373267_216296195059141_1887096083_n

KOLEJ SAINS KESIHATAN BERSEKUTU SULTAN AZLAN SHAHULU KINTA, PERAK.KURSUS PENGKHUSUSAN PERAWATAN ORTOPEDIKSESI PENGAMBILAN JANUARI 2013AVASCULAR NECROSIS BOLEH BERLAKU PADAKEPATAHAN TALUSNUR HAFIDAH BT ISMAILPB 1/2013 0314UNTUK MEMENUHI KEPERLUAN SEBAHAGIAN DARIPADA KEPERLUAN KURSUS PENGKHUSUSAN PERAWATAN ORTOPEDIKKEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIATARIKH HANTAR : JULAI 2013

LAMPIRAN 1BORANG KEIZINAN PESERTA KAJIANIni mengesahkan saya,ENCIK Mbersetuju untuk menyertai sebagai peserta dalam kajian kes yang di jalankan olehNUR HAFIDAH BTISMAIL (830725-07-5054) NO. MATRIK PB 1/2013 0314di bawah penyeliaan penyeliaPUAN ONG SUAN NIYO.Penyelidikan dan bahagian saya dalam penyelidikan telah di terangkan dan di jelaskan dengan sepenuhnya kepada saya, dan saya memahami penerangan. Prosedurdalam penyelidikan dan risiko dan ketidakselesaan telah di huraikan.Saya memahami saya bebas untuk tidak menjawab item atau soalan spesifik dalam temubual atau soal selidik.

Saya memehami apajua data atau jawapan kepada soalan akan di kekalkan kerahsiaandengan identity saya.

Saya memahami keputusan kajian kes boleh di perolehi jika saya meminta.

Saya memahami tiada lain-lain intervensi atau keputusan administratif akan menjejaskan penglibatan saya dalam kajian kes ini.

Saya memahami selanjutnya, sayabebas untuk menarik balik keizinan saya dan boleh menamatkan penyertaan saya pada bila-bila masa.

______________Tarikh: 19 MAC 2013ENCIK M

Saya, yang menurunkan tandatangan akan menjalankan kajian kes ini._____________________________Tarikh: 19 MAC 2013NUR HAFIDAH BT ISMAIL

LAMPIRAN 3RESEARCH WORKSHOP

MODULE: 2

TOPIC: PROBLEM STATEMENT, FORMULATINRESEARCHOBJECTIVES, RESEARCH QUESTION, RESEARCH AIM AND HYPOTHESIS.

LEARNINGOUTCOME:Develop And Utilize Research Construct.

Step 1 :STATEMENT OF PROBLEM.

Problem Statement

Step 2 :RESEARCH CONSTRUCT.

Research ConstructWhat :How :Who :

Step 3 : MAIN RESEARCH QUESTION BASED ON RESEARCH CONSTRUCT.

MRQ

Step 4 : RESEARCH QUESTION BASED ON RESEARCH CONSTRUCT.

MRQ

WHATRQ1

WHATRQ2

WHO

Step 5 : RESEARCH OBJECTIVE BASED ON RESEARCH QUESTION.

Research Question

MRQ

MRO

ResearchConstruct

WHYRQ 1

RO 1

WHATRQ 2

RO 2

WHO

Step 6 : RESEARCH AIM BASED ON RESEARCH QUESTION.

Research Question

ResearchAim.

Step 7 :RESEARCH PROPOSITION.

MRQ

Proposition

Step 8 :RESEARCH TITLE.

MRQ

TITLE

.

Matheson GO, Clement DB, McKenzie DC, Taunton JE, Lloyd-Smith DR, MacIntyre JG. Stress fractures in athletes. A study of 320 cases. Am J Sports Med. 1987;15(1):4658.5. Ohta-Fukushima M, Mutoh Y, Takasugi S, Iwata H, Ishii S. Characteristics of stress fractures in young athletes under 20 years. J Sports Med Phys Fitness. 2002;42(2):198206.Schulze W, Richter J, Russe O, Ingelfinger P, Muhr G. Surgical treatment of talus fractures. aretrospective study of 80 cases followed for 1-15 years.Acta Orthop Scand. 2002;73:344-351.Crim J. Talus Fractures.July 13, 2004.http://www.emedicine.com/radio/topic672.htm#target24.Low CK, Chong CK , Wong HP, Low YP. Operative treatment of displaced talar neck fractures.Ann Acad Med Singapore.1998;27:763-766.Step 9 :RESEARCH CONSTRUCT TABLE.Research ConstructResearch Question/Objectives

Research MethodsBody of knowledge

What

-Case study research-

What

.

Case study research-

Who

Case study research

KOLEJ SAINSKESIHATAN BERSEKUTU SULTAN AZLAN SHAH

Saya NUR HAFIDAH BT ISMAIL dengan ini menghantarcase studyyang merupakan sebahagian penilaian dalam Kursus Pengkhususan Ortopedik 1/2013

Tajukcase study:AVASCULAR NECROSIS BOLEH BERLAKU PADA KEPATAHAN TALUSDiperakukan oleh :___________________

Tandatangan :___________________

Nama Penyelia : PUAN ONG SUAN NIYO

Tarikh : JULAI 2013

PENGHARGAANKajian ini adalah untuk memenuhi sebahagian daripada syarat bagimelayakkan saya mendapat Sijil Pengkhususan Perawatan Orthopedik anjuran Kementerian Kesihatan Malaysia. Sepanjang menjalani kursus ini banyak cabaran dan dugaan yang terpaksa saya tempuhi. Jangka masa yang singkat diperuntukan dalam membuat kajian ini telah banyak mengajar saya tentang pengurusan masa yang baik. Walaubagaimanapun, berkat sokongan dan dorongan dari semua pihak maka saya mampu dan telah berjaya melaksanakan kajian ini dalam tempoh masa yang telah ditetapkan.Sehubungan dengan itu, saya ingin mengucapkan jutaan terima kasih dan penghargaan yang tidak terhingga kapada semua pihak yang terlibat sama ada secara langsung atau tidak langsung dalam kajian ini. Penghargaan ini saya tujukan kepada Pengarah, Kolej Sains Kesihatan Bersekutu, Sultan Azlan Shah, Ulu Kinta iaitu Encik Elengovan Varutharaju di atas pengorbanan dan tunjuk ajar yang telah diberikan tanpa mengira penat lelah beliau dan juga sebagai mentor untuk saya pada kali ini. Walau sebagaimana sibuk sekalipun, namun beliau tetap memberi ruang kepada saya dalam membimbing serta mengajar saya dalam membuat kajian ini.Setinggi tinggi penghargaan dan terima kasih juga saya tujukan kepada Puan Ong Suan Niyo dan Puan Rahima Binti Ahmad Noor selaku Penyelaras dan Pengajar Kursus PengkhususanPerawatan Orthopedik yang tidak pernah jemu-jemu dalam memberi tunjuk ajar kepada saya disamping memberi dorongan, bimbingan dan panduan kepada saya sehingga saya mampu menyiapkan kajian ini dengan jayanya. Tidak lupa juga kepada semua tenaga pengajar kolej ini yang terlibat dalam mendidik kami, saya ingin merakamkan penghargaan kepada tuan tuan semua.Penghargaan ini juga ditujukan kepada semua kakitangan Wad 4A dan Klinik Ortopedik Hospital Raja Permaisuri Bainun, Ipoh di atas kerjasama dan bantuan yangdiberikan kepada saya semasa saya menjalankan kajian ini. Tanpa kerjasama dan sokongan mereka, maka kajian ini tidak akan dapat dilakukan. Syabas dan terima kasih juga ditujukan kepada semua rakan rakan seperjuangan dan suami yang begitu memahami keranatelah memberi galakan dan dorongan kepada saya semasa menjalankan kajian ini. Akhir sekali ucapan terima kasih ini ditujukan kepada sesiapa sahaja yang telah terlibat sama ada secara langsung mahupun secara tidak langsung dalam menjayakan kajian ini. Usaha dan bantuan kalian amat saya hargai dan mendoakan agar kalian semua beroleh kesejahteraan hidup selalu.

ABSTRACT

Fracture Of The Talus Bone Disrupts The Blood Supply And Leading To Avascular Necrosis.

Introduction:The talus ispredisposed to avascular necrosis ( AVN ) or bone death due to ischemia, owing to its unique structure, characteristic extraosseous arterial sources and variable intraosseous blood supply.Both traumatic and atraumatic causes have been implicated in talaravascular necrosis.Talus, 3 joints can be affected like the ankle joint, talonavicular joint and the subtalar joint. The risk of post traumatic avascular necrosis can be predicted using the Hawkins Classification System.Objective:The objective of the General : To investigate the pathophysiology of avascular necrosis due to talus fracture. Specific Objectives : 1. To define two large categories that distrupts the blood supply to the talus bone which may leads to avascular necrosis. 2. To find out what are the contributing factors that may risk to patient to have avascular necrosis.Methodology:Using quantitative methods in this case study. Analysis and data collection done Triangulation where aspects of observation, interviews and document analysis done. Permission from the participants has been made and all patient confidentiality is fully protected in thecase studies.Conclusion:The study found that participant has lack of knowledge regarding avascular necrosis and all the consequences after having a fracture over the talus. However, the participant willing to follow all the procedures and interventionsprovided as long as he will get back the maximum function of his leg.

NUR HAFIDAH BT ISMAILJururawat U29ABSTRAKKepatahan Pada Tulang Talus Menganggu Bekalan Darah Dan Menyebabkan Avascular Necrosis.Pengenalan: Talus boleh terdedah kepada avascular necrosis (AVN) atau kematian tulang akibat dari iskemia dan strukturnya yang unik iaitu bercirikan bekalan darah dariextraosseous arterialdanvariable intraosseous. Kedua dua penyebab traumatik dan atraumatik boleh memberi implikasi pada talar avascularnecrosis. Jika avascular necrosis melibatkan tulang pada sendi, ia sering kali menyebabkan kemusnahan pada cartilage lalu mengakibatkan sakit dan arthritis. Dalam kes kepatahan pada talus, terdapat 3 sendi yang boleh terjejas iaitu sendi lutut , sendi talonavicular dan sendi subtalar. Risiko pada post traumatik avascular necrosis boleh dinilaikan dengan kaedah sistemHawkins Classification.Objektif :Objektif Umum : Untuk mengkaji patofisiologi avascular necrosis yang berpunca dari kepatahan pada talus.Objektif Khusus :1. Untuk menjelaskan dua kategori yang penting yang menyebabkan gangguan pada salur darah dan mengakibatkan avascular necrosis.2.Untuk meninjau faktor faktor penyumbang yang berisiko kepada pesakit untuk mendapat avascular necrosis.Methodologi :Menggunakan kaedah kuantitatif dalam kajian kes ini. Analisa dan pengumpulan data dilakukan secara Triangulasi dimana aspek pemerhatian, temuduga dan analisis dokumen dilakukan. Kebenaran dari peserta telah dibuat dan segala kerahsiaan pesakitadalah dipelihara dengan sepenuhnya dalam kajian kes ini.Kesimpulan: Didapati peserta kajian kurang pengetahuan berkaitan avascular necrosis dan kesan daripada kepataha talus. Walau bagaimanapun, beliau bersetuju untuk mengikuti semua prosedur rawatandan intervensi yang diberikan asalkan lambat laun beliau mendapat fungsi kakinya semula.NUR HAFIDAH BT ISMAILJururawat U29BAB 1: PENGENALAN

1.1PENDAHULUANPerkataan Talus berasal dari bahasa Latin ,taxillusyang bermaksud sendi tulang pada kuda. Tulang tulang ini digunakan oleh askar Roman untuk bermain dadu (Berlet GC, 2001). Talus merupakan tulang tarsal kedua yang terbesar dan mempunyai struktur yang unik untuk menyambung dan membahagikan berat badan manusia. Dianggarkan 60% permukaannya dilitupi oleh articular cartilage dan tiada tendon atau otot yang melekat pada tulang ini (Kelly PJ, Sullivan CR, 1963). Oleh itu salur darah yang menembusi dan menyumbang kepada tulang ini adalah terhad.

Avascular necrosis adalah tulang yang mati disebabkan oleh iskemia pada salur darah. Ia juga dikenali sebagai Osteonecrosis. Sejarah menunjukkan Osteonecrosis digambarkan sebagai tulang yang iskemik dan mati disebabkan oleh sepsis. Avscular necrosis pula digambarkan sebagai tulang yang nekrosis, tiada bekalan darah tetapi tidak sepsis. Selain dari itu , antara terma terma yang digunakan pada tulang nekrosis yang tiak sepsis termasuklah ischemic necrosis dan bone infarction(Resnick D, Sweet DE, 2002). Bagaimanapun dengan tidak mengira terminalogi yang digunakan , nekrosis pada talus berlaku apabila terdapatnya gangguan pada bekalan salur darah dan sumber oksigen ke tulang talus (Soloman L, 1985). Secara amnya , terma pada masa dahulu digunakan untuk menggambarkan nekrosis pada tulang epiphysealdan subartikular , yang mana kemudiannya ia merujuk kepada nekrosis pada tulang metaphyseal dan diaphyseal.

Avascular necrosis tidak mempunyai klasifikasi spesifik radiologi. Walau bagaimanapun Osteonecrosis pada talus mempamerkan ciri ciri patenradiografik yang tersendiri. Biasanya ia dilihat pada peningkatan kawasan kekaburan atau sclerosis pada talar dome dan bersambung sehingga ke talar body , boleh juga kelihatan kerosakkan pada articular surface dan pada sesetengah kes yang teruk , ia bolehmenyebabkan berlakunya perpecahan pada tulang talar dome dan body. Melalui kajian kes ini , kita akan dapat mengkaji anatomi dan bekalan darah yang normal pada talus , mengetahui penyebab traumatic dan atraumatik avascular necrosis dan melihat illustrasi radiografik dengan lebih jelas. Sebagai penambahan , kita juga akan mengetahui bagaimana Hawkins Sign boleh membantu dalam mendiagnoskan talus avascular necrosis.

Kajian pada tulang talus telah dilakukan secara meluas. Ossifikasi pada talus berasal dari satu primary centre yang mendorong kepada pemanjangan ke arah anteroposterior(Berquist TH, 2000). Talar frame mengandungi body , neck dan head serta berartikulasi dengan tulang calcaneus pada posisi inferior , tibia dan fibula pada posisi supralateral ( proksimal ) dan tulang navicular pada posisi distal (Buckolz RW, 2001).

Body pada talus berbentuk unik dengan bahagian anteriornya lebih luas berbanding posterior. Ia juga merangkumi dua proses iaitu lateral proses dan posterior proses. Posterior proses puladibahagikan kepada medial dan lateral tubercles yang mengalurkan tendon flexor hallucis longus. Dianggarkan 50% dalam populasi umum terdapat os trigonum pada lateral tubercles (Lapidus PW, 1977). Supralateral ke bahagian yang lebih kecil iaitu permukaan medial cartilaginous pada talus menyambung dan berartikulasi dengan tibia dan fibula , manakala permukaan inferiornya berartikulasi dengan bahagian posterior facet calceneus lalu membentuk bahagian pada sendi subtalar.(Burquist TH, 2000, Kleiger B, 1976)

Leher talus berbentuk sempit pada superior , inferior dan lateral. Sebagai tambahan , leher talus hanya mempunyai cartilage dalam jumlah yang sedikit dan kasar disebabkan oleh ligament yang banyak disitu. Kepala talus adalah struktur convex dan paling banyak berartikulasi. Permukaan cartilaginous anteriornya berartikulasi dengan tulang navicular manakala permukaan inferomedial talus berartikulasi dengan anterior dan middle facet calcaneus , spring ligament dan deltoid ligament (Berguist TH, 2000). Terdapat tiga penyumbang arteri extraosseous yang memberi bekalan darah kepada tulang talus iaitu posterior tibial artery , dorsalis pedis artery dan peroneal artery.

1.2Latar Belakang KajianKajian ini dijalankan di Wad 4A, Hospital Raja Permaisuri Bainun , Ipoh , Perak. Peserta yang dipilih juga adalah merupakan pesakit yang ditempatkan di wad tersebut yangmengalami masalah fracture of right talusdan telah menjalani screw fixation of right talus. Selepas mengikuti temujanji yang ditetapkan , doktor telah mengesan berlakunya avascular necrosis pada talus di bahagian kanan pesakit.

1.3Pernyataan Masalah.Osteonecrosis pada talus lebih mudah diklasifikasikan melalui jumlah tulang yang terlibat sama ada sedikit atau separuh berlakunya lesi osteochondral atau keseluruhan talus terlibat. Lesi osteochondral pada talus boleh dikira sebagai partial osteonecrosis. Kepatahan pada leher talus boleh sembuh dengan adanya avascular necrosis pada talus (Hawkin LG, Handerson RC, 1991).Ia juga sebagai panduan yang logik danpraktikal kepada rawatan dan berdasarkan tentang sejarah semulajadi Avascular Necrosis pada talus.Avascular necrosis secara logiknya boleh dibezakan melalui peringkat awal dan peringkat akhir.Peringkat akhir merangkumi 9 hingga 12 bulan selepas kecederaan.Pada peringkat ini terdapat dua kaedah yang boleh dilakukan iaitu arthrodesis dan talectomy.Pada peringkat awal pula, adalah sangat penting untuk melihat sama ada avascular necrosis terjadi akibat dari kepatahan.Hawkins Sign adalah penunjuk radiografik yang paling berguna (Hawkins LG, Canale ST 1978).Selain itu MRI juga membantu dalam memberi rawatan.Jika tiada kewujudan subchondral atropy (absent Hawkins Sign) pada 6 minggu atau lebih selepas mengalami kecederaan pada talar dome, atau kepatahan juga dilihat telah sembuh melalui ujian radiografik, penekanan harus diambil untuk mengelakkan late segmental collapse pada talus. Proses penggantian atau penyembuhan pada talar body boleh mengambil masa sehingga 36 bulan untuk sembuh (Penny JN, Davis LA, 1980). Wujud kontroversi berkenaan dengan cara terbaik untuk merawat pesakit yang telah sembuh kepatahannya atau terdapat Hawkins Sign yang menunjukkan kehadiran avascular necrosis pada talar. Bagaimanapun, Penny dan Davismenyimpulkan, penekanan atau weight bearingpada sklerotik dan avascular talus tidak merbahaya untuk mendapatdome collapsepada kepatahan Hawkins Class I dan II.Avascular necrosis pada talus merupakan kes yang jarang berlaku pada orang dewasa tetapi ia masih boleh ditemui di dalam beberapa kes kepatahan talus yang serius. Pada tahun 2012, majalah The Times Of India melaporkan berlakunya lebih 16,000 kes avascular necrosis setiap tahun bagi seluruh Negara. Kepatahan pada talus menyumbang sebanyak 40% daripada jumlah keseluruhan dan ia juga merupakan penyumbang kedua terbesar selepas kepatahan sendi peha.

1.4Objektif Kajian Objektif Umum.Untuk mengkaji patofisiologi avascular necrosis yang berpunca dari kepatahan pada talus.

Objektif KhususUntuk menjelaskan dua kategori yang pentingyang menyebabkan gangguan pada salur darah dan mengakibatkan avascular necrosis.

Untuk meninjau faktor faktor penyumbang yang berisiko kepada pesakit untuk mendapat avascular necrosis.

CHAPTER 2LITERATURE REVIEW

Osteonecrosis atauavascular necrosis pada talus ialah keadaan yang jarang berlaku, selalunya terjadi disebabkan oleh trauma pada buku lali atau boleh juga disebabkan oleh kesan penyalahgunaan alkolhol, penyakitsickle celldan juga pengambilan corticosteroid dalam jangka waktu yang lama (Mont MA, Schon LC, 1996). Hawkins adalah kaedah yang pertama digunakan untuk mrnggambarkan fenomena ini pada tahun 1970 iaitu dengan mengikut jumlah sendi yang teralih dan gangguan bekalan darah yang terlibat (Hawkins LG, 1970).PENYEBAB AVASCULAR NECROSISPenyebab osteonecrosis boleh dibahagikan kepada dua kategori iaitu atraumatik dan post-traumatik. Biasanya atraumatik osteonecrosis lebih banyak berlaku berbanding dengan post-traumatik avascular necrosis iaitu hanya 2% daripada jumlah keseluruhan neckosis pada talar (Delanois et al, 1998). Penyebab utama post-traumatikAVN ialah dislokasi atau kepatahan pada sendi yang mungkin disebabkan oleh kemalangan, jatuh, luka tembakan atau kecederaan semasa bersukan. Apabila berlaku dislokasi ataukepatahan pada sendi, tulang akan mengalami gangguan bekalan darah beroksigen dan menyebabkan kematian sel sel (Cedars-Sinai, 2013). Penyebabatraumatik pula adalah disebabkan oleh pengambilan ubatan steroid dalam jangka masa yang lama, yang digunakansebagai anti inflamatori seperti reumatoid arthritis, penyakit usus dan penyakit nodular. Penggunaan steroid dalam jangka panjang ini mneyumbang kira-kira 35 peratus daripada kes-kes AVN (Cedars-Sinai, 2013).Selain dari itu, penyalahgunaan alkohol iaitudiantara 400ml seminggu (Hirota et al, 1993) merupakan penyebab biasa atraumatik AVN. Walaupun mekanisma sebenar yang berlaku tidak difahami, ia difikirkan bahawa orang yang minum alkohol berlebihan boleh memudaratkan keupayaan tubuh mereka untuk memecahkan bahan-bahan lemak, yang terbina di saluran darah, dengan itu mengurangkan aliran darah ke tulang.Beberapa faktor lain juga membawa risiko mendapat AVN, termasuklah penyakit pancreatitis, kemoterapi dan rawatan radiasi dan juga penyakit penyakit gangguan darah sepertisickle cell disease.PATOFISIOLOGIPatofisiologi avascular necrosis secara umumnya ialah gangguan bekalan darah dan oksigen ke bahagian tulang. Ia berlaku pada tulang yang mempunyai bekalan darah tunggal terminal seperti kepala femoral, carpals, talus dan humerus. Tulang tulang ini mempunyai peredaran darah collateral yang terhad. Gangguan vascular dan menyebabkan necrosis pada marrow, medullary bone dan cortex secara teorinya disebabkan oleh beberapa mekanisme seperti direct trauma, perubahan metabolism lipid (Bose BC, 2010), penyakit pada systemkoagulasi, primary cell death dan proses penyembuhan itu sendiri. Avascular necrosis boleh juga dijelaskan dengan kematian tisu dan sel tulang disebabkan oleh kekurangan bekalan darah dan juga boleh dikenali sebagai osteonecrosis, membawa kepada pepecahan kecil dalam tulang lalu mengakibatkan tulang menjadi runtuh (Firestein GS et. al, 2009). Mengikut R Wheeless III, avascular necrosis didefinisikan sebagai kematian komponen tulang disebabkanoleh gangguan bekalan darah,struktur tulang kemudiannya runtuh lalu mengakibatkan kerosakkan tulang dan hilang fungsi sendi. Professor Hema Choudor dari McMaster Univesity, Kanada menjelaskan patofisiologi avascular necrosis iaitu berlakunya necrosis padatulang disebabkan oleh penyusutan bekalan darah beroksigen dan menyebabkan kematian sel. Proses baik pulih akan terhasil melalui beberapa peringkat sepertirevascularization, resorptiondanreossification.Seterusnya berlaku kepatahan subchondral pada tulang tulang yang telah berhubung melalui proses penyembuhan itu. Ini menyebabkan tulang dan sendi yang terlibat menjadi runtuh.

HAWKINS SIGNKepatahan pada talus adalah rumit dan prognosisnya harus diberikan secara teliti. Ramai penulis seperti Coltart(1952), Mindell (1963) dan Marti-Weber (1978) telah mengklasifikasikan kepatahan talar tetapi, klasifikasi Hawkins adalah yang paling berguna dalam mengelaskan keterukkan kecederaan talus dan jenis rawatan yang terbaik untuk merawatinya (Buchli C, 1998).Pada tahun 1970, Leland Hawkins mengklasifikasikan tiga paten utama pada kecederaan talar. Canale dan Kelly kemudiannya menambah kepada empat paten. Risiko kecederaan vaskular dan mendapat osteonecrosis biasanya sepadan dengan magnitud tulang yang teralihdan tahap dislokasi dalam kecederaan itu. Kepatahan Hawkins Type I ialah kepatahan pada leher talar tetapi tidak teralih dan lazimnya hanya 0% hingga 15% untuk mendapat avascular necrosis. Hawkins Type II adalah kepatahan pada leher talaryang beralih dan disusuli dengan dislokasi atau subluxation pada sendi buku lali dan subtalar, menyumbang diantara 20% hingga 50% untuk mendapat avascular necrosis. Hawkins Type III pula diklasifikasikan sebagai kepatahan leher talar yang beralih beserta dislokasi pada body talar, subluxation pada kedua dua sendi buku lali dan subtalar serta risiko avascular necrosis boleh mencapai hingga 100%. Hawkins sign Type IV ialah kepatahan leher talar yang beralih beserta dislokasi pada fragment kepala talar atau subluxationpada sendi subtalar, tibiotalar dan talonavicular. Risiko kepatahan jenis ini untuk mendapat avascular necrosis ialah 100%. DH Pearce, CN Mongiandi, 2005 merumuskan klasifikasi Hawkins seperti berikut :Type I kepatahan leher talar yang tidak beralih dan berisiko untuk mendapat avascular necrosis sebanyak 0% hingga 15%.

Type II kepatahan talus yang beralih beserta dengan dislokasi atau subluxation pada sendi subtalar dan berisiko untuk mendapat avascular necrosis sebanyak 20% hingga 50%.

Type III kepatahan talus yang beralih beserta dislokasi atau subluxation pada kedua dua sendi buku lali dan subtalar dan risiko untuk mendapat avascular necrosis adalah lebih kurang 100%.

Type IV kepatahan pada talar yang beralih beserta dislokasi atau subluxationpada sendi subtalar, tibiotalar dan talonavicular dan risiko bagi kepatahan ini adalah 100%.

Kajian mengenai reabiliti prognostik Hawkins Sign telah dilakukan diantara January 1995 dan Disember 2000, sejumlah 41 orang pesakit (13 perempuan, 28 lelaki) yang mempunyai kepatahan pada talus yang beralih dan dilakukan pembedahan. 34 orang pesakit dalam lingkungan umur 35 tahun telah diikuti perkembangannya lebih dari 36 bulan. Kaedah pengukuran yang dibuat adalah mengikut skala Ankle Hindfoot of American Orthopaedic Foot And Ankle Society (AOFAS) dan keputusannyamenunjukkan terdapattanda-tanda Hawkins telah ditemui pada lima orang pesakit yang menghidapi (AVN). Baki pesakitseramai 26 orang lagi yang tidak terjadinya AVN, tanda Hawkins (penuh) positif diperhatikan sebanyak 11 kali, Hawkins yang sebahagiannya positif diperhatikan 4 kali dan Hawkins yang negatif yang diperhatikan sebanyak 11 kali. Tanda Hawkins sekali gus menunjukkan sensitiviti 100% dan 57.7% secara spesifik. Tanda Hawkins (jika ada) muncul antara minggu keenam hingga kesembilan selepas trauma. Bermakna anggaran AOFAS adalah: sakit, 31 [10-40] daripada 40, fungsi, 39 [14-50] daripada 50 dan alignment, 7 [0-10] daripada 10. Keputusan klinikal ini adalah memuaskan (Buchli C, J Orthop Trauma1998).FAKTOR RISIKO AVASCULAR NECROSISProses penyembuhan bagi kepatahan talus boleh berlaku dari 4 hingga ke 12 minggu bergantung kepada jenis kecederaan dan akitiviti yang dihadkan (Matheson GO, 1987). Rehabilitasi pada pos operatif kepatahan talus pulaboleh dibahagikan kepada 3 fasa iaitu fasa pertama dari 1 hingga 6 minggu, pesakit akan diajar berambulasi menggunakan tongkat, senaman aktif ROM seperti senamanankle pumpinguntuk meningkatkan peredaran darah ke kaki dan menpercepatkan penyembuhan kartilaj. Pada fasa dua pula iaitu dari 6 hingga 8 minggu, pesakit hendaklah berambulasi dengan menggunakan tongkat, meneruskan senamanankle pumpingdan meningkatkan senaman ROM hingga ke seluruh bahagian sendi kaki. Fasa terakhir iaitu dari 12 hingga 24 bulan, pesakit boleh mula berjalan atau memberi tekanan pada kaki tanpa menggunakan tongkat dan melakukan aktiviti seperti biasa (Schulze W, Richter J, 2004).Seorang perokok biasanya mempunyai kepadatantulang yang lebih rendah daripada orang yang tidak merokok. Oleh itu mereka mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mendapat kepatahan.Terdapat juga bukti bahawa rokok melambatkanpenyembuhan tulang. Kajian menunjukkan,tempoh kepatahan untuk sembuh adalah dua kali ganda lambat berbanding dengan orang yang tidak merokok(Medicine.ox.ac.uk.).Hasil klinikal dan gabungan status telah di analisis sebelum dan selepas pembedahan dijalankan pada beberapa orang perokok dengan menggunakan parameter perokok. Kadar tulang tidak bercantum adalah 14% untuk orang yang merokok dan 27% bagi pesakit pesakit yang terus merokok selepas pembedahan, manakala pesakit yang berhenti merokok selepas pembedahan untuk lebih daripada enam bulan pula sebanyak 17% tidak berlaku percantuman tulang (SD Glassman et al, 2000)

BAB 3METHODOLOGI

3.1Pengenalan kepada KajianDalam kajian ini, pengkaji akan membuat secara terperinci mengenai konsep kajian iaitu merangkumi reka bentuk, penentuan kes, pengumpulan data, kebolehpercayaan pertimbangan etika dan kerahsiaan pesakit.

3.2Reka bentuk Kajian.Pengkaji akan menggunakan pendekatan reka bentuk kualititatif dalam kaedah kajian kes. Penyelidikan ini dijalankan dalam latar belakang semulajadi dan penyelidik merupakan bahan kajian yang utama dalam pengumpulan data untuk membentukperkataan atau gambar,menulisnya secara induktif, memberi fokus yang jelas kepada makna yang dibuat oleh peserta kajian serta dijelaskan dalam bahasa ekspresif dan menarik. Kajian kes juga menyediakan rangka kerja yang menyeluruh dan sistematik untuk menjana induktif pembinaan dalam teori Osman Lebar, (2007 ) Yin ( 2003) dan Stake (1995) juga menyatakan apabila tumpuan kajian pada empiril, siasatan sesuatu fenomena kontemporari dalam konteks kehidupan sebenar dan berdasarkan system bersepadu.

3.3Penentuan kes dan Peserta KajianKajian ini dijalankan adalah untuk mengkaji faktor dan penyebab pesakit mendapat avascular necrosis setelah pesakit menjalani pembedahanscrew fixationpada talus.Pesakit yang dipilih adalah dari Wad 4A, Hospital Raja PermaisuriBainun, Ipoh, Perak, yang telah dimasukkan semula ke wad kerana didapati mengalami avascular necrosis berdasarkan dari ujian CT Scan yang telah dilakukan. Menurut Patton (1990), lokasi dan peserta dalam kajian ini dipilih mengikut tujuan pensampelan. Persampelan bermatlamat dilihat sesuai untuk kajian kes kerana ia menyediakan kes yang kaya maklumat untuk kajian mendalam dan saiz yang dipilih serta kes-kes tertentu bergantung kepada tujuan kajian.

3.5Pengumpulan Data.Menggunakan kaedah Triangulasi dalam proses pengumpulan data dimana ianya adalah termasuk pemeriksaan dengan peserta, pemerhatian dan temu bual berdasarkan persoalan kajian yang berstruktur.

3.5.1Analisis Dokumen.Ianya dilakukan untuk memeriksa status demografi peserta, diagnosis, penyakit dan rawatan seterusnya setelah avascular necrosis berlaku.Maklumat yang diperolehi adalah dariBed Head Ticket ( BHT )pesakit.

3.5.2PemerhatianKaedah ini dijalankan dengan lebih menumpukan kepada siasatan terhadap faktor dan penyebab peserta mendapat avascular necrosis iaitu melalui dokumentasi dan juga pemerhatian daripada keadaan dan aktiviti harian peserta sepanjang berada di dalam wad.Setiap pemerhatian akan direkodkan setelah mendapat kelulusan dan kebenaran daripada peserta itu sendiri.

3.5.3Kaedah TemubualPengumpulan data menggunakan kaedah ini difokuskan kepada gaya hidup dan aktiviti harian pesakit setelah mengalami kecederaan pada talus dan menjalani pembedahanscrew fixationselain mengetahui tahap kepatuhan pesakit terhadap nasihat dan penerangan yang diberikan semasa discaj ke rumah pada kemasukan pertama dahulu.Ianya memberi penekanan terhadap kes yang dikaji serta mempunyai banyak maklumat sejarah pesakit. Hasil dari temubual yang telah dibuat akan dicatatkan dan disahkan oleh pesakit itu sendiri. Oleh yang demikian, segala bentuk atau keputusan yang ada akan ditunjukkan dahulu kepada peserta agar ianya tidak melanggar etika dalam kajian.

3.6Isu Kesahihan dan Etika Kajian3.6.1Pertimbangan BeretikaIni adalah penting semasamembuat kajian kes kerana ianya akan melibatkan beberapa pihak iaitu pesakit itu sendiri sebagai peserta kajian dan juga pihak hospital. Oleh yangdemikian, pengkaji perlu mengambil beberapa langkah yang penting untuk mengelakkan daripada berlakunya kemudaratan kepada peserta iaitu dengan membuat persetujuan atau kebenaran daripada peserta itu sendiri bagi memulihara kerahsiaan peserta pada tahap yang tinggi. Pengkaji juga telah mendapat keizinan dari pihak hospital dan Ketua Jururawat untuk membuat kajianterhadap pesakit.

3.6.2. Kebenaran daripada peserta.Penyelidik memberitahu dan menerangkan kepada peserta maklumat penting seperti tujuan penyelidikan, prosuder yang dijalankan, risiko kajian, penyertaan sukarela peserta dalam kajian yang dijalankandan beliau berhak untuk menghentikan kajian tersebut pada bila-bila masa dan hak-hak kerahsiaan sebelum menjalankan kajian. Peserta juga mengisi borang kebenaran secara bertulis yang membenarkan kajian tersebut dilakukan ke atas diri beliau.

3.6.3KerahsiaanKajian secara kualititatif ini biasanya sering berupaya untuk melindungi kerahsiaan peserta kajian. Soalan-soalan yang dibuat atau diajukan biasanya akan diterbitkan sama seperti yang dberikan oleh peserta itu sendiri. Jaminan kerahsiaan dalam menggunakan maklumat yang ada, pemprosesan data dan penyimpanan akan menggunakan nama samaran dan membenarkan pesarta itu sendiri untuk mengesahkan laporan tersebut sebelum ianya diterbitkan.

BAB 4PENEMUAN

4.1ANALISIS DATA DANDOKUMENPengkaji mengkaji sosio demografi pesakit melalui sumber daripadaBed Head Ticket (BHT)pesakit termasuk kemasukan yang terdahulu, pemerhatian dan juga melalui temubual secara langsung dengan pesakit itu sendiri.4.1.1Data Sosio DemografikNama: Encik MRN : HRPB5790Umur : 21 TahunAlamat : Lot 12997, Jalan Dewan 1, Kg Pulai Bergading31700 Malim Nawar, PerakTarikh Masuk Wad :19.3.2013 @ 0933HBangsa: MelayuJantina : LelakiStatus Perkahwinan : BujangBerat Badan : 55 kilogram4.1.2Sejarah Trauma DahuluPada bulan Ogos 2012, pesakit telah mengalami kemalangan dengan kereta semasa menunggang motosikal ke tempat kerja. Beliau dihantar ke Unit Kecemasan Hospital Raja Permaisuri Bainun, Perak. Pemeriksaan X-ray kaki kanan telah dilakukandan beliau telah disahkan oleh doktor mengalamiclosed fracture of right talus.Beliau kemudian dimasukkan ke Wad 4A di Hospital Raja Permaisuri Bainun, Perak. pada hari yang sama dan menjalani pembedahanscrew fixationpada keesokkan harinya. Tiga harikemudian pesakit pesakit mengadu sangat sakit pada tempat kemasukkan skru. Ujian x-ray kaki kanan dilakukan kemudiannya mendapati satu daripada skru tersebut telah patah dan kedudukan talus pesakit teralih sedikit. Kepatahan skru tersebut berlaku keranabeliau telah memulakan ambulasi awal dengan berjalan tanpa menggunakan tongkat dan turut memberi tekanan dan memijak kedua kakinya semasa berjalan. Pembedahan keduaremoval of screw fix and reinsertion of compression screwsterpaksa dilakukan kemudiannya. Pesakit kemudiannya dibenarkan pulang selepas 4 hari pembedahan dilakukan dan diberikan tarikh temu janji .4.1.2Sejarah Kemasukan Ke Wad Kali KeduaPada tiga minggu lepas, pesakit datang ke klinik Ortopedik Hospital Raja Permaisuri Bainun, Perak mengikut tarikh temu janji yang ditetapkan. X-ray kaki kanan dilakukan sekali lagi danmendapati perubahan sklerotik pada kanan talus pesakit. Pesakit kemudian dibenarkan pulang dan diberikan bersama tarikh temu janji untuk melakukan ujian Ct scan. Pada 31 Jan 2013 ujian Ct scan pada kaki kanan dilakukan dan mengesahkan kewujudan avascular necrosis pada kanan talus pesakit. Oleh itu kemasukan pesakit ke wad pada kali ini adalah secara elektif untuk menjalani pembedahanhindfoot arthrodesis.4.1.3Sejarah SosialPesakit ialah seorang perokok tegar sejak berusia 14 tahun iaitu 15 hingga 16 batang sehari tetapi beliau tidak mengambil minuman beralkohol.4.1.4Data Sosio EkonomiPesakit bekerja sebagai juruteknik kilang sebelum kemalangan tetapi telah mndapatcuti sakit setelah kemalangan berlaku.beliau juga merupakan anak ketiga daripada sepuluh orang adik beradik dan tinggal dengan keluarga di Malim Nawar, Perak.

4.2PEMERIKSAAN KE ATAS PESERTA4.2.1Pemeriksaan fizikalPemeriksaan fizikal telah dilakukankeatas kaki kanan peserta dan mendapati terdapat kebengkakan di bahagian buku lali kanan pesakit. Pergerakkan kaki kanan peserta juga terhad. Walau bagaimanapun, sensasi adalah baik dan capillary refill time (CRT) adalah kurang dari 2 saat.4.2.2Pemerhatian Tanda VitalTanda vital semasa kemasukkan ialah ;Tanda VitalParas NormalKeputusan Peserta

Tekanan DarahSistolik 80mmhg120mmhgDiastolik 60mmhg-90mmhg( 110/60mmhg )

Nadi70bpm-100bpm( 73bpm )

Pernafasan16/min-20/min( 17/min )

Suhu Badan37oCelsius(37oCelsius)

4.2.3Pemeriksaan DarahPemeriksaan darah rutin telah diambil sebagai persediaan pembedahan iaitu ;Ujian DarahParas NormalKeputusan Peserta

Full Blood Count ( FBC )Hb - 12 15 g/dLPlatelet -150 - 400 x10/ulTWBC - 5.2-12.413 g/dL190 x10/ul.10.8x10u/l

Group, Screen and Hold (GSH )

Untuk mengetahui kumpulan darah, rhesus dan kesesuaian untuk pemindahan darah.Kumpulan darah pesakit adalah O+

4.2.4 Pemeriksaan RadiologiPada hari kemasukkan ke wad, pesertatelah dilakukan x-ray pada kaki kanannya ;http://www.mdmercy.com/footandankle/conditions/trauma/images/a6.jpgGambarajah diatas merujuk kepada x-ray kanan talus pesakitlateral viewyang diambil pada 19.3.2013.

Kepatahan dilihat telah sembuh dan talus berada dalam kedudukan yang sangat baik,

Terdapat tompokan sklerotik pada di bahagian belakang talus membuktikan kewujudan avascular necrosis.

Compression screwsinsitu dan tidak beralih.

4.3TEMUBUAL DENGAN PESERTAPengkaji telah melakukan dua sesi temubual dengan peserta iaitu sesi pertama pada hari kemasukanpeserta ke wad iaitu pada 19.3.2013 dan sesi kedua pada 24.3.2013. sebelum temubual dijalankan, pengkaji terlebih dahulu telah mendapat keizinan bertulis dari peserta serta diberikan privasi semasa temubual dijalankan. Pengkaji juga menentukan peserta di dalam keadaan tenang dan selesa.4.3.1Temubual pada 19.3.2013Soalan pertama yang diajukan adalah mengenai kemasukan kali pertama peserta ke wad. Peserta memberitahu pada 24.8.2012, beliau telah mendapat kemalangan dengan kereta semasa menunggang motosikal ke tempat kerja. Beliau kemudian telah di hantar ke unit kecemasan Hospital Raja Permaisuri Bainun, Ipoh. Pemeriksaan x-ray kaki kanan telah dilakukan dan beliau telah disahkan oleh doktor mengalamiclosed fracture of right talus.Beliau kemudiandimasukkan ke wad 4A pada hari yang sama dan menjalani pembedahanscrew fixationpada keesokkan harinya.Pengkaji juga bertanyakan soalan mengenai kepatahan skru di kaki peserta. Peserta memberitahu tiga hari selepas pembedahan dijalankan, peserta merasasangat sakit pada tempat kemasukkan skru. Ujian x-ray kaki kanan dilakukan kemudiannya mendapati satu daripada skru tersebut telah patah dan kedudukan talus peserta teralih sedikit. Menurut peserta, kepatahan skru tersebut adalah disebabkan beliau telah berjalan tanpa menggunakan tongkat dan dibantu oleh rakannya ke bilik air untuk tujuan menghisap rokok pada hari kedua pembedahan.Apabila ditanya mengenai kefahaman beliau dalam penjagaan kaki selepas pembedahan, peserta menjawab beliau telah diberi penerangan oleh doktor pakar dan jururawat yang bertugas mengenai ambulasi awal hanya boleh dilakukan dengan menggunakan tongkat dan peserta dilarang memberi tekanan pada kaki yang telahdimasukkan skru kerana ia boleh menyebabkan kepatahan skru. Selain itu peserta juga dinasihatkan oleh doktor supaya berhenti merokok.Soalan kemudian yang ditanya, adakah peserta faham dengan penerangan yang telah diberikan, peserta mengaku faham tetapi disebabkan ketagihan rokok, beliau terus berjalan ke bilik air tanpa tongkat dan perkara ini dilakukan lebih dari tiga kali tanpa pengetahuan jururawat yang bertugas. Peserta hanya berhenti berjalan pada hari berikutnya selepas merasa sakit pada bahagian pembedahan. Oleh itu, pembedahan kali kedua iaituremoval of screw fix and reinsertion of compression screwsterpaksa dijalankan. Apabila ditanyakan tentang discaj, peserta memberitahu beliau dibenarkan discaj pada 4 hari selepas pembedahan dan diberikan tarikh temujanji.Bagi soalan seterusnya pengkaji bertanyakan mengenai temujanji peserta dan perkembangan kakinya. Peserta memberitahu beliau sentiasa mengikut tarikh temujanji yang telah ditetapkan. Pengkaji juga bertanyakan bagaimanakah avascular necrosis dapat dikesan oleh doktor, peserta memberitahu sebulan selepas discaj beliau datang ke klinik Ortopedik semula mengikut tarikh temujanji dan sekali lagi x-ray kaki kanan dilakukan keatas peserta. Apabila ditanyakan apakah yang telah diberitahu oleh doktor kepada peserta, beliau menyatakan bahawa doktor menerangkan terdapat gangguan bekalan darah pada kaki yang terlibat dan turut memberikan tarikh temujanji untuk melakukan ujian Ct scan. Soalan ke sembilan bertanyakan mengenai keputusan ujian Ct scan yang dilakukan, beliau menjawab Ct scan dilakukan pada 31.1.2013 dan disahkan oleh doktor bahawa memang terdapat gangguan bekalan darah pada talus peserta atau avascular necrosis.Bagi soalan terakhir, peserta ditanyakan tentang kemasukan ke wad secara elektif pada kali ini lalu peserta menjawab ia adalah untuk pembedahanhindfoot arthrodesisdan telah diterangkan semasa lawatan ke klinik ortopedik sebelumnya.

4.3.2 Temubual pada 24.3.2013Bagi temubual pada kali ini ialah selepas pembedahanhindfoot arthrodesisdijalankan dan adalah bertujuan untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan peserta mengenai kepentingan penjagaan kakinya semasa berada di rumah pada discaj yang pertama dahulu. Menurut peserta, beliau sedar akan kepentingan menjaga kaki terlibat adalah untuk mengelakkan skru di dalam tulang patah semula.Soalan mengenaiberkenaan rawatan susulan peserta ke Klinik Ortopedik pula, peserta memberitahu beliau sentiasa menepati tarikh temu janji yang telah diberikan kepadanya termasuklah temu janji untuk ultrasound dan fisioterapi.Soalan kemudian yang ditanya adalah mengenai siapa yang menjaga peserta dan aktiviti beliau semasa berada di rumah selepas discaj kali pertama dahulu, peserta memberitahu bahawa beliau dijaga oleh kakak saudaranya dan semasa berada di rumah, beliau berambulasi di sekitar rumah dengan menggunakan tongkat. Menurut peserta lagi, kadang kadang apabila merasa bosan, beliau akan menunggang motosikal ke rumah rakannya.Mengenai soalan berkenaan tabiat merokok pula, pesakit memberitahu tabiat merokoknya masih diteruskan dan mustahil bagi dirinya untuk berhenti. Peserta juga disoal mengenai kesan daripada tindakannya itu, lalu beliau menjelaskan merokok boleh melambatkan proses penyembuhan dan telah diterangkan oleh doktor. Walaubagaimanapun, beliau mengakui bahawa ketagihan rokok menyebabkan beliau gagalmematuhi nasihat yang telah diberikan.Selepas itu peserta juga ditanya mengenai kefahaman beliau tentang penyakit avascular necrosis pada talus bagi kemasukan ke wad pada kali ini. Peserta memberitahu beliau telah diterangkan oleh doktor bahawa tulang yang patah sudah bercantum tetapiterdapat gangguan bekalan darah ke bahagian yang patah itu. Apabila ditanya adakah peserta berpuas hati dengan jawapan itu, peserta memberitahu menerima jawapan itu seadanya dan tidak bertanyakan dengan lebih lanjut lagi.Soalan terakhir yang ditanya ialah perasaan peserta pada pembedahan kali ini iaituhindfoot arthrodesis. Peserta menjawab, beliau berharap ini adalah pembedahan kali terakhir dan berjanji akan menjaga kakinya sebaik mungkin selepas discaj ke rumah nanti.

.

BAB 5PERBINCANGAN5.1MENJELASKAN DUA KATEGORI PENTING YANG MENYEBABKAN GANGGUAN PADA SALUR DARAH DAN MENGAKIBATKAN AVASCULAR NECROSIS.Hasil daripada pemerhatian x-ray kaki kanan peserta mendapati, telah wujud perubahan sklerotik pada talus peserta selepas pembedahan dilakukan. Menurut Mulfinger GL ( 1970 ), perubahan sklerotik padakepatahan talus boleh berlaku apabila terdapatnya gangguan pada bekalan darah ke bahagian terlibat. Ini turut dijelaskan oleh Firestein GS, et al ( 2009 ), perubahan sklerotik pada talus adalah penyebab avascular necrosis iaitu kematian sel sel tulang yang berpunca dari gangguan bekalan darah. Dianggarkan 60% permukaan talus dilitupi oleh articular cartilage dan tiada tendon atau otot yang melekat pada tulang ini ( Kelly PJ, Sullivan CR, 1963 ). Oleh itu, salur darah yang menembusi dan menyumbang kepada tulang ini adalah terhad.Pemerhatian dari x-ray kaki kanan selain itu menunjukkan pencantuman tulang yang semakin baik. Menurut Chapman ( 2001 ), penyembuhan tulang akan muncul diantara tempoh 6 hingga 12 minggu. Walau bagaimanapun, ia bergantung kepada kekuatan dan kemampuan tulang untuk menerima tekanan berat dan proses penyembuhan boleh mencapai sehingga beberapa tahun. 5.2MENGENALPASTI FAKTOR FAKTOR PENYUMBANG YANG BERISIKO KEPADA PESAKIT UNTUK MENDAPAT AVASCULAR NECROSIS.Hasil temubual yang telah dilakukan terhadap Encik M, didapati beliau merupakan seorang yang aktif, suka bersosial dengan rakannya tetapi mempunyai masalah ketagihan rokok yang sangat serius. Menurut Hanley EN ( 1996 ), merokok boleh menyebabkankerosakan pada sistem muskuloskeletal dan juga meningkatkan risiko untuk mendapatosteoporosis, kepatahan tulang dan kecederaanyang lain. Selain itu merokok telah dikenal pasti boleh menyebabkan proses kepatahan dan penyembuhan luka menjadi lambat untuk sembuh ( Nolan J, 1985).Willert dan Buchhorn ( 1984 ) pula menerangkan merokok boleh menyebabkan gangguan pada metabolisme tulang,revascularizationdan juga gangguan padabone formation.Temubual yang dijalankan mengenai bagaimana kepatahan skru boleh berlaku, peserta memberitahu bahawa beliau berjalan ke bilik air tanpa menggunakan tongkat. Kaedah yang digunakan oleh peserta dalam memulakan ambulasi awal boleh mempengaruhi peserta untuk mendapat avascular necrosis ( Salvati dan Wilson, 1973 ). Menurut Chilov ( 2003 ), ambulasi awal dengan alat bantuan berjalan dalam tempoh 48 jam selepas pembedahan adalah sangat disyorkan. Walau bagaimanapun, ia bergantung kepada keupayaan dan inisiatif pesakit itu sendiri. Simpsonic EM et al ( 1996 ) pula berpendapat, ambulasi dengan menggunakan alat bantuan boleh mengurangkan risiko kepatahan implan bagi pesakit selepas pembedahan. Ini turut dinyatakan oleh Zafran MR dan Benedetti RS et al ( 1999 ) iaitu menggunakan alat bantuan berjalan yang betul boleh mengelakkan daripada terjatuh dan patah implant berbanding dengan pesakit yang langsung tidak menggunakan alat bantuan berjalan boleh mencapairisiko kepatahan sehingga 90%.Bagi soalan soalan yang berkaitan dengan kefahaman peserta dalam kepentingan penjagaan kakinya, peserta tidak banyak bertanya setelah penerangan diberikan oleh doktor dan jururawat bertugas. Menurut Howard PJ ( 2005 ),komunikasi berkesan diantara kakitangan hospital dengan pesakit adalah sangat penting dalam menentukan keberkesanan rawatan. Ini turut disokong oleh Cegala DJ dan Marinelli T ( 2000 ), komunikasi yang baik diantara doktor dan pesakit adalah kunci utama dalam amalan perubatan. Ia turut menyumbang kepada kepatuhan pesakit dalam proses rawatan dan meningkatkan rasa puas hati diantara kedua dua pihak. Menurut Stead LF (2008 ) pula, pesakit yang tidak mengikutnasihat yang diberikan oleh kakitangan kasihatan biasanya akan menerima implikasi yang tidak baik dalam proses penyembuhan tulangnya.Merujuk kepada soalan bagaimana doktor mengesahkan peserta mendapat avascular necrosis, peserta memberitahu beliau disahkan mendapat avascular necrosis setelah melakukanujian Ct scan. Chan G dan Sander DW ( 2008 ) menyatakan,Computed Tomography Scanadalah ujian yang paling berkesan dalam menilai tahap tulang yang teralih dan merancang pembedahan. Ini turut disokong oleh Pearce DH ( 2005 ), Ct scan juga adalah ujian terbaik dalam mengesahkan sesuatu penyakit.Peserta juga sentiasa mengikut tarikh temujanji yang telah ditetapkan apabila soalan mengenai temujanji diajukan. Teori Haynes ( 1978 ) menyatakan, sikap peserta mempunyai pengaruh yang besar dalam setiap rawatan, ini termasuklah kepatuhan kepada tarikh temujanji. Walau bagaimanapun, menurut Hamilton ( 2001 ) percanggahan semasa memberi tarikh temujanji akan menyebabkan salah faham lalu menyebabkan ketidak hadiran peserta ke klinik.Bagi soalan terakhir, peserta ditanya mengenai perasaannya untuk menjalani pembedahan hindfoot arthrodesis, peserta berharap ini adalah pembedahan kali terakhir unuk beliau. Menurut Canale ST ( 1978 ),arthrodesismerupakan prosedur penyelamat yang utama bagi kepatahan talus dengan avascular necrosis tetapi tidak mengekalkan semula fungsi normal kaki. Delanois et al ( 1998 ) pula mengatakan, kebanyakan pesakit yang dilakukan pembedahanarthrodesisberpuas hati dengan prosedur tersebut kerana bahagian yangmengalami komplikasi avascular necrosis tidak perlu dibuang.5.3MENGAMBIL LANGKAH LANGKAH PENCEGAHAN BAGI MENGELAKKAN AVASCULAR NECROSIS PADA KEPATAHAN TALUS.

5.3KESIMPULANAvascular necrosis boleh terjadi pada traumatik talus jika rawatan dan langkah langkah penjagaannya tidak dilakukan dengan betul. Faktor penyumbang utama bagi mempercepatkan proses avascular necrosis pada peserta adalah merokok. Ketagihan rokok pada peserta telah menyebabkan avascular necrosis berlaku dalam jangka masa yang sangat cepat iaitu 4 minggu.Selain itu ambulasi awal dengan tidak menggunakan tongkat juga telah dikenal pasti sebagai puncaterjadinya kepatahan skru lalu menyumbang kepada avascular necrosis. Tekanan dengan cara berjalan tanpa menggunakan tongkat pada kaki yang telah dijalani pembedahan adalah terlalu awal dan satu tindakan yang agak cuai. Di dalam hal ini pesakit dan juga kakitangan hospital memainkan peranan yang sangat penting dalam mengelakkan kejadian sebegini berulang.Sikap peserta yang gagal mengikuti arahan dan nasihat juga merupakan penyumbang kepada berlakunya avascular necrosis. Sama ada penerangan yang diberikan kurang jelas atau peserta yang tidak mahu mendengar nasihat, kedua dua perkara ini harus dipertimbangkan dalam menyelesaikan rawatan peserta.

5.3CADANGAN

Avascular necrosis pada talus boleh dielakkan melalui penglibatan kedua dua pihakiaitu kakitangan hospital dan peserta itu sendiri. Cadangan ini boleh dibahagikan kepada dua kategori iaitu peserta dan kakitangan hospital ;5.3.1 PesertaRujukan peserta keQuit Smoking Clinicadalah langkah yang terbaik bagi menghentikan ketagihan rokok beliau. Ini bagi mempastikan keberkesanan dan mempercepatkan proses penyembuhan dalam pembedahan yang terakhir iaituhindfoot arthrodesis.Rujukan ke Unit Fisioterapi pula adalah sangat perlu bagi peserta untuk mempelajari teknik menggunakan tongkat dengan betul dan menyedari akan kepentingan berambulasi dengan menggunakan alat bantuan supaya kejadian kepatahan implan tidak berulang.Peserta juga boleh dirujuk kepada kaunselor untuk meningkatkan rasa keyakinan pada diri untuk melawan sikap yang kurangmembantu dalam proses penyembuhan.5.3.2 Kakitangan HospitalPenerangan yang jelas mengenai penyakit avascular necrosis, rawatan dan langkah pencegahan seharusnya diberikan dengan betul dan jelas supaya peserta faham. Kekurangan pengetahuan mengenai penyakit dan rawatannya menyebabkan penerangan secara berkesan tidak dapat diberikan kepada peserta. Ini boleh ditambah baik dengan menghantar kakitanganterlibat ke kursus seperti Kursus Pos Basik atau menghadiri seminar seminar yang berkaitan.Pemantauanterhadap peserta hendaklah dilakukan oleh kakitangan hospital dengan lebih kerap supaya segala tindakan peserta yang boleh menyumbang kepada avascular necrosis dapat dielakkan.

5.4LIMITASI KAJIANKajian ini dilakukan secara kualitatif yang mana hanya seorang sahaja peserta yang terlibat.Oleh itu, keputusan yang diperolehi daripada kajian ini bukanlah mewakili keseluruhan pesakit yang avascular necrosis pada talus . Kajian ini dilakukan untuk memenuhi syarat kursus yang berlangsung selama 6 bulan.