PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Oleh Ruthy Ng.

PENGKAJIAN

Tahap Awal PROSES KEPERAWATAN

Proses sistematis dlm kumpulkanData

Dasar dlm tentukan masalah klien

Dilakukan secara terus menerus

TUJUAN KOMPONEN

Mendapatkan data yang sesuai kondisi klien SAAT INI & Riwayat KES. SEBELUMNYA

Mengidentifikasi masalah kes klien yg HOLISTIK (Fisik, Mental, Sosial, Spiritual dll)

Pengumpulan data

Analisa data/ Validitas data

Penentuan masalah keperwatan (Masalah Keperawatan atau Masalah Kolaborasi)

1. Individu merupakan MULTIDIMENSIAL kebutuhan perkembangan, psikologis, sosial budaya dan kebutuhan fisiologis.

2. Individu berfungsi sbg SATU KESATUAN yg utuh sejak konsepsi sampai kematian

3. PERUBAHAN dlm satu sistem/ dimensi akan mempengaruhi sistem atau dimensi yang lain

4. Individu merupakan SISTEM TERBUKA yg secara terus menerus selalu berinteraksi dg lingkungan internal (sub sistem) & eksternal (suprasistem).

5. Tiap individu mengembangkan pola yang UNIK dalam memenuhi kebutuhannya

6. Semua perilaku individu mempunyai MAKSUD tertentu

7. Kesehatan merupakan keadaan DINAMIS

8. Kesehatan yang OPTIMAL merupakan keadaan yang ditandai dengan tercapainya potensi kesehatan yang maksimal.

PENGUMPULAN

DATA

• pengumpulan informasi tentang

klien

• dilakukan secara sistematis dan terus

menerus

• untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

INITIALASSESMENT=Pengkajian Awal.Pengumpulan data saat pasien masuk RS dengan menggunakan format pengkajian.

ONGOINGASSESMENT=Pengkajian Berkelanjutan.Pengumpulan data secara terus menerus selama klien dirawat di RS untuk memperluas data dasar yg diperoleh saat pengkajian awal

RE ASSESMENT:Pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi

data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Menilai keadaan kesehatan klien

2. Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

4. Membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Tujuan pengumpulan data

Data yang diperlukan

Sumber-sumber data

Cara/ metode pengumpulan data

Cara mengorganisasi dan menggunakan data yang ada

a. KeLengkapan data b. Sistematis c. Format yang digunakan d. Validitas data e. Aktualitas data

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual.

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari.

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien.

SUMBER DATA

PRIMER:

KlIEN

SEKUNDER:

a. orang terdekat ? e. Hasil Pem.

diagnostik b. catatan klien f. Catatan Medis & Tim

Kes. lain c. Riwayat penyakit g. Perawat lain d. Konsultasi h. Kepustakaan

JENIS DATA

1. DATA OBYEKTIF

Data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang berlaku.

2. DATA SUBYEKTIF

Data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien.

DATA SUBYEKTI

F • Data yang diperoleh berupa

PERNYATAAN LISAN dari klien / sumber

data langsung

• Berkaitan dengan persepsi dan

sensasi yg dialami klien terhadap

masalah kesehatan yang dialami

• Bs berupa pernyataan

keluarga, teman terdekat atau orng

yg merawat.

•Biasanya hanya berupa informasi ttg kondisi klien krn tdk

mampu memberikan

informasi lisan spt pd: bayi, balita,

klien dg kesadaran menurun.

CONTOH DATA SUBYEKTIF

KLIEN MENGATAKAN/ MENGELUH:

• “ Saya tidak enak badan “

• “Kepala saya terasa berputar-putar”

• Mulut saya terasa pahit saat makan”

• Badan saya seperti melayang –layang”• Perut saya perih”

• Dll

DATA OBYEKTIF

• Data yg dpt dilihat, diobservasi,

diukur oleh pengumpul data

(Perawat)

• Dieroleh dengan cara mengamati,

meraba/ merasakan,

mendengr atau mencium

• Membutuhkan keahlian /

kemampuan tertentu

CONTOH DATA

OBYEKTIF

• Tekanan darah 140/90 mm Hg

• Berat Badan : 51 Kg• Feces berwarna

kehitaman• Terdapat

pembesaran limpa• Urin output 200

ml/24 jam• Nyeri tekan pada

abdomenKuadran kanan bawah• Hemoglobin 12 gr/ dl

• Dll

a. Wawancara/ anamnese (komunikasi yg efektif) KOMUNIKASI TERAPEUTIK

b. Observasi

c. Pemeriksaan Fisik (IAPP) Head To Toe, ROS, Pola fungsi kes (Gordon,82)

d. Studi dokumentasi

WAWANCARA/

ANAMNESE

• Adl Tanya jawab/ komunikasi

dengan pasien maupun

keluarganya untuk menggali informasi

tentang status kesehatan klien.

KOMUNIKASI TERAPEUTIK

• AUTO ANAMNESE:Anamnese

langsung kpd klien

• ALLO ANAMNESE: Anamnese tdk langsung kpd

orang lain terkait dengan kondisi

klien

TAHAP KOMUNIKASI TERAPEUTIK

• PRA INTERAKSI (Persiapan)

• ORIENTASI (Perkenalan &

Penjelasan tujuan dll)

• KERJA (Melakukan tindakan)

• TERMINASI (Sementara & Akhir)

INTERNAL EKSTERNAL

Beda pendapat Penampilan berbeda Kondisi pasien: cemas,

nyeri Klien tdk senang

perawat, tdk mau mendengar

Perawat tdk konsentrasi

Perawat terburu-buru, gelisah

Kurang privacy Lingkungan gaduh Ruang tdk

memadahi untuk wawancara

Interupsi

Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Cara: dengan menggunakan alat indera - Penglihatan - Penciuman - Pendengaran - Perabaan

Adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien dari ujung rambut sampai kaki.

Cara: * Inspeksi (MELIHAT) * Palpasi (MERABA) * Auskultasi (MENDENGARKAN) * Perkusi (MENGEUK)

INSPEKSI

• Metode pemeriksaan fisik yg dilakukan dg cara

melihat dr kepala s/d kaki

• Fokus pd setiap bagian tubuh:

-Ukuran tubuh- warna- bentuk- posisi

- simetris- luka

- perubahan pd kulit- kelainan anatomi

- dll

AUSKULTASI

• Metode pemeriksaan fisik

dengan cara mendengar yg dibantu dengan

stetoskop.

• Tujuan: untuk mendengarkan

bunyi jantung, suara nafas, suara usus, suara pembuluh darah, denyut jantung janin,

tekanan darah dll

PALPASI

• Metode pemeriksaan dengan cara perabaan

• Tangan dan jari adl instrumen yang sensitif untuk merasakan adanya

suatu perubahan yg terjadi pd tubuh.

• Digunakan untuk kumpulkan data:-Temperatur

- Turgor- Bentuk dan ukuran

- Massa- Kelembaban

- Vibrasi- Tekstur

- dll

PERKUSI

• Metode pemeriksaan fisik dengan cara

mengetuk• Tujuan: untuk

menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yg ditimbulkan

akibat gerakan yg diberikan ke jaringan.

• Bisa bedakan apa yg ada dibawah jaringan: udara,

cairan atau zat padat

Data diperoleh dengan cara melihat dan MEMPELAJARI catatan medik klien, hasil pemeriksaan (laboratorium, radiologi dll) dan catatan perkembangan klien dll

a. Tidak mampu melakukan anamnesis dg tepat

b. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dg tepat

c. Ketidak mampuan mengorganisir data d. Kehilangan data yg telah terkumpul e. Data yg tidak lengkap d. Data tidak akurat f. Terdapat data yang saling tolak belakang g. Duplikasi data h. Salah interpretasi data i. Kegagalan dalam mengambil data terbaru

Adl pemilihan data tertentu / spesifik yg ditentukan oleh perawat, klien, keluarga atau berdasar keadaan klien.

Tujuan: MEMASTIKAN adanya masalah keperawatan.

Cara: - Wawancara - Studi Dokumentasi - Observasi - Pemeriksaan Fisik

1. MODEL GORDON ( 1982 ) POLA KES. FUNGSIONAL.

2. MODEL ROY”S (1984) ADAPTASI MODEL

3. MODEL OREM (1985) SELF CARE

4. MODEL DOENGES & MOORHOUSE(93) DIVISI DIAGNOSA

5. MODEL FITZPATRIK (1991) POLA RESPONS MANUSIA

MODEL GORDON

• Pola Penatalaksanaan kes/ Persepsi sehat

• Pola Nutrisi – Metabolik• Pola Eliminasi

• Pola Aktifitas – Latihan• Pola Tidur – Istirahat

• Pola Kognitif – Perseptual

• Pola Persepsi diri – Konsep diri

• Pola Peran – Tanggung Jawab

• Pola Seksual – Reproduksi

• Pola Koping – Toleransi Stress

• Pola Nilai - Keyakinan

MODEL OREM

• Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

• Pemenuhan Kebutuhan Cairan

• Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

• Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

• Keseimabnagn aktifitas & Istirahat

• Pencegahan• Promosi

MODEL ROY

• Kebutuhan Fisiologi (aktifitas, nutrisi, eliminasi, cairan

elektrolit, oksigen, proteksi, pengaturan

suhu, pengaturan sistem endokrin)

• Konsep diri

•Fungsi Peran

•Fungsi Interdependen

MODEL DOENGES

• Aktifitas – Istirahat• Surkulasi

• Integritas Ego• Eliminasi

• Makanan – Cairan• Hygiene

• Neuro sensori• Nyeri / Ketidaknyaman

• Pernafasan• Keamanan• Seksualitas

• Interaksi sosial• Penyuluhan / Pembelajaran

MODEL FITZ PATRIK

• Memilih• Berkomunikasi

• Bertukaran• Merasakan• Mengetahui

• Bergerak• Mempersepsikan

• Berhubungan• Menilai

Pengkajian yang sudah dilakukan dengan berbagai cara HASILNYA kemudian didokumentasikan pada FORMAT yang telah ditentukan.

DATA YG SDH DIKUMPULKAN KMD DI ANALISA

1. PENGERTIAN ADL kemampuan kognitif dlm

pengembang an daya berfikir & penalaran yg

dipengaruhi oleh latar belakang ilmu & penget, pengalamn & pengertian keperawatan Kemampuan mengkaitkan data dg

konsep, teori & prinsip yg relevan u/ membuat kesimpulan dlm tentukan masalah ` keperawatan.

Mengolah data Mengidentifikasi KESENJANGAN data Merumuskan masalah (Masalah

keperawatan dan masalah kolaborasi)

FUNGSI ANALISA

DATA

• Dpt mengidentifikasi data kes & kep klien. • Sbg proses pengambilan keputusan tentang masalah keperawatan klien.

DASAR ANALISA

DATA

-Anatomi & fisiologi - Patofisiologi penyakit - Mikrobiologi & parasitologi - Farmakologi - Ilmu perilaku - Konsep manusia , sehat sakit, strees adaptasi, etika kep. - Tindakan & prosedur

keperawatan

CARA ANALISA

DATA

a. Validasi data meneliti kembali data yg terkumpul

b. Mengelompokkan data berdasarkan

kebutuhan bio-psiko-sosial- spiritual

c. Membandingkan dg standar

d. Membuat kesimpulan ttg

kesenjangan (mslh Kep.) yg ditemukan.

ANALISA DATA BELUM

DPRIORITASKAN

Tgl/No

Pengelompokan Data (DS,DO)/ S-S

Masalah (Problem)

Penyebab ( Etiologi )

1.

2.

Dst

DS: …………..DO:…………..

DS:…………..DO:………….

PAKAI ISTILAHNANDA

Dg NANDAAtau:PSMM.P=PatofisiologiS=SituasionalM=MedicationM=Maturasional

SBG DASAR SUSUN DIAGNOSA

KEPERAWATAN

KASUS:- Nyonya Gendulik datang ke RS tgl 9 Nov 2013 pukul

19.00 memeriksakan anaknya, Blewah (1 tahun) Yng tampak kurus, pucat dan tampak lemah.

- Ny. Gendulik mengatakan anaknya sejak tadi siang mengalami diare 10 kali warna feces kuning encer. Anaknya tidak mau makan minum, hanya menangis terus.

- Ny. Gendulik tampak sangat kawatir dan bingung. Suaminya tidak ikut ke RS krn sedang bekerja

- Dokter mengatakan Blewah harus dirawat di RS- Ny. Gendulik tampak sangat cemas saat anaknya

dipasang infus- Blewah mengalami kemerahan pada daerah bokong

dan anus.

BAHAN DISKUSI:

- Data mana yang termasuk data subyektif- Data mana yang termasuk data obyektif- Pertanyaan apa yang masih perlu ditanyakan

pada Ny. Gendulik terkait dengan penyakit anaknya untuk mendapat data yg lebih lengkap

- Lakukan analisa data