BAB I

PENDAHULUAN

Cerebral Palsy adalah kelainan gerak dan postur akibat dari lesi yang

tidak progresif pada otak yang belum matur. Abnormalitas neurologi

menghasilkan pola gerak abnormal yang dikenal khas pada CP. Kelainan motorik

dari CP sering diikuti oleh gangguan sensori, kognisi komunikasi, persepsi,

kejang dan atau perilaku. Cerebral Palsy merupakan penyebab utama disabilitas

pada anak.1

Di Amerika, prevalensi penderita CP dari yang ringan hingga yang

berat berkisar antara 1,5 sampai 2,5 tiap 1000 kelahiran hidup. Angka ini

didapatkan berdasarkan data yang tercatat pada pelayanan kesehatan, yang

dipastikan lebih rendah dari angka yang sebenarnya. Suatu penelitian pada

anak usia sekolah, prevalensi CP ditemukan 1,2 – 2,5 anak per 1.000

populasi. Sedikitnya 5.000 kasus baru CP terjadi tiap tahunnya. Dari kasus

tersebut 10 % sampai 15 % CP didapatkan adanya kelainan otak yang biasanya

disebabkan oleh infeksi atau trauma setelah bulan pertama kehidupan. 2

Di Indonesia, prevalensi penderita CP diperkirakan sekitar 1 – 5 per

1.000 kelahiran hidup. Laki–laki lebih banyak daripada perempuan. Seringkali

terdapat pada anak pertama. Hal ini mungkin dikarenakan kelahiran pertama lebih

sering mengalami kelahiran macet. Angka kejadiannya lebih tinggi pada bayi

berat badan lahir rendah dan kelahiran kembar. Umur ibu seringkali lebih dari

40 tahun, terlebih lagi pada multipara. 2

Sampai saat ini penyebab pasti CP belum diketahui. Beberapa penelitian

mengemukakan bahwa penyebab CP merupakan multifaktor. Cerebral palsy

bukanlah merupakan suatu penyakit tersendiri, melainkan merupakan

kumpulan gejala dari abnormalitas pengendalian fungsi motorik yang

disebabkan oleh kerusakan yang terjadi pada waktu awal kehidupan. Dugaan yang

paling mungkin adalah bahwa CP terjadi karena kegagalan dalam pengelolaan

persalinan yang mengakibatkan asfiksia pada otak bayi.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Cerebral Palsy

Cerebral palsi (CP) adalah terminologi yang digunakan untuk

mendeskripsikan kelompok penyakit kronik yang mengenai pusat pengendalian

pergerakan dengan manifestasi klinis yang tampak pada beberapa tahun pertama

kehidupan dan secara umum tidak akan bertambah memburuk pada usia

selanjutnya. Istilah cerebral ditujukan pada kedua belahan otak, atau hemisphere,

dan palsi mendeskrispsikan bermacam penyakit yang mengenai pusat pengendalian

pergerakan tubuh. Jadi, penyakit tersebut tidak disebabkan oleh masalah pada

otot atau jaringan saraf tepi, melainkan, terjadi perkembangan yang salah atau

kerusakan pada area motorik otak yang akan mengganggu kemampuan otak

untuk mengontrol pergerakan dan postur secara adekwat.3

Gejala CP tampak sebagai spektrum yang menggambarkan variasi

beratnya penyakit. Seseorang dengan CP dapat menampakkan gej ala kesulitan

dalam hal motorik halus, misalnya menulis atau menggunakan gunting; masalah

keseimbangan dan berjalan; atau mengenai gerakan involunter, misalnya tidak

dapat mengontrol gerakan menulis atau selalu mengeluarkan air liur. Gejala dapat

berbeda pada setiap penderita, dan dapat berubah pada seorang penderita.

Sebagian penderita CP sering juga menderita penyakit lain, termasuk kejang

atau gangguan mental. Penderita CP derajat berat akan mengakibatkan tidak

dapat berjalan dan membutuhkan perawatan yang ekstensif dan jangka panjang,

sedangkan CP derajat ringan mungkin hanya sedikit canggung dalam gerakan dan

membutuhkan bantuan yang tidak khusus. CP bukan penyakit menular atau

bersifat herediter. Hingga saat ini, CP tidak dapat dipulihkan, walau penelitian

ilmiah berlanjut untuk menemukan terapi yang lebih baik dan metode

pencegahannya.3

2.2 Etiologi Cerebral Palsy

CP bukan merupakan satu penyakit dengan satu penyebab. CP merupakan

grup penyakit dengan masalah mengatur gerakan, tetapi dapat mempunyai

penyebab yang berbeda. Untuk menentukan penyebab CP, harus digali mengenai

hal bentuk CP, riwayat kesehatan ibu dan anak, dan onset penyakit.3

Di USA, sekitar 10-20% CP disebabkan karena penyakit setelah lahir

(prosentase tersebut akan lebih tinggi pada negara-negara yang belum

berkembang). CP dapatan juga dapat merupakan hasil dari kerusakan otak pada

bulan-bulan pertama atau tahun-tahun pertama kehidupan yang merupakan sisa dari

infeksi otak, misalnya meningitis bakteri atau encephalitis virus, atau merupakan

hasil dari trauma kepala yang sering akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh atau

penganiayaan anak. Penyebab lesi otak pada CP terjadi selama fase prenatal, natal

dan post natal. Hampir 70-80% penyebab CP terjadi pada fase prenatal.3

Tabel 1. Faktor Risiko yang Berkaitan dengan CP1

Prenatal Malformasi kongenitalFaktor sosioekonomikInfeksi dalam RahimToksik atau obat-obat teratogenikIbu menderita retardasi menta, kejang dan hipertiroidKomplikasi plasentaCidera perutKelahiran yang berulang

Natal Prematur <32 mingguBBL < 2500 gramRetardasi pertumbuhanPerdarahan intracranialCideraInfeksiHipoksiaKejangHiperbilirubinemia

Pasca Natal Cidera dan infeksiPerdarahan intracranialKoagulopati

2.3 Klasifikasi Klinis Cerebral Palsy

Cerebral Palsy dapat diklasifikasikan berdasarkan gejala dan tanda klinis

neurologis. Spastik diplegia, untuk pertama kali di deskripsikan oleh dr.Little

(1860), merupakan salah satu bentuk penyakit yang dikenal selanjutnya sebagai CP.

Hingga saat ini, CP diklasifikasikan berdasarkan kerusakan gerakan yang terjadi

dan dibagi dalam 4 kategori, yaitu:3

1. CP Spastik

Merupakan bentukan CP terbanyak (70-80%), otot mengalami kekakuan dan

secara permanen akan menjadi kontraktur. Jika kedua tungkai mengalami

spastisitas, pada saat seseorang berjalan, kedua tungkai tampak bergerak kaku

dan lurus. Gambaran klinis ini membentuk karakteristik berupa ritme berjalan

yang dikenal dengan gait gunting (scissors gait) (Bryers, 1941). Spastisitas

akibat dari kerusakan system pyramidal terutama korteks motoric di otak. CP

spastik menunjukkan gejala Upper Motor Neuron (UMN):1

- Hiperrefleks

- Klonus (normal ada klonus pada neonates)

- Refleks Babinski Positif ( abnormal setelah usia 2 tahun)

- Refleks primitive menetap.

- Overflow refleks seperti crossed adductor.

CP spastik dibagi berdasarkan jumlah ekstremitas yang terkena, yaitu:1,3

a. Monoplegi

Bila hanya mengenai 1 ekstremitas saja, biasanya lengan.

b. Diplegia

Keempat ekstremitas terkena, tetapi kedua kaki lebih berat daripada ke

dua lengan.

c. Triplegia

Bila mengenai 3 ekstremitas, yang paling banyak adalah mengenai kedua

lengan dan 1 kaki.

d. Quadriplegia

Keempat ekstremitas terkena dengan derajad yang sama.

e. Hemiplegia

Mengenai salah satu sisi dari tubuh dan lengan terkena lebih berat.

2. CP Atetoid/diskinetik

Tipe diskinetik ditandai dengan adanya gerakan ekstrapiramidal. Gerakan

abnormal ini akibat adanya regulasi tonus, control postur dan koordinasi yang

abnormal. Gerakan diskinetik digambarkan sebagai berikut:

- Atetosis

- Chorea

- Choreoatetoid

- Distonia

- Ataxia

3. CP Ataksid

Jarang dijumpai, mengenai keseimbangan dan persepsi dalam.

Penderita yang terkena sering menunjukkan koordinasi yang buruk; berjalan

tidak stabil dengan gaya berjalan kaki terbuka lebar, meletakkan kedua kaki

dengan posisi yang saling berjauhan; kesulitan dalam melakukan gerakan cepat

dan tepat, misalnya menulis atau mengancingkan baju. Mereka juga sering

mengalami tremor, dimulai dengan gerakan volunter misalnya mengambil

buku, menyebabkan gerakan seperti menggigil pada bagian tubuh yang baru

digunakan dan tampak memburuk sama dengan saat penderita akan menuju

obyek yang dikehendaki. Bentuk ataksid ini mengenai 5-10% penderita CP

(Clement et al, 1984).3

4. CP campuran

Sering ditemukan pada seorang penderita mempunyai lebih dari satu

bentuk CP yang dijabarkan diatas. Bentuk campuran yang sering dijumpai

adalah spastik dan gerakan atetoid tetapi kombinasi lain juga mungkin

dijumpai.

2.4 Diagnosis Cerebral Palsy

Tanda awal CP biasanya tampak pada usia <3 tahun, dan orang tua

sering mencurigai ketika kemampuan perkembangan motorik tidak normal.

Bayi dengan CP sering mengalami kelambatan perkembangan, misalnya

tengkurap, duduk, merangkak, tersenyum atau berjalan (Blasco, 1989).3

Sebagian mengalami abnormalitas tonus otot. Penurunan tonus

otot/hipotonia; bayi tampak lemah dan lemas, kadang floppy. Peningkatan tonus

otot/hipertonia, bayi tampak kaku. Pada sebagian kasus, bayi pada periode awal

tampak hipotonia dan selanjutnya berkembang menjadi hipertonia setelah 2-3

bulan pertama. Anak-anak CP mungkin menunjukkan postur abnormal pada satu

sisi tubuh.

Sistem klasifikasi alternative berdasarkan pada fungsinal dan beratnya CP.

Yang paling sederhana dari system ini menggunakan ringan, sedang dan berat:1,3

- Ringan : Tidak ada keterbatasan aktifitas

- Sedang : ada kesulitan dalam aktifitas sehari-hari ( AKS), memerlukan

alat bantu/ortesa.

- Berat : Keterbatasan AKS sedang sampai berat.

Palisano ddk, mengembangkan system fungsional ini berdasarkan fungsi

motoric kasar, yaitu dengan Gross Motor Function Classification System

(GMFCS). Pengelompokan ini berdasarkan pada kemampuan dan

keterbatasannya:1

- Level I : Jalan tanpa keterbatsan di dalam atau di luar rumah juga naik

tangga. Anak mampu berlari dan melompat, limitasi/gangguan pada

koordinasi, kesimbangan dan kecepatan (speed) pada aktifitas yang lebih

sulit.

- Level II : jalan di dalam dan luar rumah dan naik tangga dengan pegangan

rail, limitasi jalan pada permukaan tidak rata dan tanjakan dan jalan

ditempat yang berjubel atau tempat terbatas/sempit.

- Level III: jalan dengan alat bantu mobilitas di permukaan datar. Anak

mampu mendorong kursi roda secara manual. Kesulitan jalan di luar

rumah dipermukaan tidak rata.

- Level IV: jalan jarak dekat dengan menggunakan alat mobilitas walker

atau menggunakan kursi roda di rumah, di sekolah/ diluar rumah.

- Level V: mobilitas sangat terbatas walaupun dengan alat bantu canggih.

a. Evaluasi anak dengan Cerbral Palsy1,3

1. Anmnesis

Prenatal :

- Riwayat saat hamil

- Paparan dengan bahan beracun, alcohol, obat-obatan.

- Usia kehamilan (saat melahirkan)

- Perawatan prenatal

- Gerakan bayi

- paparan radiasi atau trauma

- riwayat keluarga dan penyakit keluarga

Perinatal:

- Letak bayi dan jenis persalinan

- BBL

- Apgar Score

- Komplikasi

- Intubasi, penggunaan surfaktan

- Keadaan bayi (kalem, menangis terus dll)

- Perdarahan intraventrikular

- Feeding, tonus otot, posisi saat diam.

Riwayat perkembangan:

a. Perkembangan Milestones:

- Motoric kasar, termasuk control kepala, control tubuh, guling-guling,

merangkak, duduk, berdiri dan berjalan

- Motoric halus termasuk tangan ke mulut, aktifitas dengan dua tangan,

menggenggam, bermain dll.

- Bicara termasuk babbling, kata, mengerti bagian tubuh, bahasa reseptif

dll

- Social dan personal skills

b. Refleks dan tonus

c. Informasi umum

- Nutrisi, feeding styles, kemampuan oral, parameter pertumbuhan

- obat-obat dan alergi

- operasi yang pernah dialami

- kejang

- gangguan mata, meliputi strabismus, esotropia dll

- pendengaran

- imunisasi, kesehatan umum dan penyakit saluran napas.

- kontraktur

- riwayat penyakit lain.

2. Pemeriksaan Klinis

a. Pemeriksaan musculoskeletal: meliputi evaluasi static dan dinamik.

b. Pemeriksaan neurologis

- asesmen tonus otot.

- asesmen refleks dan postur

c. Keseimbangan, duduk dan pola jalan.

Keseimbangan, duudk dan pola jalan diperiksa, bisakah anak duduk tanpa

disanggah/ pegangan? Bisakah anak bangun ke posisi duduk tanpa bantuan?

Apakah keseimbangan anak mudah terganggua saat duduk atau berjalan?

Pola berjalan diperiksa tanpa alas kaki, anak memakai rok atau celana

pendek, pemeriksa pada level yang sama dengan anak. Bisakah anak

melompat, jalan dengan tumit maupun dengan ujung jari/jinjit/lari. Anak

dengan hemiplegi ringan, jalannya tampak normal tetapi akan menunjukkan

gerakan abnormal pada saat lari. Pola jalan diperiksa dari depan dan

samping.

3. Pemeriksaan penunjang

- Tes laboratorium dan tes pencitraan neurologis

- Evoked Potentials/electrodiagnosis

- Electroencephalography (EEG)

b. Masalah Penyerta Cerebral Palsy

Kerusakan system saraf pusat pada CP tidak hanya memberikan akibat pada

defisit motoric saja. Disabilitas penyertanya menyebabkan keterlambatan

perkembangan.

Tabel 2. Masalah-masalah pada CP1,3

Retardasi

mental

Insiden 50%, tersering pada tipe rigid, atonik dan spastik

quadriplegi yang hebat.

Kejang Insiden 50%, umumnya pada tipe hemiplegi dan

quadriplegi spastik

Oromotor Kesulitan menghisap, menelan dan mengunyah,

penutupan bibir kurang/jelek, ngiler/drooling, disartri,

paling sering pada tipe quadriplegi spastik dan diskinetik

Sistem

pencernaan

Konstipasi, refluks

Gigi Disgenesis enamel, maloklusi, karies, hiperplasi gusi

Visual Juling, kelainan refraksi, hemianopsia pada hemiplegia

Kelainan

pendengaran

Infeksi TORCH, obat-obatan, ensefalopati bilirubin

Defisit

sensorikortikal

Hemiplegia

Sistem Respirasi Ventilasi kurang, dysplasia bronkopulmoner pada bayi

premature, disfungsi oromotor dengan mikroaspirasi.

2.7 Tatalaksana Cerebral Palsy

CP tidak dapat disembuhkan, terapi yang dilakukan ditujukan untuk

memperbaiki kapabilitas anak. Dalam perkembangannya, hingga saat ini tujuan

terapi pada CP adalah mengusahakan penderita dapat hidup mendekati

kehidupan normal dengan mengelola problem neurologis yang ada seoptimal

mungkin. Disini tidak ada terapi standar yang berlaku untuk semua penderita

CP. Klinisi diharapkan dapat bekerja sama dalam tim, untuk mengidentifikasi

kebutuhan khusus masing-masing anak dan kelainan-kelainan yang ada dan

kemudian menentukan terapi individual yang cocok untuk setiap

penderita.Masalah utama yang dijumpai dan dihadapi pada anak yang

menderita CP antara lain:3

1. Kelemahan dalam mengendalikan otot tenggorokan, mulut dan lidah

akan menyebabkan anak tampak selalu berliur.

2. Kesulitan makan dan menelan, yang dipicu oleh masalah motorik pada

mulut, dapat menyebab gangguan nutrisi yang berat.

3. Inkontinentia Urin.

.

Tim Penanganan CP adalah multidisipliner dan anggota tim terapi CP

berdasarkan profesionalisme dengan berbagai spesialisasi, antara lain:

(Dorman JP, 1998)

1. Dokter.2. Orthopedist3. Terapis fisik4. Terapis okupasi5. Pelatih bicara dan bahasa

6. Pekerja social

7. Psikolog8. Guru

Manajemen CP memerlukan pengetahuan dasar abnormalitas anatomi fisiologik

anak, interaksi biologi dan faktor lingkungan. Dengan integrasi pengetahuan dasar

tentang anatomi-fisiologi anak yang abnormal, maka tim rehabilitasi bersama

dengan keluarga berusaha mengembangkan kemampuan anak dengan hendaya ke

level motoric, intelektual dan fungsi social yang maksimal.1

Cerebral Palsy sering mengalami kelainan multisystem. Rehabilitasi melibatkan

beberapa profesi dengan sasaran utama antisipasi komplikasi dan mencapai

ketrampilan baru.1

a. Intervensi awal1

Setelah diagnosis dibuat, intervensi rehabilitasi segera dimulai dengan tujuan :

- memperbaiki fungsi

- mengembangkan fungsi kompensasi

- mencapai kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, sekolah, kerja dan

kehidupan social

Intervensi awal merupakan program untuk memperbaiki interaksi pengasuh,

dorongan keluarga untuk bisa menerima, pengetahuan / ketrampilan merawat

anak di rumah, motoric dan perkembangan lain. Tim tidak hanya bertugas

mendidik saja, tetap juga mendorong keluarga untuk mengidentifikasi dan

memfasilitasi kemampuan dan kebutuhan anak.

Manajemen untuk bayi meliputi:1

- Pemberian posisi dan alignment yang mencegah bertambahnya postur dan

refleks yang abnormal.

- Rangsang sensorimotor

- Teknik perawatan yang tepat

Alat-alat yang sering dipakai pada CP:1

- Alat untuk mempertahankan posisi

- Alat mandi

- Alat bantu mobilitas

- Kursi roda

- Alat adaptasi dalam melaksanakan aktifitas kehidupan sehari-hari.

- Alat komunikasi, computer dan alat transportasi

- Ortotik dan sepatu

b. Therapeutic Exercises1

Beberapa metoda terapi mempengaruhi manajemen anak CP. Pada umumnya

metoda-metoda tersebut dikembangkan secara empiris melalui observasi klinis

dan berdasarkan teori neurofisilogis. Metoda-metoda yang dipakai antara lain:

- Phelps

- Deaver

- Temple Fay, Doman & Delacato

- Rood

- Bobath

- Votja

c. Latihan Fungsional1

Latihan memerlukan partisipasi yang kooperatif, maka metoda latihan ini tidak

banyak digunakan pada bayi dan anak usia prasekolah. Latihan LGS, latihan

penguatan, latihan postural dan control motoric, balans dan koordinasi. Sasaran

jangka pendek adalah aktifitas fungsional pada akhir latihan. Kemampuan

motoric kasar dan hand dexterity adalah penentu untuk rencana program ADL.

d. Ortesa1

Ortesa dapat membantu memperbaiki gate saat ambulasi. Pemilihan ortesa

didasarkan:

- Usia anak

- Control motoric

- Tipe deformitas

- Desain ortesa

- Prognosis fungsional jangka pendek dan panjang

e. Manajemen Spastisitas1

Manajemen tonus dan postur pada CP harus diperhatikan. Terapinya bisa

dengan latihan terapeutik, casting, obat-obatan ( Benzodiazepine, Dantrolene,

Baclofen, Clonidine dan Tizanidine), injeksi toksin botulinum dan selektif

dorsal rhizotomy.

f. Tindakan Bedah1

Indikasi operasi:

- Memperbaiki fungsi dan penampilan

- Mencegah atau koreksi deformasi

Tindakan bedah yang dilakukan bisa berupa tendon lengthening, tenotomy atau

transfer, soft tissue release, derotational osteotomy, arthrodesis, myotomy.

Oleh karena perubahan-perubahan gait dan maturitas samapi pada usia 7 tahun,

maka lebih bijaksana bila operasi dilakukan pada usia tersebut kecuali bila ada

subluksasi hip dan anak yang hampir mencapai kondisi ambulasi tetapi

terhambat dengan adanya kontraktur. Dalam hal ini rehabilitasi berperan

penting pasca operasi dan pasca lepas gips dengan sasaran:

- Memperbaiki LGS

- Meningkatkan kekuatan otot

- Memperbaiki control motoric

- Mengurangi nyeri

- Mengurangi spastisitas

- Mencegah kembalinya deformitas

g. Psikososial 1

Proses pertumbuhan dengan disabilitas mempunyai dampak fungsi pada

individu dan keluarga dalam masyarakat. Anak difable tidak hanya harus hidup

dengan hendaya fisiknya tetapi juga penerimaan masyarakat. Dengan

penerimaan hendyanya, anak menjadi percaya diri, mengeksplorasi dan belajar

tentang dunia sekitarnya.

Drooling dan inkontinensia merupakan sisi negative dalam masyarakat, tetapi

bila anak bisa berpartisipasi aktif dalam kelompok maka akan meningkatkan

interkasi social. Prinsip bagi difable adalah masyarakat bisa menerima

keterbatasannya, kemampuannya bisa ditingkatkan kemudian.

2.8 Prognosis Cerebral Palsy3

Beberapa faktor sangat menentukan prognosis CP, tipe klinis CP,

derajat kelambatan yang tampak pada saat diagnosis ditegakkan, adanya refleks

patologis, dan yang sangat penting adalah derajat defisit intelegensi, sensoris,

dan emosional. Tingkat kognisi sulit ditentukan pada anak kecil dengan gangguan

motorik, tetapi masih mungkin diukur (McCarthy et al, 1986). Tingkat kognisi

sangat berhubungan dengan tingkat fungsi mental yang akan sangat menentukan

kualitas hidup seseorang.

Anak-anak dengan hemiplegia tetapi tidak menderita masalah utama lainnya

selalu dapat berjalan pada usia 2 tahun; kegunaan short brace hanya dibutuhkan

sementara saja. Adanya tangan yang kecil pada sisi yang hemiplegi, dengan

kuku ibu jari yang lebih runcing dibanding dengan kuku lainnya, dapat

diasosiasikan dengan disfungsi sensoris parietalis dan defek sensori tersebut akan

membatasi kemampuan fungsi motorik halus pada tangan tersebut. 25% anak

dengan hemiplegia akan mengalami hemianopsia, karena hal ini anak sebaiknya

diberi tempat duduk dikelas untuk memaksimalkan fungsi visus. Kejang dapat

merupakan masalah yang terjadi pada anak yang hemiplegik.

Lebih dari 50% anak-anak dengan spastik diplegia dapat belajar berjalan

tesering pada usia 3 tahun, tetapi tetap menunjukkan gait abnormal, dan beberapa

kasus membutuhkan alat bantu, misalnya kruk. Aktivitas tangan secara umum

akan terkena dengan derajat yang berbeda, walaupun kerusakan yang terjadi

minimal. Abnormal gerakan ekstraokuler relatif sering dijumpai.

Anak dengan spastik quadriplegia, 25% membutuhkan perawatan total;

paling banyak hanya 3% yang dapat berjalan, biasanya setelah usia 3 tahun.

Fungsi intelektual sering seiring dengan derajat CP dan terkenanya otot bulbar

akan menambah kesulitan yang sudah ada. Hipotonia trunkus, dengan refleks

patologis atau kekakuan yang persisten merupakan gambaran yang menunjukkan

buruknya keadaan. Mayoritas anak-anak tersebut memiliki limitasi intelektual.

Sebagian besar anak yang tidak memiliki masalah lain yang serius yang

berhubungan dengan spastisitas tipe athetoid kadang-kadang dapat berjalan.

Keseimbangan dan penggunaan kemampuan tangan tampaknya masih sulit.

Sebagian besar anak-anak yang baru duduk pada usia 2 tahun dapat belajar

berjalan. Sebaliknya, anak-anak yang masih menunjukkan moro refleks, tonik

neck refleks asimetrik, kecenderungan ekstensi, dan tidak menunjukkan refleks

parasut tidak mungkin dapat belajar berjalan; sebagian dari mereka yang tidak dapat

duduk pada usia 4 tahun dapat belajar berjalan.

BAB III

LAPORAN KASUS

BAB IV

PEMBAHASAN

BAB V

PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

1. Laswati H,Andriati, Pawana A, Arfianti L. Buku Ajar Ilmu Kedokteran Fisik

dan Rehabilitasi Edisi ke 3.

2. Mardiani E. Tesis: Faktor-Faktor Risiko Prenatal dan Perinatal Kejadia

Cerebral Palsy. Program Studi Epidemiologi Universitas Diponegoro-

Semarang. 2006.

Diakses dari: http://core.ac.uk/download/pdf/11715521.pdf

3. Suharso D. Cerebral Palsy- Diagnosis dan Tatalaksana. Kelompok Studi Neuro-

Developmental Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair RSU Dr. Soetomo

Surabaya. 2006

Diakses dari: http://old.pediatrik.com/pkb/061022021726-bvxh131.pdf