S T R O K E

PENYAKIT PEMBULUH DARAH OTAK( CEREBROVASCULAR DISEASE = CVD )KLASIFIKASI :

I.ASIMTOMATIK2.DISFUNGSI OTAK FOKAL :a. TIA (Transient Ischemic Attack)b. S T R O K E3.DEMENSIA VASKULER4.ENSEFALOPATI HIPERTENSIVE

DEFINISIStroke adalah disfungsi serebral (defisit neurologi) yang terjadi mendadak, fokal atau global (penurunan kesadaran) disebabkan semata-mata gangguan pembuluh darah otak, yang berlangsung lebih dari 24 jam atau meninggal.

Gangguan pembuluh darah otak diketahui dariadanya faktor risikoTIA = defisit neurologi sembuh sempurna dalam waktu < 24 jam.

KLASIFIKASII. BERDASARKAN GAMBARAN KLINIK DAN TEMPORAL PROFILEDULU

1. TIA2. RIND(Reversible Ischemik Neuro- logical Deficit)3.S.I.E / Progressing Stroke(Stroke-In-Evolution)

4.COMPLETED STROKECVD III

1.IMPROVING STROKE

2.WORSENING STROKEa. SMOOTH b. STEP-LIKEc. FLUCTUATING 3.STABLE STROKE

KLASIFIKASI .........II. BERDASARKAN GAMBARAN PATOLOGI (TIPE STROKE)DULU

1. INFARK OTAKa. ATEROTROMBOTIKb. KARDIOEMBOLIc. LAKUNER2.PIS (Perdarahan intraserebral)3.PSA(Perdarahan subarahnoidal)

CVD III

1.INFARK OTAKa. ATEROTROMBOTIKb. KARDIOEMBOLIc. LAKUNER2.PIS

3.PSA4.PERDARAHAN INTRA-KRANIAL e.c. AVM*(PIS, PSA, KOMBINASI)

*AVM = ARTERIOVENOUS MALFORMATION

KLASIFIKASI ..........III. BERDASARKAN LOKASI LESI VASKULERDULU

1.SISTEM KAROTIS

2.SISTEM VERTEBROBASILERCVD III

1.SISTEM KAROTIS

2.SISTEM VERTEBROBASILER

GAMBARAN KLINIKTERGANTUNG :

1. LUAS LESI2. LESI VASKULER

GEJALA KLINIK SISTEM KAROTIS1. DISFUNGSI MOTORIKHEMIPARESE KONTRALATERAL(PARESE SARAF OTAK MOTORIK DAN EKSTRIMITAS IPSILATERAL).DISARTRIA2.DISFUNGSI SENSORIKHEMIHIPESTESIA KONTRALATERAL(HIPESTESI SARAF OTAK SENSORIK DAN EKSTRIMITAS IPSILATERAL)PARESTESIA3.GANGGUAN VISUALHEMIANOPSIA HOMONIM KONTRALATERALAMAUROSI FUGAX4.GANGGUAN FUNGSI LUHURAFASIA (HEMISFER DOMINAN, BIASANYA HEMISFER KIRI)AGNOSIA (HEMISFER NON-DOMINAN)

GEJALA KLINIK SISTEM VERTEBROBASILER1.DISFUNGSI MOTORIKHEMIPARESE ALTERNAN(PARESE SARAF OTAK MOTORIK DAN EKSTRIMITAS KONTRALATERAL)DISARTRIA2.DISFUNGSI SENSORIKHEMIHIPESTESI ALTERNAN(HIPESTESI SARAF OTAK SENSORIK DAN EKSTRIMITAS KONTRALATERAL)PARESTESIA3.GANGGUAN VISUALHEMIANOPSIA HOMONIM ( UNILATERAL ATAU BILATERAL)CORTICAL BLINDNESS BLACK-OUT ( TIA )4.GANGGUAN LAINNYA:GANGGUAN KESEIMBANGAN DIPLOPIAVERTIGO

DIAGNOSA BANDING STROKE INFARK, PIS DAN PSAANAMNESA :TIA AWITAN :ISTIRAHAT/BANGUN TIDURAKTIFITAS/EMOSINYERI KEPALAPEM. FISIK :DEFISIT NEUROLOGITURUN SADARKAKU KUDUKTEKANAN DARAHPEM. PENUNJANG :PUNKSI LUMBALINFARK OTAK PIS PSA ( + ) ( ) ( )

( + ) ( ) ( ) ( ) ( + ) ( + ) ( ) ( + ) ( ++ )

( + ) ( + ) ( ) ( ) ( + ) ( + ) ( ) ( ) ( + ) SEDANG TINGGI SEDANG

JERNIH BERDARAH GROSS

FAKTOR RISIKODEFINITE : ROKOK ALKOHOL DRUG ABUSE USIA JENIS KELAMIN RAS FAMILIAR

POSSIBLE : PIL KONTRASEPSI DIET TIPE PERSONALITAS GEOGRAFI CUACA MUSIM FAKTOR SOSIOEKONOMI KURANG AKTIFITAS FISIK OBESITAS LEMAK DARAH MATERNAL MORTALITIA. KARAKTERISTIK DAN POLA HIDUP

FAKTOR RISIKO ..........DEFINITE : HIPERTENSIJANTUNG TIA HEMATOKRIT DIABETES MELITUS SICLE CELL DISEASE FIBRINOGEN MIGRAINPOSSIBLE : HIPERURIKEMIA HIPOTIROIDEA

B. DISESES OR DISEASE MARKERS

FAKTOR RISIKO ...........PEMERIKSAAN FISIK : BRUIT (SERVIKAL, OPTIKAL, KRANIAL) EMBOLI RETINAL BEDA TENSI KEDUA LENGAN TURUN TEKANAN PADA OCULOPLETHYSMO - GRAPHY

NEURO-IMAGING : SILENT INFARCTION OR HAEMORRHAGE (CT-SCAN OR MRI ) AVM, ANEURISMA, HAMARTOMA ARTERIOSKLEROSIS DENGAN STENOSIS ARTERI FIBROMUSCULAR DYSPLASIA, DISSECTIONC. LESI STRUKTURAL ASIMTOMATIKD. MULTIPLE FACTORS IN COMBINATION

FAKTOR RISIKO ...........FAKTOR RISIKO UTAMA (MAJOR)

1. HIPERTENSI (SISTOLIK DAN/ATAU DIASTOLIK) HIPERTENSI ATEROSKLEROSIS STROKE LANSIA TENSI LABIL MUDAH STROKE 6 KALI LIPAT2. PENYAKIT JANTUNG PJK 2 - 5 KALI LIPAT TRIAL FIBRILASI 6 KALI LIPAT LVH (EKG) 4 - 6 KALI LIPAT3. DIABETES MELITUS ASELERASI ATEROSKLEROSIS 2,5 - 4 KALI LIPAT

FAKTOR RISIKO ...........FAKTOR RISIKO TAMBAHAN (MINOR)1. DISLIPIDEMIA KHOLESTEROL, TRIGLISERIDA, HDL. LDL ATEROSKLEROSIS2. HEMATOKRIT PENINGGIAN VISKOSITAS > 45%3. ROKOK 3 KALI LIPAT 4. LAIN-LAIN : USIA, PIL KONTRASEPSI, OBESITAS, ALKOHOL, NARKOBA, DLL.

KOMPLIKASI EDEMA OTAK INFARK BERDARAH VASOSPASME HIDROSEFALUS HIGROMAA. KOMPLIKASI NEUROLOGI

KOMPLIKASI1. AKIBAT PROSES DI OTAK HIPERTENSI REAKTIF HIPERGLIKEMIA REAKTIF EDEMA PARU KELAINAN JANTUNG

2. AKIBAT IMOBILISASI BRONKHOPNEUMONIA TROMBOPLEBITIS SISTITIS DEKUBITUS KONTRAKTURKOMPLIKASI NON - NEUROLOGIK

PROBLEMA EMERGENSI :GANGGUANKESADARAN

4 POLA KLINIK PERUBAHAN FUNGSIONAL ROSTROKAUDAL 1. TINGKAT DIENSEFALIK 2. TINGKAT MESENSEFALIK 3. TINGKAT PONTIN 4. TINGKAT MEDULER (MEDULA OBLONGATA)

DASAR PENENTUANTINGKAT GANGGUAN KESADARAN VARIABEL-VARIABEL : 1. POLA PERNAFASAN 2. UKURAN DAN REAKTIFITAS PUPIL 3. GERAKAN BOLA MATA 4. REFLEKS OKULOVESTIBULER 5. REFLEKS MOTORIK

1. POLA PERNAFASANTIPE

CHEYNE-STOKES RESP (CSR) lambat,cepat,apnea CENTRAL NEURO- GENIC RESP. (CNH) cepat & dalam APNEUSTIC RESP.

ATAXIC RESP.kadang ada/tidak

LOKASI

MESENSEFALON KEATAS

MESENSEFALON KEBAWAHS/D PONTIS

PONTIN KEBAWAH

MEDULA OBLONGATA

2. UKURAN DAN REAKTIFITAS PUPILPUPIL

LEBAR, REAKSI CAHAYA MENURUN PIN-POINTED PUPIL, REAKSI CAHAYA () LEBAR MAKSIMAL, REAKSI CAHAYA () LOKASI

TINGKAT DIENSEFALIK

TINGKAT PONTIS

TINGKATMEDULA

INDIKATOR INTEGRITAS BATANG OTAK REAKSI PUPIL (+), WALAU LEMAH INTEGRITAS BO BAIK KOMA METABOLIK REAKSI PUPIL TETAP POSITIF

3. GERAKAN BOLA MATAROVING EYES MOVEMENT

DEVIASI CONJUGATE :KEARAH SISI LESIMENJAUHI SISI LESIDOLL S EYE MOVEMENT(REFLEKS OKULOSEFALIK)POSITIF (NORMAL) : DEVIASI KESISI LAWAN ARAH GERAKNEGATIF (ABNORMAL) : DEVIASI MENGIKUTI ARAH GERAKKOMA METABOLIK

LESI HEMISFER (PARALITIK)LESI BATANG OTAK

INTEGRITAS MESENSEFALONDAN PONTIN BAIK

LESI BATANG OTAK

4. REFLEKS OKULOVESTIBULER (TES KALORIK)BILA DOLLS EYE MOVEMENT NEGATIF (NORMAL)SYARAT : MEMBRAN TIMPANI INTAK KANALIS AUDITORIUS EKSTERNA BERSIHCARA : POSISI KEPALA 30O IRIGASI TELINGA DENGAN AIR ES

EVALUASIGERAK NISTAGMUS

4. REFLEKS OKULOVESTIBULER (TES KALORIK)NORMALNISTAGMUS FASE LAMBAT KESISI RANGSANGNISTAGMUS FASE CEPAT MENJAUHI RANGSANGFASE LAMBAT :INTERGRITAS BATANG OTAKNUKLEUS VESTIBULARIS SAMPAINUKLEUS OKULOMOTORIUS (MESENSEFALON)FASE CEPAT FUNGSI KOREKTIFINTEGRITAS LOBUS FRONTALIS, TRAKTUSFRONTOPONTIN DAN TRAKTUS GERAK BOLAMATA DI BATANG OTAK

4. REFLEKS OKULOVESTIBULER (TES KALORIK)

FASE LAMBAT ( + ) FASE CEPAT ( )

FASE LAMBAT ( ) FASE CEPAT ( )

FASE LAMBAT ( + )FASE CEPAT ( + )

LESI HEMISFERLESI BATANG OTAKHISTERI

5. RESPONS MOTORIKRESPONS MOTORIK :

RIGIDITAS DEKORTIKASIRIGIDITAS DESEREBRASIRESPONS NEGATIF

LOKASI LESI :

DIENSEFALONMESENSEFALONMEDULA OBLONGATA

EVALUASIA. LABORATORIUM.DARAH :SEROLOGIS (SIFILIS)DARAH RUTIN : Hb, HEMATOKRIT (PCV), HITUNG JENIS (UNTUK: HEMOKONSENTRASI, VASKULITIS, TROMBOSITOSIS, TROMBOSITOPENI)LED (VASKULITIS)GULA DARAH (SEWAKTU ATAU PUASA DAN 2 JAM PP) UREA-N, KREATININ (FUNGSI GINJAL)LIPID DARAH (KHOLESTEROL TOTAL, KHOL-LDL, KHOL-HDL, TRIGLISERIDA)ELEKTROLIT (NATRIUM, KALIUM) : SIADH DAN DIURETIKAWAKTU PERDARAHAN

EVALUASI .....A. LABORATORIUM.URINE :GULA (DM)PROTEINBERAT JENIS DAN SEDIMEN (FUNGSI GINJAL)LIKUOR SEREBROSPINALISTEKANANWARNASITOLOGI (SEL DAN HITUNG JENIS)PROTEIN GULABAKTERIOLOGISTES SIFILISSEROLOGIS

EVALUASI .....B. KARDIOVASKULER : EKG, FOTO TORAK.C. NEUROFISIOLOGI : EEGD. NEURO-IMAGING : CT-SCAN, MRIE. VASKULER :NON-INVASIF DIREK : USG KAROTIS INDIREK : TRANSCRANIAL DOPPLER (TCD)INVASIF : ANGIOGRAFIF. CEREBRAL BLOOD FLOW DAN METABOLISME : PET SPECT

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN ........A. FASE AKUT1. STROKE INFARKTINDAKAN UMUM PERHATIKAN A-B-C SESAK OKSIGEN 1-2 L/MNT KOREKSI GANGGUAN JANTUNG ARITMIA KORDIS PAYAH JANTUNG

PENATALAKSANAAN ........A. FASE AKUTSTROKE INFARK, TINDAKAN UMUM TEKANAN DARAHTEKANAN DARAH SISTOLIK >220 mmHg DAN / ATAU DIASTOLIK >120 mmHg ATAU MABP >130-140 mmHg( 2 KALI PEMERIKSAANSELANG 30 MENIT )TEKANAN DITURUNKANBILA DISERTAI :AMIGAGAL JANTUNG AKUTGAGAL GINJAL AKUTDISEKSI AORTA TINDAKANTURUNKAN PERLAHAN ( URGENSI )

TIDAK LEBIH DARI 20%(DALAM 24 JAM)

TURUNKANEMERGENSI

MABP = Mean arterial blood pressure normal 80-100 mmHg = (sistolik + 2diastolik) / 3

ICP normal = 80-100mmHg

CPP = Cerebral Perfusion Pressure = MABP ICP, normal 70-95 mmHg.

Autoregulasi dapat berperan pada rentang CPP 50-140 mmHg.

PENATALAKSANAAN ........A. FASE AKUTSTROKE INFARK, TINDAKAN UMUM MENJAGA KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

CAIRAN UMUMNYA : 2 A NaCl 0.9 KRISTALOID

KONTRAINDIKASI CAIRAN HIPOTONIK DEXTROSE MURNI ( MENINGGIKAN ASAM LAKTAT SEREBRAL NEUROTOKSIK )

PENATALAKSANAAN ........A. FASE AKUTSTROKE INFARK, TINDAKAN UMUM MENJAGA NUTRISI

TES TELAN BAIK NUTRISI PERORAL BURUK NUTRISI PER-NGT ATAU PARENTERAL PENURUNAN KESADARAN : NGT

MOBILISASI DAN REHABILITASI DINI(BILA TIDAK ADA KONTRAINDIKASI)

MODIFIKASI FAKTOR RISIKO (PREVENSI SEKUNDER)

PENATALAKSANAAN ........A. FASE AKUTSTROKE INFARKTINDAKAN UMUMMEDIKAMENTOSA

ANTIPLATELET : ASAM SALISILAT DIPIRIDAMOL TIKLOPIDIN CLOPIDOGREL SILOSTAZOLHAEMOREOLOGI : PENTOKSIFILINNEUROPROTEKTAN

PENATALAKSANAAN ........A. FASE AKUT2. STROKE PERDARAHAN ( SADAR )TINDAKAN UMUM ISTIRAHAT BARING POSISI KEPALA DAN BADAN LURUS KL.30o PERHATIKAN KONDISI A - B - C TEKANAN DARAH : PENURUNAN URGENSI PROGRESIF MENJAGA KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT MENJAGA NUTRISI MODIFIKASI FAKTOR RISIKO ( PREVENSI SEKUNDER )

PENATALAKSANAAN ........A. FASE AKUT2. STROKE PERDARAHAN ( SADAR )TINDAKAN KHUSUSMEDIKAMENTOSA CALCIUM ANTAGONIST (NIMODIPIN) TERAPI VASOSPASME (PADA PSA) NEUROPROTEKTAN

PENATALAKSANAAN ........A. FASE AKUT3. STROKE DENGAN TTIKTINDAKAN UMUM ISTIRAHAT BARING POSISI KEPALA DAN BADAN LURUS 30o PERHATIKAN KONDISI A-B-C ICU. TEKANAN DARAH : PENURUNAN URGENSI PROGRESIF MENJAGA KESEIMBANGNA CAIRAN DAN ELEKTROLIT MENJAGA NUTRISI MODIFIKASI FAKTOR RISIKO (PREVENSI SEKUNDER)

PENATALAKSANAAN ........A. FASE AKUT3. STROKE DENGAN TTIKTINDAKAN KHUSUS PEMBERIAN CAIRAN HIPEROSMOLAR (PERHATIKAN KONTRA-INDIKASI) MANNITOL 20% GLISEROL 10%NEURO PROTEKTANTERAPI OPERATIF (ATAS INDIKASI)

Pemberian MannitolJika autoregulasi masih baik, mannitol dapat menurunkan ICP 27,2 % tanpa mempengaruhi aliran darah otak/CBF.

Jika autoregulasi terganggu, penurunan ICP hanya 4,7 % dan CBF meningkat

PENATALAKSANAAN ........A. FASE AKUT3. STROKE DENGAN TTIKTINDAKAN KHUSUS INDIKASI TINDAKAN OPERATIF : PERDARAHAN SEREBELUM DIAMETER > 3 cm. DEKOMPRESI HIDROSEFALUS VP - SHUNT PSA: RUPTURA ANEURISMA SAKULER ( BERRY ANEURYSM ) CLIPPING PERDARAHAN LOBAR > 60 CC BILA DENGAN: TTIK AKUT DAN ANCAMAN HERNIASI OTAK

PENATALAKSANAAN ........A. FASE KRONISMEDIKAMENTOSAMODIFIKASI FAKTOR RISIKOANTI-AGREGASI PLATELETHAEMOREOLOGIKNEUROPROTEKTANNON-MEDIKAMENTOSAREHABILITASI

SAMPAI JUMPA LAGI

*