Hematoschezia sejak 1 tahun lalu banyaknya darah yang keluar

tubuh melakukan kompensasi dengan meningkatkan trombosit.

• Hematoschezia sejak 1 tahun lalu dan grand multipara (faktor risiko)

pengeluaran besi dalam tubuh ↑ Cadangan besi tubuh ↓ bahan untuk

pembentukan Hb ↓ Hb ↓ stabilitas membrane RBC terganggu RBC ↓

saat terdesak melewati kapiler bentuk dan ukurannya menjadi bermacam-

macam anisositosis (RDW ↑) dan poikilositosis.

2. Blood smear

16

Anisocytosis: Adanya eritrosit pada darah yang menunjukan variasi

ukuran yang besar sekali.

Mekanisme abnormal:

Anisocytosis merupakan tanda awal defisiensi besi. Peningkatan

anisocytosis ditandai oleh peningkatan RDW (red cell distribution

width). Proses terjadinya anisocytosis itu pula sejalan dengan

poikilocytosis.

Poikilocytosis: Adanya eritrosit dengan keragaman bentuk eritrosit

yang abnormal dalam darah.

Mekanisme abnormal:

Adanya anemia defisiensi besi menyebabkan kecepatan

pembentukan RBC dalam proses eritropoesis meningkat karena

kebutuhan tubuh sehingga dihasilkanlah RBC yang bentuk dan

keragaman yang abnormal dengan ukuran yang bervariasi

(anisopoikilocytosis).

Hypochrome microcyter: Penurunan hemoglobin dalam eritrosit

sehingga warnanya jadi pucat dan berukuran kecil serta abnormal.

Mekanisme abnormal:

Hemoroid hematoschezia perdarahan kronis kehilangan

besi kronis deplesi cadangan besi eritropoesis defisiensi besi

sintesis heme Hb menurun sehingga sel darah merah yang

terbentuk menjadi kecil dan pucat anemia hipokrom mikrositik

MCV, MCH dan MCHC menurun

3. Faeces

hookworm’s eggs negatif

interpretasi : Normal, keterangan mungkin untuk menyingkirkan

etiologi bukan karena infeksi cacing tambang.

17

ii. Gambaran morfologi dari blood smear

Normositik Normokrom Mikrositik Hipokrom = SDM yang kecil

dan pucat, sel tampak sebagai sebuah

cincin

Makrositik

Perhatikan 3S :

•size (ukuran)

Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit

•shape (bentuk)

•staining (warna eritrosit).

18

iii. Indikasi pemeriksaan dari blood smear dan faeces

INDIKASI PEMERIKSAAN APUSAN DARAH TEPI:

menilai berbagai unsur sel darah tepi seperti eritosit, leukosit, dan

trombosit dan mencari adanya parasit seperti malaria, tripanasoma,

microfilaria dan lain sebagainya. Sediaan apus yang dibuat dan dipulas

dengan baik merupakan syarat mutlak untuk mendapatkan hasil yang baik

INDIKASI PEMERIKSAAN FESES :

- Adanya diare dan konstipasi

- Adanya ikterus

- Adanya gangguan pencernaan

- Adanya lendir dalam tinja

- Kecurigaan penyakit gastrointestinal

- Adanya darah dalam tinja

iv. cara pemeriksaan lab yang lain yang mendukung penegakan diagnosis

(MCV,MCH,MCHC) dicari nilai normalnya

Pemeriksaan lab yang dapat membantu diagnosa ialah pemeriksaan

apusan darah atau blood smear, dimana kita juga menghitung nilai dari

MCV, MCH dan MCHC:

MCV (Mean Corpuscular Volume) atau Volume Eritrosit Rata-rata (VER)

nilai normal 80-95 fL

MCV = Ht x 10 = 15 x 10 = 60 fl

E 2,5

Interpretasi : Mikrositer

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) atau Hemogobin Eritrosit Rata-

rata (HER)

nilai normal 27-34 pg

MCH = Hb x 10 = 4,8 x 10 = 19,2 pg

19

E 2,5

Interpretasi : Hipokrom

MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) atau Konsentrasi

Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (KHER)

nilai normal 32-36%

MCHC = Hb x 100% = 4,8 x 100% = 32%

Ht 15

Interpretasi : Anemia Hipokrom Mikrositer

f. Additional examination

i. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari serum Iron, total Iron-binding

capacity, feritin

Parameter

Normal

Data pada

KasusInterpretasi Keterangan

Iron serum50 - 150

µg/dl16µg/dl menurun

Pada anemia

defisiensi zat besi

akibat turunnya kadar

besi dalam tubuh

Total iron-

binding

capacity

250 to 370

µg/dl420 µg/dl meningkat

Meningkat,

menandakan

terjadinya anemia

defisiensi zat besi.

Dimana pengikat besi

menumpuk akibat

tidak adanya besi yang

dapat diikat.

Ferritin20-200

ng/l8 ng/ml menurun

g. Additional

20

i. Penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan

anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan

laboratorium yang tepat. Terdapat tiga tahap diagnosis ADB. Tahap

pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar

hemoglobin atau hematokrit. Cut off point anemia tergantung kriteria yang

dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah

memastikan adanya defisiensi besi, sedangkan tahap ketiga adalah

menentukkan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.

Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi

dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi sebagai berikut:

Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV <80fl

dan MCHC <31% dengan salah satu dari a,b,c, atau d.

a. Dua dari tiga parameter dibawah ini:

- Besi serum <50 mg/dl

- TIBC >350 mg/dl

- Saturasi transferin: <15%, atau

b. Feritin serum <20 mg/l, atau

c. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perl’s stain)

menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif, atau

d. Dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi

yang lain setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih

dari 2 g/dl.

Pada tahap ketiga ditentukan penyakit dasar yang menjadi penyebab

defisiensi besi. Tahap ini sering merupakan proses yang rumit yang

memerlukan berbagai jenis pemeriksaan tetapi merupakan tahap yang

sangat penting untuk mencegah kekambuhan defisiensi besi serta

kemungkinan untuk dapat menemukan sumber perdarahan yang

membahayakan. Meskipun dengan pemeriksaan yang baik sekitar 20%

kasus ADB tidak diketahui penyebabnya.

Untuk pasien dewasa, fokus utama adalah mencari sumber perdarahan.

Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti. Pada perempuan

masa reproduksi anamnesis tentang menstruasi sangat penting, kalau perlu

dilakukan pemeriksaan ginekologi. Untuk laki-laki dewasa di Indonesia

21

dilakukan feses untuk mencari telur cacing tambang. Jika ditemukan infeksi

ringan tidaklah serta merta dianggap sebagai penyabab utama ADB, harus

dicari penyebab lainnya. Titik kritis cacing tambang sebagai penyebab

utama jika ditemukan telur per gram feses (TPG) > 2000 pada perempuan

dan > 4000 pada laki-laki, tetapi hubungan ini lebih lemah pada perempuan.

Anemia akibat cacing tambang sering disertai pembengkakan parotis

dan warna kuning pada telapak tangan. Pada pemeriksaan laboratorium,

disamping tanda-tanda defisiensi besi yang disertai adanya eosinofilia.

Jika tidak ditemukan perdarahan yang nyata, dapat dilakukan tes darah

samar (occult blood test) pada feses. Dan jika terdapat indikasi, dilakukan

endoskopi saluran pencernaan atas dan bawah

ii. DD dan WD

II. Kasus Anemia

Defisiensi Besi

Anemia

Chronic

Disease

Thalasemia

Lemah + + + +

Pale and

fatigue

+ + + +

Hepar dan lien Non

palpable

- - +

Cheilitis + + - -

Koilonychia - + - -

Hb ↓ + + + +

Hipokrom

mikrositer

+ + + +

MCV ↓ ↓ ↓ ↓

MCH ↓ ↓ ↓ ↓

Besi Serum ↓ ↓ N/↑ N/↑

22

TIBC ↑ ↑ N N

Working diagnosis

Ny. Zainab, 50 tahun menderita Anemia defisiensi besi et causa

pendarahan kronis hemoroid.

i. Epidemiologi

30% penduduk dunia menderita anemia, dan lebih dari setengahnya

adalah anemia defisiensi besi. Prevalensi anemia defisiensi besi di

Indonesia belum ada data yang pasti, Martoatmojo et al memperkirakan

ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-84% pada perempuan tidak hamil

serta 46-92% pada wanita hamil. Sedangkan angka kejadian anemia di

Indonesia berdasarkan SKRT 1995 pada anak usia kurang dari 5 tahun

adalah 40,5 %, dan 47,2% pada usia 5-9 tahun serta 10-14 tahun.

ii. Etiologi

Menurut Bakta (2006) anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh

karena rendahnya asupan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi

akibat perdarahan menahun:

1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:

a. Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID,

kanker lambung, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.

b. Saluran genitalia (perempuan): menorrhagia.

c. Saluran kemih: hematuria.

d. Saluran nafas: hemoptisis.

2. Faktor nutrisi, yaitu akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan

(asupan yang kurang) atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang

rendah.

3. Kebutuhan besi meningkat, seperti pada prematuritas, anak dalam masa

pertumbuhan, dan kehamilan.

23

4. Gangguan absorbsi besi, seperti pada gastrektomi dan kolitis kronik, atau

dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi),

polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).

5. Penurunan pengambilan besi

6. Makanan kaya gandum, rendah daging, Pica, Orang lanjut usia dan

orang miskin, Penggemar makanan tertentu, Malabsorpsi

iii. Patofisiologi

Perdarahan menahun → kehilangan besi → cadangan besi menurun

Jika berlanjut :

Cadangan besi menjadi kosong

Penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang

Gangguan pd bentuk eritrosit tetapi anemia secara

klinis belum terjadi

Eritropoiesis semakin terganggu

Kadar Hb mulai turun

Deplesi besi: cadangan besi menurun tapi penyediaan besi utk eritropoesis belum

terganggu

Eritropoesis def besi: cadangan besi kosong, penyediaan besi utk eritropoesis

terganggu, tp belum timbul anemia

Anemia def besi: cadangan besi kosong, disertai anemia

iv. Manifestasi klinis

1.Gejala umum anemia

Deplesi besi ↓ ferritin serum

↑ absorbs besi

Eritropoiesis defisiensi besi

↓ saturasi besi↑ TIBC

Anemia defisiensi besihipokrom mikrositer

24

Anemia secara klinis dapat memberikan beberapa gambaran, yang disebut

sebagai sindroma anemia yakni badan lemah, letih, lesu, cepat lelah, mata

berkunang-kunang, telinga sering berdenging. Namun, biasanya, gejala

simptomatis ini ditemukan apabila kadar Hb < 7 g/dl.Pada pemeriksaan

fisik ditemukan anemis pada konjutiva dan jaringan bawah kuku.

2.Gejala khas defisiensi besi

Atrofi papil lidah ; permukaan lidah licin, mengkilap karena papil lidah

hilang

Stomatitis angularis ; radang pada sudut mulut

Disfagia akibat kerusakan epitel hipofaring

Koilonichya ; kuku sendok ( spoon nail ), kuku rapuh, bergaris-garis

vertical dan menjadi cekung sehingga mirip sendok

Atrofi mukosa gaster

Pica ; makan yang tidak lazim seperti tanah liat, es, lem dll

Sindrom Plummer atau sindrom Paterson Kely adalah kumpulan gejala

yang terdiri dari anemia hipokrom mikrositer,atrofi papil lidah dan

disfagia.

3.Gejala penyakit dasar

Gejala klinis tergantung pada penyeakit dasar yang menyertai. Pada anemia

yang disebabkan oleh penyakit cacing tambang, ditemukan dyspepsia,

parotis membengkak, dan kulit telapak tangan kuning seperti jerami. Pada

anemia akibat perdarahan kronik akibat kanker kolon akan ditemukan

keluhan BAB .

v. Tata laksana

Anemia :

- Terapi kausal : tergantung etiologi

25

- Iron therapy :

a. Terapi besi oral

Efektif, murah, aman

o Ferrous sulfate : 3x200mgà absorbsi 50mg besi à meningkatkan eritropoesis 2-

3x normal

Diberikan 3-6 bulan setelah cadangan besi normal.

Diberikan saat perut kosong, dgn penambahan vit C

Efek samping: mual, muntah, konstipasi

o Carbonyl iron : 1 tab PO tid, 3-6 mg/kg/d PO tid

o Dextran-iron : 2 mL/d IV/IM, 5-10 kg : 1 mL

b. Terapi besi parenteral sangat efektif, tapi mahal, resiko besar sehingga

diberikan dengan indikasi tertentu.

Indikasi :

o Intoleransi terhadap pemberian besi oral

o Kepatuhan thd obat rendah

o Gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif yg kambuh bila diberi besi

o Penyerapan besi terganggu, misal gastrektomi

o Keadaan dimana kehilangan darah yang banyak, misal teleangiectasia

o Kebutuhan besi yg besar dlm waktu pendek : hamil trimester 3 & sbelum

operasi

o Defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoetin pada anemia

gagal ginjal kronik / akibat penyakit kronik

• Preparat parenteral:

– Tujuan: mengembalikan kadar Hb dan mengisi besi 500-1000mg, rumus:

– Rumus kebutuhan besi =

(15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg

• Tersedia:

– Iron dextran complex (50mg/ml besi)

– Iron sorbitol citric acid complex

– Iron ferric gluconate & iron sukrose

• Efek samping : fleblitis, hitam di tempat penyuntikan IM, sakit kepala,

flushing, mual, muntah, nyeri perut, sinkop, anafilaktik syok.

- Terapi lain :

26

o Transfusi packed RBC jika : Hb <8, atau jika perdarahan hebat, hipoxia hebat,

dan masalah kardiovaskular, kehamilan trimester akhir, preoperasi,Peny jantung

anemi dg ancaman payah jantung , Anemia Simptomatik yang sangat menyolok ,

Memerlukan peningkatan Hb yang cepat ,Jenis darah: PRC

o Diet : gizi tinggi dan tinggi protein hewani

Makan sumber besi : daging, hati, ikan

Hindari penghambat penyerapan besi : susu, alkohol

Minum asam ascorbat saat makan

Hemorroid :

1. Non farmakolgi terapi : serat

2. Farmakologi : anti hemoroid, obat laxatif

3. Konsultasi utk tindakan operasi

vi. Pencegahan

1. Pendidikan kesehatan:

a.Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, perbaikan

lingkungan kerja, misalnya pemakainan alas kaki sehingga dapat

mencegah penyakit cacing tambang.

b. Penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang

membantu absorbsi besi.

2. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber dari perdarahan

kronik yang paling sering terjadi di daerah tropis.

3. Suplementasi besi yaitu pemberian besi profiaksis pada segmen

penduduk yang rentan, seperti pada ibu hamil dan anak balita.

4. Fortifikasi bahan makanan dengan besi.

vii. Komplikasi

- Insufisiensi koroner dan iskemik miokard

- Squamous sel karsinoma

- Atropic gastritis

- Nyeri neurologis

- Numbness

- Pseudo tumor cerebri

- IQ pada anak anemi lebih rendah dibanding anak yang tidak anemia

27

- Infark miokardium

- Dekompensatio cordis

- Kerusakan struktur : koilonychia, stomatitis angularis

- Perforasi ulkus lambung

viii. Prognosis

Ad vitam : Bonam

Ad fungsional : Bonam

ix. KDU

4A

III. Hipotesis :

Ny. Zainab menderita anemia defisiensi besi akibat hemoroid

IV. Sintesis :

a. Anemia (hipokrom mikrositer)

Anemia Mikrositik Hipokrom

28

Anemia mikrositik hipokrom dapat disebabkan karena

a. Kehilangan besi (perdarahan menahun)

b. Asupan yang tidak adekuat / absorbsi besi yang kurang

c. Kebutuhan besi yang meningkat (pada masa kehamilan dan prematuritas)

Kemungkinan yang terjadi pada anemia mikrositik hipokrom adalah

a. anemia defisiensi besi (gangguan besi)

b. anemia pada penyakit kronik (gangguan besi)

c. thalasemia (gangguan globin)

d. anemia sideroblastik (gangguan protoporfirin)

Patofisiologi anemia mikrositik hipokrom

Tergantung dari penyebabnya

1. Anemia defisiensi besi terjadi dalam 3 tahap

Tahap 1 (tahap prelaten), dimana yang terjadi penurunan hanya kadar feritin

(simpanan besi)

Tahap 2 (tahap laten), dimana feritin dan saturasi transferin turun (tetapi Hb masih

normal)

Tahap 3 (tahap def. besi), dimana feritin, saturasi transferin dan Hb turun (eritrosit

menjadi mikrositik hipokrom)

2. Anemia pada penyakit kronis

Anemia ini biasanya bersifat sekunder, dalam arti ada penyakit primer yang

mendasarinya. Perbedaan anemia ini dengan anemia defisiensi besi tampak pada

feritin yang tinggi dan TIBC yang rendah

3. Anemia sideroblastik

Terjadi karena adanya gangguan pada rantai protoporfirin. Menyebabkan besi

yang ada di sumsum tulang meningkat sehingga besi masuk ke dalam eritrosit

yang baru terbentuk dan menumpuk pada mitokondria perinukleus.

4. Thalasemia

29

Terjadi karena gangguan pada rantai globin. Thalasemia dapat terjadi karena

sintesis hb yang abnormal dan juga karena berkurangnya kecepatan sintesis rantai

alfa atau beta yang normal.

Epidemiologi

Anemia defisiensi besi di Indonesia hampir sama prevalensinya antara laki-laki,

wanita dan wanita hamil.Sedangkan di negara barat, anemia defisiensi besi paling

banyak terjadi pada wanita hamil.

Thalasemia. Frekuensi gen thalasemia di Indonesia berkisar 3-10% . Kelainan ini

kebanyakan di daerah tropis dan subtropis. Namun sekarang sudah menyebar

secara herediter ke seluruh dunia.

Sintesa, Fungsi, dan Cara Kerja Hb

Hb (hemoglobin) terdiri dari Heme dan Globin. Heme terdiri dari Fe dan

protoporfirin sedangkan Globin terdiri dari sepasangang rantai a dan non-a.

Fungsi dan cara kerja Hb adalah berikatan dengan O2 membentuk

oksihemoglobin untuk dikirim ke jaringan. Reduce hemoglobin (hemoglobin yang

melepaskan ikatannya dengan O2) merupakan bentuk ikatan hemoglobin yang

normal. Ikatan hemoglobin yang abnormal misalnya sulfhemoglobin,

methemoglobin, carboksihemoglobin

Pemeriksaan Laboratorium yang mendukung

Untuk anemia mikrositik hipokrom, dilakukan pemeriksaan NER (Nilai eritrosit

rata-rata) yang terdiri dari VER, HER, KHER

1. VER (Volume Eritrosit Rata-rata). Yaitu perbandingan nilai hematokrit dengan

jumlah eritrosit (dalam juta) x 10. Satuannya fL. Nilai normalnya 80-98 fL.

Jika lebih besar dari pada normal : eritrositnya makrositer

Jika lebih kecil dari pada normal : eritrositnya mikrositer.

2. HER (Hemoglobin Eritrosit Rata-rata). Yaitu perbandingan nilai hemoglobin

dengan jumlah eritrosit (dalam juta ) x 10 . Satuannya pg. Nilai normalnya 27-32

pg

Jika lebih kecil dari normal biasanya eritrosit hipokrom

30

3. KHER (Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata). Yaitu perbandingan nilai

hemoglobin dengan nilai hematokrit x 100. Satuannya g/dL. Nilai normalnya 31-

35 g/dL.

Jika lebih kecil dari normal biasanya eritrosit hipokrom.

Kalau perhitungan sudah menunjukan bahwa eritrosit mikrositik hipokrom, maka

dilanjutkan dengan pemeriksaan apus darah tepi untuk melihat morfologi darah

tepi.

Pemeriksaan lanjutan yang dapat dilakukan ialah SI, TIBC, Saturasi transferin,

feritin serum dan elektroforesis Hb.

Biasanya elektroforesis Hb lebih menunjukan untuk sindrom talasemia.

Penatalaksanaan Anemia Mikrositik Hipokrom

1. Anemia defisiensi besi

a. terapi besi oral

Ferro sulfat, mengandung 67mg besi

Ferro glukonat, mengandung 37 mg besi.

b. terapi besi parenteral

biasa digunakan untuk pasien yang tidak bisa mentoleransi penggunaan besi oral.

Besi-sorbitol-sitrat diberikan secara injeksi intramuscular.

Ferri hidroksida-sukrosa diberikan secara injeksi intravena lambat atau infuse

c. Pengobatan Lain

Diet, diberikan makanan bergizi tinggi protein terutama yang berasal dari protein

hewani

Vitamin C diberikan 3 x 100mg per hari untuk meningkatkan absorpsi besi

Transfusi darah, pada anemia def. Besi dan sideroblastik jarang dilakukan (untuk

menghindari penumpukan besi pada eritrosit)

2. Anemia pada penyakit kronik. Tidak ada pengobatan khusus yang mengobati

penyakit ini, sehingga pengobatan ditujukan untuk penyakit yang mendasarinya.

Jika anemia menjadi berat, dapat dilakukan transfusi darah dan pemberian

eritropoietin.

31

3. Anemia sideroblastik. Penatalaksanaan anemia ini dapat dilakukan dengan

veneseksi dam pemberian vit b6 (pyridoxal fosfat). Setiap unit darah yang hilang

pada veneseksi mengandung 200-250 mg besi.

4. Thalasemia. Transfusi darah dapat dilakukan untuk mempertahankan kadar Hb

>10 g/dL.

Tetapi transfusi darah yang berulang kadang mengakibatkan penimbunan besi,

sehingga perlu dilakukan terapi kelasi besi

b. Anemia defisiensi besi

Defenisi

Anemia defisiensi zat besi adalah kondisi dimana seseorang tidak memiliki zat  besi yang

cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuhnya atau pengurangan sel darah  karena kurangnya

zat besi.

Seorang anak yang mula-mula berada di dalam keseimbangan besi kemudian menuju ke

keadaan anemia defisiensi besi akan melalui 3 stadium yaitu:

Stadium I : Hanya ditandai oleh kekurangan persediaan besi di dalam depot. Keadaan ini

dinamakan stadium deplesi besi. Pada stadium ini baik kadar besi di dalam

serum maupun kadar hemoglobin masih normal. Kadar besi di dalam depot

dapat ditentukan dengan pemeriksaan sitokimia jaringan hati atau sumsum

tulang. Disamping itu kadar feritin/saturasi transferin di dalam serumpun dapat

mencerminkan kadar besi di dalam depot. 

Stadium II : Mulai timbul bila persediaan besi hampir habis. Kadar besi di dalam serum

mulai menurun tetapi kadar hemoglobin di dalam darah masih normal.

Keadaan ini disebut stadium defisiensi besi. 

Stadium III : Keadaan ini disebut anemia defisiensi besi. Stadium ini ditandai oleh

penurunan kadar hemoglobin MCV, MCH, MCHC disamping penurunan

kadar feritin dan kadar besi di dalam serum.

32

Epidemiologi

Sekitar 30% penduduk dunia menderita anemia, dan lebih dari setengahnya adalah anemia

defisiensi besi. Prevalensi anemia defisiensi besi di Indonesia belum ada data yang pasti,

Martoatmojo et al memperkirakan ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-84% pada perempuan

tidak hamil serta 46-92% pada wanita hamil.  Sedangkan angka kejadian anemia di Indonesia

berdasarkan SKRT 1995 pada anak usia kurang dari 5 tahun adalah 40,5 %, dan 47,2% pada

usia 5-9 tahun serta 10-14 tahun.

Etiologi

Defisiensi zat besi terjadi jika kecepatan kehilangan atau penggunaan elemen  tersebut

melampaui kecepatan asimilasinya. Penurunan cadangan zat besi jika bukan  pada anemia

yang nyata, biasanya dijumpai pada bayi dan remaja dimana merupakan  masa terbanyak

penggunaan zat besi untuk pertumbuhan. Neonatal yang lahir dari  perempuan dengan

defisiensi besi jarang sekali anemis tetapi memang memiliki  cadangan zat besi yang rendah.

Bayi ini tidak memiliki cadangan yang diperlukan  untuk pertumbuhan setelah lahir. ASI

merupakan sumber zat besi yang adekuat secara  marginal.

Berdasarkan data dari “the third National Health and Nutrition Examination  Survey”

( NHANES III ), defisiensi besi ditentukan oleh ukuran yang abnormal dari  serum ferritin,

transferring saturation, dan/atau erythrocyte protophorphyrin.

Defisiensi zat besi terjadi jika kecepatan kehilangan atau penggunaan elemen tersebut

melampaui kecepatan asimilasinya.

Penyebab defisiensi besi antara lain:

Peningkatan penggunaan zat besi

-        Percepatan pertumbuhan pascanatal

-        Percepatan pertumbuhan remaja

Kehilangan darah fisiologik

-        Menstruasi

-        Kehamilan

Kehilangan darah patologis

-        Perdarahan saluran makanan

-        Perdarahan genitourinarius

-        Hemosiderosis paru

-        Hemolisis intravascular 

33

Penurunan pengambilan besi

-        Makanan kaya gandum, rendah daging

-        Pica

-        Orang lanjut usia dan orang miskin

-        Penggemar makanan tertentu 

-   Malabsorpsi à gastrektomi, tropical sprue atau colitis kronik.

Faktor Resiko

Wanita menstruasi

Wanita menyusui/hamil karena peningkatan kebutuhan zat besi

Bayi, anak-anak dan remaja yang merupakan masa pertumbuhan yang cepat

Orang yang kurang makan makanan yang mengandung zat besi, jarang makan  daging dan

telur selama bertahun-tahun.

Menderita penyakit maag.

Penggunaan aspirin jangka panjang

Colon cancer

Vegetarian karena tidak makan daging, akan tetapi dapat digantikan dengan  brokoli dan

bayam.

Gejala Klinis

 Ada banyak gejala dari anemia, setiap individu tidak akan mengalami seluruh  gejala dan

apabila anemianya sangat ringan, gejalanya mungkin tidak tampak.  Beberapa gejalanya

antara lain; warna kulit yang pucat, mudah lelah, peka terhadap  cahaya, pusing, lemah, nafas

pendek, lidah kotor, kuku sendok, selera makan turun,  sakit kepala (biasanya bagian frontal).

Defisiensi zat besi mengganggu proliferasi dan pertumbuhan sel. Yang utama  adalah sel dari

sum-sum tulang, setelah itu sel dari saluran makan. Akibatnya banyak  tanda dan gejala

anemia defisiensi besi terlokalisasi pada sistem organ ini:

34

o Glositis ; lidah merah, bengkak, licin, bersinar dan lunak, muncul secara  sporadis.

o Stomatitis angular ; erosi, kerapuhan dan bengkak di susut mulut.

o Atrofi lambung dengan aklorhidria ; jarang

o Selaput pascakrikoid (Sindrom Plummer-Vinson) ; pada defisiensi zat besi  jangka panjang.

o Koilonikia (kuku berbentuk sendok) ; karena pertumbuhan lambat dari lapisan  kuku.

o Menoragia ; gejala yang biasa pada perempuan dengan defisiensi besi.  

Satu gejala aneh yang cukup karakteristik untuk defisiensi zat besi adalah Pica,  dimana

pasien memiliki keinginan makan yang tidak dapat dikendalikan terhadap  bahan seperti

tepung (amilofagia), es (pagofagia), dan tanah liat (geofagia). Beberapa  dari bahan ini,

misalnya tanah liat dan tepung, mengikat zat besi pada saluran  makanan, sehingga

memperburuk defisiensi. Konsekuensi yang menyedihkan adalah  meningkatnya absorpsi

timbal oleh usus halus sehingga dapat timbul toksisitas timbal  disebabkan paling sedikit

sebagian karena gangguan sintesis heme dalam jaringan saraf, proses yang didukung oleh

defisiensi zat besi.

Patogenesis  

Di negara maju, defisiensi besi dari makanan jarang menjadi penyebab tunggal terjadinya

anemia. Besi dalam makanan terdapat pada daging khusunya hati. Sumber besi ini lebih baik

daripada sayuran, telur atau produk susu.

Penyebab utama anemia defisiensi besi adalah perdarahan kronik, biasanya dari uterus atau

saluran cerna.  Patogenesanya terbagi atas tiga fase:

1. Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin

menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted

state ataunegative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin

serum, peningkatan absorbs besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum

tulang negatif.

2. Apabila kekurangan besi berlanjut terus, maka cadangan besi menjadi kosong sama

sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan

pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut iron

deficient erythropoesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah

peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit.

Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC) meningkat.

Parameter spesifik ialah kadar reseptor transferin dalam serum yang meningkat.

3. Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoesis akan makin terganggu sehingga

kadar hemoglobin akan menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer.

35

Disebut juga iron deficiency anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada

epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel

mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.

Diagnosis

Penegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik

yang diteliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Anamnesis bertujua untuk

mengeksplorasi riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat gizi,

anamnesis mengenai lingkungan, paparan terhadap zat kimia fisik, atau riwayat pemakaian

obat tertentu. Pemeriksaan fisik terhadap pasien pada konjungtiva mata, warna kulit, kuku,

mulut, dan papil lidah apakah terdapat gejala umum anemia/ sindrom anemia.Secara

laboratorik untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria

diagnosis anemia defisiensi besi sebagai berikut :

1. Adanya riwayat perdarahan kronis atau terbukti adanya sumber perdarahan.

2. Laboratorium : Anemia hipokrom mikrosister, Fe serum rendah, TIBC tinggi.

3. Tidak terdapat Fe dalam sumsum tulang (sideroblast-)

4. Adanya respons yang baik terhadap pemberian Fe.

Diagnosis Laboratorium

Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah :

1. Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokrom mikrositer dengan

penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC dan MCH

menurun. MCH < 70 fl hanya didapatkan pada anemia difisiensi besi dan thalassemia mayor.

RDW (red cell distribution width) meningkat yang menandakan adanya anisositosis.Indeks

eritrosit sudah dapa mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun. Kadar

hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok

karena anemia timbul perlahan-perlahan. Apusan darah menunjukkan anemia hipokromik

mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat

hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan

36

thalassemia. Leukosit dan trombosit normal. Retikulosit rendah dibandingkan derajat anemia.

Pada kasusankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia.

2. Apus sumsum tulang : Hiperplasia eritropoesis, dengan kelompok-kelompok normo-blast

basofil. Bentuk pronormoblast-normoblast kecil-kecil, sideroblast.

3. Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat >350

mg/dl, dan saturasi transferin < 15%.

4. Feritin serum. Sebagian kecil feritin tubuh bersirkulasi dalam serum, konsentrasinya

sebanding dengan cadangan besi jaringan, khususnya retikuloendotel. Pada anemia defisensi

besi, kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang meningkat

menunjukkan adanya kelebihan besi atau pelepasan feritin berlebihan dari jaringan yang

rusak atau suatu respons fase akut, misalnya pada inflamasi. Kadar feritin serum normal atau

meningkat pada anemia penyakit kronik.

5. TIBC (Total Iron Banding Capacity) meningkat.

6. Feses : Telur cacing Ankilostoma duodenale / Necator americanus.

7. Pemeriksaan lain : endoskopi, kolonoskopi, gastroduodenografi, colon in loop,

pemeriksaan ginekologi.

DIAGNOSIS BANDING

Anemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti :

1. Thalasemia (khususnya thallasemia minor) :

Hb A2 meningkat

Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.

2. Anemia kaena infeksi menahun :

Biasanya anemia normokromik normositik. Kadang-kadang terjadi anemia hipokromik

mikrositik.

Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.

37

3.  Keracunan timah hitam (Pb) :

Terdapat gejala lain keracunan P.

Terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang.1

Anemia sideroblastik :

 PENATALAKSANAAN

1. Mengatasi penyebab perdarahan kronik, misalnya pada ankilostomiasis diberikan

antelmintik yang sesuai.

2. Pemberian preparat Fe :

Pemberian preparat besi  (ferosulfat/ferofumarat/feroglukonat) dosis 4-6 mg besi

elemental/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, diberikan di antara waktu makan. Preparat besi

ini diberikan sampai 2-3 bulan setelah kadar hemoglobin normal.

3. Bedah

Untuk penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti perdarahan karena diverticulum

Meckel.

4. Suportif

Makanan gizi seimbang terutama yang megandung kadar besi tinggi yang bersumber dari

hewani (limfa, hati, daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan).2,4

38

TERAPI

            Setelah diagnosis ditegakan  maka dibuat rencana pemberian terapi, terapi terhadap

anemia difesiensi besi dapat berupa :

Terapi kausal: tergantung penyebabnya,misalnya : pengobatan cacing tambang,

pengobatan hemoroid, pengubatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau

tidak maka anemia akan kambuh kembali.

Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh :

1. Besi per oral : merupakan obat pilihan pertama karena efektif, murah, dan

aman.preparat yang tersedia, yaitu:

A. Ferrous sulphat (sulfas ferosus): preparat pilihan pertama (murah dan efektif).

Dosis: 3 x 200 mg.

B. Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate,harga

lebih mahal, tetepi efektivitas dan efek samping hampir sama.

C. Besi parenteral

Efek samping lebih berbahaya,serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu :

1.  Intoleransi oral berat; Kepatuhan berobat kurang;

2.  Kolitis ulserativa;

3.   Perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil trimester akhir).

Prognosis 

Prognosis baik apabila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui

penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat.

Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan

sebagai berikut :

-          Diagnosis salah

-          Dosis obat tidak adekuat

-          Preparat Fe tidak tepat atau kadaluarsa

-          Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung

menetap

39

-          Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi (infeksi,

keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal,penyakit tiroid,penyakit defisiensi vitamin B12,

asam folat ).

-          Gangguan absorpsi saluran cerna

c. Metabolisme besi

PENDAHULUAN

Besi adalah sebuah nutrien esensial yang diperlukan oleh setiap sel manusia.

Sebagai logam transisi dengan nomor atom 26 dan berat atom 55,85, besi dapat

berperan sebagai pembawa oksigen dan elektron serta sebagai katalisator untuk

oksigenisasi, hidroksilasi dan proses metabolik lainnya, melalui kemampuannya

berubah bentuk antara fero (Fe2+) dan fase oksidasi Fe3+. Besi ditransportasi dan

disimpan bukan sebagai kation bebas tapi dalam bentuk

Fe yang terikat. Besi ionik dapat berpartisipasi dalam berbagai reaksi yang

menghasilkan radikal bebas yang selanjutnya dapat merusak sel. Adanya

penurunan atau peningkatan besi dalam tubuh mungkin menghasilkan efek yang

signifikan secara klinis. Jika terlalu sedikit besi yang ada (defisiensi besi) akan

terjadi pembatasan sintesis komponen yang mengandung besi aktif sehingga

secara normal mungkin berbahaya. Demikian pula jika terlalu banyak besi

terakumulasi (kelebihan besi) dan melebihi kapasitas tubuh untuk mentransport

dan menyimpannya akan menimbulkan toksisitas besi yang selanjutnya memicu

terjadinya kerusakan dan kematian

Strutur protein transportasi

Bagian A adalah struktur apotransferin. Secara skematik struktur apotransferin

terdiri atas cincin polipeptid yang terbagi dalam dua lobus, masing-masing

berbentuk elip dan mengandung single iron-binding site yang ditampilkan dengan

sebuah tanda titik. Setiap lobus disusun dengan dua domain yang berbeda, diberi

label I dan II. Selain itu dikenal juga adanya dua lobus yaitu lobus N-terminal dan

C-terminal. Bagian B adalah reseptor transferin. Skema di atas menampilkan

reseptor transferin di atas permukaan sel. Transferin reseptor merupakan dimer

glikoprotein transmembran terdiri atas dua subunit yang identik dihubungkan

40

dengan ikatan disulfide. Transferin reseptor bersifat ampipatik dengan ekor

sitoplasmik hidrofilik yang kecil dan domain ekstraseluler hidropilik yang luas.

Reseptor dapat mengikat dua molekul transferin (Beutler at al, 2000).

Mekanisme Molekuler dari Ambilan Besi Seluler

Ambilan besi sel melalui transferrintransferrinreseptor terjadi melalui proses

endositosis. Jalur utama peran transferin, reseptor transferin dan feritin dalam

penyimpanan dan penyediaan besi seluler ditunjukkan secara sistematik pada

gambar 2. Gambar 2 menunjukkan distribusi besi ke sel secara skematik yang

dimulai dengan terikatnya satu atau dua molekul transferin mono atau diferik pada

reseptor transferin dan proses ini tergantung energi dan suhu serta selesai dalam

waktu 2-3 menit. Pada pH plasma netral, kompleks transferin-besi jauh lebih

stabil dengan mengikatkan transferin pada reseptor transferin baik untuk transferin

monoferik maupun diferik. Efisiensi dari distribusi besi ke sel tergantung pada

jumlah transferin plasma mono dan diferik yang ada. Pada keadaan erytropoesis

normal dan saturasi transferin normal yaitu sekitar 33%, afinitas tertinggi dari

reseptor untuk transferin diferik menghasilkan aliran besi yang banyak ke sel,

dengan dilengkapi empat atom besi pada tiap siklusnya. Saat saturasi tranferin

sekitar 19%, besi dalam jumlah sama dihantarkan melalui transferin mono atau

diferik, sementara pada saturasi yang rendah, kebanyakan besi dihantarkan dari

bentuk monoferik (Beutler atal, 2000).

Peranan Reseptor Tranferin dalam Melepaskan Besi dari Transferin di dalam

Endosome Reseptor transferin memainkan peran penting dalam pelepasan besi

dari kedua transferrin pada saat endosom berada dalam pH asam (Beutler at al,

2000). Pada saat pH 5,6, besi akan terlepas dari sisi N-terminal transferin. Hal ini

berbeda dengan yang terjadi pada sel eritroid, dimana besi telepas dari kedua sisi

transferin dalam waktu 2- 3 menit. Tampaknya interaksi antara reseptor transferin

dengan transferin mempengaruhi pelepasan besi. Pada pH 5,6, besi dilepaskan

dari transferrin monoferik dan bentuk N-terminal (FeNTf) 3 kali lebih cepat

daripada C-terminal (FeCTf). Ikatan dengan reseptor transferin sedikit

mempengaruhi pelepasan FeN Tf namun terjadi peningkatan pada sisi C-terminal.

Ikatan reseptor transferin pada pH 5,6 mengubah kedua sisi transferin yang

mengikat besi dimana besi pada lobus N-terminal bersifat stabil, tidak pada sisi C-

41

terminal. Reseptor transferin yang terikat transferin dalam endosomal

mempengaruhi jumlah besi yang dilepaskan dari transferin dalam sel eritroid,

selain itu juga meminimalkan perbedaan antara sisi C-terminal dan N-terminal

(Beutler at al, 2000).

Transport Besi Melewati Membran Endosom melalui Nramp2

Setelah dilepaskan besi harus ditransportasikan melewati membran endosomal.

Pergerakan besi keluar endosom dan absorsinya di usus, diperantarai oleh Nramp2

(Natural resistance-assosiated macrophage protein 2) yaitu protein pengangkut

besi transmembran

(Beutler at al, 2000; Hoffman, 2000).

Mekanisme Kembalinya Komplek Reseptor transferin-Transferin ke Permukaan

Sel.

Keasaman dalam endosom meningkatkan afinitas apotransferrin terhadap reseptor

transferin

sehingga menghasilkan kompleks apotransferinreseptor transferin dan selanjutnya

di hantarkan ke permukaan sel endosom. Paparan dengan pH plasma

menyebabkan apotransferin kehilangan afinitasnya terhadap reseptor transferin

sehingga terlepas dari membran endosom. Hal ini memungkinkan apotransferin

dan reseptor transferin bisa digunakan kembali (Beutler at al, 2000; Hoffman,

2000).

Pengaturan, Penyimpanan dan Ambilan Besi Seluler

Di dalam sel, IRP-1 dan IRP-2 tersedia untuk mengatur penyimpanan dan ambilan

besi melalui pengontrolan translasi untuk sintesis reseptor transferin dan feritin.

Sintesis reseptor transferin disesuaikan dengan jumlah citoplasmic transferin

reseptor mRNA. Regio 3’ yang tidak ditranslasikan (3’ UTR) dari reseptor

transferin mRNA mengandung 5 IRE. Ikatan IRP dengan IRE pada 3’ UTR

memperlambat degradasi dan meningkatkan konsentrasi cytoplasmic transferrin

receptor mRNA serta jumlah sintesis reseptor transferin. Dengan meningkatnya

jumlah reseptor sel, ambilan besi meningkat. Sintesis ferritin dikontrol (tanpa

42

mengubah jumlah ferritin yang ada) dengan menekan translasi ferritin mRNA.

Regio 5’ yang tidak ditranslasikan (5’ UTR) dari ferritin mRNA mengandung IRE

tunggal. Ikatan antara IRP-IRE menghentikan translasi ferritin mRNA sehingga

sedikit ferritin yang diproduksi dan sekuester besi dikurangi. Pengaturan besi

intrasel dilakukan oleh IRP sehingga menghasilkan

efek yang berlawanan terhadap sintesis reseptor transferin dan ferritin. Penurunan

besi intraseluler menyebabkan peningkatan proporsi tingginya afinitas IRP.

Peningkatan IRP-IRE meningkatkan produksi reseptor transferin tapi menurunkan

feritin. Meningkatnya besi intrasel menyebabkan terangkainya 4Fe-4S dengan

kehilangan aktivitas binding IRP-1 dan untuk IRP-2 akan menyebabkan

proteolisis yang spesifik. Sedikit IRP yang terikat IRE akan menurunkan produksi

reseptor transferin dan meningkatkan produksi ferritin. Keseimbangan dan efek

berlawanan ini mengubah ambilan besi dan penyimpanannya oleh IRP dalam

rangka mempertahankan homeostasis besi intraseluler tetap konstan dan dapat

berrespon pada oksidatif stres serta inflamasi. IRP juga terikat pada Functional

IRE pada 5’ UTR dari mRNA yang ada pada sintesis erytroidspecifik- d-amino

levolinic acid (eALAS) dan mitokondrial aconitase serta menghambat sintesisnya

dibawah kondisi kekurangan besi, berkaitan dengan penggunaan besi dan energi

seluntuk mengatur homeostasis besi (Beutler at al, 2000; Hoffman, 2000).

Siklus Besi dalam Tubuh

Konsentrasi besi tubuh normal adalah 40- 50 mg Fe/Kg BB dimana laki-laki lebih

besar dari perempuan. Kebanyakan besi yang ada berupa senyawa dengan

berikatan pada protein tertentu, bukan dalam bentuk logam bebas. Besi ditransport

dalam bentuk ikatan dengan transferin plasma dan transferin cairan ekstrasel.

Jumlah besi sekitar 5-6 mg Fe/Kg pada wanita, 10-12 mg Fe/Kg pada laki-laki

disimpan dalam bentuk ferritin dan hemosiderin, dalam hepatosit, makrofag

dihati, sumsum tulang, limpa dan otot sebagai persiapan saat kehilangan darah

(Bakta, 2000). Besi diet yang diserap usus kemudian diikat oleh transferin plasma.

Pada laki-laki dewasa dengan berat badan 70 kg, jumlah besi-transferin dalam

plasma sekitar 3 mg, meskipun besi harian yang ditransport melalui cara ini lebih

dari 30 mg. Sebagian besar besi ± 24 mg/hari berada di prekursor erythroid

sumsum tulang, dan sebagian besar dari jumlah ini yaitu sekitar 17 mg/hari

menjadi hemoglobin di dalam erithrosit disirkulasi yang nantinya akan

dikatabollisme oleh makrofag dalam sumsum tulang, limpa dan hati. Besi

43

kemudian dilepaskan dari hemoglobin dan kembali ke transferin plasma. Beberapa

dari besi dalam erythroid sumsum tulang sekitar 7 mg Fe/ hari dikatabolisme

langsung oleh makrofag karena fagositosis pada prekursor erythroid yang

terganggu atau perpindahan dari feritin erytrosit menyebabkan makrofag

mengembalikan besi ke transferin plasma ± 22 mg Fe/hari. Besi dalam erytron

yang mengalami pergantian berasal dari beberapa besi yang baru diabsorpsi dari

GI tract dan dari fraksi minor sekitar 2 mg Fe/hari besi Hb yang masuk ke plasma

melalui enukleasi normoblas atau hemolisis intravaskuler. Selanjutnya akan

terikat dengan haptoglobin/ hemopexin dan dihantarkan ke hepatosit (Andrew,

1999).

Keseimbangan Besi dalam Tubuh

Keseimbangan besi ditentukan oleh perbedaan antara asupan besi dan keluaran

besi dari tubuh. Jika persediaan besi tubuh menurun maka absorpsinya meningkat,

sebaliknya absorbsi akan meningkat jika persediaan besi tubuh menurun. Besi

yang diserap usus atau dikeluarkan setiap hari berkisar antara 1-2 mg. Besi heme

dan nonheme diabsorpsi melalui brush border pada usus kecil bagian atas.

Absorpsi besi yang terkandung dalam diet, ditentukan oleh jumlah dan bentuk

besi, komposisi diet dan faktor gastro intestinal (GI tract). Besi heme biasanya

terkandung sedikit dalam diet namun absorpsinya sekitar 20-30%. Kebanyakan

besi yang terkandung dalam diet berupa besi non heme yaitu sekitar 90% dan

absorpsinya dipengaruhi oleh keseimbangan antara inhibitor seperti phytate, tanat,

fosfat dan ditingkatkan oleh asam amino dan asam askorbat. Biasanya kurang dari

5% besi non heme yang terabsorpsi. Ketersediaan besi juga dipengaruhi oleh

faktor gastrointestinal seperti sekresi gaster, gerakan usus dan akibat dari operasi

atau penyakit usus.

Absorpsi besi diatur oleh sel mukosa usus kecil bagian proksimal. Regulasi

mokusal dari absorpsi besi mungkin terjadi melalui satu atau lebih langkah berikut

ini yaitu: (1) mukosa mengambil besi yang melewati vili dan membran, (2) retensi

besi dalam mukosa, (3) pemindahan besi dari sel mukosa ke plasma. Secara umum

mekanisme absorpsi besi melalui sel mukosa ini mampu memenuhi kebutuhan

cadangan besi dan tingkat eritropoesis dimana absorpsi meningkat jika cadangan

besi menurun dan aktivitas eritropoesis meningkat. Sekitar 3,5mg Fe/hari

diabsorpsi dari diet dengan bioavalaibilitas yang cukup dan pada fase defisiensi

44

besi Gambar 3. Keseimbangan besi tubuh (Andrew, 1999) terdapat faktor yang

meningkatkan absorpsi besi (Andrew, 1999).

Absorbsi Besi

Besi diet yang berasal dari makanan diserap dalam usus. Proses absorbsi besi

dalam usus

terdiri atas 3 fase yaitu fase luminal, fase mukosal dan fase sistemik atau

korporeal (Bakta, 2000). Pada fase luminal ikatan besi dari bahan makanan

dilepaskan atau dirubah menjadi bentuk terlarut dan terionisasi. Kemudian besi

dalam bentuk feri (Fe3+)direduksi menjadi bentuk fero (Fe2+) sehingga siap

diserap usus. Dalam proses ini getah lambung dan asam lambung memegang

peranan penting. Absorbsi paling baik terjadi pada duodenum dan jejenum

proksimal. Hal ini dihubungkan dengan jumlah reseptor pada permukaan usus dan

pH usus. Di dalam usus, besi akan dibedakan menjadi besi non haem dan besi

haem. Kedua jenis besi ini mempunyai sifat sangat berbeda. Besi haem diserap

secara langsung, tidak dipengaruhi oleh bahan penghambat atau pemacu dan

presentase absorbsinya besar yaitu 4 kali dari besi non haem. Sedangkan absorbsi

besi non haem sangat dipengaruhi oleh zat pengikat (ligand) yang dapat

menghambat ataupun memacu absorbsi. Senyawa besi haem terdapat dalam

daging, ikan dan hati. Besi haem ini diserap secara utuh dan setelah berada dalam

epitel usus (enterosit) akan dilepaskan dari rantai porfirin oleh ensim

haemoxygenase, kemudian ditransfer ke dalam plasma atau disimpan dalam

ferritin. Persentase besi yang diserap sangat tinggi yaitu 10-25%.Penyerapan besi

non haem sangat dipengaruhi oleh adanya zat-zat yang mempertahankan besi tetap

dalam keadaan terlarut. Bahan ini disebut zat pemacu atau promoter atau

enhancer. Sedangkan zat penghambat atau inhibitor adalah zat yang membentuk

kompleks yang mengalami presipitasi sehingga besi sulit diserap. Bahanbahan

yang bekerja sebagai pemacu utama ialah. daging, ikan dan hati, asam askorbat

atau vitamin C. Beberapa bahan yang terdapat dalam daging yang dikenal sebagai

meat factor seperti asam amino, cysteine dan glutathion dapat meningkatkan

absorbsi besi melalui pembentukan soluble chelate yang mencegah polimerisasi

dan presipitasi besi. Asam askorbat merupakan bahan pemacu absorbsi yang

sangat kuat yang berfungsi sebagai reduktor yang dapat mengubah feri menjadi

fero, mempertahankan pH usus tetap rendah sehingga mencegah presipitasi feri

dan bersifat sebagai monomeric chelator yang membentuk iron-ascorbate chelate

45

yang lebih mudah diserap. Zat penghambat absorbsi besi sebagian besar terdapat

dalam makanan yang berasal dari tumbuh-tumbuhan. Penghambat paling kuat

ialah senyawa polifenol seperti tanin dalam teh. Teh dapat menurunkan absorbsi

sampai 80 % sebagai akibat terbentukknya kompleks besi-tanat. Kopi juga

mengandung polipenol tetapi dalam jumlah yang lebih sedikit dibandingkan

dengan teh. Bahan penghambat lain ialah phytate, bekatul, kalsium, posfat, oksalat

dan serat (fibre) yang dapat membentuk kompleks polemer besar. Fase absorbsi

yang ke dua adalah fase mukosal. Pada fase mukosal besi diserap secara aktif

melalui reseptor. Jika dosis terlalu besar besi akan masuk secara difusi pasif.

Dalam sel enterosit besi akan diikat oleh suatu karier protein spesifik dan

ditransfer melalui sel ke kapiler atau disimpan dalam bentuk feritin dalam

enterosit kemudian dibuang bersamaan dengan deskuamasi epitel usus. Susunan

karier protein ini belum diketahui dengan pasti. Ada yang menduga sebagai suatu

transferin like protein. Pada fase sistemik (korporeal) besi yang masuk ke plasma

diikat oleh apotransferin menjadi transferin dan diedarkan ke seluruh tubuh,

terutama ke sel eritroblast dalam sumsum tulang. Semua sel mempunyai reseptor

transferin pada permukaannya. Transferin ditangkap oleh reseptor ini dan

kemudian melalui proses pinositosis (endositosis) masuk dalam vesikel

(endosome) dalam sel. Akibat penurunan pH, besi, transferin dan reseptor akan

terlepas dari ikatannya. Besi akan dipakai oleh sel sedangkan reseptor dan

transferin dikeluarkan dan dipakai ulang. Besar kecilnya penyerapan besi oleh

usus ditentukan oleh faktor intraluminal dan faktor regulasi eksternal. Faktor

intraluminal ditentukan oleh jumlah besi dalam makanan, kualitas besi (besi haem

atau non haem), perbandingan jumlah pemacu dan penghambat dalam makanan.

Faktor regulasi luar ditentukan oleh cadangan besi tubuh dan kecepatan

eritropoesis.

46

d. Hemoroid

Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih pembuluh darah vena

hemoroidales pada poros usus dan anus yang disebabkan karena otot & pembuluh

darah sekitar anus atau dubur kurang elastis sehingga cairan darah terhambat dan

membesar. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan dimana limbah

(tinja, kotoran) keluar dari dalam tubuh. Rektum merupakan bagian dari saluran

pencernaan diatas anus, dimana tinja disimpan sebelum dikeluarkan dari tubuh

melalui anus. Hemoroid bisa mengalami peradangan, menyebabkan terbentuknya

bekuan darah (trombus), perdarahan atau akan membesar dan menonjol keluar.

Wasir yang tetap berada di anus disebut hemoroid interna (wasir dalam) dan wasir

yang keluar dari anus disebut hemoroid eksterna(wasir luar).

Hemoroid atau ”wasir (ambeien)” merupakan vena varikosa pada kanalis ani.

Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran

balik dari vena hemoroidalis. Hemoroid sering dijumpai dan terjadi pada sekitar

35% penduduk berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak

mengancam jiwa, namun dapat menimbulkan perasaan yang sangat tidak nyaman

(Price dan Wilson, 2006).

Di atas umur 50 tahun, hemoroid sangat sering terjadi. Hemoroid seringkali

dihubungkan dengan konstipasi kronis dan kehamilan. Terkadang dihubungkan

dengan diare, sering mengejan, pembesaran prostat, fibroid uteri, dan tumor

rectum. Penyakit hati kronis yang disertai hipertensi portal sering mengakibatkan

hemoroid.

Komplikasi dapat menyebabkan nyeri hebat, gatal, dan perdarahan rectal

(Chandrasoma, 2006; Price dan Wilson, 2006).

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hemoroid antara lain:

1. Terlalu banyak duduk

2. Diare menahun/kronis

3. Kehamilan: disebabkan oleh karena perubahan hormon

4. Keturunan penderita wasir

5. Hubungan seks tidak lazim (perianal)

6. Penyakit yang membuat penderita mengejan

7. Sembelit/ konstipasi/ obstipasi menahun

47

8. Penekanan kembali aliran darah vena

9. Melahirkan

10. Obesitas

11. Usia lanjut

12. Batuk berat

13. Mengangkat beban berat

14. Tumor di abdomen/usus proksimal

PATOFISIOLOGI

Hemoroid adalah bantalan jaringan ikat dibawah lapisan epitel saluran anus.

Sebagai bantalan, maka ia berfungsi untuk:

Mengelilingi dan menahan anastomosis antara arteri rektalis superior dengan vena

rektalis superior, media, dan inferior

Mengandung lapisan otot polos di bawah epitel yang membentuk masa bantalan

Memberi informasi sensorik penting dalam membedakan benda padat, cair, atau

gas

Secara teoritis, manusia memiliki tiga buah bantalan pada posterior kanan,

anterior kanan, dan lateral kiri.

Kelainan-kelainan bantalan yang terjadi adalah pembesaran, penonjolan keluar,

trombosis, nyeri, dan perdarahan yang kemudian disebut/menjadi ciri dari

hemoroid.

KLASIFIKASI

Berdasarkan vena yang terkena, hemoroid dibedakan menjadi 2 :

1. hemoroid interna apabila yang melebar adalah vena hemoroidalis superior.

2. hemoroid externa bila yang membesar adalah vena hemoroidalis inferior.

Hemoroid externa diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut

berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya

merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena

ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Bentuk kronis biasanya

merupakan skuele dari hematom akut. Hemoroid ini berupa satu atau lebih lipatan

kulit anus yang terdiri dari jaringan ikat dan sedikit pembuluh darah (Price dan

Wilson, 2006).

48

Hemoroid interna dikelompokkan dalam derajat I, II, III, dan IV. Pada derajat I

hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi.

Pada stadium ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat

hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen. Hemoroid derajat II

menonjol melalui canalis analis tetapi dapat kembali secara spontan. Pada derajat

III penonjolan dapat kembali dengan pendorongan sesudah defekasi. Pada derajat

IV penonjolan tidak dapat didorong masuk (Syamsuhidajat, 1997).

Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis, yaitu:

Derajat I: bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus.

Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop;

Derajat II: pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri

ke dalam anus secara spontan.

Derajat III: pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus

dengan bantuan dorongan jari.

Derajat IV: prolaps hemoroid yang permanen, rentan, dan cenderung untuk

mengalami trombosis atau infark.

Untuk melihat risiko perdarahan, hemoroid dapat dideteksi olek adanya stigmata

perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas

hemoroid.

GAMBARAN KLINIS

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid. Darah yang keluar

berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis

pada feses sampai terlihat menetes. Manifestasi lainnya antara lain perasaan tidak

nyaman pada anus, pengeluaran lendir, anemia sekunder, bila sudah derajat II ke

atas timbul prolaps (Syamsuhidajat, 1997).

KOMPLIKASI

Komplikasi hemoroid yang sering terjadi adalah pendarahan, trombosis, dan

strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang

mengalami prolapsus di mana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani.

49

DIANOSIS BANDING

Diagnosis hemoroid dibuat dengan inspeksi dan proktoskopi. Bila hemoroid dan

pendarahan terjadi pada penderita usia pertengahan dan usia lanju, perlu bagi

dokter untuk menyingkirkan kanker (Price, 1995).

Perdarahan rectum juga ditemukan pada karsinoma kolorectum, penyakit

divertikel, polip, kolitis ulserosa, angiodisplasia, dan kolitis Crohn (Hadi, 1997).

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasar manifestasi klinis dan beberapa pemeriksaan

seperti:

1. pada pemeriksaan fisik akan tampak kelainan khas.

2. rectal toucher untuk menyingkirkan karsinoma rectum.

3. anoskopi dan proktosigmoidoskopi (Syamsuhidajat, 1997).

Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan

penatalaksanaan bedah.

1. Penatalaksanaan Medis

Ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai III atau semua derajat

hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau klien yang menolak operasi.

a. Non-farmakologis

Bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan cara memperbaiki

defekasi.

Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum,

perbaikan pola/cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel

ManagementProgram (BMP) yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin

feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisi jongkok/squatting).

Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam

air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini, eksudat/sisa tinja

yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat/sisa tinja yang lengket dapat

menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.

b. Farmakologi

Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan

gejala.

Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu:

1. Obat yang memperbaiki defekasi

50

Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja

(stool softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara lain

psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang

berasal dari kulit biji plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi

bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan

meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain ketut dan kembung. Obat

kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll).

2. Obat simptomatik

Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau

kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan

Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi

radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC,

Scheriproct.

3. Obat penghenti perdarahan

Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena

hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari

jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh

darah.

4. Obat penyembuh dan pencegah serangan

Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 3×2 tablet selama 4 hari, lalu 2×2

tablet selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala

inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.

c. Minimal Invasif

Bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan

tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi

hemoroid atau ligasi hemoroid atau terapi laser. Dilakukan jika pengobatan

farmakologis dan non-farmakologis tidak berhasil.

2. Penatalaksanaan Tindakan Operatif

Ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna atau semua derajat

hemoroid yang tidak berespon terhadap pengobatan medis.

o Prosedur ligasi pita karet

o Hemoroidektomi kriosirurgi

o Laser Nd: YAG

51

o Hemoroidektomi

3. Penatalaksanaan Tindakan non-operatif

o Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tekhnik terbaru

yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya

o Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan

berdarah. Membantu mencegah prolaps.

Nursing Assesment:

o Personal Hygiene yang baik terutama didaerah anal

o Menghindari mengejan selama defekasi

o Diet tinggi serat

o Bedrest/tirah baring untuk mengurangi pembesaran hemoroid

I. PENCEGAHAN

Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hemoroid antara lain:

1. Jalankan pola hidup sehat

2. Olah raga secara teratur (ex.: berjalan)

3. Makan makanan berserat

4. Hindari terlalu banyak duduk

5. Jangan merokok, minum minuman keras, narkoba, dll.

6. Hindari hubunga seks yang tidak wajar

7. Minum air yang cukup

8. Jangan menahan kencing dan berak

9. Jangan menggaruk dubur secara berlebihan

10. Jangan mengejan berlebihan

11. Duduk berendam pada air hangat

12. Minum obat sesuai anjuran dokter

e. Hematopoiesis

52

Hemopoesis atau hematopoiesis ialah proses pembentukan darah. Tempat hemopoesis pada manusia berpindah-pindah sesuai dengan umur :

Janin : umur 0-2 bulan (kantung kuning telur)

umur 2-7 bulan (hati, limpa)

umur 5-9 bulan (sumsum tulang)

Bayi : Sumsum tulang

Dewasa. : vertebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum

dan pelvis, ujung proksimal femur.

Pada orang dewasa dalam keadaan fisiologik semua hemopoesis terjadi pada sumsum tulang. Untuk kelangsungan hemopoesis diperlukan :

1. Sel induk hemopoetik (hematopoietic stem cell)

Sel induk hemopoetik ialah sel-sel yang akan berkembang menjadi sel-sel darah, termasuk eritrosit, lekosit, trombosit, dan juga beberapa sel dalam sumsum tulang seperti fibroblast. Sel induk yang paling primitif sebagai pluripotent (totipotent) stem cell.

Sel induk pluripotent mempunyai sifat :

53

a. Self renewal : kemampuan memperbarui diri sendiri sehingga tidak akan pernah habis meskipun terus membelah;

b. Proliferative : kemampuan membelah atau memperbanyak diri;

c. Diferensiatif : kemampuan untuk mematangkan diri menjadi sel-sel dengan fungsi-fungsi

tertentu.9

Menurut sifat kemampuan diferensiasinya maka sel induk hemopoetik dapat dibagi menjadi :

a. Pluripotent (totipotent)stem cell : sel induk yang mempunyai yang mempunyai kemampuan untuk menurunkan seluruh jenis sel-sel darah.

b. Committeed stem cell : sel induk yang mempunyai komitmet untuk berdiferensiasi melalui salah satu garis turunan sel (cell line). Sel induk yang termasuk golongan ini ialah sel induk myeloid dan sel induk limfoid.

c. Oligopotent stem cell : sel induk yang dapat berdiferensiasi menjadi hanya beberapa jenis sel. Misalnya CFU-GM (colony forming unit-granulocytelmonocyte) yang dapat berkembang hanya menjadi sel-sel granulosit dan sel-sel monosit.

d. Unipotent stem cell : sel induk yang hanya mampu berkembang menjadi satu jenis sel saja. Contoh CFU-E (colony forming unit-erythrocyte) hanya dapat menjadi eritrosit, CFU-G (colony forming unit-granulocyte) hanya mampu berkembang menjadi granulosit.

2. Lingkungan mikro (microenvirontment) sumsum tulang

Lingkungan mikro sumsum tulang adalah substansi yang memungkinkan sel induk tumbuh secara kondusif. Komponen lingkungan mikro ini meliputi :

a) Mikrosirkulasi dalam sumsum tulang

b) Sel-sel stroma :

i. Sel endotel

ii.Sel lemak

iii. Fibroblast

iv. Makrofag

v. Sel reticulum

c) Matriks ekstraseluler : fibronektin, haemonektin, laminin, kolagen, dan proteoglikan.

Lingkungn mikro sangat penting dalam hemopoesis karena berfungsi untuk :

a. Menyediakan nutrisi dan bahan hemopoesis yang dibawa oleh peredaran darah mikro dalam sumsum tulang.

54

b. Komunikasi antar sel (cell to cell communication), terutama ditentukan oleh adanya adhesion molecule.

c. Menghasilkan zat yang mengatur hemopoesis : hematopoietic growth factor, cytokine, dan lain-lain.

3. Bahan-bahan pembentuk darah

Bahan-bahan yang diperlukan untuk pembentukan darah adalah :

1. Asam folat dan vitamin B12 : merupakan bahan pokok pembentuk inti sel.

Besi : sangat diperlukan dalam pembentukan hemoglobin.

Cobalt, magnesium, Cu, Zn.

Asam amino.

Vitamin lain : vitamin C. vitamin B kompleks dan lain-lain10

4. Mekanisme regulasi

Mekanisme regulasi sangat penting untuk mengatur arah dan kuantitas pertumbuhan sel dan pelepasan sel darah yang matang dari sumsum tulang ke darah tepi sehingga sumsum tulang dapat merespon kebutuhan tubuh dengan tepat. Produksi komponen darah yang berlebihan ataupun kekurangan (defisiensi) sama-sama menimbulkan penyakit. Zat-zat yang berpengaruh dalam mekanisme regulasi ini adalah :

a. Faktor pertumbuhan hemopoesis (hematopoietic growth factor) :

i. Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF)

ii. Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)

iii. Macrophage-colony stimulating factor (M-CSF)

iv. Thrombopoietin

v. Burst promoting activity (BPA)

vi. Stem cell factor (kit ligand)

55

Mrs. Zainab 50 tahun mengalami heomoroidPartus 8x Jarang konsumsi sayur dan buah

Hematoschezia (pendarahaan kronis)

Anemia Defisiensi Besi

b. Sitokon (Cytokine) seperti misalnya IL-3 (interleukin-3), IL-4, IL-5, IL-7, IL-8, IL-9, IL-9, IL-10.

Growth factor dan sitokin sebagian besar dibentuk oleh sel-sel darah sendiri, seperti limfosit, monosit, atau makrofag, serta sebagian oleh sel-sel penunjang, seperti fibroblast dan endotil. Sitokin ada yang merangsang pertumbuhan sel induk (stimulatory cytokine), sebagian lagi menekan pertumbuhan sel induk (inhibitory cytokine). Keseimbangan kedua jenis sitokin ini sangat menentukan proses hemopoesis normal.

c. Hormon hemopoetik spesifik yaitu Erythrpoietin : merupakan hormon yang dibentuk diginjal khusus merangsang precursor eritroid.

d. Hormon nonspesifik

Beberapa jenis hormone diperlukan dalam jumlah kecil untuk hemopoesis, seperti :

i. Androgen : berfungsi menstimulasi eritropoesis.

ii. Estrogen : menimbulkan inhibisi eritropoesis.

iii. Glukokortikoid.

iv. Growth hormon

v. Hormone tiroid

Dalam regulasi hemopoesis normal terdapat feed back mechanism : suatu mekanisme umpan balik yang dapat merangsang hemopoesisjika tubuh kekurangan komponen darah (positive loop) atau menekan hemapoesis jika tubuh kelebihan komponen darah tertentu (negative loop)

IV. Kerangka konsep

56

V. Kesimpulan

Ny. Zainab, 50 tahun menderita Anemia defisiensi besi et causa pendarahan kronis

hemoroid.

57

VI. Daftar Pustaka

Aster, Jon.2007.Sistem Hematopoietik dan Limfoid dalam Buku Ajar Patologi Edisi 7.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC

Bakta, I Made dkk..2006.Anemia Defisiensi Besi dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid

3 Edisi IV. Jakarta : FK UI Press

Bakta, I Made.2006.Pendekatan Terhadap Pasien Anemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid 3 Edisi IV. Jakarta : FK UI Press

Bakta, I.M ., 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC

58

Baldy, Catherine M.2006.Komposisi Darah dan Sistem Makrofag-Monosit dalam

Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC

Bakta, I.M ., 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC.

Dunn, A., Carter, J., Carter, H., 2003. Anemia at the end of life: prevalence, significance,

andcauses in patients receiving palliative care. Medlineplus. 26:1132-1139

Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC.

Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC

http://fbry.ohlog.com/gejala-anemia.oh145800.html

http://www.babycenter.com/0_postpartum-hemorrhoids_11708.bc

http://www.pps.unud.ac.id/thesis/pdf_thesis/unud-391-62850896-tesis.pdf

http://www.scribd.com/doc/57690264/Anemia-Defisiensi-Besi

Lisna, E. 2008. Atrofi Papila pada Lidah.Universitas Sumatera Utara (diakses pada 19

Desember 2013 dari http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/8292)

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Edisi V. Jakarta: Interna Publishing

Tim Blok Hematologi.2009.Buku Panduan Blok Hematologi.Surakarta:FK UNS

Weiss, G.,Goodnough, L.T., 2005. Anemia of Chronic Disease.Nejm, 352 : 1011-1023

59