Pola Gas pada Foto Polos Abdomen: Ulasan Gambar

Rachel E Musson, Ian Bickle, Ram K P Vijay

Abstrak

Foto polos abdomen adalah salah satu tindakan radiologi yang paling sering dilakukan dan

mempunyai peran tetap dalam penilaian suatu abdomen akut. Indikasi utama adalah untuk

suspek obstruksi usus dan pada konjugasi dengan foto tegak x-ray dada untuk suspek

perforasi viseral. Seringkali pola gas terhadap suatu patologi yang khusus dan interpretasi

yang akurat sangat penting untuk mengakkan diagnosis yang tepat. Diagnosis pada

kebanyakan kasus akan dikonfirmasi dengan pemeriksaan pencitraan lebih lanjut seperti

ultrasound, pemeriksaan kontras, atau yang paling sering saat ini yaitu CT. Ulasan

bergambar ini meringkas beberapa tipe dari pola gas intraluminal dan ekstraluminal,

mengilustrasikan beberapa diagnosis klinis umum yang dibuat dari foto polos,

mengdeskripsikan beberapa masalah klinik yang umum ditemui dalam radiografi, dan

mengdiskusikan peranan teknik pencitraan yang canggih.

PENDAHULUAN

Foto polos abdomen mempunyai peranan yang penting dan menetap dalam evaluasi awal

abdomen akut pada keadaan emergensi. Hal ini tetap menjadi pemeriksaan yang paling sering

diminta dibandingkan pemeriksaan dengan modalitas lain yang lebih canggih seperti

ultrasound, CT dan MRI, dan tidak menghiraukan bukti yang terbatas yang mendukung

penggunaannya.

Walaupun secara keseluruhan foto polos mempunyai hasil diagnostik yang rendah dan

kebanyakan menunjukkan pola distribusi gas yang tidak spesifik, ada beberapa pola yang

dapat mengarah kepada diagnosis tertentu dan dapat mempengaruhi penatalaksanaan lebih

lanjut. Pola yang berbeda pada suatu kelainan tertentu seringkali tidak kentara dan tidak

terlihat jika tidak diperhatikan saat mengevaluasi foto polos.

Tujuan kami pada artikel ulasan bergambar ini adalah untuk mengdeskripsikan penilaian

terhadap foto polos dan pola normal udara dan untuk memeriksa distribusi dari pola gas yang

abnormal yang dibagi menjadi kelompok intraluminal dan kelompok ekstraluminal. Kami

akan mengilustrasikan rentangan diagnosis yang dapat dibuat dari foto polos, terutama sekali

saat pemakaian CT yang bijaksana, mengdiskusikan masalah klinis yang sering ditemui

dihubungkan dengan pencitraan radiografi abdomen, dan mengdeskripsikan peranan teknis

pencitraan yang lebih canggih.

INTERPRETASI FOTO POLOS ABDOMEN

Interpretasi foto polos melibatkan penilaian gas, cairan, jaringan lunak, lemak, dan densitas

kalsifikasi. Ulasan ini lebih dikhususkan secara spesifik pada pola gas. Normal gas pada

abdomesn kebanyakan karena udara yang tertelan.

Udara pada lambung sering terlihat namun polanya seringkali bervariasi dengan level udara

cairan yang biasanya ada. Udara pada usus kecil biasanya nampak sebagai foci gas yang

multipel, kecil, dan terdistribusi secara acak di seluruh abdomen. Gas pada usus kecil

meningkat pada pasien yang menelan udara dalam waktu yang lama atau minum minuman

yang berkarbonasi. Pola gas normal pada usus kecil bervariasi mulai dari tidak ada tampakan

gas pada tiga atau empat lengkungan usus kecil.

Suatu hal yang mungkin untuk membedakan antara usus kecil yang berdilatasi dengan usus

besar yang berdilatasi pada foto polos abdomen. Petunjuk-petunjuknya yaitu distribusi dari

lengkungan usus, usus kecil biasanya terletak pada sentral dan usus besar pada perifer. Hal ini

disebut juga “gambaran pada bingkai”, usus kecil merupakan“gambar” di sentral dan usus

besar adalah “bingkai” di sekitarnya. Pola lipatan juga dapat membedakan usus kecil dan usus

besar. Lipatan usus kecil disebut valvulae conniventes, yang meluas di sepanjang keseluruhan

lumen dari lengkung usus, sedangkan lipatan usus besar adalah haustra. Yang hanya melebar

sebagian melewati lumen (biasanya sekitar sepertiga). Usus besar biasanya mempunyai

tampilan bercak-bercak pada lumen yang merepresentasikan residu feses.

Usus kecil berdilatasi saat diameter transversalnya melebihi 25 mm pada ileum yang lebih

distal dan 30 mm pada jejunum yang lebih proksimal. Air fluid level pada usus kecil biasanya

namun tidak melebihi 25 mm. Diameter kolon tidak seharusnya melebihi 80 mm dan sisa

kolon yang lain tidak melebihi diameter 55 mm. Air fluid level seharusnya tidak terlihat distal

terhadap hepatic flexure.

TIPE POLA GAS

Pola gas secara umum dapat dikategorikan menjadi intraluminal dan ekstraluminal

berdasarkan lokasi anatomis dari gas normal dan abnormal pada atau di luar usus.

Intraluminal

Analisis pola gas intraluminal melinatkan pemeriksaan pola gas pada lumen lambung, usus,

dan struktur luminal lainnya seperti kantung empedu, vena portal, dan kandung kemih, serta

mengenali pemindahan dari distribusi gas normal pada usus karena patologi intraabdomen.

Ekstraluminal

Gas yang terlihat di luar lumen usus adalah abnormal, lokasi yang paling seringnya adalah

pada kavitas peritoneal. Beberapa tanda-tanda dapat dikenali pada foto polos, yang paling

dapat disebutkan adalah gas bebas di bawah diafragma dan Rigler’s sign. Udara bebas pada

retroperitoneum menunjukkan distribusi pola yang berbeda. Gas juga dapat terlihat pada

dinding viscus (udara intramural, mengindikasikan suatu patologi tertentu), pada suatu abses

atau kumpulan yang dalam di abdomen, atau pada dinding abdomen.

Diagnosis dari Foto Polos Abdomen

Berbagai diagnosis dapat ditemukan dari foto polos. Kami membagi menjadi pola

intraluminal dan ekstraluminal dan contoh lainnya.

Gas di Dalam Saluran Pencernaan

Obstruksi Usus Halus

Obstruksi usus halus merupakan masalah surgikal yang sering ditemui dan muncul dalam

tingkatan nyeri abdomen yang bervariasi, muntah, dan distensi abdomen. Foto polos sering

dikerjakan dalam situasi akut misalnya pada kecelakaan dan di ruang emergensi atau

penilaian surgikal di ruangan untuk mencari bukti spesifik sebagai penunjang diagnostik.

Penemuan melalui foto polos adalah dilatasi lengkung usus halus, terletak 30mm dari bagian

proksimal dan 25mm dari bagian distal. Level air-udara melebihi 25mm merupakan sesuatu

yang abnormal, dan lever air-udara pada posisi yang berbeda dalam lengkung yang sama atau

yang disebut step ladder pattern serta gelembung kecil yang terjebak di antara lengkung yang

dilatasi atau yang disebut string of pearls sign yang juga mengindikasikan obstruksi usus

halus. Dalam situasi yang lebih jarang, dapat ditemui dilatasi usus halus tetapi terisi penuh

oleh cairan, foto polos x-ray akan menunjukkan abdomen yang tanpa gas, di mana hal ini

dapat meningkatkan kecurigaan obstruksi pada pasien yang dicurigai secara klinis. Temuan

radiografi biasanya timbul 6-12 jam sebelum tanda klinis. Gambar 1 menunjukkan beberapa

temuan radiografi dari obstruksi usus halus.

Gambar 1. Obstruksi usus halus (A) Lengkung multipel yang berisi gas pada usus kecil yang distensi. Perhatikan valvula

conniventes sepanjang usus besar secara sirkumferen. (B) Pausitas pada gas perut disebabkan oleh obstruksi usus halus yang

berisi cairan. (C) Foto polos abdomen posisi berdiri menunjukkan level cairan multipel – step ladder pattern (tanda panah.

Obstruksi usus halus merupakan penyebab tersering dari obstruksi usus dan muncul pada 80%

kasus. Sejauh ini yang tersering di negara Barat adalah adhesi setelah tindakan surgikal,

mencapai 75% dari seluruh kasus. Di negara berkembang, hernia inkarserata merupakan kasus

terbanyak. Kasus lainnya termasuk ileus pada batu saluran empedu, benda asing, intususepsi,

massa intralumen dan keganasan (kotak 1)

Kotak 1. Penyebab Tersering Obstruksi Usus Halus

1. Adhesi

2. Hernia inkarserata

3. Massa (termasuk keganasan)

4. Volvulus

5. Intususepsi

6. Ileus karena batu saluran empedu

7. Benda asing

Penyebab sebenarnya dari obstruksi usus halus, utamanya hernia, dapat diidentifikasi pada

foto polos dan harus dicari tanda-tanda obstruksi. Sudah seharusnya daerah inguinal

ditampilkan pada saat pengambilan foto polos abdomen, mengingat hernia merupakan

penyebab tersering dari obstruksi usus kecil. Obturator dan hernia umbilikal dapat

dicurigai dari pola gas pada foto polos, dengan penggunaan CT ambang rendah secara

tepat untuk memperjelas lebih jauh (Gambar 2). Ileus batu empedu dan massa abdomen

yang menyebabkan obstruksi kadang juga dapat dideteksi.

Gambar 2. Obstruksi usus halus karena obstruksi hernia obturator. (A) Lengkung usus halus yang distensi. Perhatikan

pula sejumlah kecil gas yang muncul di sisi ligamen inguinal di dalam lubang hernia sebelah kanan (tanda panah hitam

pendek). (B,C) Foto CT potongan koronal dan aksial menunjukkan lengkung usus besar di antara otot obturator internus

dan obturator eksternus menunjukkan obstruksi hernia obturator kanan (tanda panah hitam panjang).

Ileus

Ileus paralitik atau adinamik mengacu pada stasis dari isi usus besar tanpa gangguan

mekanik. Umumnya lebih banyak lengkung usus besar yang terlibat daripada yang tampak

pada obstruksi mekanik dan pola difus timbul pada dilatasi, sering melibatkan lambung,

usus halus, dan usus besar. Terdapat beberapa penyebab, termasuk di antaranya kondisi

pasca operasi, obat-obatan, penyebab metabolik, dan inflamasi intra-abdomen. Sering kali

ditemui kesulitan untuk membedakan antara ileus dan obstruksi usus besar karena proses

mekanik pada foto polos dan CT sering digunakan pada pasien dengan kecurigaan klinis

obstruksi mekanik.

Lengkung sentinel merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan ileus

lokal saat satu lengkung usus besar distendi. Hal ini sering terjadi bersebelahan dengan

area inflamasi intra-abdomen, seperti pada pankreatitis dan apendisitis.

Obstruksi Usus Besar

Obstruksi usus besar terjadi pada 20% kasus obstruksi usus. Penyebab tersering adalah

karsinoma kolorektal. Penyebab lain antara lain deposit metastase dari kanker ovarium,

volvuli, divertikulitis, dan kadang adhesi.

Radiografi konvensional sering merupakan penunjang untuk mengonfirmasi diagnosis

jika menunjukkan lengkung usus besar yang dilatasi. Sekum dapat distensi sampai ukuran

terbesar. Jika mencapai 80mm, bisa terjadi risiko tinggi untuk perforasi (Gambar 3).

Pertimbangan yang sangat penting apakah terdapat juga dilatasi usus halus. Jika tidak ada

gas terlihat di usus halus, hal ini menandakan katup ileosekal kompeten dan meningkatkan

risiko perforasi terkait.

Gambar 3. Obstruksi usus besar (A) Foto polos abdomen menunjukkan distensi lengkung usus besar. Perhatikan secara

dilatasi sekum yang besar (tanda panah putih). (B) CT scan berikut menunjukkan dilatasi usus besar dengan titik transisi

di pelvis karena karsinoma pada kolon sigmoid yang bersifat obstruksi (tanda panah putih).

Volvulus Sigmoid

Hal ini terjadi jika kolon sigmoid terpeluntir di bagian mesenterium yang menyebabkan

obstruksi lengkung tertutup. Pasien bisa datang dalam keadaan akut abdomen atau gejala

lainnya yang tergantung pada apakah volvulus menyebabkan obstruksi parsial atau

komplit.

Iskemia merupakan komplikasi yang sering. Pada foto polos, dilatasi lengkung kolon

sigmoid yang masif tanpa tanda hautral yang muncul dari pelvis dan meluas ke atas

sampai ke kuadran atas abdomen, biasanya kuadran kanan atas. Ini disebut tanda coffee

been (Gambar 4).

Gambar 4. Volvulus Sigmoid. (A) Foto polos menunjukkan distensi lengkung kolon sigmoid yang besar yang muncul

dari pelvis menyebar sampai ke kuadran kanan atas, dengan obstruksi usus besar bagian proksimal. Ini merupakan

gambaran tipikal volvulus sigmoid (tanda coffee bean; tanda panah). (B,C) Sebuah volvulus sigmoid yang dikonfirmasi

melalui CT scan. Perhatikan penampakan bird’s beak (tanda panah putih) dari mesenterium kolod sigmoid yang

terpeluntir.

Volvulus Sekal

Volvulus sekal lebih jarang daripada volvulus sigmoid dan hanya mencapai 5% dari

seluruh kasus obstruksi usus besar. Biasanya terjadi pada dewasa usia pertengahan, tipikal

pada pasien yang belum pernah meendapat pembedahan sebelumnya. Terpeluntir biasanya

terjadi pada kolon asenden tepat di atas katup ileosekal. Foto polos abdomen biasanya

untuk diagnostik dan menunjukkan lengkung yang cukup distensi menyebar dari fossa

iliak kanan sampai kuadran kiri atas. Usus halus sangat sering distensi dan usus besar

distal kolaps. CT scan jarang diperlukan untuk konfirmasi diagnosis, tapi akan

menemukan mesenterium yang terpeluntir dan menunjukkan segmen yang iskemia atau

perforasi (gambar 5)

Gambar 5. Volvulus sekal. (A) Foto polos posisi berdiri menunjukkan dilatasi lengkung usus besar (sekum) yang berisi

gas yang besar menonjol ke kuadran atas abdomen (tanda panah putih). Perhatikan kurangnya sebaran gas pada sisa usus

besar dan dilatasi lengkung usus kecil (tanda panah hitam). (B,C) Ini merupakan CT scan yang sudah konfirm yang

menunjukkan mesenterium sekal yang terpeluntir.

Kolitis

Ciri-ciri kolitis pada foto polos termasuk distensi usus besar, penebalan dinding akibat

edema mukosa, dan dinding usus yang ireguler yang disebut thumb-printing. Toksing

megakolon merupakan bentuk kolitis yang berat yang ditandai dengan dilatasi kolon yang

hebat (Gambar 6). Diameter kolon >55mm sangat riskan untuk perforasi. Ulseratif kolitis

akut merupakan penyebab tersering. Lainnya termasuk infeksi, pseudomembran, dan

kolitis iskemia.

Gambar 6. Kolitis. (A) Foto polos menunjukkan dilatasi lengkung kolon transversal (tanda panah putih), sejalan dengan

toksik megakolon, dan edema dari kolon desenden yang tidak berbentuk jelas sekunder karena penyakit inflamasi usus

besar (IBD). (B) Foto polos dari pasien yang berbeda menunjukkan segmen panjang dengan dinding temal dan edema

pada kolon desenden (tanda panah putih). (C) ini merupakan hasil CT scan yang sudah konfirm (tanda panah putih).

Obstruksi pintu pengeluaran lambung

Distensi lambung yang masif merupakan karakteristik dari obstruksi pintu pengeluaran

lambung dan dapat dideteksi pada foto polos (Gambar 7). Obstruksi pintu keluar lambung

paling sering disebabkan oleh tukak lambung. Penyebab lainnya adalah keganasan

(termasuk keganasan lambung atau pankreas), polip, lesi kongenital, volvulus atau

pseudokista pankreas. Lambung yang dilatasi dapat juga terjadi pada neuropati diabetik di

mana tidak ada kerusakan struktural yang terdeteksi.

Gambar 7. Dilatasi lambung yang sangat besar. (A) Foto polos menunjukkan distensi lambung berisi gas (tanda panah

hitam). (B,C) penampang koronal dan sagital dari CT scan yang menunjukkan bahwa hal itu disebabkan oleh obstruksi

pintu keluar lambung. Perhatikan pipa nasogastrik di lambung (tanda panah putih).

Gas di dalam struktur lumen lainnya- sistem bilier dan vena porta

Gas di dalam sistem bilier (pneumobilia) ditandai dengan sebuah pola percabangan sentral

pada garis lurus di hati. Ini dapat dibedakan dengan gas di vena porta di mana ini

menyebar keluar perifer hati. CT akan membantu membedakan gas dari vena porta atau

gas bilier jika terjadi keraguan. Terdapat beberapa penyebab gas baik dari sistem bilier

maupun vena porta (Tabel 2).

Tabel 2. Penyebab gas pada vena porta dan sistem bilier

Penyebab gas pada vena porta Penyebab Gas pada sistem bilier

Anak-anak Dewasa

NEC Iskemia usus besar ERCP

Kateter vena umbilikal Nekrosis kanker kolorektal Sten bilier dan operasi

Sehabis operasi Pasca-endoskopi/barium enema

Ileus karena batu saluran empedu

Sepsis intra-abdomen, seperti pada divertikulitis

Trauma

Perforasi tukak duodemun sampai ke common bile duct

Riwayat intervensi pada sistem bilier

Penyebab tersering udara pada sistem bilier adalah tidak atau kurang kompetennya spinkter

Oddi yang sering tampak setelah spinkterotomi saat kolangiopankreatografi retrograde dengan

endoskopi (ERCP) dan tanpa konsekuensi klinis. Bentuk lain dari intervensi pada sistem bilier

dan pembedahan akan menghasilkan gambar yang sama.

Ileus karena batu saluran empedu

Ileus karena batu saluran empedu menghsilkan udara di sistem bilier. Hal ini terjadi saat batu

saluran empedu yang besar meluruh melewati dinding saluran empedu dan menuju usus halus.

Paling sering menyumbat di ileum distal dan menyebabkan obstruksi usus halus. Trias klasik

pada foto polos adalah dilatasi usus halus, pneumobilia, dan batu saluran empedu yang

terkalsifikasi.

Penampakan seperti ini terlihat pada 50% kasus (Gambar 8). Ileus karena batu saluran

empedu merupakan penyebab utama obstruksi usus halus terutama pada pasien perempuan

usia lanjut.

Gambar 8. Ileus batu saluran empedu. (A) Foto polos menunjukkan distribusi sentral dari gas di sistem bilier (tanda panah

hitam pendek). (B) Foto polos menunjukkan obstruksi usus halus pada level batu saluran empedu (tanda panah hitam

panjang). (C,D) CT scan menunjukkan udara pada sistem bilier (tanda panah putih panjang) dan sebuah obstruksi karena batu

saluran empedu di ileum distal (tanda panah putih pendek).

Enterokolitis Ternekrotisasi

Pada Neonatus, gas vena portal umumnya dikaitkan dengan enterokolitis ternekrotisasi. Ini

merupakan kondisi inflamasi usus besar dan usus kecil, di mana dominan mengenai neonates

prematur, biasanya dalam minggu pertama kehidupan. Hal ini adalah suatu emergensi

gastroenterologis dan dapat berakibat perdarahan, erosi, maupun perforasi. Bukti adanya gas

pada dinding usus, yakni gambaran Bubble pada lingkaran usus, mendukung diagnosis ini. CT

pada kelompok usia ini, secara umum dihindarkan karena tingginya dosis radiasi.

Iskemia Usus

Pada dewasa, gas vena portal kebanyakan dikaitkan dengan iskemia usus yang memiliki

tingkat mortalitas tinggi melebihi 50% (gambar 9). Temuan gambaran lainnya pada X-ray,

meliputi gas pada dinding usus seperti yang dijelaskan sebagai berikut.

Gambar 9. Gas portal (A,B) Gas portal yang memanjang pada seorang pasien dewasa dengan trauma pasca pemasangan NGT (anak panah pendek warna hitam) dan vena splenika (anak panah panjang warna hitam). Hal ini dikonfirmasi pada suatu CT-Scan (anak panah panjang putih). Perhatikan distribusi periferal (gas memanjang ke atas menuju hati ) portal gas. (C) foto polos dari neonates pada unit perawatan bayi khusus yang menggambarkan udara dalam pembuluh portal (anak panah putih pendek) akibat dari enterokolitis ternekrotisasi.

Gas pada Rongga Visceral

Empiema kandung empedu

Udara pada kandung empedu dapat berasal dari infeksi. Di saat tidak ada uji investigasi yang

spesifik terhadap suatu penyakit bilier, foto X-ray dapat menunjukkan suatu gambaran air

fluid level yang mengarahkan adanya empiema kandung empedu. Pemeriksaan radiologis

dengan USG ataupun CT biasanya dilakukan (gambar 10). Empiema kandung empedu

merupakan suatu kegawatdaruratan bedah dan memerlukan drainase segera yang biasanya

dilakukan melalui pendekatan transhepatik di bawah tuntunan USG. Penyebab lain adanya

udara berada di dalam kandung empedu adalah ileus batu empedu dan kolesistitis

empisematus yang dapat pula menyebabkan gas intramural.

Gambar 10. Gas pada kandung kemih. (A) Air fluid level di dalam kandung kemih (tanda panah hitam) menunjukkan empiema kandung kemih. (B) gambaran foto polos gas intramural pada kolesistitis empisematus. Perhatikan perbedaan antara empiema kandung kemih dan kolesistitis empisematus. (C) USG mengkonfirmasikan adanya gas pada dinding kandung kemih (tanda panah).

Gas Pada Saluran Kemih

Gas pada kandung kemih biasanya kebanyakan terlihat akibat kateterisasi. Hal ini dapat pula

dilihat pada kasus infeksi yang memebentuk gas ataupun fistula vesikoenterik, yang dikaitkan

dengan penyakit divertikulum. Gas bias saja terlihat memanjang dari kandung kemih sampai

ureter.

Perpindahan Gas Usus

Massa Abdomen

Walaupun terdapat variasi yang luas pada distribusi gas usus, namun tidak semata-mata

karena berbagai isi cairan yang berasal dari usus kecil, pemindahan atau distribusi atipik dari

gas usus dapat pula mengarahkan adanya suatu patologi jaringan lunak pada abdomen.

Perpindahan gas usus teridentifikasi pada adanya suatu organomegali atau adanya suatu massa

patologis di dalam abdomen, seperti kista ovarian yang besar ataupun tumor renal(gambar 11

dan 12). Walaupun foto X-ray tidak diindikasikan untuk melihat secara spesifik perpindahan

gas usus di dalam keadaan organomegali ataupun malignansi, namun penemuan ini dapat

terdeteksi secara tidak sengaja saat menelusuri gejala lain.

Gambar 11. Perpindahan gas usus I. (A) Aneurisma aortik abdomen yang besar memindahkan gas usus kolon sebelah kiri. (B) splenomegali masif (tanda panah) memindahkan gas usus ke kiri dan bagian inferior abdomen.

Gambar 12. Perpindahan gas usus II. (A) sebuah massa (tanda panah) muncul dari pelvis memindahkan gas usus ke superior. (B) CT-Scan mengkonfirmasikannya sebagai massa ovarium yang besar. (C,D) hepatosplenomegali masif (tanda panah) mendorong gas usus ke inferior. Hal ini dikonfirmasi pada CT-Scan.

Ascites

Kehadiran suatu ascites bervolume besar dapat menciptakan perpindahan usus seperti

berkumpul atau melayang pada abdomen sentral. Hal ini menyebabkan adanya suatu pola

tipikal pada foto X-ray dan sering diinvestigasi lebih lanjut menggunakan USG ataupun CT

yang sering mampu menelusuri penyebabnya seperti, penyakit hati atau keganasan(gambar

13).

Gambar 13. Perpindahan gas usus III. (A) Foto polos menunjukkan lengkung usus yang terletak lebih di tengah dari normal. (B) CT-Scan mengkonfirmasi adanya kemunculan ascites masif.

Pola Gas Ekstraluminal

Perforasi intraperitonium

Penyebab tersering kemunculan gas ekstraluminal untuk diidentifikasi adalah

pneumoperitonium. Ini mencakup adanya gas di dalam kavum peritoneum akibat suatu viskus

berisi gas yang mengalami perforasi. Perforasi duodenum dan sigmoid biasanya adalah

penyebab tersering, tapi pertimbangan penting lainnya seperti pembedahan yang baru saja

dilakukan, pasca-prosedur (seperti laparoskopi) atau menggunakan instrumen

terkontrol(contoh: penggunaan kateter CAPD). Pneumoperitoneum lebih mudah dikenali pada

rontgen dada posisi berdiri, umumnya dimintakan dua foto rontgen sehubungan dengan hal

tersebut. Akan tetapi terdapat beberapa tanda khas yang dapat mendeskripiskan adanya

pneumoperitoneum dengan baik yakni pada foto polos abdomen posisi terlentang. Hal ini

mencakup udara di bawah diafragma, Rigler’s Sign, Falciform ligament’s Sign, triangle of

gas, football’ sign, dan continuous diaphragm sign. Udara di bawah diafragma (dapat

terungkap melalui diagnosis foto polos dada) dengan gambaran Rigler’s Sign dan Falciform

ligament’s Sign (terungkap dari gambaran foto polos abdomen) menandakan adanya suatu

perforasi. Rigler’s Sign diketahui sebagai gambaran double wall di mana dinding usus yang

divisualisasikan ganda karena udara muncul di sisi lainnya (dalam usus normal) dan di luar

usus (dalam peritoneum). Gambaran ligament falsiform dapat pula muncul sebagai udara pada

sisi lain menggambarkan struktur foto polos yang tidak teridentifikasi. Kemunculan triangle

of gas merupakan gambaran udara bebas pada peritoneum yang terperangkap diantara

lengkung usus disisi berlawanan (gambar 14 dan 15). Tanda football’ sign yang jarang

teridentifikasi di mana namanya berasal dari gambaran gas berbentuk bola yang menutupi

peritoneum pada abdomen bagian atas.

Gambar 14. Tanda pneumoperitoneum I. (A) Udara bebas subdiafragmatika pada foto polos dada (tanda panah). (B) Triangle of gas pada peritoneum (tanda panah). (C,D) foto polos abdomen dan CT-Scan penunjang menunjukkan adanya gambaran ligament falsiform (tanda panah).

Gambar 15. Tanda pneumoperitoneum II. (A) Rigler’s Sign (tanda panah) menunjukkan udara pada kedua sisi dinding usus. (B) foto polos lateral dekubitus kiri menunjukkan sejumlah kecil udara bebas (tanda panah) mengkonfirmasi adanya perforasi usus.

Perforasi Retroperitoneum

Gas bebas jauh lebih jarang ditemukan pada ruang retroperitoneum. Hal ini biasanya terjadi

akibat perforasi pada duodenum dan kolon sigmoid, terutama akibat cedera iatrogenik pada

prosedur ERCP. Gas bebas ini akan terlihat sebagai gas yang mengelilingi ginjal atau otot

psoas (gambar 16).

Gas Intramural

Pneumotosis Coli dan Ischemic Bowel

Terkadang terdapat udara yang memasuki dinding viscus, seperti colon, dan membentuk pola

gas intramural pada foto polos. Hal ini dapat terjadi secara incidental dan tidak mengancam

nyawa seperti pneumatosis coli, dan dapat juga mengindikasikan kondisi patologis yang

serius dan mengancam nyawa seperti pada pada ischemia colitis atau toxic megacolon dengan

perforasi. Gas intramural umumnya tampak seperti gelembung (“bleb-like”) akibat kumpulan

kecil gas dalam dinding. Hal ini jauh lebih mudah terdeteksi dengan CT (gambar 17). CT

dapat menunjukkan gambaran lain yang berhubungan, seperti dilatasi atau penebalan dinding

usus. Kurangnya enhancement kontras pada segmen yang mengalami gangguan juga dapat

menimbulkan thrombus dalam pembuluh darah mesenterika.

Infeksi yang Menimbulkan Gas

Gas intramural dapat ditemukan dalam dinding struktur intraabdominal lain seperti kandung

kemih, kandung empedu atau aorta. Infeksi yang terjadi akibat organisme yang dapat

membentuk gas merupakan penyebab yang cukup sering, terutama pada diabetes. Gambar 10

menunjukkan adanya udara dalam dinding kandung empedu, disamping udara yang terdapat

dalam kandung empedu itu sendiri. Gambar 18 menunjukkan udara dalam ginjal pada kasus

emphysematous pyelonephritis.

Abses superfisial dan infeksi luka yang mengandung gas dapat terlihat serupa pada foto polos,

biasanya terlihat sebagai lokulus gas dengan bentuk multipel yang berbeda-beda. Hal ini dapat

menimbulkan manifestasi klinis yang cukup serius, sehingga identifikasi yang tepat menjadi

sangat penting.

Proses inflamasi intraabdominal, seperti abses subphrenic, dapat terlihat secara kebetulan

pada foto polos, biasanya pada pasien-pasien postoperatif. Hal ini dapat disebabkan karena

adanya kumpulan gas pada abses atau perpindahan gas usus normal akibat efek massa,

ataupun keduanya.

Kesalahan Diagnosis Umum

Terdapat kesalahan persepsi umum yang menyatakan bahwa adanya udara dalam rektum

menunjukkan tidak ada obstruksi pada usus. Alasnnya adalah karena pada usus yang

mengalami obstruksi, tidak akan ada udara yang bisa lewat hingga rektum. Teori ini masih

meragukan karena obstruksi pada usus tidak selalu mununjukkan hilangnya udara di bagian

distal dengan segera. Udara masih dapat lewat hingga ke distal pada obstruksi parsial. Pada

obstruksi total, fermentasi residu fecal material pada usus besar dapat memproduksi gas pada

bagian distal dari obstruksi beberapa saat setelah usus mengalami obstruksi secara total.

Udara juga dapat masuk saat melakukan digital rectum examination sebelum melakukan

pemeriskaan radiologi. Karena alas an tersebut, adanya gas pada rektum tidak dapat

mengeksklusi obstruksi usus. Usus besar yang kolaps merupakan tanda yang lebih pasti.

Ileus seringkali sulit dibedakan dengan obstuksi mekanik berdasarkan hasil foto polos saja.

Jika pada foto juga terdapat lengkungan yang berisi cairan (“fluid-filled loops”), maka

gambaran ini tidak terlalu jelas dan dapat menyulitkan interpretasi. Disamping itu, lokasi pasti

dari obstruksi biasanya sulit diidentifikasi, terutama pada usus besar, sebab bagian proksimal

dari obtruksi dapat terisi dengan cairan atau feses.

Mungkin kesulitan yang paling sering ditemukan pada foto polos dalam menangani akut

abdomen adalah adanya udara bebas intraperitoneal di bawah diagfragma pada foto x-ray

thorax. Gambarannya dapat menyerupai atelektasis pada basal paru atau Sindrom Chilaiditi.

Sindrom Chilaiditi terjadi akibat colon atau usus halus yang masuk ke hepatodiaphragmatic

space. Penyebab yang paling sering adalah kelemahan ligamen suspensori hepar dan

intestinal, redundant colon, dan paralisis diafragma. Haustral fold masih dapat dilihat pada

foto polos untuk membedakannya dari pneumo-peritoneum. Ditemukannya udara bebas pada

foto polos abdomen juga dapat membantu untuk membedakan keduanya. Pencitraan yang

lebih jauh dengan CT sering digunakan apabila masih tedapat keraguan dalam diagnosis.

Menghubungkan dengan Teknik Pencitraan yang Lebih Canggih

Pencitraan abdomen lebih sering dilakukan dalam situasi kegawatdaruratan. Dosis radiasi

yang digunakan pada foto abdomen adalah ~0.1-1.0 mSv. Dosis ini sangat signifikan lebih

tinggi berbanding foto x-ray standard (0,02 mSv), dan harus diperhitungkan apabila

memerlukan pemeriksaan secara berulang, terutamanya pada pasien yang masih muda. Dosis

sinar radiasi pada foto CT abdominal 10-100 lebih tinggi dibanding dengan dosis yang

digunakan pada foto abdomen yaitu ~10 mSv. Seperti yang diungkapkan dalam ulasan

bergambar, radiografi abdomen bisa mengungkapkan abnormalitas untuk diagnosis yang lebih

spesifik. Walaupun begitu, dalam mengevaluasi nyeri abdominal, hanya mempunyai tingkat

keakuratan diagnosis yang rendah. Sebagai contoh, foto polos hanya mendeteksi ~50%

daripada obstruksi usus kecil. CT lebih sensitif dan mengungkapkan penyebab obstruksi usus

kecil 70-90% daripada kasus yang terjadi. Berdasarkan data sebelumnya, sensivitas CT sangat

tinggi hingga melebihi 90%, kemungkinan hasil dari multidetektor pada CT.

Figure 15 Signs of pneumoperitoneum II. (A) Rigler’s sign (arrow) showing air on both sides of the bowel wall. (B) Left lateral decubitus radiograph showing small amount of free gas (arrow) confirms bowe perforation.

Figure 16 Retroperitoneal free gas. (A) Abdominal radiograph showing air outlining the left psoas muscle (arrows). (B) CT scan showing free gas (arrow) in the pelvis after rigid sigmoidoscopy causing sigmoid perforation. (C) Gas from the pelvis tracking through the retroperitoneum to lie around the left kidney (arrow).

CT juga sangat sensitif dalam mendiagnosis pneumopertoneum berbanding radiografi

konvensional. Foto dada dengan posisi berdiri tegak adalah lebih baik daripada foto abdomen,

tetapi tidak sensitif untuk lokul udara yang kecil dengan ukuran 1mm dan hanya sekitar 33%

yang sensitif kepada lokul dengan ukuran 1-13mm. Kelebihan mayor lainnya adalah sisinya

bisa diidentifikasi. Petunjuknya termasuk konsentrasi gelembung udara extraluminal,

penebalan atau perubahan inflamasi, kebocoran kontras dan, dalam suatu keadaan, defek

segmental pada dinding usus daripada lokasi lokul udara, berkaitan perubahan inflamasi atau

kebocoran kontras. Secara umumnya, udara yang terlihat di sekeliling hepar dikatitkan dengan

perforasi pada gastrointestinal bagian atas, sementara udara yang terlihat pada area pelvis,

inframesokolik atau supramesokolik terkait dengan perforasi pada

kolon atau apendik. Keakuratan multidetektor CT dalam mencari tempat perforasi dikatakan

melebihi 80%.

Foto polos juga menunjukkan mempunyai nilai kecil dalam mendeteksi penyebab yang

sering menyebabkan nyeri abdomen seperti apendisitis, kolesititis, dan pankreatitis akut,

dimana sudah terdeteksi oleh CT melebihi 95% kasus dan lebih dari 80% menggunakan

ultrasound, dalam beberapa penelitian sebelumnya juga menunjukkan tingkat akurasi yang

tinggi pada CT dalam mendeteksi penyebab nyeri abdomen akut. Banyak penelitian

sebelumnya menunjukkan bahwa x-ray abdomen dibuat pada situasi yang tidak sesuai dan

memberi perbedaan yang kecil pada managemen pasien dan tidak berpandukan panduan dari

Royal Colleges of Radiologist. Ultrasound berperan dalam pencitraan abdomen akut.

Penilaian klinis yang akurat sangat penting dalam menentukan pencitraan yang paling sesuai.

Ultrasound sangat baik dalam menilai penyakit biliar, seperti kolesistitis, penyakit renal dan

abdominal. Obstruksi usus kecil dan udara bebas bisa dideteksi menggunakan ultrasound dan

sering diikuti dengan pencitraan menggunakan CT. Salah satu manfaat terbesar adalah tidak

menggunakan ionisasi radiasi. MRI memiliki peran dalam mendiagnosis batu empedu, tetapi

juga memberi hasil yang menjajnjikan dalam mendiagnosis apendiksitis, terutama pada

wanita hamil, dan telah menunjukkan hasil yang lebih superior daripada CT dalam

mendiagnosis kolesistitis. Walaubagaimanapun, MRI mempunyai nilai diagnosis yang kecil

dalam mendiagnosis abdomen akut di hampir semua institusi.

Figure 17 Intramural gas: bowel. (A) Streaky intramural gas within the ascending colon on plain radiograph (see the magnified image); laparotomy confirmed ischaemic colitis. (B) Bleblike intramural air on a routine barium enema study and (C) on CT in the ascending colon. This was an incidental finding and likely to represent pneumatosis coli.

Figure 18 Intramural gas: emphysematous pyelonephritis. (A) Speckles of gas (white arrow) in the right flank on plain radiograph along with renal large calculi (black arrow). (B,C) CT scan showing gas within the kidney due to emphysematous pyelonephritis in the context of renal stone disease.

Hasil daripada keakuratan yang tidak tertandingi, CT telah merevolusi penanganan pada

abdomen akut sejak 10 tahun kebelakangan ini. Selain itu, untuk menjawab dilemma

diagnostic, CT bisa menghindari daripada laparotomi negatif dan mengarahakan dokter bedah

ke daerah yang patologis. Oleh itu pembedahan bisa direncanakan dengan benar.

Figure 19 Gas collections. (A,B) Multiple locules of gas within the soft tissues and abdominal cavity. (C) Extensive subcutaneous gas secondary to necrotising fasciitis. (D) CT is useful for confirming the extent of the spread to the anterior abdominal wall and retroperitonium.

Figure 20 Deep intra-abdominal collections. (A) Plain radiograph showing a large left upper quadrant gasfilled collection (arrow). (B) Erect contrast swallow radiograph showing gas/fluid-filled left subphrenic collection impressing on the stomach (which contains contrast). (C) CT scan showing a large left subphrenic collection.

KESIMPULAN

Foto abdomen telah dipergunakan dalam menentukan abdomen akut meskipun sensitivitasnya

rendah. Keakuratan dalam mengenal gambaran gas, namun, sangat penting untuk diagnosis

segera dan untuk menentukan pencitraan berikutnya, dan memungkinkan managemen definitive.