105418242 lapkas rm lbp e c hnp

Upload: bangkit-aang-arie-wibawa

Post on 17-Oct-2015

48 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    1/21

    PENDAHULUAN

    Nyeri punggung bawah(NPB)/ Low Back Pain(LBP) adalah gejala yang paling sering

    timbul di masyarakat kita. Sekitar !"#!$ dari seluruh penduduk dunia pernah mengalamipaling tidak satu episode nyeri pungung bawah selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa

    mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin. Nyeri dapat ber%ariasi dari berat dan berlangsung

    lama sampai sedang dan sebentar. &ni akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan

    orang.

    'elompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) P*+SS& (Persatuan *okter Spesialis Sara,

    &ndonesia) melakukan penelitian pada bulan -ei !! di 0 rumah sakit pendidikan1 dengan hasil

    menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput #123$ dari seluruh kasus nyeri yang ditangani.

    Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari perkembanganmanusia dari kuadripedal menjadi bidpedal sehingga walaupun etiologi LBP dapat ber%ariasi dari

    yang paling ringan misalnya kelemahan otot sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi

    sebagian besar LBP dalam masyarakat adalah akibat adanya ,aktor mekanik yang tidak

    menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam ,ungsinya untuk menjaga posisi tegak

    tubuh maupun selama pergerakan tubuh.

    4namnesa dan pemeriksaan ,isik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui

    penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti1 riwayat trauma1 demam1 riwayat

    kanker1 penggunaan steroid yang lama1 dan lain"lain.Banyak klasi,ikasi LBP yang dapat ditemukan

    dalam literatur namun tidak ada yang benar"benar memuaskan. Sangat beragamnya klasi,ikasi ini

    menunjukkan betapa banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan LBP.

    Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah 5ernia Nukleus

    Pulposus (5NP). Nyeri punggung bawah pada 5NP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam1

    selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah1 5NP juga dapat bermani,estasi

    menjadi keluhan kram otot1 kelemahan kaki1 hilangnya ,ungsi kaki1 hilangnya control bladder dan

    bowel.

    Pre%alensi 5NP berkisar antara "$ dari populasi. 5NP lumbalis paling sering (6!$)

    mengenai diskus inter%ertebratalis lumbal (L)7"sacrum(S) atau L0"L7. Biasanya LBP oleh karena

    5NP lumbalis akan membaik kira"kira dalam waktu minggu. 5NP paling sering terjadi pada pria

    dewasa dan pada indi%idu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat beban

    berat.

    TINJAUAN PUSTAKA

    1

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    2/21

    Definisi

    Sakit pinggang atau biasa dikenal dengan sebutan 8low back pain9 (LBP) merupakan suatu

    keadaan yang ditandai dengan gejala utama berupa rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enakyang terjadi di daerah punggung bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian

    belakang dan samping luar1 umumnya merupakan masalah yang terjadi karena gangguan pada otot

    bagian belakang. 'eluhan ini dapat demikian hebatnya sehingga seringkali pasien mengalami

    kesulitan dalam setiap pergerakan dan pasien harus beristirahat. LBP termasuk salah satu

    gangguan muskuloskeletal1 gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP

    menyebabkan timbulnya rasa pegal1 linu1 ngilu1 atau tidak enak pada daerah lumboskaral dan

    sakroiliaka yang dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab1 kadang"kadang disertai dengan penjalaran

    nyeri kearah tungkai dan kaki.Nyeri punggung bawah lebih sering terjadi pada pekerja yang sehari"

    harinya melakukan kegiatan mengangkat1 memindahkan1 mendorong atau menarik benda berat.

    5NP adalah suatu keadaan dimana keluarnya sebagian atau seluruh bagian dari nukleus

    pulposus ke dalam kanalis %ertebralis akibat degenerasi anulus ,ibrosus korpus inter%etebral dan

    menekan radiks spinalis sehingga menimbulkan gangguan. *egenerasi diskus dan herniasi diskus

    inter%etebra merupakan kelainan yang sering dijumpai pada orang dewasa. *iskus inter%etebra

    bertugas rangkap1 yaitu untuk artikulasi (memberikan ,leksibilitas kepada tulang belakang dan

    sebagai peredam kejut (shock absorber).

    *iskus inter%etebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

    . 4nulus ;ibrosus1 terbagimenjadi 2 lapis :

    Lapisan terluar terdiri dari lamela,ibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris

    mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan"akan menyerupai gulungan per

    (coiled spring).

    Lapisandalam terdiri dari jaringan ,ibrokartilagenus.

    *aerah

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    3/21

    Etiologi

    tiologi low back pain (LBP) dapat dihubungkandengan hal"hal sebagai berikut :

    . Proses *egenerati,

    Proses degenerati,1 meliputi: spondilosis1 spondilolistesis1 5NP1 stenosis spinalis1

    osteoartritis.Perubahan degenerati, pada %ertebrate lumbosakralis dapat terjadi pada

    korpus%ertebrae berikut arkus dan prosessusartikularis serta ligamenta yangmenghubungkan

    bagian"bagian ruas tulangbelakang satu dengan yang lain. *ulu proses inidikenal sebagai

    osteoartrosis de,orman1 tapikini dinamakan spondilosis. Perubahandegenerati, ini juga dapat

    menyerang annulus ,ibrosis diskus inter%ertebralis yang bilatersobek dapat disusul dengan protusio

    diskusinter%ertebralis yang akhirnya menimbulkanhernia nukleus pulposus (5NP). =nsur

    tulangbelakang lain yang sering dilanda prosesdegenerati, ini adalah kartilago artikularis

    yangdikenal sebagai osteoartritis.

    . Penyakit &n,lamasi

    LBP akibat in,lamasi terbagi yaitu arthritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakitakut

    dengan ciri persendian keempat anggotagerak terkena secara serentak atau selisihbeberapa

    hari/minggu1 dan yang kedua adalahpada spondilitis angkilopoetika1 dengan keluhansakit

    punggung dan sakit pinggang yang si,atnyapegal"kaku dan pada waktu dingin dan sembablinu dan

    ngilu dirasakan.

    2. +steoporotik

    Sakit pinggang pada orang tua dan jompo1terutama kaum wanita1 seringkali disebabkanoleh

    osteoporosis.Sakit bersi,at pegal1 tajamatau radikular.

    0. 'elainan 'ongenital

    4nomali kongenital yang diperlihatkan oleh ,otorontgen polos dari %ertebrae lumbosakralissering

    dianggap sebagai penyebab LBPmeskipun tidak selamanya benar.>ontohnyaadalah lumbalisasi

    atau adanya bukan 7korpus %ertebrae lumbalis merupakan %ariasianatomik yang tidak

    mengandung artipatologik.*emikian pula pada sakralisasi1 yaituadanya 0 bukan 7 korpus %ertebrae

    lumbalis.

    7. ?angguan Sirkulatorik

    4neurisma aorta abdominalis dapatmembangkitkan LBP yang hebat dan dapatmenyerupai sprung

    back atau 5NP. ?angguansirkulatorik yang lain adalah trombosis aortaterminalis yang perlu

    mendapat perhatiankarena mudah didiagnosa sebagai 5NP.?ejalanya disebut sindrom

    Lerichie.Nyeri dapatmenjalar sampai bokong1 belakang paha dantungkai kedua sisi.

    3

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    4/21

    .

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    5/21

    ?ambar . 0 langkah terjadinya 5NP

    ;aktor",aktor yang menyebabkan timbulnya 5NP :

    . 4liran darah ke discus berkurang

    . Beban berat

    2. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit.

    @ika beban pada discus bertambah1 annulus ,ibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus

    (gel) akan keluar1 akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis %ertebralis

    menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosisepti, (nyeri) yang terangsang

    olehberbagai stimulus lokal (mekanis1 termal1 kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan

    pengeluaran berbagai mediator in,lamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. -ekanisme

    nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga

    prosespenyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot1 yang

    selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri in,lamasi pada

    jaringan dengan terlibatnyaberbagai mediator in,lamasiA atau nyeri neuropatik yang diakibatkan

    lesi primer pada system sara,.

    &ritasi neuropatik pada serabut sara, dapat menyebabkan kemungkinan.

    Pertama1penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus sara, yang kaya nosiseptor dari

    ner%ine%orum yang menimbulkan nyeri in,lamasi.Nyeri dirasakan sepanjang serabut sara, dan

    bertambah dengan peregangan serabut sara, misalnya karena pergerakan.'emungkinan kedua1

    penekanan mengenai serabut sara,.Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi

    akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano"hot

    spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal.5al ini merupakan dasar

    pemeriksaan laseue.

    5

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    6/21

    #anifestasi Klinis

    -ani,estasi klinis LBP berbeda"beda sesuaidengan etiologinya masing"masing sepertibeberapacontoh dibawah ini :

    . LBP akibat sikap yang salah

    Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yangpanas pada pinggang1 kaku dan tidak enak

    namun lokasi tidak jelas.Pemeriksaan ,isik menunjukkan otot"ototparaspinal agak spastik di daerah

    lumbal1namun motalitas tulang belakang bagianlumbal masih sempurna1 walaupun hiper,leksidan

    hiperekstensi dapat menimbulkan perasaantidak enak.Lordosis yang menonjol.

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    7/21

    Biasanya dirasakan pada usia ! tahun.

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    8/21

    riwayat penyakit serupaF 4da tidak perubahan siklus haid1 atau perdarahan per%aginamF 4da tidak

    gangguan miksi dan de,ekasi atau penurunan libidoF

    ?ambaran klinis

    Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas.=mumnya

    nyeri yang timbul berhubungan dengan akti%itas. 4kti%itas membuat nyeri makin bertambah buruk

    dan istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang

    belakang merupakan ciri spesi,ik. ?ejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring

    tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi %ertebra. 'eadaan umum

    pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakit

    atau kondisi lainnya.

    b. Pemeriksaan ,isik

    . &nspeksi

    G Pada penderita dengan low back pain biasanya ditemukan antalgic gait (cara berjalan seperti

    orang yang kesakitan)1 berdiri tidak tegak1 tidak bisa duduk lama.

    G &nspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya1 lordosis1 ada tidak jalur spasme

    otot para %ertebral1 de,ormitas1 ki,osis1 gibus.

    . Palpasi

    Palpasi sepanjang columna %ertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus1atau gibus/de,ormitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para %ertebra).

    Pemeriksaan Neurologik

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    9/21

    e,leks tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat

    pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh 5NP maka re,leC tendon

    dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang.

    0.

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    10/21

    tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien1

    lokalisasi nyeri disekitar de,ek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi

    lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi ,etus (,etal position). *e,ek dapat

    diketahui pada posisi tersebut. ;leksi tulang belakang seperti itu membuat massa otot paraspinal

    lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien1 palpasi pada de,ek tersebut kadang"kadangsulit atau tidak mungkin dilakukan.Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis

    biasanya negati,.;ungsi berkemih dan de,ekasi biasanya normal1 terkecuali pada pasien dengan

    sindrom cauda euina yang berhubungan dengan lesi derajat tinggi.

    Pe$eri%saan Penun&ang

    *arah rutin : tidak spesi,ik

    =rine rutin : tidak spesi,ik

    Liuor cerebrospinalis : biasanya normal. @ika terjadi blok akan didapatkan peningkatan

    kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. 'ecil man,aatnya untuk diagnosis.

    -yelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi darihernia. Bila

    operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untukmenentukan tingkat protrusi

    diskus.

    -& tulang belakang: berman,aat untuk diagnosis kompresi medula spinalisatau kauda

    ekuina. 4lat ini sedikit kurang teliti daripada >< scan dalam halmenge%aluasi gangguan

    radiks sara,.

    ;oto : ,oto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus1 ,oto ini normal

    ataumemperlihatkan perubahan degenerati, dengan penyempitan sela in%ertebrate dan

    pembentukan osteo,it.

    -? : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati peri,er

    -yelo">< untuk melihat lokasi 5NP

    Penatala%sanaan

    Langkah pertama adalah pemberian obat"obatan untuk mengurangi nyeri tanpa

    menghiraukan penyebab dasar LBP.Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi

    beberapa jenis pengobatan dalam rencana terapi pada pasien1 dengan pemberian analgetik untuk

    mengontrol nyeri. 5al tersebut ber%ariasi dari pemberian ibupro,en hingga acetamino,en1 akantetapi pada beberapa kasus berat1 NS4&*s digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan

    in,lamasi yang dapat terjadi.

    Penanganan 5NP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya adalah:

    . Perawatan non",armakologis.

    Bed est mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks1 lutut agak ditekuk dan di

    bawah pinggang untuk 5NP lumbalis selama "2 minggu tergantung keparahannya.

    . Perawatan ,armakologi

    Pemberian obat analgesic

    10

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    11/21

    +bat"obatan NS4&*

    +bat"obatan pelemas otot (muscle relaCant)

    Penenang minor atau major bila diperlukan.

    2. Pembedahan

    Discectomy: -embuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics.

    Laminotomy: Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada sara,.

    Laminectomy:-embuang keseluruhan lamina.

    0. Perubahan gaya hidup

    -elakukan pekerjaan sehari"hari secara ergonomic.

    -enurunkan berat badan

    Progra$ 'e(a)ilitasi #edi%

    a. -edikamentosa

    " 4nalgetik

    "

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    12/21

    " Pemakaian korset LS+ (Lumbal Sacral +rthose). ;ungsinya untuk mengontrol postur

    spinal1 mengurangi nyeri1 mencegah cedera lebih lanjut1 menghindarkan gerakan yang

    berbahaya bagi spinal.

    Psikolog

    -engadakan e%aluasi dan mengobati gangguan mental akibat penyakit1 untuk meningkatkan

    moti%asi serta berusaha mengatasi penyakitnya.

    %aluasi : " ?aya hidup penderita sebelum sakit

    " espons penderita terhadap stress sehari"hari

    " espons penderita terhadap penyakit

    Petugas Sosial Medik

    Petugas yang memberikan bantuan kepada penderita demi menghadapi masalah social yang

    mempengaruhi penderita dalam hubungan dengan penyakit dan penyembuhan.

    Prognosis

    'ebanyakan pasien penderita 5NP #!"6!$ akan membaik keadaannya kepada akti%itas normal

    tanpa terapi yang agresi,1 dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira"kira " bulan.

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    13/21

    LAPO'AN KASUS

    IDENTITAS

    Nama : Ny S.-

    =mur : 7 tahun

    @enis kelamin : Perempuan

    4gama : &slam

    'ewarganegaraan : KN&

    Pekerjaan : &bu umah

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    14/21

    Nyeri punggung bawah dirasakan pasien sejak !hari yang lalu. Nyeri terasa setelah pasien

    bangun dari posisi duduk di ayunan depan rumah. Nyeri terasa dipunggung bawah dan menjalar

    sampai ke bokong.Nyeri bersi,at hilang timbul1 timbul/bertambah pada saat pasien duduk atau

    berdiri dan hilang pada saat pasien tidur.'eesokan harinya pasien dibawa ke S ad%ent teling.*an

    dirawat selama 7 hari.Pasien kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksaan -& lumbalspine.*ari hasil pemeriksaan1 didapatkan gambaran adanya kelainan pada tulang belakang dan

    penderita di konsulkan ke dokter bagian sara,.Namun karena pasien merasa tidak ada perubahan

    dari nyerinya tersebut pasien memutuskan untuk pulang kerumah sebelum diperiksa oleh dokter

    spesialis sara,.

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    15/21

    Status ?eneralis

    'eadaan umum : tampak sakit sedang

    'esadaran : compos mentis

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    16/21

    Status Lokalis egio Lumbosakral :

    &nspeksi : de,ormitas (")1 edema (")1 eritema (")

    Palpasi : nyeri tekan (")1spasme (I) regio L7"S1 kalor (")1 tumor (")1

    tes lipat kulit (I) regio L7"S

    Jisual 4nalog Scale

    ! 6 !

    Skor J4S : 6

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    17/21

    ?ambar : -& Lumbal Spine

    'esu$e

    Perempuan1 7 tahun1 keluhan utama nyeri hilang timbul pada punggung bawah kanan1 menjalar

    sampai ke bokong.

    Pada status lokalis regio lumbosakral didapatkan1 spasme(I)regio L7"S1 tes lipat kulit (I) regio

    L7"S1 Jalsa%a (I).

    Pada pemeriksaan adiologis -&1 ditemukan adanya Spondilosis de,ormans Lumbal spine 2"0"

    7.?ambaran Protrusio disc / 5NP pada potongan disc L7"S bagian -edial Lateral dengan

    pembengkakan lig. ;la%um dan penyempitan >analis spinalis.

    Diagnosis

    *iagnosis klinik : Low Back Pain

    *iagnosis etiologis : 5ernia Nukleus Pulposus (5NP)

    17

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    18/21

    *iagnosis topis : egio L7"S

    *iagnosis ,ungsional:'eterbatasan dalam melakukan 4'S (sulit untuk duduk maupun berdiri1

    hanya bisa berbaring di tempat tidur)

    TE'API

    #edi%a$entosa

    .Lyrica 2C 37 mg

    . ;itbon C

    2. Na *iclo,enac C7!mg

    0. 4mlodipine 7mg "!"!

    7. *iaDepam mg 2C/

    . anitidine C7!mg

    'e(a)ilitasi #edi%

    Pro)le$ 'e(a)ilitasi #edis

    . Nyeri punggung bawah kanan (J4S 6)

    . ?angguan 4'S(sulit untuk duduk maupun berdiri1 hanya bisa berbaring di tempat tidur)

    2. 'ecemasan yang dialami penderita karena merasa sakitnya tidak ada perubahan bahkan

    menganggap penyakitnya ini adalah guna"guna dari orang.

    Penanganan 'e(a)ilitasi #edis

    . ;isioterapi

    Problem : Nyeri punggung bawah kanan (J4S 6)

    Program:

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    19/21

    Problem: " Nyeri punggung bawah kanan (J4S 6)

    " ?angguan 4'S(sulit untuk duduk maupun berdiri1 hanya bisa berbaring di

    tempat tidur)

    Program: " encana penggunaan korset LS+ (Lumbo Sacral +rthose).

    0. Psikologis

    Problem : " Pasien memiliki moti%asi berobat yang baik.

    " Pasien menganggap penyakitnya tersebut merupakan 8kiriman9 dari orang

    jahat.

    " Pasien tidak ada masalah baik dengan anggota keluarga lain1 dengan

    masyarakat maupun dengan lingkungan.

    Program: " -emberikan dukungan mental kepada penderita.

    " -emberikan bimbingan konseling kepada penderita.

    " -eyakinkan pasien bahwa penyakitnya tersebut karena sebab medis dan

    bukan merupakan hal"hal yang gaib.

    7. Sosial medik

    Problem : " Biaya berobat ditanggung sendiri (=mum).

    "Penderita seorang pedagang1 biaya sehari"hari cukup.

    " -asih menggunakan K> duduk.

    Program: " 5ome %isit

    " -enggantiK> jongkok dengan K> duduk.

    . 5ome programs

    "-enghindari mengangkat bebanyang berat.

    " Back eCercise

    " Proper body mechanism : (cara berdiri1 cara berjalan1 cara duduk1 cara tidur yang benar)

    O >ara Berdiri :

    19

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    20/21

    @angan memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi.

    Bila berdiri dalam waktu lama1 selingilah dengan periode duduk sebentar.

    Bila ingin mengambil sesuatu di tanah1 jangan membungkuk1 tapi tekuklah pada lutut.

    O >ara *uduk :

    Busa jangan terlalu lunak.

    Punggung kursi mempunyai kostur bentuk S1 seperti kostur tulang punggung.

    'ursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk1 lutut lebih rendah dari paha.

    Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.

    O>ara

  • 5/27/2018 105418242 Lapkas Rm Lbp e c Hnp

    21/21

    DAFTAR PUSTAKA

    . 4ngliadi LS1 Sengkey L.1 -ogi