Proses Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian pada Meningitis meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan pengkajian fisik.

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (lebih sering terjadi pada bayi < 6 bulan dan anak-anak), jenis

kelamin (lebih banyak pada laki-laki), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku

bangsa, tanggal dan jam masuk RS, nomor register, dan diagnosis medis.

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang sering terjadi pada pasien meningitis adalah nyeri pada kepala.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Mengkaji riwayat kesehatan sekarang dengan PQRST:

P (palliative/provoke)

Mengkaji apa saja hal-hal yang memperingan dan memperberat keluhan.

Biasanya hal-hal yang memperberat nyeri pada pasien meningitis adalah saat melihat

cahaya yang terang, hal yang memperingannya adalah saat berada di tempat yang

cahayanya redup.

Q (Quality/Quantity)

Mengkaji kualitas nyeri pasien, apakah nyeri seperti ditusuk, nyeri seperti

tertimpa benda benda berat dll.

R (Region)

Mengkaji lokasi nyeri. Biasanya pada pasien meningitis, nyeri akan terasa di

kepala bahkan menjalah ke leher dan punggung.

S (Severe)

Mengkaji skala nyeri pada klien.

T (Time)

Mengkaji kapan nyeri dirasakan pasien.

4. Riwayat kesehatan dahulu

Perlu adanya pengkajian terhadap riwayat penyakit yang pernah diderita pasien

seperti infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, dan

hemoglobinopatis, riwayat trauma kepala, juga riwayat tindakan bedah saraf. Selain

hal tersebut, perawat perlu mengkaji pemakaian obat-obatan yang sering digunakan

pasien seperti obat kortikosteroid, jenis antiboitik dan reaksinya (untuk menilai

resistensi pemakaian antiboitik).

5. Riwayat Kesehatan Keluarga/ keadaan lingkungan tempat tinggal

Meningitis merupakan suatu penyakit infeksi yang bisa disebabkan oleh berbagai

mikroorganisme seperti bakteri, virus, dan jamur. Maka dari itu pada saat salah satu

penduduk di ligkungan padat penduduk/ anggota keluarga terkena infeksi meningitis

maka penyebaranpenyakit ini akan sangat cepat di populasi tersebut.

6. Pemeriksaan Fisik

1) Kesadaran : -

Pasien yang datang ke rumah sakit biasanya dalam keadaan latergi, stupor,

dan semikomatosa

2) Tanda tanda vital

a) Temperatur :-

Suhu mengalami peningkatan lebih dari normal sekitar 38 – 41 oC

b) Denyut nadi :

Denyut nadi menurun sebaai tanda peningkatan tekanan intrakranial

c) Respirasi :-

Peningkatan frekuensi napas berhubungan dengan peningkatan laju

metabolisme umum

d) Tekanan darah:-

Biasanya normal atau meningkat berhubungan dengan tanda – tanda

peningkatan tekanan intrakranial.

e) Pemeriksaan menyeluruh

B1 (breathing)

Melihat apakah klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan

alat bantu nafas, dan peningkata frekuensi nafas. Auskultasi bunyi nafas,

bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada meningitis tuberkulosa

B2 (blood)

Pengkajian pada sistem cardiovascular, biasanya terdapat infeksi

fulminating pada meningitis meningokokus dengan tanda-tanda

septicemia: demam tinggi yang tiba-tiba muncul, lesi purpura yang

menyebar (sekitar wajah dan ekstremitas), syok, dan tanda-tanda

koagulasi intravascular desiminata

B3 (brain)

Pengkajian B3 (Brain) menilai tingkat kesadaran dan status mental

berdasarkan fungsi serebri. Kesadaran klien meningitis biasanya berkisar

pada tingkat lethargic, strupor dan semikomatosa.

B4 (bladder)

Pemeriksaan pada system perkemihan biasanya didapatkan volume

haluaran urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan

penurunan curah jantung ke ginjal.

B5 (bowel)

Mual sampai muntah karena peningkatan produksi asam lambung.

Pemenuhan nutrrisi pada klien meningitis menurun karena anoreksia

dan adanya kejang.

B6 (bone)

Adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar (khususnya lutut dan

pergelangan kaki). Ptekia dan lesi purpura yang didahului oleh ruam. Pada

penyakit yang berat dapat ditemukan ekimosis yang besar pada wajah.

Klien sering mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik

secara umum sehingga mengganggu aktifitas hidup sehari-hari (ADL).

Pemeriksaan saraf cranial

Saraf I. Biasanya pada klien meningitis tiidak ada kelainan dan

fungsi penciuman tidak ada kelainan.

Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.

Pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan terutama pada

meningitis supuratif disertai abses serebri dan efusi ssubdural yang

menyebabkan terjadinya peningkatan TIK berlangsung lama.

Saraf III,IV, dan VI. Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada

klien meningitis yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya

yanpa kelainan. Pada tahap lanjut meningitis yang telah

mengganggu kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan

reksi pupil akan didapatkan. Dengan alasan yang tidak diketahui,

klien meningitis mengeluh mengalami fotofobia atau sensitive

yang berlebihan terhadap cahaya.

Saraf V. Pada klien meningitis umumnya tidak didapatkan paralisis

pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.

Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah

simetris.

Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli

persepsi.

Saraf IX dan X. kemampuan menelan baik.

Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan

trapezius. Adanya usuha dari klien untuk melakukan fleksi leher

dan kaku kuduk (rigiditas nukal).

Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak

ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.

System motorik

Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada

meningitis tahap lanjut mengalami perubahan.

Pemeriksaan refleks

Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, lagamentum atau

periosteum derajat refleks pada respons normal. Refleks patologis akan

didapatkan pada klien meningitis dengan tingkat kesadaran koma. Adanya

refleks Babinski (+) merupakan tanda adanya lesi UMN.

b. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan Rangsangan Meningeal

a) Pemeriksaan Kaku kuduk

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan

rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan

tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot.

Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada

hiperekstensi dan rotasi kepala. (Harsono,2007)

b) Pemeriksaan Tanda Kernig

Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada

panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mungkin

tanpa rasa nyeri. Tanda kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak

mencapai sudut 1350 (kaki tidak dapat diekstensikan sempurna) disertai

spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri. (Harsono,2007)

c) Pemeriksaan Tanda Brudzinski I (Brudzinski Leher)

Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah

kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala

dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda brudzinski I positif (+) bila

pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher. (Harsono,2007)

d) Pemeriksaan Tanda Brudzinski II (Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi

panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda brudzinski II positif (+)

bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut

kontralateral. (Harsono,2007)

2) Pemeriksaan Penunjang Meningitis

a) Pemeriksaan cairan serebrospinalis

Berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, meningitis dibagi

menjadi dua golongan yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta.

Pada meningitis purulenta, diagnosa diperkuat dengan hasil positif

pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop dan hasil biakan.

Pada pemeriksaan diperoleh hasil cairan serebrospinal yang keruh

karena mengandung pus (nanah) yang merupakan campuran leukosit

yang hidup dan mati, serta jaringan yang mati dan bakteri.

Pada meningitis serosa, diperoleh hasil pemeriksaan cairan

serebrospinal yang jernih meskipun mengandung sel dan jumlah

protein yang meninggi.

3) Pemeriksaan darah

Dilakukan dengan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap

Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit, dan kultur.

a) Pada meningitis purulenta didapatkan peningkatan leukosit.

b) Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Di samping

itu, pada meningitis Tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED.

4) Pemeriksaan Radiologis

a) Pada meningitis purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus

paranasal) dan foto dada.

b) Pada meningitis serosa dilakukan foto dada, foto kepala, dan bila mungkin

dilakukan CT Scan.

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DO: bradikardi, tekanan

darah meningkat

Invasi kuman ke meningen

Iritasi meningen

Perubahan fisiologis

intracranial

Edema serebral dan

peningkatan TIK

Perubahan perfusi otak

DS: pasien mengeluh nyeri

pada kepala, malaise,

mual, kesadaran menurun

Peningkatan permiabilitas

darah ke otak

Bradikardi

Perubahan perfusi jaringan

otak

2 DO:

DS:

3 DO:

DS:

4 DO:

DS:

5 DO:

DS:

6 DO:

DS:

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Perubahan perfusi

jaringan otak yang

berhubungan

dengan inflamasi

pada meningen

Dalam waktu 3x24 jam setelah

diberikan intervesi perfusi

jaringan ke otak meningkat

Kriteria :

Tingkat kesadaran meningkat

menjadi sadar, disorientasi

negatif, konsentrasi baik, perfusi

jaringan dan oksigenasi baik,

tanda-tanda vital dalam batas

normal, dan syok dapat dihindari

Monitor pasien

dengan ketata

terutama setelah

lumbal pungsi.

Anjurkan klien

berbaring 4-6 jam

setelah lumbal

pungsi

Untuk mencegah

nyeri kepala

yang menyertai

perubahan

tekanan

intrakranial

Monitor tanda-

tanda peningkatan

tekanan

intrakranial

selama perjalanan

penyakit(nadi

lambat, tekanan

darah meningkat,

kesadaran

menurun, napas

aritmik, refleks

pupil menurun,

kelemahan)

Untuk

mendeteksi

tanda-tanda syok,

yang harus

dilaporkan ke

dokter untuk

intervensi dini

Monitor tanda-

tanda vital

danneurolois

setiap 5-30 menit.

Mengenai tekanan

intrakranial catat

dan laporkan

segera

Perubahan

perubahan ini

menandakan

adanya

perubahan

tekanan

intrakranial dan

penting untuk

perubahannya ke

dokter

intervensi dini

Hindari posisi

tunngkaiditekuk

atau anjurkan

klien jangan

banyak bergerak

dan tirah baring

Untuk mencegah

peningkatan

tekanan

intrakranial

Tinggikan sedikit

kepala klien

dengan hati-hati,

cegah gerakan

yang tiba-tiba dan

tidak perlu dari

kepala dan leher

hindari fleksi

leher

Untuk

mengurangi

tekanan

intrakranial

Bantu seluruh

aktivitas dan

gerakan – gerakan

pasien. Beri

petunjuk untuk

BAB (jangan

enema). Anjurkan

pasien untuk

menghembuskan

nafas dalam bila

miring dan

bererak di tempat

tidur. Cegah

posisi fleksi pada

Mencegah

keregangan otot

yang dapat

menimbulkan

tekanan intra

kranial

lutut

Waktu prosedur –

prosedur

perawatan

disesuaikan dan di

atur tepat waktu

dengan periode

relaksasi; hindari

rangsangan

lingkungan yang

tidak perlu

Mencegah

eksitasi yang

merangsang otak

yang sudah iritasi

dan dapat

menimbulkan

kejang

Beri penjelasan

tentang keadaan

lingkungan

kepada pasien

Mengurangi

disorientasi dan

untuk klarifikasi

persepsi sensori

yang terganggu

Evaluasi selama

masa

penyembuhan

terhadap

gangguan

motorik, sensorik

dan intelektual

Untuk merujuk

ke rehabilitasi

Kolaborasi

pemberian

kortikosteroid

Untuk

menurunkan

edema serebri

dan tekanan

intrakranial

Kolaborasi

pemberian

antibiotik

Untuk

mematikan virus.

Pemberian

antibiotik

diberikan secepat

mungkin tanpa

menunggu hasil

biakan, setelah

ada hasil baru

diberikan

antibiotik yang

sesuai

2 Ketidakefektifan

pola napas b.d

penurunan tingkat

kesadaran

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

pola napas klien efektif dengan

kriteria hasil :

- Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

- Memelihara kebersihan

paru-paru dan bebas dari

tanda distress pernapasan

- Suara napas bersih, tidak

ada sianosisdan dyspneu

- Tanda vital dalam

rentang normal

N : 60-100 x/menit

RR : 16-24 x/menit

T : 36.5-37.5°C

Monitor rata-rata,

kedalaman, irama,

dan usaha

respirasi

Tipe dari pola

pernapasan

merupakan tanda

dari adanya

peningkatan

intrakranial dan

merupakan

indikasi perlunya

melakukan

intubasi disertai

pemasangan

ventilator

mekanik

Pertahankan jalan

napas: posisikan

pasien semi

fowler jika dapat

ditoleransi pasien

untuk

memaksimalkan

Posisi semi

fowler

membantu

memaksimalkan

ekspansi paru

dan peningkatan

aliran vena dari

kepala akan

ventilasi menurunkan TIK

Lakukan suction

pada ET untuk

membersihkan

sekret

Membantu

membersihkan

sekret dan

memaksimalkan

ventilasi

Lakukan

fisioterapi dada;

vibrasi dada

terapi fisik dapat

meningkatkan

batuk lebih

efektif

Kolaborasi

pemberian

bronkodilator

sesuai indikasi

membantu

mengencerkan

sekret

3 Risiko infeksi b.d

ketidakadekuatan

pertahanan

sekunder (infeksi

meningokokus)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

klien tidak mengalami infeksi

dengan kriteria hasil :

- Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

- Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

infeksi

- Jumlah leukosit dalam

batas normal

(4.5-11.0 ribu/ul)

Monitor tanda dan

gejala infeksi

sistemik dan lokal

timbulnya tanda

klinis infeksi

merupakan

indikasi

perkembangan

dari

meningokosemia

akut atau terjadi

penyebaran

patogen secara

hematogen/sepsis

Berikan tindakan

isolasi sebagai

tindakan

menurunkan

risiko

penyebaran

terhadap orang

pencegahan lain

Berikan informasi

kepada keluarga

untuk melakukan

hand hygiene

sebelum dan

setelah kontak

dengan pasien

meningkatkan

pengetahuan

keluarga dan

mencegah

terjadinya infeksi

pada klien.

Kolaborasi

pemberian terapi

antibiotik sesuai

indikasi

antibiotik yang

dipilih

bergantung pada

tipe infeksi dan

sensitivitas

individu

4 Hipertermi b.d

inflamasi pada

meninges

Setelah dilakukan tindakan 3x24

jam klien tidak mengalami

hipertermi dengan kriteria hasil :

- Suhu 36.5-37.5°C

- Nadi dan respirasi dalam

batas normal

N : 60-100 x/menit

RR : 16-24 x/menit

- Tidak ada perubahan

warna kulit

Monitor suhu

tubuh klien

peningkatan suhu

tubuh dapat

menjadi stimulus

rangsang kejang

Pantau masukan

dan haluaran

hipertermi

meningkatkan

IWL dan

meningkatkan

risiko dehidrasi

Beri kompres

hangat pada

aksila, lipatan

paha, dan leher

membantu

vasodilatasi dan

menurunkan

suhu tubuh

Tingkatkan intake mambantu

cairan dan nutrisi menurunkan

suhu tubuh, dan

mencegah

terjadinya

dehidrasi

Kolaborasi

pemberian

antipiretik ssesuai

indikasi

membantu

mengatasi

hipertermi

5 Nyeri

berhubungan

dengan inflamasi

pada meninges

dan jaringan otak