lapkas hernia

45
BAB I PENDAHULUAN 1. Identitas Nama : An. Y Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 2 tahun 2 bulan Alamat : Kampung Guling Munding Cibanteng Sukaresmi Cianjur No Rekam Medik : 5803*** Dirawat : Kenanga, Kelas 3 MRS : 27-05-2013 2. Anamnesa Alloanamnesa dengan Ibu pasien Keluhan Utama : benjolan di kantung kemaluan kanan Riwayat Penyakit Sekarang : benjolan dikantung kemaluan kanan sebesar bola kasti, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit benjolan tidak dapat dimasukan, benjolan timbul dari lipat paha kanan dan 3 bulan ini turun ke kantung kemaluan kanan, nyeri (-) anak rewel, muntah (-), demam (-). bak dan bab lancar, kentut (+), 1

Upload: vidia-amrina-rasyada

Post on 14-Jul-2016

51 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

Lapkas Hernia

TRANSCRIPT

BAB I

PENDAHULUAN

1. Identitas

Nama : An. Y

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 2 tahun 2 bulan

Alamat : Kampung Guling Munding Cibanteng Sukaresmi

Cianjur

No Rekam Medik : 5803***

Dirawat : Kenanga, Kelas 3

MRS : 27-05-2013

2. Anamnesa

Alloanamnesa dengan Ibu pasien

Keluhan Utama : benjolan di kantung kemaluan

kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : benjolan dikantung kemaluan kanan

sebesar bola kasti, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit benjolan tidak

dapat dimasukan, benjolan timbul dari lipat paha kanan dan 3 bulan ini

turun ke kantung kemaluan kanan, nyeri (-) anak rewel, muntah (-),

demam (-). bak dan bab lancar, kentut (+),

Riwayat Penyakit Dahulu : awalnya benjolan timbul sejak 8

bulan yang lalu di lipat paha kanan, lama kelamaan benjolan semakin

membesar dan membuat kantung kemaluan membesar, nyeri (-) karena

anak sering memainkan benjolannya, benjolan masih dapat dimasukan

kembali.

1

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang menderita penyakit

yang sama

Riwayat Pengobatan : Belum diobati

Riwayat alergi : tidak ada alergi

Riwayat Imunisasi : menurut ibu Os. Imunisasi lengkap

3. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Umum : Baik

Kesadaran : Kompos Mentis

Gizi : BB = 12 kg

Tanda Vital :

Nadi : 100 x/menit

RR : 30 x/menit

Suhu : 37,4 oC

Kepala : Normochepal

Hidung : diameter pupil 2mm/2mm, reflex pupil +/+ isokor,

konjungtiva tidak anemis -/-, sclera tidak ikterik -/-.

Telinga : Normotia, tidak ada deformitas, secret -/-, darah -/-

Mulut : tidak pucat, tidak tampak adanya lesi

Hidung : Normotia, secret (-) bewarna jernih, darah -.

Leher : Pembesaran KGB -, Pembesaran tyroid -

Thorax :

Paru-paru :

Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris,

tidak ada luka bekas operasi

Palpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi : sonor kedua lapang paru

Auskultasi : vesicular (+/+), tidak ada suara tambahan,

ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :

2

Bunyi jantung 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallops -.

Abdomen :

Inspeksi : perut datar, tidak hiperemis, luka

bekas operasi - .

Palpasi : nyeri tekan (- ) di empat kuadran

abdomen ; tidak teraba pembesaran hepar,ginjal dan spleen

Perkusi : timpani di ke empat kuadran

abdomen

Auskultasi : bising usus +

EKSTREMITAS Atas dan Bawah : akral hangat, refill capillary < 2 detik,

edema (-/-), sianosis (-/-)

4. Status Lokalis

Regio a/r ingunal dextra

Inspeksi : tampak benjolan

di inguinal dextra dan scrotum,

tidak tampak hiperemis,

Palpasi : teraba benjolan

inguinal dextra, sebesar bola

kasti dengan diameter ±6cm,

nyeri tekan (-), benjolan tidak

dapat dimasukan kembali,

benjolan ditekan anak menangis, konsistensi kenyal, testis teraba,

kulit teraba hangat, kelenjar getah bening inguinal tidak membesar.

Auskulatasi : bising usus (+)

Pemeriksaan transiluminasi (-)

3

5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hasil Nilai Normal Satuan

Hemaglobin 12.9 13.5 – 17.5 g/dL

Hematokrit 48.4 37 – 47 %

Eritrosit 5.16 4.2 – 5.4 10^6/µL

Leukosit 16.9 4.8 – 10.8 10^3/µL

Trombosit 381 150 – 450 10^3/µL

MCV 74.4 80 – 94 fL

MCH 25.0 27 – 31 Pg

MCHC 33.6 33 – 37 %

RDW-SD 43.8 10 – 15 fL

PDW 10.5 9-14 fL

MPV 9.1 8 – 12 fL

Differential

LYM % 59.6 26 – 36 %

4

MXD % 0.6 0 – 11 %

NEU % 39.8 40 – 70 %

Absolut

LYM # 10.1 1.00 – 1.43 10^3/µL

MDX# 0.1 0 – 1.2 10^3/µL

NEU# 6.7 1.8 – 7.6 10^3/µL

6. Resume

An. Laki-laki, 2 tahun 2 Bulan, MRS dengan benjolan dikantung

kemaluan kanan sebesar bola kasti, sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit benjolan tidak dapat dimasukan, benjolan timbul dari lipat paha

kanan dan 3 bulan ini turun ke kantung kemaluan kanan. Pertama kali

benjolan timbul sejak 8 bulan sebelum masuk Rs di lipat paha kanan, lama

kelamaan benjolan semakin membesar dan membuat kantung kemaluan

membesar, nyeri (-) karena anak sering memainkan benjolannya, benjolan

dapat dimasukan kembali. Status generalis dalam batas normal.

Pemeriksaan tanda-tanda vital nadi 100 x/menit, pernafasan 30 x/menit,

Suhu 37,4 oc. Status lokalis Tampak benjolan di lipat paha dan scrotum

dextra , tidak tampak hiperemis, teraba benjolan inguinal dan scrotum

dextra, sebesar bola kasti dengan diameter ±6cm, benjolan tidak dapat

dimasukan kembali, konsistensi kenyal, testis teraba, kulit teraba hangat.

Auskulatasi bising usus (+), Pemeriksaan transiluminasi (-). Pemeriksaan

laboratorium Leukosit 16.900 µL

7. Diagnosis banding :

Hernia scrotalis dextra irreponible

Hernia inguinalis dextra irreponible

Hidrokel

5

Diagnosis kerja :

Hernia scrotalis dextra irreponible

8. Penatalaksanaan

Operatif : Herniotomi

9. Prognosis

Quad Vitam : Ad Bonam

Quad Functionam : Ad Bonam

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

HERNIA

2.1 Anatomi Dan Fisiologi

EMBRIOLOGI INGUINAL

Hernia mungkin dapat disebabkan oleh faktor kongenital, terutama pada

anak-anak. Untuk mengetahui etiologi hernia maka perlu memahami

embriologi, terutama bagian inguinal untuk menentukan penatalaksanaan yang

tepat. Ligamentum gubernakulum turun pada kedua sisi abdomen dari polus

inferior gonad ke permukaan internal labium-skrotal. Gubernakulum berjalan

melewati dinding abdominal pada area yang nantinya akan menjadi kanalis

inguinalis. Prosesus vaginalis adalah evaginasi divertikular peritoneum yang

membentuk bagian ventral berhadapan dengan gubernakulum secara bilateral

dan melewati dinding abdomen bersama gubernakulum. Pada laki-laki, testis

umumnya terletak di peritoneal, dan dengan prosesus vaginalis, struktur-

struktur ini turun ke skrotum ketika gubernakulum berkontraksi. Pada

perempuan, ovarium turun ke pelvis dan menuju aspek inferior gubernakulum,

menjadi ligamentum rotundum, yang melewati lingkaran interna dan menuju

labia major. Prosesus vaginalis umumnya menutup, sehingga menghilangkan

perpanjangan kavitas peritoneum melewati lingkaran interna. Pada laki-laki,

sisa-sisa prosesus vaginalis menempel pada testis sehingga disebut tunika

vaginalis; jika prosesus vaginalis masih tetap ada, maka dapat terjadi hidrokel

dan hernia indirek. Jika prosesus vaginalis masih terbuka pada wanita, maka

akan memanjang menuju labia mayora sehingga disebut canal of Nuck.

Insidensi tetap terbukanya prosesus vaginalis adalah sebanyak 60% pada usia

2 bulan dan 40% pada umur 2 tahun.

7

Proses Desensus testis

Struktur Dinding Anterior Abdomen

Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):

1. Kulit

Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal

di sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang

garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan

insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan

parut yang menonjol

2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae.

a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan

dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan

mungkin sangat tebal.

b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum

membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di

bagian inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan

8

di sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah

ligamentum inguinale.

3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus

externus abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus

transversus abdominis. Otot dinding anterior abdomen:

a. Musculus obliquus externus abdominis

Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua

lapisan: superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus

externus. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan

transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan

akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas

superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak

dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.

Ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian

bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari

SIAS sampai ke ramus superior tulang pubis. Lakunare

(Gimbernati) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale

dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal

dari daerah Sias.

b. Muskulus obliquus internus abdominis

Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di

profunda muskulus obliquus externus abdominis. Serabut tendon

yang terbawah bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari

muskulus transversus abdominis membentuk conjoined tendon.

c. Muskulus transversus abdominis

Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda

muskulus obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya

berjalan horizontal ke depan. Serabut tendo yang terbawah bersatu

9

dengan serabut tendo yang sama dari muskulus obliquus internus

abdominis membentuk conjoined tendon.

4. Fascia transversalis merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi

muskulus transversus abdominis. Fascia transversalis digambarkan

oleh Cooper memiliki 2 lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi

menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian

dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot

transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke

linea semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang

ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum

Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode perbaika

laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.

5. Lemak extraperitoneal Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang

mengandung lemak dalam jumlah yang bervariasi dan terletak diantara

fascia transversalis dan peritoneum parietale.

6. Peritoneum parietale Merupakan membrana serosa tipis (pelapis

dinding abdomen) dan melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum

parietale yang melapisi rongga pelvis.

Seperti pada gambar dibawah ini

10

Lapisan-lapisan dinding abdomen

Saraf-saraf dinding anterior abdomen:

Ramus anterior enam nervus thorakal bagian bawah. Berjalan di

dalam celah antara muskulus obliquus internus abdominis dan

muskulus transversus abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit

dinding anterior abdomen, otot-otot (termasuk muskulus rectus

abdominis dan muskulus pyramidalis), dan peritoneum parietale.

Saraf-saraf ini berakhir dengan menembus dinding anterior vagina

muskuli recti abdominis.

Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak

masuk ke vagina muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk

sebagai nervus iliohypogastricus yang menembus aponeurosis

muskulus obliquus externus abdominis di atas anulus inguinalis

superficialis dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari anulus ini.

11

Saraf-saraf ini berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas

ligamentum inguinale dan symphisis pubica

Arteriae dinding anterior abdomen:

Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal

arteri thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding

anterior abdomen dan beranastomosis dengan arteria epigastrika

inferior

Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa

tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah

dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan arteria

epigastika superior.

Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca

externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian

lateral bawah dinding abdomen.

Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang

aorta descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta

abdominalis. Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.

Vena dinding anterior abdomen:

Vena epigastrika superior

Vena epigastrika inferior mengalirkan darah ke

vena thoracica

Vena circumflexa ilium profunda interna dan vena iliaca

externa

Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos

Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior

12

CANALIS INGUINALIS

Terdapat beberapa struktur di dalam kanalis inguinalis. Kanalis

inguinalis mengandung korda spermatika pada pria dan ligamentum

rotundum pada wanita. Kanal ini terletak secara oblik diantara lingkaran

inguinal dalam atau interna, yang berasal dari fasia transversalis, dan

lingkaran inguinal superfisial atau eksterna yang berasal dari aponeurosis

oblikus eksterna.

Gambar Isi Korda Spermatika

Korda spermatika berjalan lingkaran interna melewati kanalis

inguinalis dan keluar menuju lingkaran eksterna untuk bergabung

dengan testis di dalam skrotum. Korda spermatika mengandung

beberapa struktur termasuk fasia spermatika superfisial (berasal dari

fasia Scarpa dan fasia Camper), fasia spermatika eksterna (berasal dari

muskulus oblikus eksternus), lapisan muskulus kremaster sirkumferens

13

(bersala dari muskulus oblikus internus), dan arteri spermatika

eksterna atau arteri kremaster, fasia spermatika interna (berasal dari

fasia transversalis), vas deferens dan arteri vas deferens, arteri

spermatika interna atau arteri testikular yang berasal dari aorta, tepat di

sebelah inferior arteri renalis, pleksus vena pampiniforme yang berasal

dari vena testicular dan berjalan menuju vena kava di sebelah kanan

dan vena renalis di sebelah kiri, nervus ilioinguinal, dan cabang genital

dari nervus genitofemoralis, dan serat simpatis dari pleksus

hipogastrikus.

Gambar Kanalis Inguinalis

Kanalis inguinalis dapat dibagi berdasarkan batasannya. Di

anterior kanalis inguinalis terikat oleh aponeurosis oblikus eksternus,

di superior oleh oblikus internus dan muskulus aponeurosis abdominis

transversus, dan di bagian inferior oleh ligament lakunar dan inguinal.

Dinding inferiormya dibentuk oleh fasia transversalis. Jika terjadi

defek pada dinding ini, maka perioteneum dan isi dari kavitas

abdomen dapat mengalami herniasi.

14

Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-

struktur yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari

atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan,

canalis inguinalis yang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres

uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus.

Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior

abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat

lemah. Tata letak canalis inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini:

1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-

serabut muskulus obliquus internus abdominis tepat di depan

anulus inguinalis profundus

2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined

tendon tepat di belakang anulus inguinalis superficialis

3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus),

serabut-serabut paling bawah muskulus obliquus internus

abdominis dan muskulus transversus abdominis yang

melengkung berkontraksi sehingga atap yang melengkung

menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin

menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga

sebenarnya canalis inguinalis menutup.

4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi

dan partus, secara alamiah orang cenderung dalam posisi

jongkok, articulatio coxae fleksi, dan permukaan anterior

tungkai atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen.

Dengan cara ini, bagian bawah dinding anterior abdomen

dilindungi oleh tungkai atas.

SEGITIGA HASSELBACH

Segitiga Hasselbach dibentuk oleh ligamen inguinal pada sisi

lateral, selubung rektus di bagian medial, dan pembuluh darah epigastrik

15

inferior pada sisi superior. Hernia direk terjadi jika ada penonjolan

terhadap dinding kanalis inguinalis pada segitiga Hasselbach (medial

sampai inferior pembuluh darah epigastrik). Sehingga, hernia direk adalah

penonjolan peritoneum melewati fasia transversalis (berdekatan dengan

korda spermatika). Kantung hernianya keluar kanal bersamaan dengan

korda spermatika melewati lingkaran externa menuju ke skrotum. Kantung

hernia indirek umumnya ditemukan pada aspek anteromedial korda

spermatika.

Gambar Segitiga Hasselbach.

KANALIS FEMORALIS

Kanalis femoralis terletak medial dari v. Femoralis di dalam lakuna

varosum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. Safena magna

bermuara di dalam v. Femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi

yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum

inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum

iliopektinaele (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh v. Femoralis dan

disebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis

16

keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan

anatomi ini sering mengakibatkan hernia femoralis.

2.2. Definisi Hernia

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia merupakan

penonjolan rongga abdomen melalui defek atau bagian yang lemah dinding

abdomen.

Hernia adalah benjolan / organ (massa) dari rongga abdomen yang

melewati dinding abdomen / perut yang lemah (locus minoris resistensi) dan

diselimuti oleh peritoneum. Hernia terdiri dari tiga bagian cincing hernia,

kantong hernia dan isi hernia.

2.3. Klasifikasi

Berdasarkan terjadinya, hernia terbagi atas hernia kongenital dan akuisita.

Bedasarkan letaknya bisa disebut hernia inguinal, umbilical, femoral,

insisional (sering) dan hernia epigastrik, gluteal, lumbal, obturator (jarang),

dll.

Dari sifatnya dikenal hernia reponibel dan ireponibel. Reponibel bila isi

kantung bisa direposisi kembali bila berbaring atau didorong dengan tangan.

Sedangkan bila tidak bisa direposisi disebut ireponibel. Biasanya hernia

ireponibel disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong

hernia, yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau tanda

sumbatan usus.

Bila terjadi gangguan pada pasase usus yang terjepit hernia yang

ireponibel, maka disebut hernia inkarserata. Sementara bila hernia tersebut

mengakibatkan gangguan vaskularisasi maka disebut hernia strangulata.

Berikut adalah klasifikasi dari hernia :

1. Menurut Waktu

A. Kongenital

Kanalis inguinalis normal pada fetus :

Pada bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus testis, yaitu masuknya

testis dari abdomen ke scrotum melalui canalis inguinalis, sehingga

17

terjadi penarikan peritoneum ke daerah scrotum, dan terjadi

penonjolan (prosesus vaginalis peritonei). Pada bayi yang sudah lahir

akan mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapa masuk

melalui kanal.

Karena testis kiri turun lebih dahulu daripada kanan, maka kanalis

inguinalis kanan lebih sering terbuka. Pada keadaan normal, kanalis

inguinalis menutup pada usia 2 tahun. Bila prosesus terbuka terus

(tidak mengalami obliterasi) menyebabkan terjadinya hernia

inguinalis lateralis kongenital.

B. Acquired / didapat

Disebabkan oleh :

Adanya prosesuss vaginalis yang terbuka

Adanya annulus inguinalis inetrnus yang cukup lebar sehingga

dapat dilalui kantong dan isi hernia

Dapat juga disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen

yang kronik (batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi,

ascites) yang akan mendorong isi hernia ke annulus inguinalis

internus

Kelemahan dinding otot perut yang disebabkan oleh usia, atau

kerusakan n. illioinguinalis dan n. illiofemoralis setelah

appendiktomi

2. Menurut lokasi/letaknya

A. Hernia inguinalis

B. Hernia femoralis

C. Hernia umbilikalis

3. Menurut sifatnya

A. Hernia reponible: bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat

berdiri atau mengedan, masuk ketika berbaring atau bila didorong

masuk perut.

B. Hernia ireponible: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali

ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi

kantong kepada peritoneum kantong hernia.

18

C. Hernia strangulasi: hernia ireponibel yang disertai gangguan

vaskularisasi.

D. Hernia inkarserata: hernia ireponibel yang disertai gangguan

pasasse.

2.4. Patomekanisme Hernia

Kanalis inguinalis di batasi kraniolateral oleh anulus inguinalis internus

yang merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis otot

transversus abdominis. Di medial bawah di batasi oleh annulus inguinalis

eksternus, bagian terbuka dari apneurosis otot oblikus eksternus abdominis.

Atapnya ialah aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis dan di dasarnya

didapat ligamentum inguinale. Kanalis inguinalis berisi funikulus

spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan.

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia ingunalis lateralis karena

keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang

terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke

dalam kanalis ingunalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus

inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke

scrotum sehingga di sebut hernia scrotalis.

2.5. Gejala Klinis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.

Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat

paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan

menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada

biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri

visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus

masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah,

19

afflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau

strangulasi karena nekrosis atau gangren.

2.6. Diagnosis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.

Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat

paha yang muncul waktu berdiri, batuk, bersin, mengangkat benda berat atau

mengedan, dan menghilang saat berbaring. Pasien sering mengatakan sebagai

turun berok, burut atau kelingsir. Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada

biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri

visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus

masuk ke dalam kantong. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru muncul

kalau terjadi inkarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis.

Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat

dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio

inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan

keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi

berdiri dan berbaring. Pasien lalu diminta mengedan atau batuk sehingga

adanya benjolan yang asimetri dapat dilihat.

Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya,

dan dicoba mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi,

waktu jari masih berada di annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau

ujung jari menyentuh hernia berarti hernia inguinalis lateral, sementara jika

bagian sisi jari yang menyentuh, berarti hernia inguinalis medialis. Kantong

hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai

gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua kain

sutera. Disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi

organ, palpasi mungkin meraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.

Diagnosis pasti hernia umumnya sudah bisa dilakukan dengan

pemeriksaan klinis yang teliti.

Berdasarkan anatomi, hernia dapat dibagi menjadi :

20

1. Hernia inguinalis medialis (direk)

Disebut direk karena menonjol langsung ke depan melalui

trigonum hasselbach. Disebut medialis karena tidak keluar

melalui kanlis inguinalis dan tidak ke scrotum.

Tipe ini hampir selalu disebabkan oleh faktor peninggian

tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di

trigonum hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya

bilateral. Hernia inguinalis medialis memiliki leher yang lebar,

sulit direposisi dengan penekanan jari tangan. Jarang bahkan

hampir tidak pernah terjadi inkarserata dan strangulata (hanya

0.3% mengalami komplikasi). Lebih sering pada pria usia tua.

Hernia direk tidak dikontrol oleh tekanan pada annulus internus,

secara khas mengakibatkan benjolan kedepan, tidak turun ke

skrotum.

2. Hernia inguinalis lateralis

Tipe ini disebut juga indirek karena keluar melalui dua pintu

yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Tidak seperti hernia

medialis yang langsung menonjol di trigonum hasselbach.

Tonjolan pada tipe lateralis biasanya lonjong, sementara tipe

medialis biasanya bulat. Hernia indirek ini bisa dimasukkan

dengan tekanan jari di sekitar annulus eksternus (bila tidak ada

inkarserata), mungkin seperti leher yang sempit. Banyak terjadi

pada usia muda. 3% kasus mengalami komplikasi strangulata.

Hernia indirek dikontrol oleh tekanan annulus internus

sehingga seringkali turun ke dalam skrotum.

Pada anak sering akibat belum menutupnya prosesus

vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan

testis.

Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri

dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio

inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Perlu

21

diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau

labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien lalu diminta mengedan

atau batuk sehingga adanya benjolan yang asimetri dapat dilihat.

Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba

konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia

dapat direposisi, waktu jari masih berada di annulus internus, pasien

diminta mengedan, kalau ujung jari menyentuh hernia berarti hernia

inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang menyentuh, berarti

hernia inguinalis medialis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat

diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong

yang memberikan sensasi gesekan dua kain sutera. Disebut tanda sarung

tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi organ, palpasi mungkin meraba

usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.

Diagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik,

gejala klinis maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak,

pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan

berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien diminta

berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan

intraabdominal.

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

22

2.6. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Untuk mendukung kearah adanya strangulasi, sebagai berikut:

Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinin yang tinggi akibat muntah-muntah

dan menjadi dehidrasi.

Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus

genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.

2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada

lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab

pembengkakan testis. Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu

yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran

ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah

suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta

isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of

hernia en masse:

Retropubic

23

Intra abdominal

Pre peritoneal

Pre peritoneal locule

2.7. Tatalaksana

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang

telah direposisi. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang

isi hernia dan membentuk corong, tangan kanan mendorongnya ke arah

cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi

reposisi.

Pada anak-anak reposisi spontan lebih sering terjadi dan gangguan vitalitas

lebih jarang dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan cincin hernia yang

lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak

dengan pemberian sedative dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi

ini berhasil, anak disiapkan operasi hari berikutnya. Bila tidak berhasil,

operasi segera.

Pemakaian penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah

direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur

hidup. Ini tidak dianjurkan karena merusak kulit dan tonus otot di daerah

yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.

Yang penting diperhatikan untuk memperoleh keberhasilan terapi maka

factor-faktor yang meningkatkan tekanan intra abdomen juga harus dicari dan

diperbaiki. Misalnya batuk kronis, prostat, tumor, ascites, dan lain-lain). Dan

defek yang ada direkonstruksi.

Langkah operatif adalah pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi

operasi sudah ada sejak diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi terdiri

dari herniotomi dan hernioplasti.

24

Herniotomi adalah membebaskan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian

direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Hernioplasti ialah melakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Hernioplasti

lebih penting dalam mencegah terjadinya residif. Dikenal berbagai metode

hernioplasti seperti memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan

terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan

pertemuan antara m. oblikus internus abdominis dan m. transverses internus

abdominis (conjoint tendon) ke ligamentum inguinale poupart menurut

Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m. transverses abdominis, m.

oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper menurut McVay.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik variasi lain adalah adanya regangan

berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Karena itu dipopulerkan metode

penggunaan prosthesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang

menjadi dasar kanalis inguinalis, tanpa menjahit otot-otot ke inguinal.

Pada bedah darurat, misalnya sudah terjadi komplikasi, prinsipnya sama

dengan yang elektif. Cincin hernia dicari dan dipotong. Usus halus dinilai

apakah vital atau tidak. Bila vital direposisi, bila tidak dilakukan reseksi dan

anastomosis.

2.1.

2.2.

25

2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

2.7.

2.8. Jenis Hernia

1) Hernia umbilikalis

Hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tetutup peritoneum

dan kulit akibat penutupan yang inkomplet dan tidak adanya fasia

umbilikalis. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini

lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Hernia umbilikalis merupakan

penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui

cincin umbilikus, paling sering berisi omentum, bisa juga terisi usus

halus atau usus besar akibat peningkatan tekanan intraabdomen,

biasanya ketika bayi menangis.

Bila cincin hernia kurang dari 2 bulan diameternya, umumnya

regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang

cincin baru menutup ketika umur 1 tahun. Pada cincin hernia yang

lebih besar dari 2cm, jarange terjadi regresi spontan dan sukar

diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif. Pada dewasa terapi

hernia umbilikalis hanya dengan pembedahan, caranya defek ditutup

dengan mesh, dapat melalui operasi terbuka maupun operasi

laparoskopi yang memberikan nyeri minimal dan pemulihan yang

cepat pasca operasi dibandingkan dengan operasi terbuka

2) Hernia paraumbilikalis

Hernia yang melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial

umbilikuus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan

jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan tindakan operasi untuk

koreksi.

3) Hernia epigastrika

Disebut juga hernia linca alba adalah hernia yang keluar melalui

defek di linea alba antara umbilikus dan prosesus xiphoideus. Isi

26

hernia terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau

tanpa kantong peritoneum. Pasien sering mengeluh perut kurang enak,

mual, muntah mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak

peptikum,pankreatitis atau hernia hiatus esofagus. Pada pemeriksaan

abdomen teraba massa tidak nyeri bila ditekan. USG abdomen atau

CT-scan abdomen perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis

terutama pada pasien gemuk. Terapi bedah berupa reposisi isi hernia

dan penutupan defek di linea alba.

4) Hernia ventralis

Nama umum dari hernia insisional dan hernia sikatriks. Yang

merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang

baru maupun lama. Sekitar 10% luka operasi menimbulkan hernia

insisional. Faktor predisposisi hernia sikatriks adalah infeksi luka

operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang

baik, jenis insisi, obesitas, distensi usus pasca bedah atau batuk.

Penatalaksanaan berupa pengelolaan konsevatif menggunakan alat

penyangga atau korset khusus yang dapat digunakan sementara. Terapi

operatif berupa herniotomi dan hernioplasti.

5) Hernia lumbalis

Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah

trigonum masing-masing trigonum kosto-limbalis superior berbentuk

segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum

ilioluumbalis berbentuk segitiga. Hernia di kedua trigonum ini jarang

dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di

pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII. Tatalaksanan dengan

herniotomi dan hernioplasti.

6) Hernia littre

Jarang dijumpai. Hernia yang berisi divertikulum meckel, dianggap

sebagai hernia sebagian dinding usus halus. Penatalaksanannya

disamping herniotomi dan hernioplasti, juga dilakukan dengan eksisi

divertikulum meckel.

7) Hernia spiegheli

27

Hernia spigelian melalui ligamen spigelian.yang terdiri dari lapisan

aponeurotic antara otot rektus media dan semilunaris lateral. Hampir

semua hernia spigelian terjadi dibawah garis arkuata.Kebanyakan

hernia spigelian kecil (diameter 1-2 cm). Pasien sering datang dengan

nyeri lokal di area tanpa tonjolan karena hernia terletak dibawah

aponeurosis m.oblikus. USG dan CT-Scan abdomen berguna untuk

menetapkan diagnosis.

8) Hernia obturatoria

Kanal obturatorium dibentuk oleh tulang kemaluan dan ischium.

Kanal ini ditutupi oleh membran di tusuk oleh n. Obturatorius

melemahnya membran ini dapat mengakibatkan pembesaran kanal dan

pembentukan kantung hernia.Pasien datang dengan adanya kompressi

saraf obturatorius yang menyebabkan nyeri pada aspek medial

paha(tanda howship- romberg). Hampir setengah hernia obturatorius

datang dengan obstruksi usus lengkap atau parsial.

9) Hernia perinealis

Tonjolan hernia pada perineum melalui otot dan fasia, lewat defek

dasar panggul. Hernia keluar melalui dasar panggul yanng terdiri atas

otot levator anus dan otot sakrokoksigeus. Gejala klinis berupa

benjolan di perineum yang dapat dimasukan kembali, dapat meuncul

dengan gejala nyeri, disuria disertai gejala obstruksi usus. Tatalaksana

operatif dianjurkan melakukan pendekatan transabdominal dengan

melakukan perbaikan fasia dan otot perineal secara adekuat.

10) Hernia pantalon

Kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada 2 sisi.

Tatalaksana dengan herniotomi dan hernioplasti dengan mesh.

28

BAB III

ANALISA

1.

2.

3.

3.1. Dasar diagnose

Hernia inguinalis lateralis tipe ini disebut juga indirek karena keluar

melalui dua pintu yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Tidak seperti hernia

medialis yang langsung menonjol di trigonum hasselbach. Tonjolan pada tipe

lateralis biasanya lonjong, sementara tipe medialis biasanya bulat. Hernia

indirek ini bisa dimasukkan dengan tekanan jari di sekitar annulus eksternus

(bila tidak ada inkarserata), mungkin seperti leher yang sempit. Banyak

terjadi pada usia muda. 3% kasus mengalami komplikasi strangulata.

Hernia indirek dikontrol oleh tekanan annulus internus sehingga seringkali

turun ke dalam skrotum. Turunnya hernia ke scrotum di sebut hernia

scrotalis. Pada anak sering akibat belum menutupnya prosesus vaginalis

peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis.

3.2. Alasan rencana penatalksanaan

Rencana penatalaksanaan yaitu dengan herniotomi, karena untuk

menjegah komplikasi, menjadi hernia yang mengganggu passase dan

vaskularisasi. Sehingga diperlukan tindakan operatif dengan tujuan

membebaskan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi

hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia

dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

29

3.3. Komplikasi

Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.

Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini

dapat terjadi kalau isi terlalu besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini

tidak ada gejala klinis.

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi

strangulasi yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat

terjadi parsial atau total seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit,

kurang elastis atau kaku, sering terjadi jepitan parsial.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia.

Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur

di dalam hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah

sehingga suplai darah terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia

akan berisi cairan transudat serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa

terjadi perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel, hingga peritonitis.

30

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai

dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan,

elektrolit dan asam basa. Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat

gangrene dan gambaran menjadi sangat serius. Penderita akan mengeluh

nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena rangsang peroitoneal.

Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan

kembali disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses

local. Dalam hal ini hernia strangulate merupakan kegawatdaruratan dan

butuh penanganan segera.

31

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of

Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill.

Norton, Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. New York. Springer.

Zinner, Michael J, seymour I. Schwartz dan harold ellis. 1997. Abdominal

Operations.

32