UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTAJOURNAL READINGA RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLYSEPTIC SHOCKDisusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah AmbarawaDiajukan Kepada :Pembimbi! " #$% H&'(&$)* N+!$*,*- S.PDDisusun leh :B+!& C)/)& Y*'.i/& 0122230045Ke.&i/e$&& K6ii7 De.&$/eme I6m+ Pe)&7i/ D&6&mFAKULTAS KEDOKTERAN 8 UPN VETERAN JAKARTAR+m&, S&7i/ Um+m D&e$&, Amb&$&9&PERIODEJ&+&$i-M&$e/ 2304LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMPresentasi j!urnal reading dengan judul :A R*mi:e# T$i&6 *; P$*/*(*6-B&'e# C&$e ;*$ E&$6) Se./i( S,*(7Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah AmbarawaDi'+'+ O6e,"B+!& C)/)& Y*'.i/& 0122230045Te6&, #i'e/+ena&>as!press!r&in!tr!pik&dantrans+usidarahdisesuaikanuntuk men$apai pusat target hem!dinamik& dibandingkan mereka yang menerima perawatanbiasa" Kami melakukan uji $!ba untuk menentukan apakah temuan ini akan digeneralisasikandan apa yang dibutuhkan dari semua aspek"Me/*#ePada7/departemendarurat diAmerikaSerikat& kami se$araa$akmengambil salahsatupasiendengansy!kseptikdari tigakel!mp!kselama=jamresusitasi: berbasispr!t!k!l)4D'?pr!t!k!lberbasisterapistandar yangtidakmemerlukan penempatankateter >enasentral& administrasi in!tr!pik& atau trans+usi darah? atau perawatan biasa" 'itik akhir primeradalah =. hari kematian di rumah saki" Kami menguji berurutan apakah perawatan berbasispr!t!k!l 1)4D'dankelp!mp!kgabunganterapi standar2 lebihunggul dalamperawatanbiasa dan apakah pr!t!k!l berbasis )4D' lebih unggul pr!t!k!l berbasis terapi standar" #asilsekunder termasuk kematian jangka panjang dan kebutuhan untuk dukungan !rgan"H&'i6Kami terda+tar /"79/pasien& di antaranya97al keper$ayaan s 9=&0@2" Berdasarkan premis bahwa perawatan biasa tidak agresi+&se$ara tepat waktu dan tepat peng!batan& pr!t!k!l untuk )4D' menganjurkan kateterisasi>ena sentral untuk mem!nit!r tekanan >ena sentral dan saturasi !ksigen >ena sentral 1S$>!-2&yang digunakan untuk memandu penggunaan $airan in+us& >as!press!r& dikemas trans+usi seldarahmerah& dand!butaminuntukmen$apai prespe$i+ied+isi!l!gistargets" Padadekadesejakterbitnyaartikel tersebut& telahterjadi banyakperubahandalampengel!laansepsis&menimbulkan pertanyaan apakah semua elemen pr!t!k!l masih diperlukan"Untukmenjawabpertanyaanini& kami meran$angper$!baanmulti$entermembandingkanstrategi resusitasi alternati+ dalam k!h!rtdari pasien dengan sy!k septik" Se$ara khusus& kitadiuji apakah pr!t!k!lberbasisresusitasi lebih ungguldalamperawatanbiasa danapakahpr!t!k!l dengan pemantauan hem!dinamik dengan penggunaan $airan& >as!press!r& trans+usidarah& dan d!butamin lebih unggul"S/+#i Pe!&9&'&Kami melakukandi multi$enter& se$ara a$akPr!t!$!liEedBare +!r )arlySepti$ Sh!$k1Pr!S)S2sidangdi 7/rumahsakit diAmerikaSerikat" KelembagaandewanpeninjaudiUni>ersity!+ Pittsburghdandi setiapsitus lainyangberpartisipasi menyetujui pr!t!k!lpenelitianyangterda+tar&yangtersediadengantekslengkapartikel ini di %),M"!rg" 'he%ati!nalInstitute!+4eneralIlmuKed!kterandidanaipenelitiandanmengadakanpapandata dan keamanan pemantau independen 1lihat 3ampiran 'ambahan& tersedia di %),M"!rg2"'he S$>!- peralatan pemantauan untuk studi ini dipinjamkan ke situs !leh )dwards3i+es$ien$es& tetapi perusahaan tidak memiliki peran lain dalam penelitian ini" K!!rdinat!rstudi di masing*masingl!kasi memasukkandatakedalaminstrumenpengumpulandataberbasis 6eb" 'he Uni>ersity !+ Pittsburgh Penelitian Klinis& In>estigasi& dan SistemPem!delan Penyakit akut 1BRISMA2 Pusat berhasil menghasilkan semua data lap!ran untukdata dan pemantaua keamanan" Kami melap!rkan ren$ana analisis statistik sebelum data yangnelum pasti" 'im K!!rdinasi klinis dan peneliti di situs berpartisipasi tetap menyadari hasilstudi kel!mp!k sampai data yang terkun$i pada bulan Desember -./7" Panitia menyatakanatas ketepatan dan kelengkapan data dan kesetiaan dari studi untuk pr!t!k!l"Si/+' #& P&'ieSemuasitus yangberpartisipasi adalahrumahsakit akademikdenganlebihdari 9."...kunjungan gawat darurat tahunan" Untuk memenuhi syarat& l!kasi penelitian harusmenggunakanpengukurankadarlaktat serumsebagai met!deuntukskrininguntuksh!$kkript!genikdanharus mematuhi KampanyeSepsis Bertahanped!man!- terus menerus" Kami merekrut pasien di unitgawat darurat di antaranya sepsis di$urigai menurut d!kter yang merawat& yang setidaknya /;tahun& yangbertemuduaataulebihkriteriaresp!nin+lamasi sistemiksyndr!me//1lihatbagianMet!dedalam3ampiran'ambahan2& danyangmemiliki hip!tensi re+rakter atautingkat laktat serum9mm!l per liter ataulebihtinggi" Kami mende+inisikanhip!tensire+rakter sebagai tekanan darah sist!lik yang baik adalah kurang dari as!press!r diperlukan untuk mempertahankan ena" Kami awalnya diperlukan tantangan $airan menjadi -. ml atau lebih per kil!gramberat badan& diberikan selama 7. menit& tetapi pada bulan April -./.& kamimenyederhanakan persyaratan untuk tantangan dari /... ml atau lebih diberikan selama 7.menit" Pasientidakharussh!$kpadasaat kedatangandi departemendarurat tetapi harusterda+tar dalam studi di departemen darurat dalam waktu - jam setelah deteksi awal sh!$kdan dalam waktu /- jam setelah kedatangan" Kriteria eksklusi ter$antum di bagian Met!dedalam3ampiran'ambahan" ssemuapasienatauperwakilanresmi merekase$arahukumdiberikanin+!rmed$!nsent tertuli" Penga$akandilakukandenganmenggunakanpr!gramberbasis 6eb terpusat dalam ukuran bl!k >ariabel 7& =& atau ensi resusitasiyangpr!t!$!lguided& k!!rdinat!r studi yangmemantaukepatuhanterhadappr!t!k!l distru$ti!ns dan memberikan petunjuk waktunya& dan se!rang perawat samping tempat tidur"Semuad!kterstudi dilatihdalampeng!batandaruratatau!bat perawatankritisdantelahmenyelesaikan ujian serti+ikasi berbasis 6eb" Perawatan berbasis pr!t!k!l mulai didepartemen darurat tetapi bisa dilanjutkan di tempat lain" Rin$ian mengenai pelatihan danpelaksanaan pers!nil disediakan di bagian Met!de dalam 3ampiran 'ambahan" Dalam kasusdi manase!rangd!ktertimadalahberadadi sampingtempat tidursebelumpenda+taran&perawatan dipindahkan ke d!kter n!nstudy sebelum penda+taran"Untuk pasien se$ara a$ak ditugaskan untuk pr!t!k!l berbasis )4D'& tim resusitasi mengikutipr!t!k!l yangdiuraikandalam4ambar S/di 3ampiran'ambahan& yangmeniruyangdigunakan !leh Ri>ers et al" Pr!t!k!l diminta penempatan kateter >ena sentral untukmem!nit!rtekanandanS$>!-danuntukmengel!la$airanin+us&>as!press!r&d!butamin&atau dikemas trans+usi*sel darah merah&seperti yang diarahkan"Kami tidak membutuhkanpenempatan kateter arteri untuk memantau tekanan darah" Pr!t!k!l dalam penelitian kami&seperti pr!t!k!l dalam studi !leh Ri>ers et al"& Ditentukan jumlah dan waktu& tapi bukan tipe&$airanresusitasi" Demikianpula& pr!t!k!ldalampenelitiankamiambangyangditentukanuntuk digunakan >as!press!r tapi bukan pilihan tertentu >as!press!r" Pr!t!k!l dipanduresusitasi& dengansemuaaspeklaindari perawatan& termasukpilihanagenantimikr!ba&mengingat pada kebijaksanaan d!kter yang merawat"'erapi standar berbasis pr!t!k!l juga menggunakan pendekatan tim dengan satu set instruksiresusitasi =jam& namunk!mp!nenyangkurangagresi+ daripadayangdigunakanuntukberbasis pr!t!k!l )4D' 14ambar" S- dalam3ampiran 'ambahan2" Peneliti Pr!S)Smeran$angpendekatanterapi standar berbasis standar berdasarkantinjauanliteratur& duasur>ei independen d!kter darurat dan praktek intensi>ist di seluruh dunia& dan umpan balikk!nsensus dari peneliti" 'erapi standar berbasis pr!t!k!l diperlukan akses >ena peri+er yangmemadai 1dengan penempatan kateter >ena sentral hanya jika akses peri+er tidak $ukup2 danpemberian $airan dan agen >as!akti+ untuk men$apai tujuan untuk tekanan darah sist!lik danindeks kejutan 1rasi! denyut jantung tekanan darah sist!lik2 dan untuk mengatasi status $airandanhip!per+usi & yangdinilai se$araklinis setidaknyasekali satujam" Berbedadenganpemi$u dalam pr!t!k!l )4D'& standar berbasis pr!t!k!l" 'erapi dianjurkan dikemas trans+usisel darahmerahhanyajikatingkat hem!gl!binkurangdari :&0gper desiliter" Pr!t!k!lstandar terapi pemberian$airansampai pemimpintimmemutuskanbahwapasienharusmendapati $airansampai penuh" Pr!t!k!l terapi standar& seperti pr!t!k!l )4D'& tidakmenentukanjenis $airanatau>as!press!r dantidakmenentukanaspekn!nresus$itati!nuntuk perawatan&tetapi disediakan !leh d!kter yang merawat"Kami menilai kepatuhanterhadap)4D'danpr!t!k!l terapi standar menggunakanalg!ritmayangdisaringuntukpetunjuk keputusandan tindakan pada-&9&dan=jam14ambar"S7danS9di 'ambahanlampiran2"Untuk pasien dalam kel!mp!k perawatan biasa& pendamping mengarahkan semuaperawatan& dengank!!rdinat!r studi pengumpulandatatetapi tidakmend!r!ngtindakan"Peneliti utama pada sebuah situs tidak ber+ungsi sebagai tempat tidur d!kter yang merawatpasien dalam kel!mp!k perawatan biasa"Ti#&7& ,&'i6#asil utama dari penelitian ini adalah tingkat kematian di rumah sakit dari setiap penyebabdalam =. hari" #asil kematian sekunder termasuk tingkat kematian dari setiap penyebab padas /&/@ dan .&s ;&7@ dan :&0@& masing*masing?" P D .&../2 1'abelS9&dan S=D 4ambar dalam3ampiran 'ambahan2"Penggunaan antibi!tik&gluk!k!rtik!id&dan diakti+kan pr!tein B adalah serupa di tiga kel!mp!k 1dengan %ilai P berkisar .&/=*.&entilasi>!lumetidal dank!ntr!l glikemiksedang1'abel S9dalam3ampiran'ambahan2" Se$araumum& k!ndisi pasien dalam ketiga kel!mp!k meningkat dari waktu ke waktu& dengan sedikitperbedaan antara kel!mp!" Pada = jam& target rata*rata tekanan arteri dari =0 mm #g ataulebih tinggi telah di$apai lebih banyak pasien di masing*masing kel!mp!k berbasis pr!t!k!ldibandingkan pada kel!mp!k dengan perawatan biasa 1P D .&.-2& namun denyut jantung rata*rata tidak berbeda se$ara signi+ikan antara kel!mp!k 1P D .&7-2 1'abel S- dalam 3ampiran'ambahan2" Pasiendalampr!t!k!l berbasiskel!mp!k)4D'memiliki rasi!lebihtinggiberarti rasi! n!rmalisasi internasi!nal pada = jam 1-&-& /&: >s dalam kel!mp!k*terapi standarberbasis pr!t!k!l dan /&= pada kel!mp!k perawatan biasa? P D .&./2& sedangkan pasien dikel!mp!kperawatanbiasamemiliki sedikit kurangasid!sispada=jamdan-9jam1p#arteri& :"7/di setiapberbasispr!t!k!lkel!mp!k>s:"79padakel!mp!kperawatanbiasapada=jam& dan :"79 di masing*masingkel!mp!k berbasispr!t!k!l >s:"7=di kel!mp!kperawatan biasa pada -9 jam& P D .&.-2& tetapi ini Perbedaan tidak bertahanH&'i6Padaharike*=.& t!talers dkk" sedikit lebih lama& memiliki tingkat yang lebih tinggi dari yangsudahadasebelumnyajantungdanpenyakit hati& danmemiliki tingkatserumlaktatawalyanglebihtinggi" Meskipunkami mem!di+ikasi b!lus $airanminimumyangdiperlukanuntuk membangunkehadiran hip!tensire+rakter&mean>!lume b!lusyangdiberikan jatuhdalamkisaranyangdigunakandalampenelitian!lehRi>ers dkk" 1-.sampai 7.ml perkil!gram2" 'heS$>!-awal rata*ratayangdilap!rkan!lehRi>ersdkk" adalah9ers et al" melap!rkan kepatuhan hampir sempurnatetapi tidak memberikan rin$ian mengenai met!de penilaian" Meskipun kepatuhan terhadappr!t!k!l tinggi dalampenelitiankami& kami tidakbisa mengesampingkankemungkinanbahwa hasilnya akan lebih baik jika kepatuhan telah sempurna" Kami per$aya bahwa tingkatkepatuhan di penelitian kami sejajar dengan kemungkinan kinerja dalam setiap upaya luasmenargetkanperawatanpasiendengansy!kseptik" Selainitu& perubahanselamadekadeterakhir dalam perawatan pasien sakit kritis& termasuk penggunaan kadar hem!gl!bin rendahsebagai ambangbatas untuktrans+usi& pelaksanaanstrategi perlindunganparu*paru& danpenggunaan k!ntr!l yang lebih ketat pa+da gula darah& mungkin telah membantu menurunkanm!rtalitas se$arakeseluruhandanmungkintelahmengurangi man+aat marjinal resusitasialternati+ strategiPada tahun -./.& ,!nes et al" melap!rkan hasil uji $!ba arand!miEed melibatkan p!pulasipasien mirip dengan kita 1'abel S; dalam3ampiran 'ambahan2" Persidangan yangmenunjukkan bahwa pr!t!k!l )4D' yang didasarkan pada pengukuran serial kadar laktatserumtidak kalah dengan pr!t!k!l )4D'yang digunakan S$>!- m!nit!ring" Dalamkematian di rumah sakit dan penggunaan $airan in+us& trans+usi darah& dan d!butamin yangmirip dengan yang terlihat dalam sidang Pr!S)S" Penelitian lain menunjukkan man+aat dari)4D' pada !rang dewasa yang datang ke gawat darurat dengan sy!k septik telah!bser>asi!nal dan terbuka untuk p!tensi pembaur"Ada keterbatasan penting untuk penelitian kami" Pertama& meskipun kita mengambil banyaklangkah untuk memastikan kepatuhan dekat dengan pr!t!k!l resusitasi& kita tidak bisamemastikanbahwaelemen*elemenpentinguntukkeberhasilanpr!t!k!l dalampenelitian!leh Ri>ers et al" tidak hilang selama penyebaran" Kedua& kami menda+tarkan pasien yangdiakui berada di septi$ sh!$k" Studi kami tidak membahas sejauh mana salah satu strategimenawarkan keuntungan dalam pengaturan di mana sy!k septik tidak diakui segera" Ketiga&sy!k septik terjadi pada p!pulasi yang heter!gen& dan perawatan sebelum penga$akan bisaber>ariasi" Keempat& kita memiliki kekuatan yang terbatas untuk mengatasi apakah strategitertentu lebih e+ekti+ dalam subkel!mp!k tertentu"Dua uji $!ba multi$enter berkelanjutan)4D'& the AustralasianResus$itati!ninSepsis)>aluati!n 1ARIS)2 di Australia 1Blini$al'rials"g!> n!m!r& %B'..